Nghiên cứu chỉ định điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật và các biện pháp khác tại bệnh viện k, đánh giá các yếu tố tiên lượng bệnh

Phẫu thuật đóng vai trò hàng đầu trong điều trị UTDD, tuy nhiên kếtquả của điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh: giai đoạn bệnh,cách thức phẫu thuật, kỹ thuật nạo vét hạ

Đặt vấn đề

Ung th dạ dày (UTDD) là một ung th phổ biến thờng gặp nhất trên toànthế giới, đứng hàng thứ t trong số các ung th hay gặp nhất Hai phần bacác UTDD xảy ra ở các nớc đang phát triển [111] UTDD đã trở thànhvấn đề sức khoẻ toàn cầu, nó chiếm tỷ lệ 9,9% trong tất cả các bệnh ung

th mới đợc phát hiện và tỷ lệ tử vong chiếm 12,1% trong các bệnh ung

th [82], [110]

Theo ớc tính của cơ quan nghiên cứu ung th quốc tế, năm 2000 cókhoảng 876.000 trờng hợp UTDD mới mắc, chiếm 8,7% số trờng hợp ung thmới và 647.000 trờng hợp tử vong do UTDD (chiếm 10,4% các trờng hợp tửvong do ung th) [111] ở Việt Nam, UTDD đứng hàng thứ 2 sau ung th phổi ởnam và đứng hàng thứ 3 ở nữ sau ung th vú và cổ tử cung Theo ghi nhận ung

th ở Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 ớc tính trung bình một năm có khoảng6.395 trờng hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 22,5/100.000 dân đối với nam và 3.725trờng hợp chiếm tỷ lệ 10,2/100.000 dân đối với nữ [110 ]

Hiện nay chiến lợc điều trị UTDD là chẩn đoán sớm bằng nội soi và sau

đó là phẫu thuật triệt để mới có thể cải thiện tiên lợng và kéo dài thời giansống thêm cho bệnh nhân Tuy nhiên chiến lợc phòng chống và điều trị UTDD

ở các nớc còn nhiều ý kiến khác nhau ở nớc ta hiện nay do điều kiện kinh tếviệc chẩn đoán sớm bằng sàng lọc cộng đồng, ứng dụng nội soi trong chẩn

đoán sớm UTDD vẫn cha thể thực hiện rộng rãi Trớc mắt chúng ta vẫn phải

đối mặt với hầu hết các trờng hợp bệnh ở giai đoạn muộn Vì vậy nhữngnghiên cứu về kỹ thuật mổ xẻ, sự xâm lấn của tế bào ung th trong thành dạdày, giới hạn đờng cắt dạ dày, kỹ thuật nạo vét hạch, điều trị hoá chất, xạ trị

bổ trợ sau mổ Có giá trị thiết thực góp phần cải thiện tiên lợng bệnh UTDD

Phẫu thuật đóng vai trò hàng đầu trong điều trị UTDD, tuy nhiên kếtquả của điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh: giai đoạn bệnh,cách thức phẫu thuật, kỹ thuật nạo vét hạch, vị trí, kích thớc của khối u, týpmô bệnh học Trong đó có những yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị phẫuthuật có thể can thiệp đợc nh: chẩn đoán sớm nhờ nội soi, cách thức phẫuthuật hợp lý, ứng dụng kỹ thuật nạo vét hạch D2, D3 theo các tác giả Nhật Bảntrong phẫu thuật UTDD

Một số yếu tố do đặc điểm của khối u nh: vị trí, kích thớc khối u, týpmô bệnh học, độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, giai đoạn bệnh

có vai trò trong đánh giá tiên lợng của bệnh, là cơ sở khách quan để lựa chọnphơng pháp phẫu thuật hợp lý

ở Việt Nam, UTDD chiếm vị trí quan trọng trong các ung th hay gặpnhất, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn muộn rất cao, tỷ lệ bệnh nhân di căn tái phátsau phẫu thuật rất nhiều Do vậy những nghiên cứu điều trị bổ trợ sau phẫuthuật có một vai trò nhất định, làm kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ cáctriệu chứng và nâng cao chất lợng sống cho các bệnh nhân

Chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th“Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th dạ dày bằng phẫu thuật và các biện pháp khác tại Bệnh viện K, đánh giá các yếu tố tiên lợng bệnh” Nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu các chỉ định điều trị ung th dạ dày: phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ dạ dày, các phẫu thuật tạm thời và điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung th dạ dày, từ đó rút ra các yếu

tố tiên lợng bệnh tại Bệnh viện K.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Dịch tễ học ung th dạ dày

Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi tuỳ theo từng vùng và địa da trên thế giới(bảng 3.1) Nhật Bản và Hàn Quốc là 2 quốc gia có tỷ lệ mắc mới (Incidencerate) cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Nam Mỹ, Đông Âu và Nam Âu Bồ

Đào Nha, Tây Âu và Bắc Mỹ là những vùng có nguy cơ trung bình, còn tỷ lệthấp nhất là Châu Phi Tại khu vực Đông Nam á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mớiUTDD chuẩn theo tuổi (ARS) là 24/100.000 dân đối với nam và 11/100.000dân đối với nữ Tỷ lệ tiếp theo trong vùng là Singapore rồi đến Myanmar vàMalaysia (bảng 1.2) Giữa miền Bắc và miền Nam Việt Nam cũng có sựchênh lệch về tỷ lệ mắc UTDD Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD của khuvực Hà Nội cao hơn gần gấp đôi so với tỷ lệ ghi đợc tại Thành phố Hồ ChíMinh [5] Theo ghi nhận ung th tại 5 tỉnh thành Việt Nam là Hà Nội, HảiPhòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ giai đoạn 2001 - 2004,UTDD chiếm tỷ lệ 13,1% các bệnh ung th và đứng hàng thứ 2 ở hầu hết cácvùng [6]

Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) ở hầu hết các báo cáo đã đợccông bố Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và

đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắcUTDD cao thờng xảy ra ở tầng lớp dân c có điều kiện kinh tế xã hội thấp

Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các quốc gia đã giảm rõ rệt trong những nămnửa sau của thế kỷ 20 Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn đang ở mức cao 755.000

ca mới phát hiện mỗi năm và vẫn giữ vị trí thứ 2 trong các bệnh ung th của thếgiới Còn ở Việt Nam thì UTDD đứng hàng thứ 2 ở cả 2 giới (sau ung th phổi

và ung th vú ở nữ) [5]

Sự phân bố bệnh theo vị trí khối u: Các nghiên cứu gần đây cho thấy sựtăng nhanh tỷ lệ UTDD tâm vị, trong khi các vị trí khác đang giảm đi Có giảthuyết cho rằng UTDD 1/3 dới và 1/3 giữa liên quan đến vi khuẩn H.Pylory,

mà thời gian gần đây do áp dụng công thức 3 thuốc kháng sinh điều trịH.Pylory hiệu quả làm giảm đáng kể số lợng bệnh nhân nhiễm H.Pylory, nênung th ở vùng này cũng giảm đi Ung th 1/3 trên hay gặp ở các nớc phát triển

hơn là các nớc đang phát triển, có thể liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lợngbéo phì và cũng tơng đơng với tỷ lệ bệnh lý trào ngợc dạ dày, thực quản.

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTDD (cho 100.000 dân)

(Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung th về tỷ lệ mới mắc theo giới)

B¶ng 1.2 Tû lÖ m¾c míi UTDD t¹i c¸c níc §«ng Nam ¸ n¨m 2000

Tû lÖ m¾c chuÈn theo tuæi cho 100.000 d©n **

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc mới UTDD ở một số nớc Châu á năm 1995

1.2 Giải phẫu của dạ dày

1.2.1 Giải phẫu

Dạ dày là đoạn phình to nhất của đờng tiêu hoá, nằm trong phúc mạc,nối liền với thực quản ở ngang đốt sống ngực đốt thứ 11 và bắt chéo qua đờnggiữa kết thúc ở tá tràng ngang mức bờ phải của đốt sống thắt lng 1 Dạ dàyhình chữ J có 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong

4 vùng gồm: tâm vị, phình vị, thân vị và hang môn vị

2 bờ cong gồm: bờ cong nhỏ (BCN) và bờ cong lớn (BCL)

Để xác định vị trí khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dạdày làm 3 vùng (Hình 1.1), 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới bằng cách nối giữacác điểm chia đều 2 bờ cong

Chu vi thiết diện của dạ dày đợc chia làm 4 phần (Hình1.1): BCN, BCL,thành trớc và thành sau

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

83.1 82.7

65.9

71 70.7

Rate per 100.000

Meles Females

Hình 1.2: Ba vùng và bốn phần của dạ dày (Theo hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản, nguồn [84])

1.2.2 Mô học: Thành dạ dày cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 4 lớp:

- Lớp niêm mạc có 3 lớp: biển mô phủ, lớp đệm và lớp cơ niêm

- Lớp dới niêm mạc: là mô liên kết tha, chứa các tế bào mỡ, dỡng bào,lympho bào, mạch máu và bạch huyết

- Lớp cơ bao gồm 3 lớp cơ trơn: cơ dọc, cơ vòng và cơ chéo ở môn vịcác cơ họp lại tạo thành cơ thắt môn vị là nơi giới hạn giữa dạ dày và tá tràng

- Lớp thanh mạch: là lớp mô liên kết mỏng bên ngoài có một lớp trungbiểu mô, giữa lớp cơ và lớp thanh mạc còn có lớp dới thanh mạc là mô liên kếtlỏng lẻo

1.2.3 Hệ bạch huyết.

Khoảng hơn 1 thế kỷ nay nhiều nhà giải phẫu và gần đây các nhà ngoạikhoa đã đi sâu nghiên cứu sự phân bố và liên thông của hệ thống bạch huyếtdạ dày

Năm 1900 Cunéo là ngời đầu tiên nghiên cứu sự lan tràn của UTDD qua hệbạch huyết và áp dụng hiểu biết này trong điều trị phẫu thuật UTDD [112]

Năm 1932 Rouvièr đa ra sơ đồ bạch huyết của dạ dày (Hình 1.2) [117],

hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết ở dới thanh mạc,trong lớp cơ, dới niêm mạc Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗihạch nằm dọc theo các động mạch lớn là: chuỗi dọc theo động mạch vành vị,

chuỗi dọc theo động mạch gan và chuỗi dọc theo động mạch lách Cả 3 chuỗinày đều đổ về hạch thân tạng.

- Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cảBCN và 2/3 trên của phần ngang dạ dày, gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạchvành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm BCN

- Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồm tất cả BCL ởphần trên và toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN và một phần dới BCN gồm 5chuỗi: chuỗi động mạch gan chung và chuỗi động mạch gan riêng, chuỗi độngmạch vị tá tràng, chuỗi động mạch vị mạc nối phải, chuỗi động mạch môn vị,chuỗi tá tràng tụy tạng

- Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết của vùng lách, bao gồm 2/3 trái củaphình vị lớn và quãng 2cm đầu tiên của BCL Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi

vị mạc nối trái, chuỗi dây chằng vị tỳ, chuỗi cuống lách, chuỗi mạc nối lạchtuỵ và chuỗi động mạch lách

Hình 1.3: Hệ thống bạch huyết của dạ dày

(Theo Rouvièr, nguồn [117])

Pissas đã chứng minh rằng trong phần mỏng của mạch nối nhỏ có sựthông thơng giữa nhóm hạch BCN và hạch thân tạng, điều này giải thích chonhiều trờng hợp ung th ở BCN di căn trực tiếp tới hạch thân tạng ở phần dàycủa mạc nối nhỏ cũng có sự thông thơng đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dớigan hoặc dây chằng tròn Điều này cắt giữa hiện tợng di căn vào gan và rốngan của UTDD Khoảng 64% các trờng hợp bạch huyết từ vùng hang vị vàBCN không đổ về chuỗi động mạch gan mà đổ về chuỗi vành vị, điều này giảithích đợc hiện tợng di căn sớm vào chuỗi hạch vành vị trong ung th vùng hangmôn vị Có tới 80% các trờng hợp bạch huyết của phình vị lớn đổ trực tiếpvào chuỗi lách, đi vào các hạch ở rốn lách, rồi từ đó đi theo chuỗi hạch vị mạcnối trái, đi xuống tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải [113].

Theo hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản năm 1981 đã đa ra bảngphân loại hệ thống hạch của dạ dày chia làm 16 nhóm và 4 chặng hạch Năm

1995, trên cơ sở của bảng phân loại 1981 các tác giả Nhật Bản có bổ sung chitiết ở một số nhóm hạch nhng trên thực tế trên y văn của các tác giả Nhật Bảnvẫn sử dụng bảng phân loại các nhóm hạch năm 1981 [105]

Nhóm 12 : Các hạch trong dây chằng gan – tá tràng.

Nhóm 13 : Các hạch mặt sau đầu tụy

Nhóm 14 : Các hạch ở gốc mạc treo ruột non

Nhóm 15 : Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa

Nhóm 16 : Các hạch xung quanh động mạch chủ

Sơ đồ này chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhóm hạch chứ không nóilên con đờng di căn vào hạch của UTDD là phải tuần tự qua các nhóm 1 rồivào nhóm 2, đến nhóm 3 mới đến nhóm 16 (Hình 1.3)

Hình 1.4: Hệ thống hạch của dạ dày (Theo phân loại của Hội nghiên cứu ung th dạ dày Nhật Bản, nguồn [84])

Các nhóm hạch trên đợc chia làm 4 chặng:

- Chặng N1: gồm những nhóm hạch từ nhóm 1 đến nhóm 6 những nhómhạch này nằm dọc theo BCN và BCL

- Chặng N2: gồm những nhóm hạch từ nhóm 7 đến nhóm 11 các nhómhạch này nằm theo các bó mạch chính (động mạch gan chung, động mạch vịtrái, động mạch thân tạng và động mạch lách).

- Chặng N3: gồm các nhóm hạch từ nhóm 12 đến nhóm 15 (nằm theo

bó mạch ở cuống gan, bó mạch mạc treo tràng trên, sau đầu tụy, các hạch dọctheo các nhánh của động mạch đại tràng giữa)

- Chặng N4: gồm các hạch xung quanh động mạch chủ (nhóm hạch 16)Việc xác định các chặng hạch này quan trọng vì nó giúp cho các nhàphẫu thuật ở các nớc khác nhau dễ đánh giá mức độ mổ triệt căn và mức độnạo vét hạch Mức độ nạo vét hạch tơng ứng với việc lấy đi 1 hay nhiều cáchạch trên

- D0: Không nạo vét hạch

- D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1

- D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1 và N2

- D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1, N2 và N3

- D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng N1, N2, N3 và N4

Hiện nay ít ngời đề cập đến nạo vét hạch D4, vì khi ung th di căn đếnnhóm hạch này thì coi nh là đã di căn xa, việc nạo vét hạch lúc đó không có ýnghĩa triệt căn và không cải thiện thời gian sống thêm sau mổ

1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn của UTDD.

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh.

1.3.1.1 UTDD sớm: Năm 1960 các tác giả Nhật Bản là Nakamura và

Shirakahe đã dùng thuật ngữ “Nghiên cứu chỉ định điều trị ung thung th dạ dày sớm” – EGC (Early gastriccancer) để chỉ những tổn thơng khu trú ở niêm mạc hoặc dới niêm mạc, nhng

đã có hoặc cha có di căn hạch Thuật ngữ này đã đợc hiệp hội UTDD NhậtBản chấp nhận năm 1962

Ví trị UTDD sớm hay gặp ở 1/3 dới, sau đó đến 1/3 giữa và 1/3 trên.Kích thớc có thể thay đổi từ vài milimet đến hàng chục milimet, tuynhiên trong các nghiên cứu thờng chọn ngỡng của đờng kính này là 20mm, để

đánh giá các yếu tố nguy cơ và tiên lợng bệnh

Số lợng tổn thơng: Tính chất nhiều ổ của UTDD sớm là một đặc tính

đặc đợc nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận Các tổn thơng ác tính đều phải

đợc chứng minh bằng hình ảnh mô học, giữa các tổn thơng đợc tách biệt bởiniêm mạc bình thờng

+ Hình ảnh đại thể của UTDD sớm

Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng nông

có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ Cách phân loại này hiệnnay đợc áp dụng rộng rãi

- Dạng 0I: Dạng lồi lên

- Dạng 0IIa: Dạng nhô nông

- Dạng 0IIb: Dạng phẳng

- Dạng 0IIc: Dạng lõm nông

- Dạng 0III: Dạng lõm sâu

Hình 1.5 Các phân nhóm nhỏ của dạng 0 [85] (Ung th dạ dày sớm)

Hình 1.5: Hình ảnh ung th dạ dày sớm (Theo phân loại của Hiệp hội nội soi Nhật Bản [84]) 1.3.1.2 UTDD tiến triển.

Là tổn thơng UTDD đã xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, tới quá lớpniêm mạc, qua thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn các tạng lân cận Cóthể đã có di căn xa nh: gan, phổi, hạch thợng đòn trái, tử cung và phần phụ ởphụ nữ hoặc ra phúc mạc thành

Hình ảnh đại thể: phân loại hình ảnh đại thể UTDD theo Borrmann(Hình 1.6) [84], đợc chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất gồm các loại sau:

- Dạng 1 - Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không

đều, loét, dễ chảy máu khi chạm vào u

- Dạng 2 – Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào thành dạ dày,hình đĩa bờ có thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thểnhẵn và thẳng đứng

- Dạng 3 – Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xenlẫn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạch xung quanh do đáy ổ loétxâm nhiễm cứng xung quanh

- Dạng 4 – Thể xâm nhiễm: Tổn thơng không có giới hạn rõ, niêmmạc có thể không đều, sùi loét nhỏ trên bề mặt, trên bề mặt mất nhẵn bóng, ítkhi tổn thơng khu trú 1 vùng dạ dày mà thờng lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày

bị xâm lấn, thành dạ dày cứng co lại nh một ống cứng Khi nội soi dạ dày phải

0I: Lồi

0IIa: Nhô nông0IIb: Phẳng0IIc: Lõm nông

0III: Lõm sâu

sinh thiết nhiều mảnh và nhắc lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể Trênthực tế các tổn thơng sùi, loét, thâm nhiễm thờng xen kẽ ở các mức độ khácnhau, đôi khi khó xếp vào loại nào Vì vậy phải căn cứ vào tổn thơng nào làchính để phân loại.

Hình 1.6: Hình ảnh ung th dạ dày tiến triển (Theo phân loại của Borrmann, nguồn [84])

Có lẽ để tiện cho quá trình theo dõi UTDD, hiệp hội nghiên cứu UTDDNhật Bản đã thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh của UTDD sớm của NhậtBản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann thành các dạng sau:Toàn bộ hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng 0 với các loại 0I, 0IIa, 0IIb,0IIc, 0III nh phần trên đã trình bày và toàn bộ hình ảnh đại thể của UTDD tiếntriển đợc xếp thành các dạng tiếp theo: dạng 1, 2, 3, 4 nh 1, 2, 3, 4 củaBormann, dạng 5 là UTDD không xếp loại Nh vậy có thể tóm tắt các dạnghình ảnh đại thể UTDD nh sau:

- Dạng 0: UTDD sớm gồm 5 loại đã nêu trên

Cách sắp xếp này hợp lý và bao quát hơn cả vì thực ra UTDD sớm vàUTDD tiến triển chỉ là 2 giai đoạn của cùng một bệnh mà thôi.

1.3.2 Hình ảnh vi thể UTDD.

Hình ảnh vi thể của UTDD rất đa dạng và phức tạp với hơn 95% làUTBM tuyến Có nhiều cách phân loại MBH UTDD đợc đề nghị và đến nayvẫn đang tồn tại Trong số đó các phân loại đợc sử dụng rộng rãi hơn cả làphân loại của Lauren (1965) và của tổ chức y tế thế giới WHO (1997) đợc ápdụng rộng rãi nhất

* Phân loại của Lauren: UTBM tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩatrên lâm sàng và tiên lợng [94]

- UTBM không biệt hoá

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

+ Dạng đặc+ Dạng không đặc.

UTBM tế bào dạng nhẫn

UTBM tuyến nhầy

- Các dạng đặc biệt

UTBM tuyến gai

UTBM tế bào gai

U carcinoid

Các u khác

Phân loại mô bệnh học của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản tỷ mỉ

và chi tiết, nhng với những mẫu nghiên cứu nhỏ rất khó áp dụng Trên thực tếcách phân loại của Lauren và của WHO vẫn đợc áp dụng rộng rãi nhất Có ýnghĩa cho việc lựa chọn phơng pháp điều trị và đánh giá tiên lợng bệnh

1.3.3 Phân loại giai đoạn UTDD.

* Phân loại TNM ung th biểu mô dạ dày theo UICC và AJCC

T2: U xâm nhập lớp đệm, cơ hoặc dới thanh mạc

T3: U xâm nhập qua thanh mạc, không xâm nhập vào cấu trúc lân cận.T4: U xâm nhập vào các cấu trúc lân cận

M: Di căn

Mx: Di căn không đợc đánh giá

M0: Không di căn xa

M1: Di căn xa

Dựa theo hệ thống TNM, giai đoạn bệnh đợc xác định nh sau:

Giai đoạn 0: TisN0M0

Giai đoạn Ia: T1N0M0

Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0

Giai đoạn II: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0

Giai đoạn IIIa: T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0

Giai đoạn IIIb: T3N2M0, T4N1M0

Giai đoạn IV: T4N2M0, Tbất kỳ Nbất kỳ, M1

* Phân loại theo Kodama (Nhật Bản) [99]

Phân loại này dựa trên vị trí của ung th và nhóm hạch di căn

10, 11 (nhóm rốn lách và dọc động mạch lách) xếp vào N2 đối với ung th 1/3 giữanhng lại là N3 với ung th vùng hang môn vị

* Phân loại di căn hạch của Adachi dựa theo vị trí 16 nhóm hạch [53]

Năm 1995 Adachi đã đa ra phân loại di căn hạch đơn giản, dễ sử dụng,không phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát gồm 3 mức:

Mức 1: Di căn hạch quanh dạ dày (Perigastric node): nhóm 1-6

Mức 2: Di căn hạch trung gian (Intermediate node): nhóm 7 – 9

Mức 3: Di căn hạch xa (Distant node): nhóm 10 – 16

Theo cách phân loại này, mức độ di căn hạch không phụ thuộc vào vị trí unguyên phát, do đó tính chính xác không cao, ít đợc áp dụng trong nghiên cứu

* Phân loại theo UICC

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lợng tuyệt đối của hạch di căn làmột yếu tố tiên lợng độc lập, đáng tin cậy và khách quan Có ý nghĩa tiên lợngtrong bệnh UTDD Trên cơ sở đó UICC năm 1997 [124] đa ra phân loại dựatrên số lợng hạch di căn nh sau:

l-* Phân loại giai đoạn UTDD theo Dukes

Năm 1994 lần đầu tiên Adachi đã áp dụng cách phân loại của Dukesvào phân loại giai đoạn UTDD nh sau [52]:

Dukes A: Ung th niêm mạc, dới niêm mạc hoặc vào lớp cơ

Dukes B: Ung th lan tới lớp thanh mạc

Dukes Ca: Di căn từ 1 – 6 hạch

Dukes Cb: Di căn từ 7 hạch trở lên

Qua nghiên cứu tác giả đa ra kết luận: Phân loại giai đoạn UTDD theoDukes cho thấy số lợng hạch di căn ung th có liên quan đến tính chất của khối

u và thời gian sống sau mổ Cách phân loại này đơn giản và có giá trị trongphân loại giai đoạn UTDD Tuy nhiên trên thực tế có những trờng hợp ung thgiai đoạn T4 nhng không di căn hạch thì không phân loại đợc theo Dukes Đâychính là điểm hạn chế của phân loại này

1.4 Điều trị UTDD.

1.4.1 Phẫu thuật điều trị UTDD

Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản để điều trị UTDD, các phơng phápkhác nh hoá trị, xạ trị, sinh học đợc coi là phơng pháp bổ trợ trong phẫuthuật hoặc áp dụng cho những bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật hayphẫu thuật không triệt để đợc

Phẫu thuật UTDD đợc lựa chọn cho mọi giai đoạn, ở giai đoạn sớmhoặc ung th còn khu trú, phơng pháp lựa chọn là phẫu thuật triệt để ở giai

đoạn muộn phẫu thuật đợc coi là phẫu thuật tạm thời điều trị triệu chứng

1.4.1.1 Phẫu thuật tạm thời (Palliative Surgery)

Đối với các trờng hợp UTDD ở giai đoạn muộn, khi ung th đã xâm lấn

đến nhiều tạng nh: xâm lấn vào cuống gan, đầu tụy, mạc treo đại tràng, ruộtnon, phúc mạc không còn khả năng cắt bỏ khối u, thì các phẫu thuật tạmthời nhằm mục đích điều trị khắc phục các biến chứng hẹp tắc nh nối vị tràng,

mở thông dạ dày, mở thông hỗng tràng Các phẫu thuật này phần nào cũng cảithiện đợc chất lợng sống cho bệnh nhân, có ý nghĩa nh là biện pháp điều trịtriệu chứng

Đối với những trờng hợp UTDD đã có di căn xa, nhng khối u nguyênphát còn khả năng cắt đợc thì vẫn nên cắt dạ dày cùng khối u để tránh đợc cácbiến chứng do khối u gây ra nh: hẹp tắc, chảy máu, chèn ép gây đau Đây làphẫu thuật cắt dạ dày tạm thời (Palliative gastrectomy) Phẫu thuật này khôngnhững cải thiện chất lợng sống mà còn kéo dài đợc thời gian sống thêm chobệnh nhân

1.4.1.2 Phẫu thuật triệt để (Radical surgery)

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đầu tiên bởi Pean (1879) sau đó là Rydygier(1880) và Billroth (1881) ở thời kỳ này các phẫu thuật chỉ dừng ở mức độ cắt

bỏ khối u dạ dày mà cha xác định đợc phạm vi phẫu thuật tới đâu để lấy hết tếbào ung th [61] Năm 1978, Pissac nhờ chụp bạch mạch trong mổ và nghiêncứu dạ dày qua khám nghiệm tử thi đã chứng minh đợc rằng có thể xác định

đợc ranh giới lan rộng của tổ chức ung th ngay trong khi mổ Từ đó hình thànhmột thuật ngữ trong điều trị UTDD là cắt dạ dày rộng rãi Tuy nhiên việc cắt

bỏ rộng rãi còn phải đợc xác nhận không chỉ bằng mô tả đại thể mà còn phảichứng minh bằng MBH vi thể mới có thể khẳng định đợc đây là phẫu thuậttriệt để

Năm 1984, hội nghị quốc tế về UTDD tại Haiwaii và gồm 3 tổ chức:UICC (hiệp hội chống ung th thế giới), AJCC (hiệp hội chống ung th Mỹ) vàJRSGC (hội nghiên cứu ung th Nhật Bản) đã đa ra quy ớc thống nhất về cắt dạdày triệt để dựa trên kết quả MBH về mép cắt dạ dày, các hạch lympho, các cơquan bị xâm lấn và di căn [62]

Một phẫu thuật đợc coi là triệt để phải có các điều kiện sau:

- Cắt bỏ đợc một phần hay TBDD mà diện cắt trên dới u không còn tổchức ung th

- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn

- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn

1.4.1.3 Các phẫu thuật triệt để điều trị UTDD.

* Cắt bán phần dới dạ dày (Distance gastrectomy): Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5hoặc nhiều hơn nữa phần dới của dạ dày cùng với khối u và môn vị, lấy bỏmạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy giới hạn dới là 1-2cm dới môn vị, giới hạn trên

là 6-8cm cách bờ trên của khối u Sau khi cắt dạ dày và khối u lập lại đờngtiêu hoá theo nhiều cách khác nhau, nhng thờng là các phẫu thuật kiểu Billroth

II, Polya, Finsterer

* Cắt cực trên dạ dày: Cắt cực trên có tên gọi là cắt dạ dày đầu gần(Proximale gastrectomy), cắt dạ dày thực quản (gastro-oesophagienne): Phíatrên cắt tới thực quản (thực quản đoạn bụng hay phần thấp của đoạn trungthất) Giới hạn dới ở thân dạ dày, cách bờ dới u chừng 5-8cm, chỉ định cho cácung th vùng tâm vị

Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày hiện nay ít đợc sử dụng vì dễ bỏ sót vùngcòn tế bào ung th, tình trạng viêm thực quản trào ngợc do acid tiết ra ở phần

dạ dày còn lại rất nghiêm trọng Hầu hết dẫn tới viêm loét, sẹo, hẹp, nuốtnghẹn và có nguy cơ ung th thực quản cao.

* Cắt toàn bộ dạ dày (Total gastrectomy): Cắt TBDD là lấy đi toàn bộdạ dày, đờng cắt trên ở thực quản trên lỗ tâm vị khoảng 1-2cm, đờng cắt dới d-

ới lỗ môn vị khoảng 1- 2cm Thắt các động mạch vành vị, động mạch vị mạcnối phải, động mạch vị phải, động mạch môn vị sát gốc Nạo vét hạch theo cácnhóm hạch tâm vị, môn vị, BCN, BCL và dọc theo các động mạch Sau khicắt bỏ toàn bộ dạ dày lập lại lu thông tiêu hoá bằng cách nối thực quản –ruột kiểu Omega hoặc Roux-en-Y, có thể tạo túi thay thế dạ dày bằng ruộtnon hoặc đại tràng Chỉ định cắt TBDD khi ung th nằm ở tâm vị, phình vị,thân vị Cũng có khi ung th hang môn vị nhng đã ăn lên quá cao gần tâm

vị

* Cắt một phần dạ dày (Segmental gastrectomy): là phẫu thuật cắt

đoạn giữa dạ dày cùng với khối u, bảo tồn cơ thắt tâm vị và môn vị Ph ơngpháp này có thể áp dụng cho những UTDD sớm, đ ờng kính khối u lớn, đãxâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp cơ, cha di căn hạch xa Phơng pháp nàycho phép tổn thơng ung th ở thành dạ dày và nạo vét đợc những hạch ởxung quanh dạ dày là chặng đầu tiên của di căn ung th , đồng thời bảo tồn

đợc khá tốt chức năng của dạ dày

* Cắt dạ dày hình chêm cùng khối u (Wedge resection): áp dụng chonhững UTDD sớm đã xâm nhập lớp hạ niêm mạc, có thể thực hiện bằng

mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi

* Phẫu thuật UTDD sớm

Theo định nghĩa của các nhà nghiên cứu UTDD Nhật Bản: UTDDsớm (EGC) là những tổn thơng ung th khu trú ở lớp niêm mạc hoặc sâu đến lớp d-

ới niêm mạc Có thể có hoặc không có di căn hạch bạch huyết vùng

Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi (Endoscopic Mucosal resection) : ápdụng cho các UTDD sớm ở niêm mạc và cha có di căn hạch [33], [12], [69]

Di căn hạch của UTDD sớm khoảng từ 0-20% tuỳ theo từng tác giả,

di căn chủ yếu đến chặng 1 Theo Sasako (2001), di căn hạch đến chặng 2

là 1,1% khi ung th khu trú ở lớp niêm mạc và 5,4% khi ung th xâm lấn đếnlớp hạ niêm mạc Do vậy phẫu thuật cắt bán phần dạ dày và vét hạch D1,thậm chí là D2 là lựa chọn thích hợp cho UTDD sớm Một số nghiên cứu ở

Nhật Bản cho thấy nếu tổn thơng ung th chỉ ở lớp niêm mạc với kích thớc

<2cm thì cha có di căn hạch bạch huyết [100], [104] Trong trờng hợp nàychỉ cần cắt niêm mạc qua nội soi là đủ (Endoscopic Mucosal resection)khi tổn thơng lan xuống lớp dới niêm mạc phải tiến hành phẫu thuật cắtbán phần dạ dày kèm theo vét hạch D1 hoặc D2

Một nghiên cứu của các tác giả ý dựa trên 589 UTDD sớm cho thấy

tỷ lệ di căn hạch là 14,4% và đa ra kết luận: cắt dạ dày kèm theo vét hạchD2 là tiêu chuẩn ngay cả với UTDD sớm Cắt niêm mạc qua nội soi chỉ nên

áp dụng với UTDD sớm Typ 0I, typ 0IIa và 0IIb khi ung th giới hạn ở lớpniêm mạc [70]

Theo Phạm Duy Hiển phần lớn UTDD sớm chỉ đợc chẩn đoán chínhxác sau mổ, còn trong khi mổ nó phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, các phẫu thuật viên có xu hớng đánh giá UTDD sớmnhiều hơn thực tế, thậm chí khi UTDD xâm lấn đến lớp cơ hoặc sâu hơnnữa, khi đó di căn hạch chặng 2 có thể từ 25-40%, vì thế theo quan điểmcủa nhiều tác giả nên vét hạch D2, tỷ lệ tai biến và biến chứng không caohơn khi vét D1 [12]

* Phẫu thuật nội soi với UTDD

Từ thập kỷ 80, 90 cho đến nay vét hạch D2 với UTDD tiến triển vẫn

đợc coi là phẫu thuật chuẩn Song song với cùng thời gian này tại NhậtBản và Hàn Quốc cắt dạ dày nội soi điều trị UTDD đã đợc tiến hành vàngày càng đợc ứng dụng rộng rãi, cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi trongUTDD sớm, cắt dạ dày hình chêm, cắt cực trên, cực d ới dạ dày đều cóthể thay thể bằng phẫu thuật nội soi Tuy nhiên với UTDD sớm, phẫu thuậtnội soi ngày càng tỏ rõ u việt hơn và đợc thừa nhận rộng rãi hơn vì nó đảmbảo chất lợng sống cho bệnh nhân cao hơn Phẫu thuật nội soi phát triểnnhằm can thiệp tối thiểu nhng không làm giảm mục tiêu điều trị triệt cănung th Kết quả của nội soi hoàn toàn có thể so sánh với mổ mở Đảm bảotính triệt căn của phẫu thuật và thời gian sống thêm cho ng ời bệnh Nhng

nó có những u việt rõ ràng nh giảm đau sau mổ, ít nhiễm trùng, nhanhbình phục, thẩm mỹ cao và nhanh chóng hoà hợp với cuộc sống cộng

đồng

* Phẫu thuật nạo vét hạch

Sự lựa chọn nạo vét hạch hay không, cũng nh kỹ thuật, định nghĩanạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD vẫn còn cha thống nhất giữa các tácgiả trên thế giới Trong khi ở Nhật Bản phẫu thuật nạo vét hạch triệt để đ -

ợc coi là phơng pháp chuẩn trong điều trị Trái lại tại các n ớc phơng Tâynạo vét hạch rộng rãi vẫn còn là vấn đề tranh luận vì nó làm tăng tỷ lệ tửvong và biến chứng phẫu thuật Tại Nhật Bản cắt dạ dày đ ợc phân loại dựatheo phạm vi nạo vét hạch

D0: cắt dạ dày + vét không hoàn toàn nhóm hạch N1 (Cắt dạ dày đơngiản: Simple gastrectomy)

D1: cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1 (cắt dạ dày triệt căncải tiến: Modified Radical gastrectomy)

D2: cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1, N2 (cắt dạ dày triệtcăn tiêu chuẩn: Standard Radical gastrectomy)

D3: cắt dạ dày + vét hoàn toàn nhóm hạch N1, N2, N3 (cắt dạ dàytriệt căn mở rộng: Extended Radical gastrectomy)

D4: cắt dạ dày + vét toàn bộ nhóm hạch N1, N2, N3, N4 (cắt dạ dàytriệt căn siêu mở rộng: Super extended Radical gastrectomy)

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định di căn hạch là yếu tố tiên l ợngchính trong UTDD Theo Maruyama tại Nhật Bản, tỷ lệ sống 5 năm sau

mổ tơng ứng với mức di căn hạch N0, N1, N2, N3, N4 là 82%, 50%, 24%,6% và 2% [98]

Phẫu thuật D0 đợc áp dụng cho những UTDD sớm cha có di cănhạch, ung th mới khu trú ở lớp niêm mạc Phẫu thuật D1 đợc áp dụng chohầu hết những UTDD sớm, ung th đã xâm lấn xuống lớp dới niêm mạc vàcác trờng hợp UTDD sớm có di căn hạch ở chặng 1 Phẫu thuật D2, D3 đợc ápdụng rộng rãi thành thờng quy cho tất cả các trờng hợp UTDD ở Nhật Bản [108].Phẫu thuật D4 đợc áp dụng với những trờng hợp UTDD giai đoạn muộn, khi ung

th đã xâm lấn qua lớp thanh mạc, hiện nay phơng pháp này chỉ đợc tiến hành ởmột số trung tâm lớn ở Nhật Bản

Phẫu thuật nạo vét các nhóm hạch phụ thuộc vào vị trí ung th 1/3trên, 1/3 giữa hay 1/3 dới Ví dụ nhóm hạch số 2 đợc coi là N1 đối với ung

th 1/3 trên nhng lại là N2 với ung th 1/3 dới dạ dày

Hình 1.9: Nạo vét hạch D 2 với ung th 1/3 trên (Lấy các nhóm hạch N 1 và N 2 : 7, 8, 9, 10, 11, nguồn [120])

- Nạo vét hạch D2 với ung th 1/3 dới phải lấy đi các nhóm hạch 3, 4,

1.4.2 Hoá chất điều trị UTDD

1.4.2.1 Điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật: Điều trị hoá chất

bổ trợ sau phẫu thuật UTDD hiện nay vẫn cha khẳng định đợc giá trị chắcchắn, vai trò cũng nh lợi ích của hoá trị bổ trợ vẫn không đợc chứng minhbởi rất nhiều nghiên cứu Một số tác giả cho thấy hoá chất có hiệu quảphần nào trong điều trị bổ trợ, nhng lại có một số tác giả khác lại có ýkiến ngợc lại [3] Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện K (2006) trên 45UTDD đợc phẫu thuật triệt căn và hoá chất bổ trợ phác đồ ELF cho thấy:thời gian sống thêm toàn bộ sau 3 năm là 63,36%, có một số độc tính th -ờng gặp nh mệt mỏi, rụng tóc, giảm bạch cầu, thiếu máu nh ng các độctính này dễ dàng đợc kiểm soát [44]

1.4.2.2 Hoá chất điều trị UTDD giai đoạn muộn.

UTDD giai đoạn muộn bao gồm những ung th xâm lấn không thểlấy bỏ đợc và những thể ung th có di căn xa Một số nghiên cứu đã chothấy điều trị hoá chất có thể làm giảm bớt sự phát triển của khối u, làmgiảm thể tích khối u để sau đó có thể từ chỗ không thể phẫu thuật đ ợc đếnkhả năng có thể thực hiện phẫu thuật cắt khối u triệt để.

1.4.2.3 Một số phác đồ phối hợp đa hoá chất.

Theo một nghiên cứu trong năm 1985 ngời ta đã tiến hành thửnghiệm lâm sàng có đối chứng giữa 2 nhóm: Nhóm I dùng 5 FU đơnthuần, nhóm II dùng kết hợp 5 FU kết hợp với Doxorubicin (FA) NhómIII dùng 5 FU phối hợp với Doxorubicin và Mitomycin (FAM) Tuy nhiênkhi so sánh 2 nhóm dùng phác đồ phối hợp (FA và FAM) với nhóm dùng 5

FU đơn thuần thấy thời gian sống thêm không đ ợc cải thiện mà trái lại độctính lại cao hơn

- Phác đồ FAM: Công thức này bao gồm 5FU, Doxorubicin vàMitomycin Chu kỳ 56 ngày Phác đồ này đã loé lên tia hy vọng trong điềutrị UTDD thể di căn những năm 1980 sau công bố của Mac Donald J.C vàcộng sự với tỷ lệ R0 là 40%, tuy nhiên thời gian sống trung bình chỉ có 7tháng Thời gian sau các kết quả thu đợc từ những nghiên cứu tiếp theo đãlàm ngời ta thất vọng vì tỷ lệ R0 chỉ đạt <30%

- Phác đồ FAMTX: Công thức này bao gồm 5 FU, Doxorubicin,Methotrexate và Leucovorin chu kỳ 28 ngày và 6 đợt Công thức có tỷ lệ

đáp ứng là 40% và thời gian sống trung bình là 10,5 tháng [4]

- Phác đồ EAP: Công thức này gồm Etoposide, Doxorubicin vàCisplatin Chu kỳ 21 – 28 ngày Công thức này đợc coi nh là có tác dụng nhấtsau nghiên cứu của Preuser P và cộng sự [115] Tỷ lệ R0 đạt 51% trong đó RC là15% Tuy nhiên những nghiên cứu về sau cũng không khẳng định đợc kết quả

đáng khích lệ này và độc tính của công thức này cao

- Phác đồ ELF gồm Leucovorin, Etoposide và 5 FU Công thức này

đã đợc chứng minh có hiệu quả tơng đơng với công thức EAP nhng độctính ít hơn Tỷ lệ đáp ứng của UTDD muộn với phác đồ này là 50%, thờigian sống thêm trung bình là 11 tháng [4]

- Phác đồ FAP gồm 5 FU, Doxorubicin và Cisplatin Chu kỳ mỗi đợt

21 – 28 ngày [4]

Cho đến nay có rất nhiều phác đồ hoá chất để điều trị UTDD giai

đoạn muộn Nhng cha có một công thức nào đợc tạm coi là thống nhất trêntoàn thế giới Tuy nhiên các nghiên cứu đều chỉ ra điều trị hoá chất có thểcải thiện ít nhiều thời gian sống và chất lợng sống so với chỉ điều trị triệuchứng đơn thuần trong UTDD giai đoạn muộn

1.4.3 Vị trí của xạ trị và hoá xạ trị trong điều trị UTDD.

Điều trị tia xạ làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ ở những UTDD cắt đ ợckhối u Trong các trờng hợp UTDD giai đoạn muộn phối hợp 5 FU với

điều trị tia xạ có tác dụng giảm thể tích khối u và kéo dài thời gian sốngthêm hơn là chỉ xạ trị đơn thuần [4], [12]

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ của UTDD sau phẫuthuật còn quá cao trong vòng 5 năm Do đó xạ trị có ý nghĩa là một ph ơngpháp điều trị bổ trợ tại chỗ cho phẫu thuật

Trong UTDD tiến triển nhiều trờng hợp không thể vét hạch rộng rãicác nhóm hạch có nguy cơ bị di căn nh hạch nhóm 1, 2 và trung thất dớitrong ung th 1/3 trên dạ dày Hoặc các nhóm hạch quanh tá tràng và tụytạng trong UTDD 1/3 dới Xạ trị vào các nhóm hạch này có ý nghĩa làmgiảm tỷ lệ tái phát tại vùng Trờng chiếu của xạ trị phụ thuộc vào sự lanrộng của khối u và mức độ di căn hạch

1.5 Một số yếu tố liên quan đến tiên lợng bệnh UTDD

và 1/3 giữa lần lợt là 19% và 21% với ung th 1/3 trên là 10% và ung th xâmlấn toàn bộ dạ dày là 4% [127]

1.5.2 Kích thớc khối u

Khi khối u càng lớn và xâm lấn càng sâu và lan tràn rộng, di căn hạchcàng nhiều do vậy tiên lợng càng xấu.

Bojjeti có nhận xét kích thớc khối u nên xem xét nh là một yếu tố tiên lợng,kích thớc càng to (u lớn hơn 3cm) thì thời gian sống thêm càng ngắn [58]

1.5.3 Độ sâu xâm lấn của khối u

Độ sâu xâm lấn của khối u vào thành dạ dày là một trong những yếu tốquan trọng nhất đối với tiên lợng bệnh UTDD vì mức độ xâm lấn liên quantrực tiếp đến tình trạng di căn hạch, mức xâm lấn càng sâu thì di căn hạchcàng nhiều, do đó xâm lấn càng sâu thì tiên lợng càng xấu Đối với UTDDsớm, khi ung th xâm lấn ở lớp niêm mạc, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 92 –94% so với ung th xâm lấn hạ niêm mạc là 80 – 89% [72], [76] Với UTDDtiến triển, khi ung th xâm lấn lớp cơ, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 60 – 80%, tỷ

lệ này giảm xuống còn 25 – 50% khi ung th xâm lấn lớp thanh mạc, 15 –20% khi ung th xâm lấn vào các cơ quan lân cận [67], [76]

1.5.4 Các týp đại thể

Mỗi týp đại thể của UTDD có những đặc điểm khác nhau về mô bệnhhọc, tính chất lan tràn do đó tiên lợng cũng khác nhau UTDD thể polyp cótiên lợng tốt nhất với tỷ lệ sống 5 năm khoảng 48,1 – 63% Thể loét tốt hơnthể thâm nhiễm 53,1 – 58,1% và 29,7 – 42,3% UTDD thể thâm nhiễm cótiên lợng xấu nhất, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ khoảng 6,7 – 6,9% [90]

1.5.6 Liên quan giữa tình trạng di căn hạch và thời gian sống thêm:

Những nghiên cứu về tình trạng di căn hạch ảnh hởng đến thời giansống thêm đã đợc đề cập từ năm 1965, theo Brookes V.S, Waterhouse J.A,

theo dõi 10 năm sống thêm các bệnh nhân UTDD, theo các tác giả thì yếu tốhạch di căn là có giá trị nhất [59] Maruta K [95] nghiên cứu trên 345 bệnhnhân đợc mổ UTDD tiến triển, các yếu tố xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch

đợc ghi nhận là 2 yếu tố quyết định nhất đến tiên lợng Nhóm nghiên cứu củacác nhà ngoại khoa ý tiến hành trên 191 bệnh nhân UTDD với phẫu thuật cắtdạ dày với nạo vét hạch D2 chuẩn, cắt toàn bộ dạ dày 124 bệnh nhân (65,9%)

và cắt bán phần dạ dày 67 bệnh nhân (35,1%) Kết quả nghiên cứu cho thấy:

Tỷ lệ sống thêm 5 năm là >90% khi không có hạch di căn (N0) và chỉ 35%khi có hạch di căn (N+) Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân UTDD sớm là95% và tỷ lệ này là 85% khi có hạch di căn [68]

Số lợng hạch di căn cũng là một yếu tố quan trọng liên quan đến thờigian sống thêm [52], [71], [76] [14] [28] [36] [46] Fujii và cộng sự [71]nghiên cứu mối liên quan giữa di căn hạch và tỷ lệ sống 5 năm sau mổ dựatrên phân loại của UICC 1997 theo số lợng hạch di căn cho thấy: với pN0, pN1,pN2, pN3 lần lợt là 89%, 66%, 34% và 0%

Nghiên cứu của Klein Kranenbarg [92] cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổvới tính trạng di căn hạch pN0, pN1, pN2, pN3 lần lợt là 75%, 38%, 19%, 8%

1.5.7 Liên quan giữa nạo vét hạch và thời gian sống thêm.

Theo một nghiên cứu gần đây của Trịnh Hồng Sơn [28] tại Bệnh việnViệt Đức cho thấy: thời gian sống trung bình sau mổ của nhóm phẫu thuậttriệt để là 27 tháng ở nạo vét hạch D1, 32,45 tháng ở nạo vét hạch D2 và 41,40tháng ở nạo vét hạch D3 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với thời gian sốngsau mổ giữa nạo vét hạch D1, D2, D3 (p<0,05) Nạo vét hạch D2, D3 kéo dàithời gian sống sau mổ 2 năm so với chỉ vét hạch D1 một cách có ý nghĩa

Theo phân loại giai đoạn Dukes với thời gian sống trung bình nh sau:Dukes B với vét D1 là 31,9 tháng, vét D2 + D3 là 45,4 tháng, Dukes Ca: 26,7tháng và 36,3 tháng, Dukes Cb là 17,9 tháng và 30,7 tháng

Theo nghiên cứu của Kasakura [89] thực hiện trên 310 bệnh nhânUTDD tiến triển cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật D1 là 67,6%, sauphẫu thuật D2 là 89,5% (p < 0,001) Gần đây các tác giả phơng tây đã áp dụngcách phân loại của Nhật Bản, cũng thu đợc một số kết quả tơng tự nh nghiêncứu ở Nhật ở Italia Pacelli [109] cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của phẫu thuật D2,D3 so với D1 (65%) so với (30%) (p = 0,001) Theo nghiên cứu của Jatzko [86]tác giả Đức chỉ ra rằng phẫu thuật D2 và D3 cho kết quả tơng tự ở Nhật Bản vàkhông làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ Thời gian sống trung bình 96 tháng, thờigian sống 5 năm và 10 năm là 57,7% và 44,3% Tỷ lệ tử vong phẫu thuật là4,8%

Một yếu tố đợc các nhà nghiên cứu quan tâm là nạo vét hạch ở giai

đoạn nào mới có ý nghĩa làm tăng thời gian sống thêm sau mổ Một số tác giảphơng tây cho rằng phẫu thuật D2 chỉ cải thiện thời gian sống thêm ở giai đoạnN0 và N1 mà không thấy lợi ích này ở giai đoạn N2 [122] Trái lại nhữngnghiên cứu ở Nhật Bản lại chỉ ra lợi ích sống thêm đạt đợc bởi phẫu thuật D2,D3 ở cả những bệnh nhân có di căn hạch bao gồm cả N2, N3 [65]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Tổng số 504 bệnh nhân UTDD đợc chẩn đoán bằng MBH là ung th biểumô tuyến dạ dày trong đó:

- 458 bệnh nhân UTDD đợc phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ dạ dàytriệt căn, mổ thăm dò hoặc nối vị tràng Để nghiên cứu về các đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và các chỉ định phẫu thuật trong đó có 323 bệnh nhânUTDD đợc điều trị phẫu thuật theo dõi đủ 5 năm và có thông tin về tình trạngsống, chết để đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tiên lợngbệnh

- 46 bệnh nhân đợc chẩn đoán là UTBM tuyến dạ dày đã đợc phẫu thuậtcắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày, đợc điều trị hoá chất bổ trợ sau phẫu thuật

để so sánh kết quả điều trị với nhóm bệnh nhân chỉ điều trị phẫu thuật đơnthuần

Tất cả các bệnh nhân đợc điều trị từ ngày 01/02/1998 đến ngày01/10/2004 tại Bệnh viện K đợc theo dõi thông tin đến 30/5/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là UTDD lâm sàng, cận lâmsàng, nội soi sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh trớc mổ

- Đợc phẫu thuật cắt bán phần, cắt toàn bộ dạ dày, nối vị tràng hoặc mổthăm dò

Kết quả sau mổ đợc chẩn đoán xác định là UTBM tuyến dạ dày vớinhóm bệnh nhân cắt đợc dạ dày Với các trờng hợp không cắt đợc dạ dày đợcchẩn đoán xác định sau mổ bằng sinh thiết hạch hoặc tổ chức di căn

Những bệnh nhân UTDD đã đợc phẫu thuật cắt dạ dày, đợc điều trị hoáchất bổ trợ phác đồ ELF

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn trên

- Không có chẩn đoán MBH là UTBM tuyến dạ dày

- Các bệnh nhân đợc chẩn đoán là UTDD nhng không phải là UTBMtuyến.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đợc thực hiện tiến cứu, kết hợp

với hồi cứu, mô tả có so sánh giữa các nhóm điều trị, theo dõi thu thập thôngtin hiện tại về tình trạng sống thêm của bệnh nhân

2.2.2 Phơng pháp đánh giá các thông tin về bệnh nhân

Lập hồ chi tiết từng bệnh nhân UTDD theo mẫu bệnh án thống nhất, có

số hồ sơ lu trữ bao gồm các phần: hành chính, tuổi, giới, lâm sàng, cận lâmsàng, chẩn đoán, cách thức mổ, kích thớc u, kết quả MBH sau mổ có mã sốtiêu bản, phân loại MBH, mức độ vét hạch, số lợng hạch nạo vét, số hạch dicăn, xếp loại giai đoạn bệnh

Đánh giá kết quả điều trị: đánh giá kết quả gần, kết quả xa, theo dõithời gian sống sau mổ qua thăm khám bệnh nhân trong quá trình điều trị, quahẹn khám lại, qua th trả lời kết quả điều trị của bệnh nhân

- Chỉ định cắt bán phần cực dới dạ dày: Cắt bán phần cực dới dạ dày chỉ

định cho các trờng hợp có chẩn đoán ung th 1/3 dới dạ dày hoặc u ở vị trí cáchtâm vị >6cm Đây là phẫu thuật phổ biến nhất vì tỷ lệ UTDD phần lớn ở vị trínày, ở phía dới phải cắt dới môn vị 2cm, ở phía trên phải cắt xa thơng tổn ítnhất 6cm

Lấy bỏ mạc nối lớn cùng với dây chằng vị đại tràng cùng các chuỗihạch bạch huyết của động mạch vị mạc nối phải, vị mạc nối trái

- Chỉ định cắt TBDD: Cắt toàn bộ dạ dày đợc chỉ định cho ung th ở 1/3giữa và 1/3 trên UTDD, cắt toàn bộ dạ dày là lấy bỏ hết dạ dày, có đờng cắttrên ở cực trên tâm vị và đờng cắt dới qua cơ môn vị Với ung th vùng tâm vịviệc cắt thực quản bụng phải đảm bảo không còn tổ chức ung th ở diện cắt, th-ờng phải cắt cực trên u 6cm.

Vét hạch D2: Lấy đi các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 [120].Sau khi cắt TBDD, nối thực quản với ruột non theo kiểu Omega hoặcRoux-en-Y

- Nối vị tràng trong các trờng hợp có hẹp môn vị, u có kích thớc lớnxâm lấn cuống gan, đầu tụy, hoặc đã có di căn gan, phúc mạc, u Krukenberg,thể trạng suy kiệt, hoặc có các bệnh kèm theo nh: tim mạch, cao huyết áp, tiểu

đờng, xơ gan, lao phổi

- Mổ thăm dò khi khối u xâm lấn rộng, di căn phúc mạc, gan và cuốnggan, tụy, đại tràng, không còn khả năng để cắt dạ dày và các khối di căn

Nghiên cứu đánh giá chỉ định phẫu thuật theo vị trí u, kích thớc u, thểGPB, mức xâm lấn và giai đoạn bệnh

Nhận xét sự phù hợp của các chỉ định với phác đồ điều trị UTDD

- Nghiên cứu chỉ định điều trị hoá chất: Với UTDD hoá chất điều trị cóthể đợc áp dụng nh là biện pháp chính khi ung th đã có di căn xa mà phẫuthuật chỉ đợc coi là phẫu thuật triệu chứng Chúng tôi lựa chọn điều trị hoáchất cho các bệnh nhân đã đợc phẫu thuật cắt bán phần hoặc cắt TBDD triệtcăn, có nạo vét hạch D1 hoặc D2 Chỉ định cho các trờng hợp có ung th lan rathanh mạc hoặc có di căn hạch

áp dụng phác đồ hoá chất ELF [3] với liều lợng nh sau:

1 Leucovorin: 200 - 300mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3

2 Etoposide: 120mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3

3 Fluorouracil: 500mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày 1-3

Chu kỳ 21 - 28 ngày

Đánh giá các tác dụng phụ của hoá chất bổ trợ với phác đồ ELF

Đánh giá kết quả điều trị hoá chất bổ trợ: so sánh thời gian sống thêmtoàn bộ giữa hai nhóm có điều trị hoá chất bổ trợ và nhóm không điều trị hoáchất bổ trợ.

So sánh thời gian sống 3 năm giữa nhóm phẫu thuật đơn thuần và nhóm

có điều trị hoá chất bổ trợ theo giai đoạn

Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh nhân qua các đợt điều trị bằng lâmsàng, cận lâm sàng

2.2.4 Phơng pháp nghiên cứu về giải phẫu bệnh

Nghiên cứu giải phẫu bệnh đại thể

Trớc mổ : Xác định vị trí, kích thớc, thể giải phẫu bệnh qua quan sát nộisoi ống mềm đợc tiến hành tại Khoa nội soi Bệnh viện K

Trong mổ: Quan sát xác định vị trí u, kích thớc u, mức xâm lấn thànhdạ dày

Sau mổ : Mở dọc phần dạ dày đợc cắt, cố định bằng Formol, xác định vịtrí tổn thơng, đo kích thớc khối u, xác định thể giải phẫu bệnh: thể sùi, thểloét, thể thâm nhiễm hay kết hợp Chia thành các nhóm < 3cm, 3-5cm, 6-10cm và > 10cm Vị trí u đợc sắp xếp theo vị trí tổn thơng: ở hang vị, BCN,BCL, thân vị, tâm vị Vị trí u theo 1/3: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới

- Phận loại mô bệnh học:

+ Phân loại dựa theo phân loại Lauren (1965) gồm 2 loại:

 UTBM dạng ruột

 UTBM dạng lan toả

+ Phân loại mô bệnh học theo WHO (1977) gồm 5 loại:

 UTBM tuyến:

UTBM tuyến nhúUTBM tuyến ốngUTBM tuyến nhầyUTBM kém biệt hoá

UTBM tế bào nhẫn

 UTBM tuyến vẩy

 UTBM tế bào vẩy

 UTBM không biệt hoá

 UT không xếp loại

UTBM tuyến ống nhỏ là loại gặp nhiều nhất, đợc xếp loại theo độ biệthoá tế bào:

UTBM tuyến ống nhỏ biệt hoá cao

UTBM tuyến ống nhỏ biệt hoá vừa

UTBM tuyến ống nhỏ biệt hoá kém

Biệt hoá cao: các tế bào ung th xếp thành hình tuyến, tế bào hình trụhay hình vuông, tơng đối đều nhau, có thể biểu hiện đa hình thái tế bào vànhân

Biệt hoá vừa: tế bào ung th sắp xếp thành hình tuyến nhng nằm rải rác,khối lợng mô đệm xen kẽ đa dạng

Biệt hoá kém: tế bào ung th sắp xếp thành hình tuyến, tập trung thành

đám lớn hay thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chứcliên kết xơ phát triển Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặckhác biệt hoàn toàn Một số tế bào u rất đa hình thái, hạt nhân không đều,nhiều nhân quái nhân chia không điển hình

Phân loại giai đoạn bệnh: trong nghiên cứu chúng tôi áp dụng phân loạigiai đoạn bệnh theo hệ thống TNM của WHO (1977) và của Dukes (1994)

Phân loại giai đoạn theo TNM

Giai đoạn 0: Tis N0M0

Giai đoạn Ia: T1N0M0

Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0

Giai đoạn II: T1N2M0, T2N1M0,T3N0M0

Giai đoạn IIIa: T2N2M0, T3N1M0,T4N0M0

Giai đoạn IIIb: T3N2M0, T4N1M0,T4N1M0

Giai đoạn IV: T4N2M0, TBKNBKM1

Đánh giá các yếu tố xâm lấn, di căn hạch và di căn xa để xếp loại giai

đoạn bệnh, chúng tôi căn cứ vào mô tả của phẫu thuật viên trong cách thức phẫuthuật và theo kết quả giải phẫu bệnh dựa trên phân tích bệnh phẩm sau mổ

- Phân loại theo Dukes:

Dukes A: ung th niêm mạc, dới niêm mạc hoặc vào lớp cơ

Dukes B: ung th đã lan tới thanh mạc

2.2.5 Phơng pháp nghiên cứu kết quả điều trị:

Các bệnh nhân sau mổ, sau khi ra viện đều đợc theo dõi hẹn khám định

kỳ 3 tháng một lần trong năm đầu và 6 tháng một lần từ năm thứ hai

- Theo dõi tình trạng của bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng đợc ghinhận trong hồ sơ bệnh án

- Theo dõi tình trạng sống – chết bằng cách gửi th cho bệnh nhân hoặcthân nhân gia đình, gọi điện thoại trực tiếp cho bệnh nhân hoặc trực tiếp khámlại bệnh nhân theo hẹn

- Thời gian sống thêm đợc tính theo tháng:

Nếu bệnh nhân còn sống: thời gian sống thêm đợc tính từ ngày phẫuthuật đến ngày nhận đợc th hoặc ngày có thông tin

Nếu bệnh nhân chết: thời gian sống thêm đợc tính từ ngày phẫu thuật

đến ngày chết

- Nghiên cứu thời gian sống thêm:

+ Sống thêm toàn bộ của nhóm nghiên cứu

+ Sống thêm theo thể giải phẫu bệnh

+ Sống thêm theo giai đoạn bệnh: giai đoạn bệnh theo TNM và giai

đoạn bệnh theo Dukes

+ Sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật

* Nhóm điều trị hoá chất bổ trợ

- Đánh giá tác dụng phụ của hoá chất nh: mệt mỏi, rụng tóc, ỉa chảy,ngứa, viêm dạ dày Các độc tính của hoá chất nh giảm hồng cầu, giảm bạchcầu, giảm tiểu cầu

- Đánh giá thời gian sống thêm: sống thêm toàn bộ, sống thêm theo giai

đoạn bệnh và sống thêm theo cách thức phẫu thuật

- So sánh tỷ lệ sống thêm giữa 2 nhóm có điều trị hoá chất bổ trợ sau

mổ và nhóm chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu đợc xử lý trên phần mềm SPSS 13.0 tại bộ môn ung th Đại học

Y Hà Nội

Thời gian sống thêm đợc tính theo phơng pháp Kaplan – Meier, kiểm

định sự khác biệt giữa các yếu tố bằng test Log Rank

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Vẽ biểu đồ thời gian sống thêm theo Kaplan – Meier theo các yếu tố

đã nêu trong nghiên cứu

N/C giải phẫu bệnh

Kết quả

điều trị

Cắt bán phần

333 BN Cắt toàn bộ43 BN Nối vị tràng 58 BN Mổ thăm dò 24 BN Đại thể Mô Bệnh học Giải phẫu bệnh

thêm giữa 2 nhóm

- Liên quan đến giải phẫu bệnh

- Liên quan đến giai đoạn bệnh

- Liên quan đến cách thức phẫu thuật

- Liên quan đến điều trị hoá chất bổ trợ

Đánh giá các yếu tố tiên l ợng bệnh

Tuổi thấp nhất là 20, tuổi cao nhất là 83

Lứa tuổi hay gặp từ: 50 - 70 tuổi

Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố UTDD theo tuổi và giới

3.2 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu