ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI và mở tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn + Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tátràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Dương Trọng Hiền

HÀ NỘI – 2017

(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)BCL Bờ cong lớn

HHNSTH Hiệp hội nội soi tiêu hóa

IARC International Agency for Research Cancer

JRSC Japanese Research Society of Cancer

(Hội Nghiên cứu ưng thư Nhật Bản) JRSGC Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản) LADG Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)MBH Mô bệnh học

PET Positron emission tomography

PT Phẫu thuật

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

SANS Siêu âm nội soi

STTT Sinh thiết tức thì

TBTM Tai biến trong mổ

UICC Union for International Cancer Control

(Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UT Ung thư

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTBMDD Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD Ung thư dạ dày

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu dạ dày 4

1.1.1 Vị trí và liên quan 4

1.1.2 Hình thể của dạ dày 4

1.1.3 Mạch máu của dạ dày 5

1.1.4 Thần kinh của dạ dày 6

1.1.5 Bạch huyết dạ dày trong ung thư dạ dày 6

1.2 Phân loại Giải Phẫu Bệnh và giai đoạn UTDD 12

1.2.1 Phân loại đại thể 12

1.2.2 Phân loại vi thể 13

1.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày 13

1.3 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD 17

1.3.1 Chẩn đoán UTDD 17

1.3.2 Điều trị phẫu thuật UTDD 18

1.3.3 Điều trị UTDD bằng hóa chất 22

1.3.4 Điều trị UTDD bằng xạ trị 22

1.3.5 Điều trị UTDD bằng miễn dịch 22

1.4 Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị UTDD 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương Pháp Nghiên Cứu 26

2.3.3 Các nội dung nghiên cứu 27

2.4 Phân tích số liệu nghiên cứu 31

2.5 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả 7

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) 9

Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u 16

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại đại thể 12

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000 13

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u 14

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD 14

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư (UT) phổ biến ởnhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Số lượng bệnh nhân mắc mới ngàymột tăng.Theo cơ quan nghiên cứu UT quốc tế IARC (GLOBOCAN 2012), UTDDmới mắc được ước tính 952.000 trường hợp, chiếm 6,8% tổng số và ước tính sốngười chết cả thế giới: nam 468.900 ca, nữ 254.100 ca [1],[2],[3] Theo gánh nặngthế giới của UT năm 2013, đã có 984 000 trường hợp mắc bệnh UTDD và 841 000

ca tử vong với 77% ở các nước đang phát triển và 23% ở các nước phát triển [4] Vàsang năm 2015, đã có 1.3 triệu (1.2-1.4 triệu) trường hợp mắc bệnh UTDD và819.000 (95% UI, 795 000-844 000) ca tử vong trên toàn thế giới [5] Ở Việt Nammỗi năm có khoảng 14.230 BN mắc mới và có khoảng 12.900 BN chết do căn bệnhUTDD Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 16,3/100.000 dân Tỷ lệ mắc vàchết do UTDD đứng vị trí thứ 3 ở nam, sau UT phế quản, gan; mắc đứng vị trí thứ 5

ở nữ sau UT vú, phế quản, gan, cổ tử cung và tử vong đứng thứ 4 sau UT phế quản,gan và vú Tỷ lệ mắc cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền trong nước [1],[2],[3]

Việc tầm soát và chần đoán bệnh ở giai đoạn sớm là rất quan trọng Ngày nayvới sự phát triển của nội soi tiêu hóa, siêu âm nội soi và các phương tiện chẩn đoánhình ảnh khác đã giúp chẩn đoán UTDD sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh thay đổi.Bệnh gồm hai loại theo sự phát sinh của tế bào: UT biểu mô (UTBM) và không phải

UT biểu mô UTBM là loại ác tính phổ biến nhất, chiếm 90% - 95% trong số cácloại UTDD và được nghiên cứu nhiều [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]

Phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu khi khối uvẫn còn khả năng cắt bỏ Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị đượcxem là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân vàgiai đoạn bệnh mà có chỉ định cụ thể [8],[6],[9],[10],[11] Khi phẫu thuật UTDD là

"phẫu thuật triệt căn" thì phải có đủ các tiêu chuẩn sau: cắt bỏ một phần hay toàn

bộ dạ dày mà diện cắt trên và diện cắt dưới không còn tổ chức ung thư,lấy bỏ toàn

bộ hệ thống bạch huyết di căn, lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn Đây là việclàm cần thiết vì nó góp phần làm tăng thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnhnhân bị UTDD [8],[6],[9],[13]

Trước những năm 1990, phẫu thuật UTDD bằng mổ mở rất phát triển Từ 1987,Philip Mouret công bố ca cắt túi mật nội soi đầu tiên bằng PTNS, sau đó đã ứng dụngtrên nhiều lĩnh vực và đạt nhiều thành tựu mới trong phẫu thuật, kể cả UTDD Kitano,phẫu thuật viên người Nhật Bản, đã đi tiên phong áp dụng PTNS điều trị UTDD sớmvào năm 1991[14].Tiếp sau ông, một loạt các tên tuổi khác như Azagra, Adachi,Uyama…cũng thực hiện PTNS cho UTDD tiến triển và đã tiến hành so sánh haiphương pháp mổ UTDD ở giai đoạn sớm [15] các trung tâm phẫu thuật nội soi lớn trênthế giới áp dụng PTNS điều trị UTDD và đã chuẩn hóa về mặt kỹ thuật, chỉ định phẫuthuật cho các giai đoạn bệnh, có nhiều công trình đã công bố, đặc biệt Nhật Bản và HànQuốc, những nơi có tỷ lệ mắc khá cao [8].

Tại Việt Nam, năm 2004, PTNS mới áp dụng để điều trị cho bênh nhân UTDD.Trịnh Hồng Sơn (2007) đã công bố kết quả bước đầu cắt dạ dày với nội soi hỗ trợ trongđiều trị UTDD [16] PTNS cắt dạ dày trong bệnh lý ung thư đã được thực hiện ở cáctrung tâm lớn: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Chợ Rãy,bệnh viện 108…đã có nhiều công trình được công bố [17], [18] việc chỉ định PTNScắt dạ dày và nạo vét hạch ngày càng mở rộng nhưng chỉ được thực hiện ở các bệnhviện chuyên khoa [9], [10], [11], [19], [20], [21]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm cónhững thuận lợi về mức độ an toàn, làm sạch ung thư, ít xâm hại và kết quả tươngđương về tỉ lệ sống 5 năm so với mổ mở [9], [10], [19], [20],[22]…Các nghiên cứu

về PTNS điều trị UTDD tiến triển, vẫn còn những bàn cải về phẫu thuật theo đúng yêucầu về mặt ung thư Gần đây, trên thế giới có nhiều báo cáo so sánh giữa PTNS

hỗ trợ và phẫu thuật mở điều trị UTDD tiến triển cho kết quả khả quan về tính an toàn,khả thi, mức độ làm sạch ung thư [10], [23], [24] ,[25] [26] và tỉ lệ tái phát khôngkhác biệt giữa 2 nhóm [19], [27], [28], [29], [30]…

Trước sự thay đổi về đặc điểm khối u, tính chất ung thư, chẩn đoán bệnh và

phương pháp điều trị phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá

kết quả sớm điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi và mở tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ", Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ tai biến, biến

chứng, tử vong và khả năng làm sạch ung thư của PTNS so với mổ mở điều trịUTDD

Mục tiêu:

1 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân UTDD được điều trị bằng PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân UTDD PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu dạ dày

1.1.1 Vị trí và liên quan

Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái

- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòmhoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim Thành trước dạ dày liên quanvới thùy gan trái

+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tamgiác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

- Bờ cong bé: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ cong

vị bé và chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng,động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc cungcấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận và hệ thốngbạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố thuận lợi cho nhữngkhối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế cận Những cơ quanthường gặp là thực quản, kết tràng, tụy, gan, lách Đồng thời, khối u ở các cơ quankhác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch huyếtđến dạ dày

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách vớithực quản bụng bởi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấytrên phim X quang

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng quakhuyết góc của bờ cong vị bé

- Phần môn vị gồm có hai phần:

+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị

- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị Ở giữa môn vị là

lỗ môn vị, thông với hành tá tràng Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

1.1.3 Mạch máu của dạ dày

* Động mạch

Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng

- Vòng mạch bờ cong vị bé

Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:

+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúcmạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong vị bé, chia thành hai nhánhtrước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong vị bé, để nối với hai nhánh tương ứngcủa động mạch vị phải

+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuốnggan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong vị bé thì chialàm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái

- Vòng mạch bờ cong vị lớn

Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên + Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là một nhánh củađộng mạch gan chung Động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái, song song với bờcong vị lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái

+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từmột nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dưới song songvới bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như độngmạch vị mạc nối phải Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tậncùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau

- Các động mạch vị ngắn

Tách ra từ động mạch lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên

bờ cong vị lớn

- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tátràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch lách

- Các tĩnh mạch vị ngắn

Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách

1.1.4 Thần kinh của dạ dày

- Thần kinh lang thang:

Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiềunhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra:

+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày củamạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt độngvùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng

+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch

vị trái đến đám rối tạng

- Thần kinh giao cảm

Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua cáchạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản Các sợithần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần kinh lang thang

1.1.5 Bạch huyết dạ dày trong ung thư dạ dày [6], [8], [9], [19]

Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD Trong phẫu thuật điềutrị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kểthời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [6], [8], [9] Chính vì vậy các nhà giảiphẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ

về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày

Năm 1900, Cuneo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD qua

hệ bạch huyết và áp dụng sự hiểu biết này trong điều trị UTDD

Năm 1932, Rouvier đưa ra sơ đồ bạch huyết của dạ dày, hệ bạch huyết của dạdày và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978 Trong đó, các tác giả mô tả cụ thểcác nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày Điều đó có ý nghĩa rất lớncho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạdày có khối u

Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)

 Chuỗi vị trái:

Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạdày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi, người

ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữanhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng Chính vì vậy, nhiều trường hợp ung thư ở

bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trong UTDD Có tới 64% cáctrường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanhđộng mạch gan mà đổ về chuỗi vị trái [9]

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [9]

Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên

bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng

vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợp bạchhuyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường di căn chủyếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch

vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải

Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang tínhđịnh khu Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có những thay đổitheo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật.[6], [9]

Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan đến hệ bạch huyết vùng lân cận như [31]:

- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ nối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày Điều này giải thích khả năng

di căn hạch ở trung thất của UTDD

- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tá tràng,nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày xuống tá tràng.Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không xâm nhập xuốnghành tá tràng

 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)

Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu

đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển Năm 1963, Hội nghiên cứuUTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh

số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo véttrong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày Năm 1998, một năm sau khi JRSGCchuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản – JGCA (Japanese Gastric CancerAssociation), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản.Trong đó, JGCA đã chia các nhóm hạch chi tiết hơn như sau [32]:

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.

Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên(14v: Tĩnh mạchtreo tràng trên, 14a: Động mạch mạc treo tràng trên)

Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ

16a1 - Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành

16a2 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng tới bờdưới tĩnh mạch thận trái)

16b1 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờtrên động mạch mạc treo tràng dưới)

16b2- Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mactreo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ)

Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12 Các bạch mạch chạy về phía độngmạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 Bạch huyết tập trung lại ở vùngcạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực

Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạdày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việcchuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã đượcnhiều người chấp nhận [9] (Hình 1.2)

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) [9]

Ngoài ra theo Kodama (Nhật Bản) còn phân định mối liên quan giữa vị trí ung thư nguyên phát và các chặng hạch bạch huyết cùng 16 nhóm vùng như sau [33]

Chặng di căn

Ung thư 1/3 dưới

(hang môn vị) 3,4,5,6 1,7,8,9 2,10,11,12,13,14 15,16Ung thư 1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,10,2,11 12,13,14 15,16Ung thư 1/3 trên

(tâm phình vị) 1,2,3,4 5,6,7,8,9,10,11 12,13,14 15,16Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11,12 13,14 15,16

- Các chặng được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạchgần và nhóm hạch xa N1:di căn chặng gần nhất N2: đã vượt qua chặng gần nhất.N3: di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian N4: di căn dọc động mạch chủ bụng

và động mạch đại tràng giữa

- Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection) Nạo vétD1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3 Cách phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâmlấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư Định nghĩa hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳthuộc vào khu trú của vị trí ung thư chứ không theo đúng nghĩa chữ "gần" và "xa".Cũng vậy, nạo vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với cácchặng 1 (nhóm 1 đến 6), chặng 2 (nhóm 7 đến 11), chặng 3 (nhóm 12 đến 16) màtuỳ thuộc vào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới

Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch [9], [19]

- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổchuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây Đó chính là nạo vét hạch chặng 1,lấy các nhóm hạch từ 1- 6 Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bánphần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vịmạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bámquanh các mạch này

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bánphần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (đượcđịnh nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày)

- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạdày Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này nữa Vìngười ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà đã bị u xâm lấnthì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo vét hạch D3 lại có nguy

cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không được chứng minh

- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TMchủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa

 Tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày [10], [8], [34]

Từ tổn thương ban đầu tại khối u ở dạ dày, các tế bào UT phát triển, lan tràntheo hai hướng:

- U phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành dạ dày, tới thanh mạc sau đólan ra các tổ chức xung quanh liền kề với dạ dày Giai đoạn muộn xâm lấn vào mạcnối, cuống gan, mạc treo đại tràng – đại tràng ngang, cuống lách, tụy hoặc cơ hoành

- Tế bào UT gieo rắc đi xa theo đường bạch huyết, đường máu và khoang tựnhiên gây các tổn thương di căn:

+ Tế bào UT lan tràn theo đường bạch huyết gây di căn hệ thống hạch bạch

huyết xung quanh dạ dày Đôi khi có hiện tượng di căn nhảy cóc biểu hiện di căn hạchchặng 2, 3 ngay mà chưa có sự di căn ở chặng 1 Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn(2001): có 5-7% hạch di căn nhảy cóc không theo thứ tự các chặng trên [6]

+ Gieo rắc đi xa theo đường máu đến các cơ quan trong cơ thể như gan, phổi,màng bụng gây các tổn thương thứ phát

+ Tế bào UT tự rơi vào trong ổ bụng hoặc theo vết mổ đi vào gây di căn lantràn phúc mạc Rơi xuống buồng trứng, di căn tạo thành u Krukenberg [35] Rơixuống túi cùng Douglas, di căn tại túi cùng Theo nhiều nghiên cứu thì UTDD xâmlấn thanh mạc có tỷ lệ lớn xuất hiện tế bào UT gieo rắc vào ổ bụng [36], [37], [38]

1.2 Phân loại Giải Phẫu Bệnh và giai đoạn UTDD

1.2.1 Phân loại đại thể

Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong đócách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được

bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổnthương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và là cách phân loại đầy đủnhất (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962)

Típ 0

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ

tip 0I Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên

trên n/mtip 0IIa Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m

xung quanh tip 0IIb Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m

xung quanhtip 0IIc Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch

phù bao phủtip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:

Típ 0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước  3cm, giới

hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ

Típ I - Típ V: Là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển U thường có kích

thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc vàxâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch

1.2.2 Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [9], [19]

Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sungthêm típ mô học carcinoma tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các típ MBH

được mã hoá Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học

và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau

Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000

Típ mô học Mã số

bệnh Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô- u tuyến 8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn 8490/3Carcinoma 8140/3 Carcinoma tuyến vảy 8560/3Típ ruột 8140/3 Carcinoma tế bào vảy 8070/3Típ lan toả 8144/3 Carcinoma tế bào nhỏ 8041/3Carcinoma tuyến nhú 8260/3 Carcinoma không biệt hoá 8020/3Carcinoma tuyến ống nhỏ 8211/3 Các loại khác

Carcinoma tuyến nhầy 8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao) 8240/3

1.2.3 Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Phân loại TMN của UICC [9], [19], [39], [40]

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng

rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa

đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7th edition, 2009) năm 2009,

có hiệu lực từ 2010, (bảng 1.3, bảng 1.4, bảng 1.5)

Lý do cần sửa đổi:

 Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu

 Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếploại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày)

Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th:

 Dễ áp dụng trên thực tế

 Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạnghoặc các cấu trúc lân cận U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tớidây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic),hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạcbao phủ các tạng này

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng,thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc

Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạchN3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạchN3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM

N0N0N0N1N0N1N2

M0M0M0M0M0M0M0

T bất kỳ

N0N1N2N3N1N2N3N3N0 hoặc N1N2

N3N2 hoặc N3N3

N bất kỳ

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7th 2009gồm những điểm chính sau đây:

 Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nốiTQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùngcho thực quản Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này áp dụng cho các

u xuất phát ở phần trên (phần gần - proximal) của dạ dày trong phạm vi 5cm so vớiđường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này

 Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ củathực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tớilớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấntới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề (Hình 1.13)

Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u

T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dướiniêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin Vì ở UTDD, không giốngnhư ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm

ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếploại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ) Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặctính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú,trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phầnđáy (nền) của niêm mạc

Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2hạch bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4)

 Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì đượcxếp loại như đã di căn xa (M1)

Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5)

Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phânloại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm sử dụngkhác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần (proximal) vàđoạn xa (distal) Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối với phân loại các UTDDđoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các

u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây Việc ứng dụngvào thực tế các qui định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được côngviệc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thốngphân loại TNM ở các vị trí này [9], [19]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD

1.3.1 Chẩn đoán UTDD

1.3.1.1 Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm

Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng, nhằmđảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh Tỷ lệ sống thêm 5 năm đượccải thiện tăng lên [9], [41]

1.3.1.2 Chẩn đoán UTDD

Thực tế ở nước ta hiện nay số bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai đoạnsớm còn hạn chế vì ở giai đoạn này bệnh hầu như không có triệu chứng gì đặc biệt,khi xuất hiện các triệu chứng cụ thể thì bệnh đã ở giai đoạn muộn

Các phương pháp chẩn đoán UTDD bao gồm:

+ Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết

là phương pháp đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTDD Nội soi cho biết vịtrí và tính chất của khối u Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp

UT tiến triển Khi bấm sinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác >98%

Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi phóng đại, nội soi kết hợp vớiphương pháp nhuộm màu indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết…cho độchính xác cao, phát hiện các tổn thương còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm UTDD[42], [43] Sự phát triển của kỹ thuật này trong những năm gần đây đã góp phần đáng

kể vào việc chẩn đoán và điều trị UTDD, làm tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ [10]

+ Chụp CLVT, CHT: Giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định khá chínhxác mức độ xâm lấn của khối u, sự di căn hạch quanh dạ dày, lan tràn ổ bụng, xâmlấn và di căn tạng Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường rõràng và tỷ lệ chính xác cao hơn Đối với sự di căn hạch thường có độ chính xác đạt73%-84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn [44], [45], [46], [47]

+ Ghi hình cắt lớp bằng PETCT: PET/CT (Positron Emission Tomography CT) là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng 18-fluorodeoxyglucose (FDG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vị trí giảiphẫu và các tổn thương chức năng PET-CT giúp đánh giá tình trạng u, hạch và sự

-di căn xa Nhưng nhiều trường hợp PET-CT không đánh giá chính xác cả nhữngkhối u lớn có đường kính vài cm nếu các tế bào khối u hoạt động trao đổi chất thấp.Hơn nữa, típ lan tỏa UTDD (UTBM tế bào nhẫn) thường không tăng hấp thu FDG.Lợi ích chính của PET là phát hiện di căn xa nhạy hơn CT [46]

+ Siêu âm thường và Siêu âm nội soi (SANS): Nhằm phát hiện tình trạng dicăn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụthuộc rất nhiều yếu tố Hiện nay kỹ thuật SANS kết hợp giữa nội soi tiêu hóa vớisiêu âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hóa Giúp xác định chínhxác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổ chứcxung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là với khối u ở giai đoạn sớm Đốivới đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế [48]

+ Kháng nguyên UT bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD Độ nhạycủa CEA trong UTDD là thấp, khi đã tăng thường có liên quan đến giai đoạn bệnh.Kết hợp với các chất chỉ điểm khác thì giá trị chẩn đoán tăng lên Nồng độ CA 19-9tăng ở 21-42% các trường hợp Tuy nhiên, các chất chỉ điểm ung thư chủ yếu có giátrị theo dõi sau điều trị [8]

+ Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Là phương pháp kinh điển chẩnđoán UTDD Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng

loạt Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày Hiện ít sửdụng do sự phát triển của nội soi da dày ống mềm.

1.3.2 Điều trị phẫu thuật UTDD

1.3.2.1 Các yếu tố tiền lượng trong điều trị phẫu thuật UTDD [6], [49]

Năm 1992 UICC đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau:

- Phẫu thuật RO: (No residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung

thư cả về đại thể và vi thể

- Phẫu thuật R1: (Microscopie residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt

để về đại thể nhưng vi thể còn tổ chức ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thựcquản bị xâm lấn

- Phẫu thuật R2: (Macroscopic residual tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn

tổ chức ung thư về đại thể

Nhóm nghiên cứu của các tác giả Đức trên 1654 UTDD được cắt bỏ chobiết : trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của

di căn hạch Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn và chỉcòn 20 đến 30% khi có di căn hạch Yếu tố thứ hai là tỷ lệ phần trăm hạch bịxâm lấn so với số lượng hạch được thăm khám, số lượng hạch xâm lấn trên 20%lượng hạch thăm khám là yếu tố tiên lượng xấu [6] Điều này phần nào nói lêntầm quan trọng của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD

Nguyễn xuân Kiên (2006) nghiên cứu GPB và di căn trên 144 BN UTBMtuyến dạ dày được cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 đã kết luận: có mối liên hệgiữa giải phẫu bệnh và di căn hạch, độ xâm lấn càng sâu thì phạm vi di căn hạchcàng rộng, số lượng hạch di căn càng nhiều Di căn hạch là một yếu tố tiên lượngquan trọng của UTDD Thời gian sống thêm giảm đi khi số lượng hạch di căn nhiềuhơn, phạm vi di căn rộng hơn [50]

1.3.2.2 Các loại phẫu thuật UTDD triệt căn [6], [9], [49]

* Chỉ định cắt đoạn dạ dày:

 Cắt bán phần dưới dạ dày:

Lấy bỏ đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư Phải lấy giới hạn dưới

là 1-2cm dưới môn vị; Giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên của khối u Phẫu thuật này

thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng hang môn vị Sau khi cắt bỏ phần

dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo nhiều cách khác nhau, nhưngthường là các phẫu thuật kiểu Billroth I (Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer [9] Khi phẫu thuật cắt dạ dày cho những ung thư vùng hang môn vị đa số các tácgiả cho rằng phải nạo vét hạch D2 Loại phẫu thuật này nhìn chung không làm tăng

tỷ lệ chết cũng như biến chứng phẫu thuật

 Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet)

Phía trên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trungthất) Giới hạn dưới ở thân dạ dày, cách bờ dưới u chừng 5-8cm và được chỉ định chocác ung thư vùng tâm vị phẫu thuật nội soi cắt cực trên dạ dày trong ung thư dạ dày

sử dụng máy nối đã triển khai và có thành công mới [31]

* Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày

Cắt toàn bộ dạ dày:

Lấy đi toàn bộ dạ dày, bao gồm cả môn vị và tâm vị Người ta chia cắt dạ dàytoàn bộ theo hai cách: cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc nghĩa là khi tổn thươngung thư ở bất kỳ phần nào của dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu, là khi ungthư nằm ở vị trí tâm vị, tâm-phình vị hay ở vùng thân vị, hoặc UT hang môn vịnhưng đã ăn lên quá cao, gần tâm vị

Sau khi cắt bỏ toàn bộ dạ dày, phải lập lưu thông tiêu hoá bằng miệng nối thựcquản hỗng tràng được rất nhiều tác giả mô tả với các phương pháp khác nhau, hay làmmiệng nối quai Y tận bên Có thể nối bằng tay hay bằng máy cơ học Để tránh tràongược và tiết kiệm chiều dài cho hấp thụ dinh dưỡng, miệng nối nên đặt cách chân quaichữ Y khoảng 45-60cm [51]

* Chỉ định cắt dạ dày rộng rãi.

Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy…cóthể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng cùng với cắt một hay vài ba tạng bị xâmlấn cùng một lúc, cắt thành một khối (resection en bloc), nhưng phải cắt ít nhất 2tạng trở lên cùng với dạ dày thì mới gọi là cắt toàn bộ dạ dày mở rộng [8], [52], [53]

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo cắt lách trong UTDD

- Một điều đáng chú ý là tỷ lệ xâm lấn hạch rốn lách và động mạch lách thayđổi tuỳ theo tác giả Tỷ lệ này cũng thay đổi tuỳ theo vị trí u (thân dạ dày, tâm phình

vị ,hay toàn bộ dạ dày), tùy theo u ra thành mạc hay chưa lan ra thành mạc [6], [38]

- Vai trò của cắt lách trong UTDD được đánh giá rất khác nhau qua các nghiêncứu [54], [55] nhưng có thể tạm kết luật cắt lách được chỉ định trong những trườnghợp ung thư vùng tâm phình vị đã lan ra thành mạc và khi có bằng chứng hạch rốnlách di căn ung thư Các trường hợp khác không nên cắt lách

+ Cắt dạ dày toàn bộ kèm theo Cắt tụy trong UTDD.

Cắt tụy chỉ kết hợp với cắt dạ dày toàn bộ trong trường hợp ung thư phát triển từ

dạ dày ra phía sau và xâm lấn vào tụy

 Thái độ điều trị phẫu thuật UTDD cho tới nay có thể tóm tắt như sau

- Đối với UTDD 1/3 trên, 1/3 dưới hay 1/3 giữa chỉ cần nạo vét đến D2 là đủ, chỉnạo vét hạch mở rộng (D3, D4) khi có hiện tượng di căn ỏ nhóm hạch này

Nạo vét D2 đối với ung thư 1/3 trên: lấy toàn bộ các nhóm hạch từ 1-11

Nạo vét D2 đối với ung thư 1/3 giữa: lấy toàn bộ các nhóm hạch từ 1-11

Nạo vét D2 đối với ung thư 1/3 dưới: lấy toàn bộ các nhóm 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

- Cắt dạ dày toàn bộ kèm cắt lách khi khối u ở tâm phình vị, bờ cong lớn, khi u đãlan ra thanh mạc hoặc khi có u di căn hạch vùng rốn lách (sinh thiết tức thì)

- Cắt dạ dày toàn bộ kèm cắt lách, cắt thân đuôi tụy khi thật cần thiết (nhu mô tụy

bị xâm

13.2.3 Phẫu thuật tạm thời

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ung thư như

u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc ung thư đã có biểu hiện dicăn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫu thuật tạm thời nhằm thiếtlập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu

- Nối vị tràng

- Cắt dạ dày mang tính tạm thời

- Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng

1.3.2.4 Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) [10], [19]

+ Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương (LWR=Laparoscopic Wedge Resection) + Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

+ Cắt dạ dày bán phần hoặc toàn bộ bằng PTNS:

PTNS hoàn toàn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thao tác

từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sự lưuthông dạ dày - ruột đều được thực hiện hoàn toàn bằng các dụng cụ nội soi

PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đây nội

soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạc nối lớnkhỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng Vẫn phải mở bụngmột lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối dạ dày ruột như với mổ

Năm 1992, Peter Goh ở bệnh viện đại học quốc gia singapore thực hiện cas cắt

dạ dày bằng nội soi kiểu billroth II cho bệnh nhân có ổ loét lành tính

Năm 1993,Azagra và cộng sự đã thực hiện ca mổ cắt dạ dày kiểu billroth IIbằng nội soi cho bệnh nhân UTDD và ông là người đầu tiên PTNS cắt dạ dày toànbộ.sau này nhiều tác giả khác đã công bố các kinh nghiệm của mình đối với loạiphẫu thuật ít xâm hại này trong điều trị UTDD, đặc biệt những kinh nghiệm đảmbảo các tiêu chí an toàn về mặt ung thư học

Thời gian đầu PTNS chỉ được áp dụng cho UTDD ở giai đoạn sớm thì ngàynay, phẫu thuật này đã được chỉ định cho UTDD giai đoạn tiến triển.

Năm 2000, Uyama và cộng sự thông báo 2 cas cắt toàn bộ dạ dày + cắt lách vàthân đuôi tụy với nạo vét hạch D2 trên 3 BN UTDD tiến triển

Hiện nay PTNS điều trị UTDD đã và đang được thực hiện phổ biến ở hầu hếtcác trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới với sự phát triển công nghệ thiết bị cho hêthống máy mổ nội soi như monitor máy nôi soi full HD lọai 3 chip có độ phân giải cao,

hệ thông ghi hình tốt rõ nét, những dụng cụ mới như hệ thông cắt đốt mạch máu, dao

mổ siêu âm thế hệ mới, dao ligasure, các loại staplers tròn và thẳng cải tiến an toàn vàhiệu quả hơn… đã góp phần rất lớn trong việc phát triển PTNS và giảm thiểu tai biếnphẫu thuật; tiếp theo đó là PTNS có sữ dụng robot hỗ trợ Năm 2011, Yanghee Woo

và cộng sự công bố đánh giá so sánh kết quả sớm mổ cắt dạ dày bán phần do ungthư giữa 2 nhóm mổ nội soi ổ bụng và nhóm có sữ dụng robot [8]

Gần đây đã có những công trình nghiên cứu phân tích gộp (meta- analysis) đánhgiá kết quả nhiều mặt, trong đó có kết quả theo dỏi xa sau mổ của 2 kỹ thuật ( PTNS

và mổ mở) trong điều trị UTDD [56], [57], [58], [59], [60], [61] Nếu như thời gianđầu PTNS chỉ được áp dụng cho những UTDD ở giai đoạn sớm [59], [60], [62],[63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], thì ngày nay phẫu thuật nàu đã được chỉđịnh cho cả trường hợp UTDD giai đoạn tiến triển [27], [71], [72], [73], [74], [75],[76], [77], [78]…

 Tại Việt Nam

Năm 2003, khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức và khoa ngoại bệnh viện ĐHYD TP.Hồ Chí Minh là hai trung tâm phẫu thuật đầu tiên thực hiệncắt dạ dày bán phần bằng nội soi, dành cho tổn thương lành tính (loét bờ cong nhỏ

-dạ dày) do các phẫu thuật viên Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện Năm 2006, Nguyễn Minh Hải đã báo cáo thực hiện cắt dạ dày và nạo vét hạch

do ung thư dạ dày từ tháng 7/2005 [8]

Năm 2007, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự công bố kết quả bước đầu cắt dạ dàyvới nội soi hỗ trợ trong điều trị tổn thương loét và ung thư [16]

Năm 2008, Triệu Triều Dương nghiên cứu kỹ thuật cắt dạ dày, vét hạch D2bằng PTNS tại bệnh viện 108

Năm 2012, Đỗ Văn Tráng, Nghiên cứu kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuậtnội soi trong điều trị ung thư dạ dày vùng hang vị…PTNS áp dụng cho bệnh nhânUTDD giai đoạn sớm và tiến triển với nhiều công bố của tác giả Lê Minh Sơn,Nguyễn Phúc Kiên, Lê Mạnh Hà, Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thưởng…

1.3.3 Điều trị UTDD bằng hóa chất [9]

Vào những năm 60 của thế kỷ trước, 5-FU là hóa chất duy nhất được đánhgiá là có tác dụng trong điều trị UTDD Sau đó, các công thức đa hóa trị (phối hợp