ung thư dạ dày, nhiễm Helicobactetrpylori và các yếu tố nguy cơ khác

Bàn về nhiễm Helicobacter pylori và các yếu tố nguy cơ khác của ung thư dạ dày, ý nghĩa trong chẩn đoán cũng như tiên lượng. Tần suất ung thư dạ dày và chiều hướng thay đổi trong tương lai. Đề xuất sử dụng hệ thống phân loại mới

UNG THƯ DẠ DÀY, NHIỄM HELICOBACTER

PYLORI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

Mở đầu

Ung thư vẫn là nguyên nhân tử vong đứng hàng

thứ ba trên thế giới, sau bệnh tim mạch và bệnh

nhiễm khuẩn Năm 2002, ung thư dạ dày là loại ung

thư phổ biến hàng thứ tư trên thế giới, với hơn

900.000 ca bệnh mới [Kamangar F và cs, 2006] và

gần hai phần ba số trường hợp xảy ra ở các nước

đang phát triển [Stewart BW & Kleihues P, 2003]

Tuy nhiên, ung thư dạ dày không có sự phân bố

theo địa lý rõ rệt Thật vậy, những nước có tỉ lệ thấp

(như Ấn Độ) cũng là nước ở trong khu vực có nguy

cơ cao nhất (tức châu Á) Tương tự, trong quần thể

nguy cơ thấp, cũng có những phân nhóm có nguy

cơ cao hơn (ví dụ người Hàn Quốc sống ở Mỹ)

[Parkin DM và cs, 2002; Lambert R và cs, 2002]

Trong dân số chung, nguy cơ chuẩn hóa theo

tuổi ở nam cao gần gấp đôi ở nữ Ngoài ra, xuất độ

ở phụ nữ ở một tuổi bất kỳ tương đương với xuất độ

ở nam giới trẻ hơn 10 tuổi [Parkin DM và cs, 2002]

Trừ Nhật Bản, nơi mà các chương trình tầm soát

đại trà đã giúp tăng tỉ lệ sống sót 5 năm lên khoảng

60%, ở phần lớn các nơi khác trên thế giới chỉ có

20% số bệnh nhân ung thư dạ dày là còn sống sau 5

năm [Parkin DM, 2001; Roukos DH & Kappas AM,

2005; Cunningham SC và cs, 2005]

Tỉ lệ tử vong chịu ảnh hưởng của một số yếu tố:

xuất độ ung thư, giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, các

yếu tố sinh học và đáp ứng cá nhân đối với điều trị

đang dùng Do đó, mọi can thiệp nhằm làm giảm

xuất độ ung thư (tức loại trừ/thay đổi những yếu tố

nguy cơ tiềm năng và/hoặc khuyến khích các yếu tố

bảo vệ), chẩn đoán sớm (tức nhận diện và theo dõi

những bệnh nhân tăng nguy cơ) hoặc cải thiện sự

tiếp cận chăm sóc sức khỏe, sẽ giúp giảm tỉ lệ tử

vong ung thư

Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

Một số yếu tố nguy cơ đã được nhận diện đối với

ung thư dạ dày ngoài tâm vị: nhiễm Helicobacter

pylori, tình trạng kinh tế-xã hội thấp, hút thuốc, ăn

thức ăn ướp muối và xông khói, ít dùng rau quả, và

tiền sử gia đình có bệnh ung thư dạ dày

Helicobacter pylori

Nhiễm H pylori là một trong những nhiễm

khuẩn hay gặp nhất trên người, dù tỉ lệ lưu hành

thay đồi khá lớn giữa những nước khác nhau Tỉ lệ

nhiễm được nhận thấy giảm dẩn ở những khu vực

có đời sống kinh tế-xã hội cao [Malaty HM, 2007]

Từ khi được khám phá vào năm 1984, H pylori đã

được thừa nhận là một nguyên nhân quan trọng của một số bệnh đường tiêu hóa trên, như loét dạ dày-tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày, và lymphoma

tế bào B nguyên phát ở dạ dày [Suerbaum S & Michetti P, 2002]

Nhiễm H pylori là một yếu tố nguy cơ mạnh và

đã được biết rõ của ung thư dạ dày và được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp loại

là tác nhân gây ung thư nhóm 1 [IARC, 1994] Đã

có một số cơ chế bệnh sinh được đề xuất để giải

thích vì sao nhiễm H pylori có thể làm tăng nguy

cơ ung thư dạ dày, nhưng phần lớn các tác giả đều cho rằng tình trạng viêm mạn tính lâu ngày là cơ chế chính [Naumann M & Crabtree JE, 2004; Correa P & Houghton J., 2007]

H pylori có khả năng thích nghi đặc biệt để sống

trong môi trường acid thù địch ở dạ dày và sự trú

đóng của H pylori gây nên viêm dạ dày ở hầu hết

số đối tượng bị nhiễm vi khuẩn này Sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào biểu mô gây nên một đáp ứng viêm, với sự tập trung của bạch cầu trung tính rồi sau đó là các tế bào lymphô B và T, đại thực bào

và tương bào, phần lớn đều sản sinh một lượng lớn các nhóm ôxy hoặc nitơ phản ứng [Zhang QB và cs, 1996], những gốc tự do gây hư tổn tế bào biểu mô

và sinh ung thư [Pignatelli B và cs, 1998; Wang YZ

và cs, 2005]

Sự hư tổn niêm mạc dạ dày do nhiễm H pylori

còn có thể vì các yếu tố độc lực của vi khuẩn được

mã hóa bởi “cag pathogenicity island” 1, như cyto-toxin A tạo không bào (VacA) và protein CagA (CagA) VacA là một toxin được vi khuẩn tiết ra và

đi vào màng tế bào biểu mô, tạo không bào và ảnh hưởng các ti thể, dẫn đến vong bào (apoptosis) [Galmiche A và cs, 2000; Kuck D và cs, 2001] Trái lại, CagA khi vào trong tế bào biểu mô lại gây phát tín hiệu tăng sinh và vận động, cũng như sản xuất các cytokin [Keates S, và CS 1999] CagA gây nên

1 Tên gọi đầy đủ là cytotoxin-associated gene pathogenicity island (cag-PAI), một hệ thống phân tiết týp IV (T4SS) đặc biệt, được

mã hóa bởi các chủng Helicobacter pylori týp 1 T4SS được vi khuẩn sử dụng để trao đồi chất, ADN hoặc protein với môi trường bên ngoài (ND)

sự biến đổi hình thái tế bào ký chủ qua cơ chế

tương tác với protein SHP-2, một tyrosin

phosphatase trong bào tương [Higashi H và cs,

2002] Thật vậy, sau khi vào trong tế bào, trước tiên

CagA được tyrosin-phosphoryl hóa bởi họ kinase

Src, rồi sau đó gắn với SHP-2 Vì SHP-2 có vai trò

quan trọng trong các hiện tượng tải nạp

(transduction) do nhiều thụ thể tyrosin kinase khác

nhau thực hiện, nên CagA gây rối loạn chức năng tế

bào bằng cách làm mất chức năng điều hòa của

SHP-2, ức chế sự tái phối trí khung tế bào, sự tăng

sinh và làm tăng chuyển động trong tế bào biểu mô

dạ dày [Higashi H và cs, 2002; 2004]

Ngoài ra, có giả thiết cho rằng tính đa hình của

cag, vốn nằm trong chuỗi mã hóa gốc tyrosin, có

thể là những biến số thiết yếu của kết cục lâm sàng

khi bị nhiễm bởi các chủng H pylori cag+ khác

nhau Thật vậy, H pylori có thể chia thành hai phân

nhóm chính dựa trên sự tyrosin-phosphoryl hóa/vị

tri gắn SHP-2 khác nhau về mặt cấu trúc: chủng

cag+ Đông Á và chủng cag+ phương Tây Cụ thể,

bệnh nhân bị nhiễm chủng Đông Á có tăng đáp ứng

viêm, tổn thương tiền ung thư dạ dày ở mức cao

hơn và có nguy cơ ung thư dạ dày lớn hơn so với

bệnh nhân nhiễm các chủng vi khuẩn phương Tây

[Higashi H và cs, 2004; Fock KM và cs, 2008]

Hơn nữa, nhiễm H pylori cag+ làm tăng biểu

hiện COX-2 ở niêm mạc dạ dày và ung thư [Guo

XL và cs, 2003] COX-2 thường không phát hiện

được trong mô bình thường và trở nên phong phú ở

nơi bị viêm và cũng có thể biểu hiện thái quá trong

ung thư dạ dày Sự biểu hiện thái quá của COX-2

dẫn đến tăng tổng hợp và phóng thích

prostaglandin, như PGE2 chẳng hạn Sự gia tăng

prostaglandin này thúc đẩy quá trình sinh ung thư

bằng cách đẩy mạnh tăng sinh tế bào, ức chế vong

bào và làm tăng tính xâm lấn của tế bào ác tính

[Yamac D và cs, 2008] Sự biểu hiện COX-2 giảm

đáng kể sau khi tiệt trừ H pylori trên bệnh nhân

viêm teo dạ dày, khẳng định vai trò then chốt của vi

khuẩn trong cơ chế bệnh sinh qua COX-2

[Konturek PC và cs, 2003]

Ngày càng có nhiều bằng chứng khẳng định tầm

quan trọng của sự biến thiên di truyền trong cơ chế

bệnh sinh của ung thư dạ dày và những tổn thương

tiền ung thư Tính đa dạng cơ năng của TLR4, một

thụ thể lipopolysaccharide (LPS) trên bề mặt tế bào

tham gia vào sự nhận biết H pylori và đáp ứng của

ký chủ, có sự kết hợp với tăng mức độ viêm với sự

hư tổn mô nặng trên người bị nhiễm H pylori Cụ

thể, người mang tính đa dạng TLR4+896A>G có

nhiều khả năng teo dạ dày và viêm nặng hơn và cũng tăng nguy cơ ung thư dạ dày ngoài tâm vị [Hold GL và cs, 2007]

Sau cùng, tính đa dạng và độ biến thiên di truyền của các yếu tố bệnh sinh thiết yếu như các gen cagA, TRL4 và SHP2 tỏ ra ảnh hưởng đến tiềm năng sinh

ung thư của các chủng H pylori Do đó, điều quan trọng là nhận ra và phân biệt các chủng H pylori hay

gây ung thư và nhận diện những quần thể nguy cơ cao về mặt di truyền dễ mắc ung thư dạ dày

Tuy có nhiều cơ chế phân tử khẳng định vai trò

của H pylori trong ung thư dạ dày, nhưng nhiễm H pylori không được xem là ‘điều kiện đủ’ để phát

bệnh ung thư [Fock KM và cs, 2008] Thật vậy, chỉ một thiểu số đối tượng nhiễm vi khuẩn bị ung thư

dạ dày, vì có nhiều yếu tố ký chủ và môi trường tác động hiệp lực trong căn bệnh đa yếu tố này

Chế độ ăn

Chế độ ăn chắc chắn có một vai trò then chốt trong sự phát triển ung thư, như đã thấy với sự thay đổi xuất độ trên người nhập cư tùy theo nơi họ sống Có nhiều bằng chứng khác nhau (từ các nghiên cứu sinh thái, bệnh-chứng và thuần tập) gợi

ý rằng ăn nhiều thức ăn ướp muối, hoặc ăn mặn, cũng như nitrosamin trong cá xông khói và rau củ ngâm giấm (dưa chua) “có lẽ” làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày, như nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới/Tổ chức Lương Nông [WHO/FAO, 2003] Thật vậy, sự biến thiên của tỉ lệ tử vong ung thư dạ dày theo vùng địa lý trên thế giới, đặc biệt là ở Nhật Bản, có tương quan với mức tiêu thụ muối hàng ngày [Joossens JV và cs, 1996] Hơn nữa, sự giảm thấp xuất độ ung thư dạ dày ở Mỹ và châu Âu kết hợp với sự sử dụng rộng rãi phương pháp bảo quản lạnh thực phẩm hơn là ướp muối hoặc xông khói, và

sự gia tăng tiêu thụ rau quả tươi

Tuy nhiên, người ta vẫn chưa chứng minh được thành phần nào trong rau quả có tác dụng bảo vệ này Stress ôxy-hóa có thể gây đột biến gen, điều biến chương trình vong bào và thúc đẩy quá trình sinh ung thư dạ dày [Thomson A và cs, 1998] Do

đó, các chất bổ sung chống ôxy-hóa (ví dụ β-caroten, α-tocopherol và vitamin C) đã được thăm

dò rộng rãi nhưng những số liệu tốt nhất hiện có không cho thấy bất kỳ tác dụng có lợi nào trong việc đề phòng ung thư dạ dày [Bjelakovic G và cs, 2004]

Rất có thể nhiễm H pylori và các yếu tố ẩm thực

tác động hiệp lực với nhau để thúc đầy sự phát triển ung thư dạ dày Những nghiên cứu tiền cứu trên người gặp những khó khăn về mặt phương pháp và

hậu cần khi phải khảo sát cùng một lúc nhiều

nguyên nhân hội tụ của bệnh Thật vậy, để duy trì

sự kiểm soát chặt chế độ ăn và hiện trạng nhiễm H

pylori rõ ràng là không thể thực hiện trong các

nghiên cứu trên toàn bộ dân số Do đó, một số mô

hình thực nghiệm trên động vật đã được phát triển

Bằng chứng gần đây nhất, dựa trên các nghiên cứu

thực hiện trên loài linh trưởng, gợi ý rằng nhiễm

khuẩn lâu ngày đơn thuần hoặc chỉ ăn thực phẩm có

nitrosamin có thể gây viêm niêm mạc dạ dày nhưng

không gây ung thư, tuy rằng ung thư sẽ phát triển

khi đồng thời có cả hai yếu tố này [Liu H và cs,

2009]

Tiền sử gia đình và các hội chứng di

truyền

Khoảng 10% số bệnh nhân ung thư dạ dày có

thân nhân mắc bệnh này trong tiền sử gia đình, và

ung thư dạ dày di truyền chỉ chiếm 1%-3% số trường

hợp [Yaghoobi M và cs, 2010; Palli D và cs, 1994]

Nhiều nghiên cứu báo cáo sự gia tăng nguy cơ phát

bệnh cao gấp 1,5 đến 3,5 lần trên thân nhân bậc một

của bệnh nhân ung thư dạ dày [Dicken BJ và cs,

2005] Hơn nữa, trong nghiên cứu của Brenner và

cộng sự được công bố năm 2000, tiền sử gia đình

ung thư dạ dày cho thấy một nguy cơ tương đối là

2,9 (KTC 95%: 1,3-6,5) và sự phát triển bệnh cũng

kết hợp với tỉ lệ nhiễm H pylori tăng cao Đáng lưu

ý là sự hiện diện của cả hai yếu tố (tiền sử gia đình

ung thư dạ dày và nhiễm H pylori) làm tăng nguy cơ

phát bệnh gấp 8 lần Có khi ung thư dạ dày được mô

tả là một phần của một số hội chứng ung thư di

truyền, như bệnh pôlýp u tuyến gia đình, hội chứng

Peutz-Jeghers và hội chứng ung thư đại tràng gia

đình không phải bệnh pôlýp

Năm 1998, Guilford và cộng sự đã báo cáo

những trường hợp đầu tiên của ung thư dạ dày lan

tỏa di truyền (HDGC) [Caldas C và cs, 1999] Các

tác giả giới thiệu ba gia đình có ung thư dạ dày lan

tỏa khởi phát sớm ở nhiều thế hệ Ở cấp độ phân tử,

các đột biến giao tử ở gen E-cadherin (CDH1) được

tìm thấy ở những gia đỉnh này Vì vậy, trong những

gia đình có ít nhất hai người bị ung thư dạ dày lan

tỏa, và ít nhất là một trường hợp khởi phát sớm (được chẩn đoán trước 50 tuổi), nên khuyến nghị xét nghiệm đột biến [Brooks-Wilson AR và cs, 2004] Sau cùng, trên các đối tượng mang những đột biến gen CDH1 có hại, việc theo dõi nội soi tích cực không có gì bảo đảm và cách điều trị tiệt căn được đề nghị hiện nay là cắt bỏ dạ dày dự phòng để tránh sự phát triển căn bệnh chết người này

Thanh toán Helicobacter pylori và nguy cơ

ung thư dạ dày

Nhiễm H pylori rõ ràng có sự tương quan với cơ

chế bệnh sinh ung thư dạ dày Bằng chứng ủng hộ

mạnh nhất cho mối liên kết giữa nhiễm H pylori và

sự phát triển ung thư dạ dày là từ các nghiên cứu thuần tập tiền cứu Một phân tích gộp các dữ liệu từ

12 nghiên cứu thuần tập tiền cứu cho thấy nguy cơ tăng gấp 6 lần sau 10 năm theo dõi [Helicobacter and Cancer Collaborative Group, 2001]

Tuy vậy, vẫn chưa khẳng định chắc chắn là liệu

thanh toán H pylori có phải là một chiến lược hóa

dự phòng hữu hiệu để giảm nguy cơ ung thư dạ dày hay không Đặc biệt, chỉ có hai nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, đối chứng [Wong BC và cs, 2004; Fukase K và cs, 2008] trong đó sự phát triển ung thư dạ dày là số đo kết cục chính (Bảng 1) Hai nghiên cứu này đều được thực hiện ở vùng có nguy

cơ cao ung thư dạ dày là Trung Quốc và Nhật Bản Tuy nhiên, hai nghiên cứu ấy có thiết kế khác nhau Nghiên cứu của Wong và cộng sự là nghiên cứu đối chứng giả dược và thu nhận bệnh nhân có hoặc không có tổn thương tiền ung thư ở dạ dày (ví dụ teo, dị sản hoặc loạn sản ruột), nhưng bệnh nhân có ung thư dạ dày giai đoạn đầu bị loại ra (Bảng 2) Trái lại, nghiên cứu của Fukase và cộng sự là nghiên cứu mở, thu nhận bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu, mới được chẩn đoán hoặc được sắp xếp điều trị nội soi hoặc đang được theo dõi sau mổ cắt dạ dày (Bảng 2) Những bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên để điều trị thanh toán vi khuẩn hoặc không điều trị

Trong nghiên cứu của Wong và cộng sự [2004],

Bảng 1 Thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với xuất độ ung thư dạ dày là số đo kết cục chính

dày trong dân số chung

Số bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (điều trị/đối chứng)

Thời gian theo dõi

Số bệnh nhân ung thư dạ dày (điều trị/đối chứng)

Wong và cs,

(2004)

Phúc Kiến, Trung Quốc

99 ca /100 000 người/

năm

817/813 7,5 năm 7/11

(0,9%/1,4%) Fukase và cs,

(2008)

Nhật Bản 62 ca /100 000 người/

năm

(3,3%/8,8%)

có 1630 bệnh nhân nhiễm H pylori

được được thu nhận và trong 7 năm

theo dõi, có 7 trên 817 (0,9%) đối

tượng ở nhóm thanh toán vi khuẩn và

11 trên 813 (1,3%) đối tượng nhóm

giả dược phát bệnh ung thư dạ dày (P

= 0,33) Tuy nhiên, phát hiện đáng

quan tâm nhất là từ một phân tích hậu

nghiệm Ở nhóm điều trị thuốc có

hoạt tính, không có bệnh nhân nào

mà xét nghiệm mô học ban đầu cho

thấy không có tổn thương tiền ung

thư bị phát bệnh ung thư Trái lại, tất cả bệnh nhân

bị phát bệnh ung thư dạ dày đều có tổn thương tiền

ung thư khi nhận vào nghiên cứu Wong và cộng sự

kết luận rằng điều trị thanh toán vi khuẩn nhằm mục

đích dự phòng chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu

của quá trình sinh ung thư, trước khi phát triển các

tổn thương tiền ung thư, và họ gợi ý một “điểm bất

khả hồi (“ point of no return”) trong chuỗi sự kiện

dẫn đến ung thư dạ dày

Trong một nghiên cứu đa trung tâm, Fukase và

cộng sự [2008] đã thu nhận 544 bệnh nhân, và sau 3

năm theo dõi thấy có 9 trên 272 bệnh nhân ở nhóm

điều trị tiệt trừ vi khuẩn và 24 trên 272 bệnh nhân ở

nhóm không điều trị bị phát bệnh ung thư dạ dày

Điều trị thanh toán vi khuẩn làm giảm có ý nghĩa

nguy cơ phát triển ung thư sau điều trị nội soi, với

OR = 0,353 (KTC 95%: 0,161-0,775, P = 0,009)

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về tác dụng dự

phòng của điều trị thanh toán H pylori thậm chí

trong các giai đoạn sau của quá trình sinh ung thư,

hoàn toàn trái ngược với kết luận của Wong và cộng

sự Có nhiều lý do có thể giải thích cho sự khác biệt

này: thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, kỹ thuật đánh giá

nội soi, định nghĩa mô học và thời gian theo dõi

Hơn nữa, một kết luận quan trọng khác có thể rút

ra từ hai nghiên cứu trên là ung thư dạ dày có thể

tiếp tục phát triển dù đã thanh toán H pylori và bắt

buộc phải theo dõi nội soi để chẩn đoán sớm Kết

luận này càng được củng cố bởi một tổng phân tích

các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng mới được

công bố gần đây, so sánh nhóm điều trị thanh toán

vi khuẩn với nhóm giả dược hoặc nhóm không điều

trị, cung cấp số liệu về số ung thư dạ dày đã phát

triển trong giai đoạn theo dõi sau nghiên cứu

[Fuccio Lvà cs, 2009] Trong xét nghiệm mô học

lúc ban đầu, phần lớn các đối tượng đều có chẩn

đoán teo dạ dày, dị sản hoặc loạn sản ruột Qua thời

gian theo dõi từ 4 đến 10 năm, có 33 trên 3112 bệnh

nhân (1,0%) đã điều trị thanh toán vi khuẩn bị phát

bệnh ung thư dạ dày, so với 50 trên 3031 bệnh nhân đối chứng (1,6%); sự khác biệt này cho thấy nguy

cơ tương đối là 0,65 (KTC 95%: 0,42-1,01, P =

0,05) Như vậy, điều trị tiệt trừ H pylori làm giảm

được chút ít nguy cơ dạ dày ngay cả trên các đối tượng đã có tổn thương tiền ung thư, dù rằng nguy

cơ không bị triệt tiêu hẳn [Fuccio L và cs, 2009] Theo các hướng dẫn hiện hành, phải xét nghiệm

và điều trị nhiễm H pylori trên bệnh nhân có tiền

sử gia đình ung thư dạ dày, bị viêm teo dạ dày và sau mổ cắt bỏ dạ dày [Fock KM và cs, 2009] Hơn nữa, trong những cộng đồng có xuất độ cao ung thư

dạ dày, nên xem xét áp dụng chiến lược tầm soát và điều trị

Cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm để khẳng định tác dụng dự

phòng của việc thanh toán H pylori trên nguy cơ

ung thư dạ dày Tuy nhiên, những nghiên cứu can thiệp như thế là khó khả thi vì lý do đạo đức, phương pháp và tài chính

Sự phát triển ung thư dạ dày sau thanh

toán Helicobacter pylori

Trong nghiên cứu của Fuccio L và cộng sự năm 2009), 1,0% số bệnh nhân vẫn phát triển ung thư dạ

dày dù đã điều trị thanh toán H pylori thành công

Gần đây, có báo cáo rằng khối u có thể phát triển sau nhiều năm điều trị thanh toán vi khuẩn [de Vries AC và cs, 2009] Không nên quên rằng ung thư dạ dày, cũng như các loại u bướu khác, là một bệnh do nhiều yếu tố và giải quyết một yếu tố không thể ngăn ngừa được tất cả các trường hợp ung thư Theo dõi nội soi vẫn rất cần thiết, đặc biệt

là trên các đối tượng có nguy cơ cao Tuy vậy, một định nghĩa rõ ràng thế nào là đối tượng “nguy cơ cao” vẫn còn là đề tài tranh cãi Người ta đã biết rõ rằng nguy cơ ung thư dạ dày thay đổi tùy loại tổn thương tiền ung thư ban đầu Thật vậy, một nghiên cứu thuần tập trên qui mô toàn quốc được thực hiện

ở Hà Lan [de Vries AC và cs, 2009] cho thấy trong

Bảng 2 Mô học ban đầu trong các nghiên cứu với xuất độ ung

thư dạ dày là số đo kết cục chính

Nghiên cứu

Mô học ban đầu Viêm

dạ dày

ruột

Loạn sản

Ung thư dạ

Wong và cs,

Fukase và cs,

a Ung thư dạ dày sớm là ung thư mới chẩn đoán và có kế hoạch điều trị nội soi hoặc theo dõi sau mổ +: được nhận vào; -: không được nhận vào

5 năm đầu theo dõi, bệnh nhân có chẩn đoán loạn

sản grade thấp thì nguy cơ ung thư hàng năm là

0,6%, còn ở bệnh nhân loạn sản grade cao thì nguy

cơ này là 6,0% Trái lại, bệnh nhân viêm teo dạ dày

và dị sản ruột, theo thứ tự, có nguy cơ ung thư hàng

năm là 0,1% và 0,25% trong 5 năm đầu theo dõi

Do đó, những bệnh nhân có chẩn đoán lúc ban

đầu là loạn sản phải được quản lý kỹ và theo dõi nội

soi chặt chẽ hơn so với bệnh nhân viêm teo dạ dày

hoặc dị sản ruột Tuy vậy, hiện không có tài liệu

hướng dẫn quốc tế nào ở các nước phương Tây gợi

ý nên theo dõi nội soi ra sao, bao lâu một lần và kéo

dài trong bao nhiêu năm trên bệnh nhân có tổn

thương tiền ung thư ở dạ dày sau khi điều trị thanh

toán H pylori

Trong tương lai, việc sử dụng thường qui hệ

thống phân giai đoạn mô học mới được đề xuất (ví

dụ như OLGA) [Fuccio L và cs, 2008; Fuccio L và

cs, 2007] và việc nhận diện rõ hơn những yếu tố

nguy cơ trên ký chủ và vi khuẩn có thể giúp phân

loại chính xác hơn những bệnh nhân cần theo dõi

nội soi

Kết luận

Tuy xuất độ ung thư dạ dày đang giảm, nhưng còn quá sớm để cho rằng đây là bệnh ung thư hiếm gặp và tỉ lệ tử vong trên thế giới vẫn cao Dự phòng cấp một là chiến lược khả thi vì phần lớn các yếu tố nguy cơ đều có thể loại bỏ được Tuy nhiên, ung thư dạ dày là một bệnh do nhiều yếu tố nên việc

giải quyết một yếu tố (ví dụ nhiễm H pylori) không

đề phòng được tất cả các trường hợp Theo dõi nội soi vẫn cần thiết, đặc biệt là trên các đối tượng có nguy cơ cao Dù định nghĩa bệnh nhân nguy cơ cao chưa được xác định rõ, nhưng sẽ hợp lý khi xem những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư dạ dày, bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư, và bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư dạ dày từ trước là người có nguy cơ cao Tất cả các yếu tố nguy cơ dễ

xử trí, như bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau quả và điều trị

tiệt trừ H pylori, cần được xem như là chiến lược

phòng bệnh Định nghĩa bệnh nhân nguy cơ cao, cũng như việc tìm ra một chiến lược giám sát tốt nhất cho những bệnh nhân ấy là sự thách thức trong tương lai

Lorenzo F và cs., J Gastrointest Oncol 15/9/2010; 2(9): 342-347,

Người dịch: BS, Nguyễn Triển