ĐIỀU TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT

Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web GLOBOCAN 2008.Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 20012007 so với 15% của giai đoạn 19751977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ

1. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT

PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích Ths.Bs Trần Thanh Tùng

Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai

Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web GLOBOCAN 2008 Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 2001-2007 so với 15% của giai đoạn 1975-1977 Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ Một yếu tố nữa góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong đó là sự thay đổi về vị trí của ung thư dạ dày từ vùng thân, hang vị lên các vị trí cao hơn (gần tâm vị và thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) trong vòng 20 năm qua Khối u ở vị trí cao gần điểm nối thực quản dạ dày ngày càng phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ cao hơn các vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố và ung thư phổi) Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng thì nguyên nhân của tình trạng này hiện nay chưa được hiểu rõ Khối u ở vị trí cao thường có

độ ác tính cao hơn và có tiên lượng xấu hơn khi so sánh với khối u ở vùng thấp ở cùng giai đoạn Trong phân loại và điều trị ung thư ở vùng nối dạ dày thực quản (EGJ), nếu khối u ở vị trí trong vòng 5 cm từ điểm nối và xâm lấn lên thực quản (còn gọi là thể Siewert III EGJ tumor) thì sẽ được phân loại theo TMN của ung thư thực quản hơn là của ung thư dạ dày Tuy nhiên, nếu khối u vẫn trong phạm vi 5 cm nhưng chưa xâm lấn lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày Bài báo tổng hợp này tập trung đề cập đến điều trị bằng phẫu thuật các trường hợp ung thư từ dạ dày Phẫu thuật được chỉ định dựa trên khả năng xử lý triệt để khối u hoặc điều trị giảm nhẹ trong trường hợp khối u đã tiến triển Điều trị kết hợp (hóa chất, tia

xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hoặc hậu phẫu và điều trị khối u tiến triển sẽ đề cập một phần

Phẫu thuật cắt dạ dày đem lại cơ hội tốt nhất kéo dài sự sống cho bệnh nhân khi ung thư còn khu trú, đặc biệt là khi kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ Vấn đề lớn nhất ở đây là phát hiện và chẩn đoán sớm ở những bệnh nhân còn có thể xử trí được Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, chỉ có 10% được chẩn đoán ở giai đoạn I Sàng lọc hệ thống có hiệu quả phát hiện sớm ung thư dạ dày ở những nước có tỉ lệ mắc cao như Nhật Bản, nơi mà có tới hơn một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm Ở những nơi khác với tỉ lệ mắc khá thấp, bao gồm cả ở Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên khá tốn kém và kém bảo đảm Mặc dù vậy, những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được chỉ định sàng lọc Những yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày hoặc ung thư vùng nối thực quản dạ dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không do polyp-Hereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân do đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, và viêm thực quản Barrett Trong một thống kê cho thấy, sàng lọc sớm những bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư trong giai đoạn sớm từ 4% lên 26%

Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác giai đoạn và sự tiến triển của bệnh Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, trong khi đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết trong cuộc mổ Đánh giá toàn diện một bệnh nhân trước

mổ bao gồm:

 Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám các hạch (đặc biệt là hạch dưới đòn) cũng như thăm khám

ổ bụng, trực tràng

 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và khung chậu, lồng ngực Mặc dù CT không thực sự chính xác trong đánh giá sự xâm nhập của khối u vào thành dạ dày hoặc di căn hạch, nhưng CT cũng cho phép phát hiện di căn hạch xa hoặc di căn các tạng, tình trạng cổ chướng hoặc canxi hóa CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển của bệnh

do tia X không phát hiện được các di căn ở gan và phúc mạc

 Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm hơn so với CT trong việc đánh giá giai đoạn của khối u (TNM) và cũng cho phép sinh thiết trong khi tiến hành Vai trò của siêu âm nội soi có ý nghĩa trong việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu và đánh giá xem khối u có thể tiến hành phẫu thuật nội soi hay không

Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương tại bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng và cho phép sinh thiết trực tiếp các tổn thương nghi ngờ Các di căn không bắt tia X cũng được phát hiện, từ đó tránh được một số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết Trong khi mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% các bệnh nhân ở các nước phương Tây được phát hiện di căn phúc mạc mà CT trước đó không phát hiện ra, những bệnh nhân này cần phải được dự kiến cắt bỏ rộng rãi Phúc mạc cũng có thể được sinh thiết để

Việc lựa chọn các bệnh nhân để chỉ định làm nội soi ổ bụng hiện còn nhiều tranh cãi Một số chuyên gia rất hạn chế chỉ định nội soi chẩn đoán, chỉ để dành cho các bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương ở giai đoạn 3/4 Hướng dẫn của Hiệp hội ung thư quốc

gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network –NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên chỉ định cho những bệnh nhân dự

kiến chỉ có tổn thương khu trú (T1) trên CT và siêu âm nội soi Tuy nhiên chúng tôi cho rằng khó có khả năng phân biệt T2 và T3 bằng EUS; trong thực hành chúng tôi chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho các bệnh nhân có khả năng kết hợp dùng thuốc điều trị, có thể không còn ở giai đoạn I nhưng chưa đến mức di căn xa Nội soi ổ bụng chẩn đoán cũng được chỉ định cho những bêệnh nhân cần điều trị tiền phẫu Một ví dụ đó là: chưa thấy hình ảnh di căn nhưng sinh thiết thấy có di căn phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân này có thể khác nhau

giữa các trung tâm Ở một số nơi, những bêệnh nhân chưa có di căn phúc mạc rõ ràng nhưng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính được chỉ định điều trị tiền phẫu (hóa chất hoặc hóa xạ trị) sau đó đánh giá lại giai đoạn của ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng

Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ vẫn sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, tuy nhiên thang điểm gần đây nhất 2010 có

Đứng trên quan điểm phẫu thuật, sự thay đổi lớn nhất về phân loại đó là xếp các trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao của dạ dày, trong vòng 5cm từ điểm nối thực quản dạ dày và thâm nhiễm lên thực quản được phân loại như ung thư thực quản Tuy nhiên nếu như chưa thâm nhiễm lên thực quản thì vẫn được phân loại và điều trị như ung thư dạ dày Những thay đổi lớn về phân loại TMN này có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng trong các kết quả nghiên cứu khi áp dụng bảng phân loại cũ và mới

Số lượng hạch di căn là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bêệnh nhân ung thư dạ dày Tuy nhiên trên thực tế, phần lớn các bêệnh nhân kể cả những bêệnh nhân được điều trị tại các cơ sở y tế uy tín hàng đầu của Mỹ cũng không được đánh giá và nạo vét hạch đầy đủ Việc nạo vét hạch tối ưu trong quá trình cắt dạ dày là vấn đề còn đang tranh luận nảy lửa Tâm điểm của việc tranh luận là mối liên quan giữa tiên lượng của bệnh nhân và tình trạng nạo vét hạch

Số lượng hạch được đánh giá có liên quan đến sự chính xác trong phân loại giai đoạn của ung thư Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và khả năng sống sót của bêệnh nhân được minh họa dựa trên kết quả nghiên cứu 1038 bêệnh nhân được phẫu thuật cắt

dạ dày Vị trí của hạch di căn không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, trong khi số lượng hạch di căn ảnh hưởng rõ rệt đến khả năng sống sót, tối thiểu 15 hạch cần được kiểm tra Hướng dẫn của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối

PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ

Phẫu thuật triệt căn khối u kèm nạo vét hạch khu trú là phương pháp tối nhất để kéo dài sự sống cho bệnh nhân Cần kiểm tra kỹ

ổ bụng nạo vét hạch tối ưu trừ phi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu

Các quan điểm đều thống nhất về tiêu chuẩn không còn chỉ định cắt bỏ đó là khi đã có di căn xa, xâm lấn mạch máu lớn như động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần hoặc trung tâm động mạch lách Xâm lấn đoạn xa động mạch lách không phải là tiêu chuẩn để không chỉ định cắt bỏ vì mạch máu có thể được cắt bỏ kèm với cắt toàn bộ phần tư trên trái ổ bụng

Xung quanh dạ dày rất giàu hạch bạch huyết, di căn hạch theo vùng nhưng không tương xứng với vị trí của khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ nhưng hạch di căn ở mạc treo) thì không được cân nhắc như là lý do để không còn chỉ định cắt bỏ, tuy nhiên:

 Bêệnh nhân có di căn hạch đầu tụy có thể phải chỉ định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ cao di căn tiềm ẩn Trong những trường hợp này, tốt nhất nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau đó xem xét điều trị hóa chất trước hơn là chỉ định phẫu thuật ngay Chỉ định cắt khối tá tụy trong ung thư dạ dày là cực

kỳ hiếm

 Hạch ở đằng sau hoặc phía dưới của tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất hoặc quanh tĩnh mạch cửa thường được coi là ngoài phạm vi có thể phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên là khó khăn Những nhóm hạch này rơi vào những vị trí được định nghĩa là nhóm hạch bậc thang 3 hoặc 4 theo phân loại của Nhật Bản

Vì cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị triệu chứng tốt nhất nên chỉ định mở bụng vẫn có thể tiến hành trên những bêệnh nhân có

Gặp khoảng 5% bêệnh nhân bị ung thư dạ dày, một vùng lớn của thành dạ dày hoặc cả dạ dày biến thành một mảng cứng do thâm nhiễm ung thư, kết quả là dạ dày cứng như một cái ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày như túi da) Thể này gặp nhiều hơn ở người trẻ Nguyên nhân thường do thể ung thư kém biệt hóa thâm nhiễm thành dạ dày, một số rất hiếm gặp có thể do ung thư di căn từ tuyến vú Thể ung thư dạ dày hình túi da có tiên lượng cực kỳ xấu Trong một nghiên cứu, có đến một nửa số bêệnh nhân đã có di căn (chủ yếu trong ổ bụng) tại thời điểm chẩn đoán Di căn hạch thường gặp và thường phải chỉ định phẫu thuật rộng rãi Có nhiều phẫu thuật viên coi thể này là chống chỉ định của phẫu thuật cắt dạ dày Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 87 bêệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau 1 năm và 7 năm sau phẫu thuật lần lượt là 50% và 8%

Cắt dạ dày là phương pháp phổ biến nhất để điều trị ung thư dạ dày thâm nhiễm, trừ một số trường hợp giai đoạn sớm có thể xử trí qua nội soi Cắt dạ dày toàn bộ thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở 1/3 trên của dạ dày, và cắt một phần (kèm nạo vét hạch) trong các trường hợp ung thư ở 2/3 dưới Bêệnh nhân có tổn thương lớn ở vùng giữa dạ dày hoặc thâm nhiễm (ví dụ

Có ít nhất 2 nghiên cứu cho kết quả không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót khi so sánh cắt toàn bộ với cắt một phần dạ dày ở những bêệnh nhân có khối u ở đầu xa dạ dày Một trong các nghiên cứu trên tiến hành trên 169 bêệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến ở vùng hang vị được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn bộ và cắt một phần dạ dày Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là 32% và 1.3% đối với cắt dạ dày toàn bộ và 34%, 3.2% đối với cắt dạ dày một phần Tỉ lệ sống sót sau 5 năm tương tự nhau ở hai nhóm Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong các nghiên cứu tại Italia với tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 65%

ở nhóm cắt một phần và 62% ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày Trong đa số các trường hợp, cắt một phần có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt toàn bộ dạ dày, ít nhất là trong thời gian ngắn Dữ liệu về chất lượng cuộc sống ở những bêệnh nhân sống sót kéo dài được cắt toàn bộ dạ dày, đặc biệt là những bêệnh nhân được tạo hình tá tràng, còn chưa được nghiên cứu đầy đủ

Ung thư phần cao dạ dày và chỗ nối dạ dày thực quản

Ung thư ở vị trí cao nhưng chưa xâm lấn tới thực quản có thể chỉ định cắt toàn bộ hoặc cắt phần trên của dạ dày Cắt toàn bộ dạ

- Việc tạo vòng nối Roux-en-Y trong cắt dạ dày toàn bộ có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược cực kỳ thấp so sánh với khoảng 1/3 số bêệnh nhân bị vấn đề này trong trường hợp cắt một phần phía trên của dạ dày

- Cắt một phần phía trên dạ dày có thể thất bại trong việc nạo vét các hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn các ung thư dạ dày

Một trong những chỉ định được tranh luận nhiều nhất trong phẫu thuật ung thư dạ dày đó là nạo vét hạch tối ưu Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều này gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao hơn ở người châu Á so với phương Tây Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để chỉ tình trạng nạo vét hạch ở mức D2 hoặc D3

Sự tuần hoàn của hạch bạch huyết của dạ dày về giải phẫu giống như một mạng lưới và được chia thành 16 nhóm bởi các nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- 6 là xung quanh dạ dày, 10 nhóm còn lại nằm cạnh các mạch máu, sau tụy và dọc theo động mạch

Nạo vét hạch mức D1: để chỉ các nhóm hạch giới hạn xung quanh dạ dày Nạo vét hạch mức D2: là để chỉ sự nạo vét rộng rãi, toàn bộ các hạch dọc theo gan, bờ trái dạ dày, mạc treo, động mạch lách và

Nạo vét hạch mức D3: là nạo vét siêu sạch Thuật ngữ dùng để chỉ nạo vét ở mức D2 kèm với nạo các hạch ở tĩnh mạch cửa, xung

quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), một số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để chỉ mức D2 cộng với chỉ nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND) Hầu hết các phẫu thuật viên phương Tây (kể cả tiêu chuẩn phân loại TMN của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân các nhóm hạch này vào nhóm di căn xa và không nạo vét thường qui trong quá trình phẫu thuật cắt dạ dày Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 hoặc D3 so với D1) cho rằng việc nạo vét một số lượng lớn các hạch sẽ tránh bỏ sót các hạch di căn (là nguồn gốc của tử vong do tái phát) trên khoảng 1/3 số bệnh nhân được phẫu thuật Kết quả của quá trình nạo vét là hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” trong ung thư giai đoạn sớm được mô tả bởi Will Rodger), làm tăng khả năng sống

Kết quả của việc nạo vét hạch rộng rãi được nghiên cứu trên 3814 bêệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dạ dày và theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua các chỉ số: giám sát, dịch tễ và kết cục cuối cùng (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER) Tại mỗi dưới nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa khi càng nhiều hạch được đánh gía Mặc dù điểm cutoff là 10 hạch được sinh thiết, nhưng khi có tới 40 hạch được sinh thiết thì lại được một điểm cutoff khác, càng nhiều hạch được sinh thiết đánh giá càng tốt

Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn (đặc biệt là phải cắt lách) và không có sự cải thiện tỉ lệ sống sót trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn

Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho kết quả cải thiện tỉ lệ sống sót ở những bêệnh nhân được nạo vét hạch rộng rãi, tuy nhiên các nghiên cứu tiến cứu cả ở châu Á và châu Âu lại thất bại trong việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung khi so sánh nạo vét hạch D2 với D1 hoặc D3 với D2 Kết quả được minh họa trong 3 nghiên cứu lớn dưới đây:

Nghiên cứu MRC : 400 bêệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dạ dày kèm nạo vét hạch D1 hoặc D2, tỉ lệ biến

chứng sau phẫu thuật cao hơn ở nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), cũng như tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%) Tỉ lệ biến chứng và tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách và cắt một phần đầu xa tụy

để xử lý hạch Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau 5 năm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm D2 và D1 (33%

Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial): một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 711 bêệnh nhân phẫu thuật dạ dày được chia làm

hai nhóm D1 và D2 Nghiên cứu này liên quan đến 11 bác sĩ được đào tạo bởi các phẫu thuật viên Nhật Bản về kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi và được giám sát trong quá trình phẫu thuật Mặc dù các nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa quá trình phân bố ngẫu nhiên cũng như về kỹ thuật mổ, nhưng vẫn có một số lẫn lộn giữa hai nhóm Cũng giống như trong nghiên cứu MRC, kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy tăng cả tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) và tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) ở nhóm D2 so với D1 Số liệu về tỉ lệ sống sót ở nhóm D2 không được công bố cả trong kết quả ban đầu cũng như theo dõi về sau này, mặc dù có vẻ như có giảm nguy cơ tái phát ở nhóm D2 Kết luận của nghiên cứu Hà Lan là D2 không nên được khuyến cáo thường qui Rất nhiều các nhà lâm sàng cho rằng nghiên cứu Hà Lan và MRC có nhiều thiếu sót và hạn chế Thiết kế của nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều này dường như là mong đợi quá mức Hơn nữa, 40% các bêệnh nhân nghiên cứu được phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm, một số liệu không được mong đợi khi thiết kế nghiên cứu

Cả MRC và Dutch đều gặp vấn đề khi đánh giá thấp nhóm bêệnh nhân được lợi ích nhất từ việc nạo vét hạch rộng rãi Nếu tỉ lệ bêệnh nhân ở giai đoạn N2 khoảng 30% và chỉ khoảng 1/4 số bêệnh nhân này sống sót sau 5 năm sau D2, sẽ có khoảng gần 8% bêệnh nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3) Kết quả này có nghĩa là cứ 13 bêệnh nhân được phẫu thuật D2 thì thêm 1 bêệnh nhân sống sót và cần cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá Do đó lợi ích của D2 so với D1 vẫn còn tranh cãi Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm Đường cong sống sót tiếp tục có sự khác biệt, mặc dù tỉ lệ tử vong chung của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34) Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát ở nhóm D1 cao hơn có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) trong khi tỉ lệ tử vong chung không có sự khác biệt Điều này ủng

hộ quan điểm rằng: nếu D2 được tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, thì có thể có cải thiện khả năng sống sót Điều này được ghi nhận trong kết luận cuối cùng của nghiên cứu Hà Lan, đó là D2 được khuyến cáo trên những bêệnh nhân ung thư có khả năng phẫu

Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành tại Nhật Bản trên 523 bêệnh nhân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm D2

và D3 (D3 + PAND) Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật ở nhóm D3 cao hơn có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) và tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ rất thấp ở cả hai nhóm (0.8%) Tỉ lệ không tái phát sau 5 năm (khoảng 63% ở hai nhóm) và tỉ lệ sống sót

Một vấn đề gây ngạc nhiên trong nghiên cứu JCOG tại Nhật Bản là khi phân tích dưới nhóm, bêệnh nhân có hạch âm tính có vẻ tốt hơn với D2 so với D1 Ngược lại, bêệnh nhân có hạch dương tính lại có vẻ tốt hơn với D1 so với D2 Nguyên nhân của kết quả có vẻ

Dù sao chăng nữa, tỉ lệ sống sót cao ở cả hai nhóm nghiên cứu là rất ấn tượng vì trên thực tế có tới trên 60% bêệnh nhân đã có di căn hạch Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn về tiên lượng giữa những bêệnh nhân châu Á và châu Âu Kết quả từ nghiên cứu JCOG cũng như các nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 là an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu

Phân tích gộp: phân tích gộp nghiên cứu JCOG và 2 nghiên cứu nhỏ hơn khác cùng so sánh D2 với D3 cho kết quả chung là lấy

hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ ra kém an toàn hơn mà không đem lại hiệu quả Do đó lấy hạch quanh động mạch chủ không

Vai trò của phẫu thuật viên và các cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật:

Nghiên cứu đầu tiên tại Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng của những bêệnh nhân phẫu thuật theo phân loại của Nhật Bản cho phép nhìn vào sự thật của phương pháp phẫu thuật tại Mỹ hiện nay Với nghiên cứu về phẫu thật để sau đó kết hợp điều trị bằng hóa chất và tia xạ này, 556 bêệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày trong đó 54% được phẫu thuật dưới D1, 36% được phẫu thuật ở mức D1 và chỉ có 10% ở mức D2 hoặc D3 Các nghiên cứu khác cũng cho thấy dưới 1/3 số bêệnh nhân ở Mỹ được phẫu thuật cắt dạ dày mà có hơn 15 hạch được sinh thiết hoặc nạo vét, thậm chí ngay cả ở các trung tâm học thuật lớn hay những bệnh viện có lưu lượng bệnh

Tầm quan trọng của việc nạo vét hạch rộng rãi được minh họa khi bêệnh nhân được phân tầng nguy cơ theo chỉ số Murayama, là phương pháp phân tích bằng máy tính khả năng tái phát khi phẫu thuật viên bỏ sót hạch Với những bêệnh nhân có chỉ số MI thấp thì tốt, nhưng với chỉ số MI>5 thì tỉ lệ sống sót trung bình chỉ là 27 tháng Khi tổng kết lại các nghiên cứu ở trên, chúng tôi tin rằng nạo vét hạch rộng rãi chỉ nên tiến hành ở một số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng cũng như tử vong liên quan đến cuộc mổ là thấp Kinh nghiệm của chúng tôi, cũng như của Memorial Sloan Kettering ở Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong dưới 2% được chấp nhận Thật không may, những phẫu thuật viên giỏi không có nhiều ở Mỹ và các số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật tại Mỹ là khá cao Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày tại Mỹ tại trên 700 bệnh viện giữa những năm

1982-1987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình là 7.2% Không ngạc nhiên khi có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các trung tâm có số lượng các ca mổ nhiều Trong một báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% ở những trung tâm có số lượng cuộc mổ nhiều (trên 21 ca trong 1 năm) so với những trung tâm có số lượng cuộc mổ rất ít (dưới 5 ca trong 1 năm) Tỉ suất chênh khi so sánh giữa tỉ lệ tử vong ở những trung tâm đông nhất và vắng nhất là 0.72 (95% CI 0.63-0.83) Số liệu này cũng được trình bày ở nghiên cứu gần đây tại Texas trong vòng 3 năm 1999-2001 trên tất cả các bệnh viện địa phương Hơn 1800 ca cắt dạ dày được tiến hành tại 214 bệnh viện, nơi đông thì hơn 15 ca 1 năm và nơi vắng thì dưới 3 ca 1 năm Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% ở những bệnh viện nhỏ và vừa so với 1.1% ở những bệnh viện mổ nhiều Mặc dù đã đã giảm tiêu chuẩn coi

là đông (mổ nhiều) khi có trên 15 ca mổ/năm nhưng cả bang Texas cũng chỉ có 2 bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu Ảnh hưởng của những phân tích trên tới tỉ lệ sống sót khi theo dõi kéo dài hoặc tỉ lệ sống sót

Tóm lại: qua hiệu quả thực tế của việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết các trung tâm ung bướu đã

tiến hành phẫu thuật D2 hơn là D1 Khuyến cáo điều trị bởi Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1 Tuy nhiên, do các số liệu tăng về tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật của D2 trong các nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, thì D2 cần được cân nhắc tùy từng trung tâm và khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cụ thể Nếu như việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót thì cần phải đảm bảo rằng phẫu thuật này không làm tăng tỉ lệ tử vong Việc bảo tồn lách và tụy trong D2 có thể làm giảm nguy cơ biến chứng Phẫu thuật cắt lách khi khối u chưa xâm nhập vào lách hoặc đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, do đó không được khuyến cáo

Reply With Quote

2. The Following 2 Users Say Thank You to Nguyen Vu For This Useful Post:

mat troi khuya (10-11-15),willwin926390 (31-01-14)

3.

Nguyen Vu

Sinh viên Y3

Giấy phép số

NT-83

Cấp phép ngày

Jul 2012

Bệnh nhân

88

Cám ơn

2

Được cám ơn

71/39

Kinh nghiệm khám

11

Mặc dù phẫu thuật được coi là yếu tố duy nhất và quan trọng nhất cho tiên lượng sống sót của bêệnh nhân ung thư dạ dày, nhưng ở những bệnh nhân phẫu thuật kém hiệu quả, đặc biệt là đã có di căn hạch, thì có lý do để tiến hành điều trị hóa chất hoặc tia xạ

Hiệu quả của điều trị hóa chất tia xạ hậu phẫu sử dụng leucovorin-modulated Fluorouracil được nghiên cứu tại Mỹ Khả năng sống sót sau 3 năm và tỉ lệ không tái phát cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những bêệnh nhân được điều trị hóa chất kết hợp với tia xạ Kết quả này làm thay đổi phác đồ điều trị chuẩn ở Hoa Kỳ, mặc dù vẫn còn những tranh luận xung quanh chất lượng của cuộc mổ Thực tế ở Mỹ, D2 được khuyến cáo nhưng chỉ có 10% bêệnh nhân được tiến hành, có tới 54% các bêệnh nhân không được thăm dò hoặc tiến hành phẫu thuật đến mức D1 Thực tế này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót thấp và tỉ lệ 64% tái phát ở nhánh chỉ áp

Mục đích của hóa chất tiền phẫu là tăng tỉ lệ bệnh nhân có khả năng phẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát và cuối cùng là cải thiện tỉ lệ sống sót Mặc dù điều trị hóa chất hậu phẫu được tiến hành khá phổ biến ở Hoa Kỳ nhưng kết quả của một số nghiên cứu được thiết kế tốt trên thế giới cho thấy xu hướng điều trị hóa chất xung quanh cuộc mổ (tiền phẫu kèm hậu phẫu) được áp dụng trên các bệnh nhân ung thư dạ dày có khả năng phẫu thuật, bệnh nhân ung thư vùng nối dạ dày thực quản tại châu Âu và một số nước

Số liệu từ một số nghiên cứu không ngẫu nhiên gợi ý rằng một số bệnh nhân ban đầu không có chỉ định phẫu thuật do di căn có thể đáp ứng với hóa trị liệu hoặc hóa xạ trị để trở thành có thể tiến hành chỉ định phẫu thuật được Tỉ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến cuộc mổ là chấp nhận được, dù nguy cơ có thể làm lấn át lợi ích nếu chỉ định những bêệnh nhân béo phì hoặc hơn 60 tuổi Quan điểm này cũng không được chấp nhận một cách rộng rãi, phần lớn là do thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để

Các quan điểm lâm sàng không ủng hộ phương pháp điều trị tiền phẫu bởi hai lý do chính:

- Đầu tiên là khả năng cho đủ liệu trình điều trị hóa chất sau phẫu thuật do biến chứng của cuộc mổ Trong nghiên cứu intergroup

0116 tại Mỹ, có tới 1/3 bệnh nhân không hồi phục đủ nhanh để trải qua toàn bộ liệu trình điều trị hậu phẫu Tương tự trong nghiên cứu MAGIC so sánh điều trị hóa chất với phẫu thuật đơn thuần, chỉ có 66% bêệnh nhân trải qua phẫu thuật có đủ sức để tiếp nhận điều trị hóa chất và khoảng 40% số bêệnh nhân hoàn thành liệu trình điều trị (dù là trì hoãn tới tận 12 tuần)

- Thứ hai, một số bêệnh nhân tiến triển di căn khá nhanh trong thời gian ngắn, mặc dù đã được điều trị với phác đồ tối ưu Những bệnh nhân này không được lợi ích từ phẫu thuật và việc trì hoãn phẫu thuật do thời gian dùng hóa chất sẽ làm mất đi cơ hội phẫu

Như đã đề cập ở trên, chỉ có một bệnh cảnh lâm sàng có thể áp dụng hóa chất tiền phẫu đó là những bêệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng có tế bào học rửa phúc mạc dương tính tại thời điểm nội soi ổ bụng chẩn đoán (mà không có di căn rõ ràng vào phúc mạc) Tại trung tâm của chúng tôi, những bêệnh nhân này sẽ được điều trị hóa chất từ 4 đến 6 tháng, sau đó đánh giá lại Nếu

nhưng không có bằng chứng tiến triển ngoài dạ dày thì bêệnh nhân sẽ được tiến hành 5 tuần điều trị bằng hóa xạ trị sau đó 5 tuần nghỉ ngơi và đánh giá lại giai đoạn tiến triển của ung thư (bao gồm cả nội soi ổ bụng lại và rửa ổ bụng) Bêệnh nhân không có dấu hiệu di căn xa và rửa ổ bụng âm tính sẽ được chỉ định phẫu thuật triệt căn, một số nhỏ có thể sống sót lâu dài

Do không đủ bằng chứng và thiếu các nghiên cứu chất lượng, nhiều phẫu thuật viên phản đối phương pháp này

Tiên lượng sau phẫu thuật khá dao động do phụ thuộc vào bệnh học của khối u và quần thể nghiên cứu Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân châu Á có tiên lượng tốt hơn những bêệnh nhân phương Tây Mặc dù sự khác biệt về giai đoạn có thể lý giải phần nào về tiên lượng khác nhau của hai nhóm quần thể này, nhưng trên cùng một quần thể thì tiên lượng cũng phụ thuộc vào giai đoạn:

Các số liệu hiện tại chủ yếu dựa vào phân loại TMN năm 2002 Tỉ lệ sống sót sau 5 năm ở những bêệnh nhân ung thư biểu mô tuyến là:

Biểu đồ sống sót dựa trên các thông số tuổi giới, vị trí khối u, tế bào học Lauren, sự xâm lấn của khối u và số lượng hạch dương

Số liệu thống kê theo phân loại TMN năm 2010 còn hạn chế (vì mới chỉ áp dụng phân loại này trong vòng 2 năm từ 2010 đến nay) Nghiên cứu quan sát trên hơn 10.000 bêệnh nhân ung thư biểu mô tuyến được phẫu thuật, kết quả được trình bày dưới đây:

Mặt khác, tại Italia, một nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành so sánh hai phác đồ điều trị hóa chất hỗ trợ (leucovorin-modulated 5-FU với cisplatin, epirubicin kết hợp leucovorin-modulated tích cực mỗi tuần) trên 400 bêệnh nhân có phân loại T3 hoặc di căn hạch (90% giai đoạn IIIA, IIIB hoặc > 15 hạch di căn [N3], theo tiêu chuẩn TNM năm 2002) Trong khi kết quả

là không có sự khác biệt về tỉ lệ sống sót của phác đồ điều trị hóa chất tích cực, thì tỉ lệ sống sót sau 5 năm của cả hai phác đồ (hai nhóm bêệnh nhân) đều khá cao (50% và 52%, cao hơn mong đợi), mặc dù chỉ có dưới một nửa số bêệnh nhân của cả hai nhóm hoàn thành toàn bộ phác đồ điều trị Một điểm đáng chú ý là khoảng 80% các bêệnh nhân được phẫu thuật D1 hoặc D2 và 80%

Tại trung tâm của chúng tôi, các bêệnh nhân được điều trị hóa chất đủ liệu trình và phẫu thuật D2, thời gian sống sót trung bình là

Tiên lượng tốt hơn gặp ở nhiều nghiên cứu (không phải là tất cả) trên các bêệnh nhân châu Á được minh họa rõ nét nhất trong nghiên cứu JCOG trên 523 bêệnh nhân tại Nhật Bản, khoảng 2/3 bêệnh nhân có di căn hạch (giai đoạn III) được phẫu thuật D2 hoặc D3 Tỉ lệ sống sót sau 5 năm không tái phát ở cả hai nhóm vào khoảng 62% và tỉ lệ tử vong do phẫu thuật ở cả hai nhóm đều dưới 1% Những bêệnh nhân này được lựa chọn kỹ càng có sức khỏe chung ổn định và khẳng định có rửa ổ bụng âm tính Mặc dù vậy, kết quả tiên lượng còn tốt hơn nếu như những bêệnh nhân phương Tây cũng được lựa chọn kỹ càng như vậy Nghiên cứu cũng cho kết quả bất ngờ khi phân tích dưới nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính lại tốt hơn khi phẫu thuật nạo vét hạch rộng rãi trong khi những bêệnh nhân có hạch dương tính lại có kết quả tốt hơn nếu nạo vét hạch vừa phải Nguyên nhân còn chưa được biết rõ Một vài nghiên cứu khác cũng cho kết quả tốt hơn ở nhóm bêệnh nhân châu Á so với nhóm bêệnh nhân không phải châu Á Một số giả thiết được đặt ra để giải thích kết quả này bao gồm giai đoạn ung thư, phương pháp điều trị khác nhau, và khác biệt sinh học của khối u, thái độ xử trí và tương tác giữa khối u và vật chủ Yếu tố điều trị có vẻ rõ ràng hơn yếu tố sinh học, khi nghiên cứu so sánh 3176 bêệnh nhân Nhật Bản ở Tokyo được điều trị theo phương pháp Nhật Bản với 279 bêệnh nhân người Nhật di cư tới Hawaii được điều trị theo phương pháp phẫu thuật kiểu Tây trong khoảng thời gian từ 1974-1985 Trong cùng một giai đoạn bệnh (theo phân loại TNM 2002), tỉ lệ sống sót của nhóm bêệnh nhân ở Tokyo đều cao hơn:

Hai vị trí tái phát thường gặp sau phẫu thuật là tái phát tại chỗ và di căn xa Di căn xa gặp nhiều hơn, theo Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ, tái phát tại chỗ chiếm 40% và di căn xa chiếm 60% Trong các bêệnh nhân phẫu thuật lại, chỉ tái phát tại chỗ chiếm 45%

Vị trí tái phát bao gồm: ống tiêu hóa còn lại, miệng nối và hạch Di căn xa gặp nhiều ở gan và phúc mạc Di căn ban đầu ngoài ổ

Hiện tại không có nghiên cứu có đối chứng để hướng dẫn chiến lược theo dõi sau điều trị Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ

- Khám lâm sàng mỗi 3-6 tháng trong khoảng từ 1-3 năm, sau đó mỗi 6 tháng cho năm thứ 4 và 5, sau đó hàng năm

- Chụp chiếu và nội soi theo chỉ định lâm sàng

- Theo dõi tình trạng thiếu vitamin B12 ở những bêệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật và điều trị nếu có chỉ định Một số nhà lâm sàng kiểm tra marker của khối u (đặc biệt là carciembryonic antigen, CEA), sau mỗi lần khám lại và đánh giá bằng

CT mỗi 3-6 tháng tối thiểu trong 2 năm đầu, hiện còn tranh cãi Mặc dù phát hiện sớm có thể hỗ trợ điều trị trước khi có triệu chứng xuất hiện nhưng khó có thể xử trí gì, không có dữ liệu nào ủng hộ việc phát hiện sớm ung thư tái phát không triệu chứng bằng chỉ dấu khối u hoặc CT có thể cải thiện chất lượng cuộc sống hay kéo dài thời gian sống sót Đối với những bêệnh nhân được cắt bỏ một phần dạ dày, chúng tôi cho soi mỗi 6 hoặc 12 tháng trong vòng 2 năm đầu do những bêệnh nhân này có nguy cơ cao bị khối u nguyên phát thứ hai từ dạ dày, nhưng những bêệnh nhân này dường như có nguy cơ thấp bị

Chúng tôi cho B12 cho tất cả các bêệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày (tiêm bắp hàng tháng hoặc ngậm dưới lưỡi hàng ngày) và theo dõi nồng độ vitamin B12 và vitamin D Chúng tôi ngày càng nhận thấy vai trò của vitamin D và cảnh báo nồng độ vitamin D rất

Phẫu thuật lại thường không được chỉ định ở những bêệnh nhân có khối u tái phát, mặc dù có một số trường hợp có thể có chỉ định Trong một nghiên cứu trên 60 bêệnh nhân (theo dõi trong 30 năm) phải phẫu thuật lại do tái phát ung thư dạ dày hoặc thực quản,

29 bêệnh nhân được xử trí qua nội soi ổ bụng, 14 bêệnh nhân được cắt tổ chức lân cận, và 6 bêệnh nhân được làm cầu nối tạm thời Tỉ

lệ sống sót đối với những bêệnh nhân được phẫu thuật lại là 26 tháng, so với 6 tháng ở nhóm bêệnh nhân không có chỉ định phẫu

Kết quả trên gợi ý phẫu thuật lại có thể kéo dài sự sống, cơ hội để tiến hành phẫu thuật lại ung thư tái phát là không nhiều Chỉ định này chỉ để dành cho một số bêệnh nhân đặc biệt với tái phát tại chỗ mà không có bằng chứng di căn xa Phổ biến hơn việc phẫu thuật lại, hầu hết các bêệnh nhân được điều trị hóa chất toàn thân để làm giảm nhẹ triệu chứng

Những bêệnh nhân có tổn thương tiến triển hoặc di căn xa, phẫu thuật có thể làm giảm nhẹ các triệu chứng của bêệnh nhân như đau, buồn nôn, chảy máu hoặc tắc nghẽn Tình trạng thiếu máu ở những bêệnh nhân ổn định không phải là chỉ định của cắt dạ dày Phẫu thuật triệt căn không có giá trị nhưng phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống

Gan: cắt di căn gan hiếm khi chỉ định, chỉ trong trường hợp di căn gan đơn thuần và không đem lại hiệu quả Phổi: lấy di căn phổi có thể cải thiện tỉ lệ sống sót ở một số bêệnh nhân cụ thể Chỉ định này chỉ dành cho những bêệnh nhân có tổn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A Cancer statistics, 2012 CA Cancer J Clin 2012; 62:10

2. American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010 p.117

3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer N Engl J Med 2006; 355:11

4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines Available at: www.nccn.org (Accessed on October 13, 2011)

5. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients Ann Surg 2000; 232:362

6. Tyrväinen T, Sand J, Sintonen H, Nordback I Quality of life in the long-term survivors after total gastrectomy for gastric carcinoma J Surg Oncol 2008; 97:121

7. Roukos DH, Kappas AM Targeting the optimal extent of lymph node dissection for gastric cancer J Surg Oncol 2002; 81:59

8. Bunt AM, Hermans J, Smit VT, et al Surgical/pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries J Clin Oncol 1995; 13:19

9. Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, et al Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial J Clin Oncol 2004; 22:2069

10. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial Lancet Oncol 2010; 11:439

Reply With Quote

2 The Following 3 Users Say Thank You to Nguyen Vu For This Useful Post:

langtu1296 (03-08-15),mat troi khuya (10-11-15),willwin926390 (31-01-14)