bài giảng hôn mê sinh viên y5

TRẠNG THÁI THỰC VẬT Trạng thái thực vật, một vài bệnh nhân hôn mê do thiếu oxy máu hoặc thiếu máu não hay tổn thương các cấu trúc não tỉnh táo trở lại nhưng không có nhận thức..  Những

HÔN MÊ

(COMATOSE)

PGS.TS VŨ ANH NHỊ 2013

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Khái niệm cơ bản hôn mê

2 Phương pháp thăm khám lâm sàng

3 Phân loại hôn mê

4 Chẩn đoán nguyên nhân

MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ

 Hôn mê là hội chứng lâm sàng(không phải là bệnh)

 Hôn mê là mức độ nặng của suy giảm ý thức

 Một trạng thái khác với ngủ dựa vào kích thích ?

 Hôn mê có nhiều mức độ :

 - lơ mơ (drowsiness, stupor)

 - Hôn mê nông

 - Hôn mê sâu

 - Hôn mê quá mức độ

Các mức độ của ý thức

 Ý thức là sự nhận biết thế giới bên trong bên ngoài ,

và những rối loạn ý thức có thể ảnh hưởng đến mức

độ ý thức hay nội dung ý thức

 Những bất thường về mức độ ý thức được đặc trưng bởi sự suy yếu thức tỉnh hay sự tỉnh ráo, và là hậu quả tổn thương hệ thống lưới phát động lên và tổn thương hai bán cầu não Mức độ nặng nhất suy giảm

ý thức là “hôn mê” với không đáp ứng và không tỉnh”

 Những rối loạn làm tổn hại nội dung ý thức nhưng không gây tổn thương mức độ ý thức: ngôn ngữ, sa sút trí tuệ hay lú lẫn

PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM

mất ý chí (abulie)

- H/c khoá trong (Locked in syndrome)

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

 Trạng thái thực vật, một vài bệnh nhân hôn mê do

thiếu oxy máu hoặc thiếu máu não hay tổn thương các cấu trúc não tỉnh táo trở lại nhưng không có

nhận thức

 Sau một tháng (3-4 tuần), bệnh này được gọi là

trạng thái thực vật dai dẳng

 Những bệnh nhân này thức mở mắt tự nhiên và có

chu kỳ thức ngủ(khác hôn mê không có chu kỳ thức ngủ)

 Chức năng thân não và thần kinh tự chủ còn nguyên

vẹn

TRẠNG THÁI THỰC VẬT

 Bệnh nhân không hiểu và không phát ra

ngôn ngữ và không đáp ứng vận động có mục đích.

 bệnh này có thể tồn tại nhiều năm.

 Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp hồi

phục ý thức do các nguyên nhân không chấn thương sau 3 tháng.

 Hồi phục ý thức: hiếm có trường hợp hồi

phục ý thức do các nguyên nhân chấn

thương sau 12 tháng.

CHỨNG LẶNG THINH

(mutism akinetic)

 Một số bệnh nhân sau hôn mê hay sau tình trạng tổn thương não cấp tính, sau đó tỉnh táo trở lại với trang

thái ý thức “lặng thinh - (mutism akinetic)”

 Chứng lặng thinh, bệnh nhân thức hoàn toàn hoặc không, nhưng nằm bất động không tiếp xúc được Thương tổn vùng cuốn viền hay thuỳ trán hai bên

 Hội chứng mất ý trí (abulie) là thể nhẹ của chứng

lặng thinh, bệnh nhân giảm động, nói nhỏ yếu và

nghèo nàn Tổn thương vùng quanh kênh sylvien và gian não thấp

 Hội chứng lặng thinh nhẹ và vừa có thể phục hồi ý thức trong 3 tháng sau hôn mê

HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG

 Thành phần của hệ thống lưới chịu trách nhiệm về ý thức hay phản xạ thức tỉnh nằm trên mức giữa cấu não

 Một tổn thương dưới thân não dưới mức này gây hội

chứng khóa trong

 Nhồi máu cầu não, xuất huyệt trung tâm cầu não, hủy

myelin cầu não, khối u, viêm não có thể làm gián đoạn

đường dẫn truyền thần kinh ly tâm, gây nên tình trạng bất động và mất ngôn ngữ, nhưng ý thức vẫn bình thường

 70% trường hợp do mạch máu 40 % nguyên nhân khác

HỘI CHỨNG KHOÁ TRONG

 - Hội chứng khóa trong hay còn gọi là (giả hôn mê)

 Khí tiếp xúc có vẻ giống hôn mê (có thể có mất ý trước đó)

 Lâm sàng: mất ngôn ngữ, liệt tứ chi, tư thế mất vỏ hay tăng trương lực gấp hai tay, mở mắt tự nhiên, vận nhãn dọc còn, phản xạ hội tụ mắt còn, một vài vận động có thể chưa mất hẳn

 Tiên lượng: có thể phục hồi một phần hay toàn phần

trong vài tuần đến vài tháng Tử vong do biến chứng viêm phổi hay do tổn thương nặng cầu não

 Cần phân biệt các trạng thái trầm cảm trong tâm thần hay chứng bất động trong tâm thần phân liệt

SINH BỆNH HỌC HÔN MÊ

 Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay thân

não TRONG TRƯỜNG HỢP:

 Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê Trong

trường hợp tổn thương 1 bán cầu do tụ máu, nhồi

máu diện rộng, u não, phù não có thể gây hôn mê do chèn ép não đối bên hay phù não thứ phát

 Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh hưởng cầu trúc lưới

 Hôn mê do rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng trên hệ thống lưới và chưc năng hai bán cầu

 Có thể một cơ chế hỗn hợp các yếu tố trên

CƠ CHẾ BÊNH SINH HÔN MÊ

1 Suy giản chức năng vỏ

não hai bên

2 Suy giảm chức năng

YẾU TỐ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN HÔN MÊ

 Oxy hoá ở não bộ cung cấp năng lượng cho 3 chức

năng chính não ;

 Duy trì hoạt động điện thế màng

 Tổng hợp các chất dẫn truyền, hoạt động của não:

Acetylcholine, dopamine, các chất khác

 Thay thế các enzyme dị hoá và yếu tố cấu trúc tế bào

 Để đáp ứng nhu cầu trên, não cần nhanh và liên tục

tổng hợp ATP Nếu sự cung cấp dưỡng chất và lưu

lượng máu giảm, quá trình oxy hoá ngưng thì não bị hoại tử

Sự chuyển hoá glucose:

 Glucose + 6O2 = 6CO 2 +6H2O + 888,000 calo

và 38ATP

 Glucose + không có O2 = 2 Pyrovic và 2

acid + 54,000 calo + 2ATP

 Khoảng 2gr glucose dự trữ dưới dạng glucogen Hôn mê

hạ đường huyết có thể kéo dài 90 phút, nếu quá não

không phục hồi

 Đường huyết giảm: ảnh hưởng vỏ não và cấu trúc hoạt hoá não bộ

Sự chuyển hoá oxy

 Oxy dự trữ trong não chỉ đủ hoạt động 10 giây Nhu cầu não cần 3.3ml oxy/100gr/phút Trong mọi thời gian Não chiếm khoảng 2% trong lượng cơ thể

Nhưng cần 15-20% oxy cơ thể

 Nếu oxy <2,5 ml/100gr/phút thay đổi chức năng não bộ

 Nếu oxy < 2 ml/100gr/phút hôn mê

 Phản ứng thiếu oxy não là tức khắc

Huyết lưu não (cerebral blood flow)

 Bình thường lưu luợng máu não là 55ml/100gr/phút Máu cung cấp glucose, oxy, vitamine B và pyridoxine Thiếu máu <35 ml thì gây rối loạn điện thế màng

Nếu < 10-20 gây hoại tử não

 Khi lưu huyết giảm ảnh hưởng chủ yếu lên tế bào

thần kinh là sự giảm oxy trong máu, nhưng sự ứ

máu cũng diễn ra gây tích tụ các thành phần độc tố như nhiễm Acid lactic tại chỗ gây phù não

Các rối loạn khác gây hôn mê ngoài

cơ chế oxy hoá.

 1 Gây trở ngại đến sự tổng hợp hoặc tan vỡ các chất dẫn truyền thần kinh.

 2 Biến dạng hoặc ức chế các enzyme tham gia quá trình trao đổi lipid và quá trình trao đổi hydratcacbon sản sinh năng lượng.

 3 Hôn mê do chuyển hoá do nhiều yếu tố, không một cơ chế nào hoàn hảo cho một

trường hợp hôn mê ngay cả do nguyên nhân thần kinh.

- HỎI NGƯỜI THÂN

KHÁM TÒAN THÂN PHÁT HIỆN CÁC BỆNH LIÊN QUAN

HÔN MÊ DO THIỂU NĂNG:

- Suy hô hấp mãn

- Suy thận

- Suy chức năng gan

- Suy tim nặng

HÔN MÊ CHUYỂN HÓA VÀ NỘI TIẾT:

- Đái tháo đường

- Rối lọan nước điện giải

- Suy cận giáp

- Tuyến thượng thận

- Nhiễm độc nội – ngọai sinh,…

Mức độ ý thức

 Mức độ ý độ ý thức được ghi nhận dưới dạng của

trạng thái biểu hiện của bệnh nhân về sự tỉnh táo

Không dùng các thuật ngữ thiếu chuẩn xác: đẫn đờ, lo

mơ, sững sờ bán hôn mê,

Mức độ ý thức

 Ý thức bình thường: tỉnh táo và cảnh tỉnh với mở

mắt đứng yên trong mặt(ít lay chuyển nhãn cầu) Đáp ứng lới nói thích hợp

 Suy giảm nhận thức:

- Mức độ nhẹ: gần giống ngái ngủ, bệnh nhân dễ tỉnh lại khi gọi hỏi

- Mức độ suy giản ý thức nặng hơn thì cường độ

kích thích để cho tỉnh lại phải gia tăng, thời gian tỉnh lại chậm đi Bn tìm ra những đáp ứng thích hợp trở nên hiếm hoi hoặc không có

Đánh giá các nhận thức khác

 Sự chú ý hay khả năng tập trung

 Ngôn ngữ và lời nói

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Những ảnh hưởng chuyên biết lên hô hấp bệnh chuyễn hóa

Loại thông khí Đặc điểm sinh hóa-

lâm sàng Nguyên nhân thường gặpTăng thông khí

Tăng thông khí

HH nhiễm kiềm

pH >7,45

CO 2 bình thường hay giảm nhẹ

Nhiễm salicylate, Gan, bệnh phổi, thở nhanh do tâm lý…

Giảm thông khí

Toan hô hấp

Toan chuyển hóa Ăn nhiều tức ăn kiềm hoặc mất

nhiều acid qua đường tiêu hóa

Hô hầp

 Không sớm thì muộn bệnh não do chuyển hóa gần như luôn luôn gây những rối loạn về chiều sâu hay nhịp hô hấp

 Những bệnh nhân hôn mê hoặc gần chết thường thở nhẹ và nhanh

 Những bệnh nhân hôn mê nhẹ, chuyển hóa thường thở Cheyn-Stokes

 Trong trường hợp ức chết thân não, tăng thông khí do thần kinh có tính nhất thời do kích thích trung tân hô hấp thân não

 Hạ đường máu và thiếu oxy có thể gây thở nhanh ngắn

KHÁM ĐỒNG TỬ

1 Dãn 1 bên + PXÁS (–) tụt não

2.Dãn 2 bên + PXAS( –)

3.Dãn 2 bên + PXAS (+) hôn mê chuyển hóa

4.Co 2 bên: tổn thương gian não,

cầu não

5.Dãn + đứng tròng mắt: thân não6.Horner syndrome: Dười đồi thị, thân não, ĐM cảnh

7.Nhỏ và có pxas do opiates

Xuống dưới: đồi thị

Lên trên: bán cầu

XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ

1 Đánh giá hôm mê theo độ

Theo mức độ : I, II, III, IV

2 Đánh giá theo thang điểm Glasgow

- Mở mắt (4 đ)

- Đáp ứng lới (5 đ)

- Đáp ứng vận động (6đ)

3 Đánh giá hôm mê theo tầng thần kinh

- Trên lêu (vỏ não, dưới vỏ)

- Dưới lều : cuống, cầu, hành não

CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

BỆNH NHÂN HÔN MÊ

CÓ DẤU TK CỤC BỘ KHÔNG CÓ DẤU TK

TRÊN LỀU DƯỚI LỀU LAN TỎA C HÓA

CT MRI

CHỜ KẾT QUẢ SINH HÓA

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

VIEM ĐK XHDN

LÂM SÀNG HÔN MÊ

HÔN MÊ DO TK:

- Khởi phát đột ngột

- Tri giác mất toàn bộ

- Rối lọan hô hấp Cheyne stokes, tăng thông khí tk

- Duỗi cứng mất vỏ –não

- Dấu TK cục bô (liệt ½ người)

* Trên lều

* Dưới lều

SỰ SUY GIẢM NHẬN THỨC

 Những thay đổi về trạng thái tâm lý và nhận thức là

triệu chứng báo hiệu sớm nhất hôn mê chuyển hóa Bao giờ cũng có trước hôn mê

- Sự tỉnh táo: khả năng nhận biết thay đổi

- Suy giảm định hướng và nhận biết

- Tri giác và sự chú ý giảm “mất trí”

- Mất trí nhớ và rối loạn cảm xúc

 SỰ SUY GIẢM DẦN LÀ DẤU HIỆU QUAN TRỌNG.

ĐỒNG TỬ

 Hôn mê biến dưỡng, trạng thái đồng tử trở

thành tiêu chuẩn quan trọng để phân biết HM

hoặc không đối xứng.

 Rối loạn bất thường vận động đặc trưng:

 Run, loạn động (Asterixis”, giật cơ nhiều ổ.

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

BỆNH NÃO DO CHUYỂN HOÁ :

1 Bệnh Jakob – Creutfeldt Bệnh thoái hoá não

tiến triển người lớn

2 Bệnh Marchiafava –Bignami (thoái hoá thể trai)

Thường gặp người Châu âu , nghiện rượu

vang

3 Bệnh của Schilder (xơ cứng lan rộng) bệnh rối

loạn chất trắng bán cấp Bệnh huỷ myelin hai bán cầu trẻ em

1 Thiếu máu não và thiếu oxy.

- Thiếu oxy lan toả cấp (suy hô hấp)

- Thiếu máu cấp (truỵ tim mạch)

2 Bệnh não do tăng huyết áp

3 Di chứng do thiếu oxy (7-21 ngày sau)

4 Hạ đường huyết

5 Thiếu các yếu tố biến dưỡng (cofactor): B1, B6,PP,

B12

6 Tăng áp lực thẩm thấu : Tăng NaCl, tăng đường huyết

NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ

Bệnh não do chuyển hoá thứ phát

1 Bệnh gan: suy chức năng gan, tăng NH3.

2 Bệnh thận: bệnh não do tăng ure huyết

3 Bệnh phổi: liên quan pH, PaCO2, PaO2.

4 Bệnh nội tiết: bệnh Addison, nhược giáp

5 K di căn, bệnh não do các u từ xa

HÔN MÊ CHUYỂN HOÁ LIÊN QUAN

BỆNH THẦN KINH.

1 Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm

màng não, các rối loạn hậu nhiễm

2 Xuất huyết dưới nhện: (thiếu máu não do co thắt

và chèn ép não)

3 Động kinh thiếu oxy não trầm trọng

4 Chấn động não (khi chưa có bằng chứng tổn

thương não

NGUYÊN NHÂN THẦN KINH

THƯỜNG GẶP.

 Chấn động não, tụ máu sau chấn thương

 Tai biến mạch máu não

 Giai đoạn cuối của U não

 Các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

 Viêm màng não mủ, áp xe não, Huyết khối TM nội

sọ Viêm não : viêm não Herpes…

 Trạng thái động kinh, phù não,

 Do các nguyên nhân khác

THÁI ĐỘ THỰC HÀNH TRƯỚC HÔN MÊ

 Lưu thông hô hấp và điều chỉnh khí máu.

 Đặt đường truyền giữ ven với NaCl 0,9%

Glucose 5%.

 Đặt sond nuôi ăn

 Theo dõi : Mạch, điện tim, xét nghiệm sinh

hoá máu.

Diễn tiến của hôm mê

 Trạng thái đời sống thực vật

Chết não

 Các tiêu chuẩn chết não được hình thành từ các

nghiên cứu và thông qua hội đồng y đức, nghiên cứu

y học, sinh y học và hành vi.(19810

 Đẩ chẩn đoán chết não đòi hỏi phải có sự ngưng lại không hồi phục của tất cả chức năng não

 Với trẻ em dưới năm 5 tuổi phải hết sức thận trọng

và không phải lúc nào cũng theo tiêu chuẩn này

Chết não

Sự ngưng các chức năng não:

 Không đáp ứng: BN không đáp ứng với kích thích cảm giác (đau và lời nói)

 Mất phản xạ thân não: không có phản xạ đồng tử,

mất vận nhãn và các phả xạ mắt khác, mất phản xạ nuốt

Mất khả năng phục hồi rối loạn chức năng não:

 Mất hô hấp tự nhiên

 Chức năng tim mạch

 Nguyên nhân hôn mê phải được biết; đủ giải thích các hình ảnh lâm sàng và không thuận nghịch:

Chết não:

(rối loạn chức năng não dai dẳng)

 Tiêu chuẩn chết não đã được mô tả trên phải tồn tại một thời gian dài thích hợp như sau:

 Sau giờ với sự khẳng định điện não : đường đẳng điện (đường thẳng)

 Mười hai giờ với EEG không xác định đường đẳng điện

 24 giờ cho tổn thương não do thiếu oxy máu EEG không xác định đường đẳng điện

Các tiêu chuẩn phối hợp

 Bằng chứng về lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương nặng nề cấp tính hệ thân kinh

trung ương phù hợp chết não

 Phải loại trừ : ngộ độc thuốc an thần, thân

nhiệt <32độ, tắc nghẽn thần kinh cơ, sốc

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

CỦA NGƯNG TIM

BÀI GIẢNG SAU ĐẠI HỌC 2012

CÁC KẾT CỤC CỦA NGƯNG TIM

Tim ngưng hoạt động thì đồng thời chức năng não thay

đổi : Thời gian ngắn có thể tạm thời, ThờI gian dài có thể vĩnh viễn

- năng nề nhất là ngưng tướI máu hoàn toàn: ngưng tim hoàn toàn (rung thất hoặc vô tâm thu)

- thiếu máu não không hoàn toàn : (hoạt động điện vô mạch, phân ly điện cơ tim)

- lâm sàng của ngưng tim:

* tụt huyềt áp nặng ( có thể không đo được)

* ngưng tướI máu toàn bộ ( ngưng tim thực sự)

NGUYÊN NHÂN CỦA NGƯNG TIM

- Bệnh lý nguyên phát tại tim;

Bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim cục bộ

HẬU QUẢ THIỀU MÁU NÃO TOÀN BỘ.

1. RốI loạn ý thức hay hôn mê

- gồng cứng kiểu mất não (tứ chi duỗI)

3. Tổn thương não kéo dài:

- tổn thương hoàn toàn chết não

- Tổn thương không hoàn toàn mất chức năng vỏ

não gây đờI sống thức vật

kết cục của ngưng tim

Nều ngưng tim kéo dài (5-10 phút) đại

não và thân não tổn thương hoàn toàn dẫn đến chết não :

chết não có 3 đặc trưng cơ bản:

1. Mất chức năng đại não (không tiếp nhận và

Những bệnh nhân ngưng tim, do tổn thương não nặng nhưng không hoàn toàn, những chức năng thần kinh cao cấp không bao giờ phục hồI (ý thức) mặc dù

điện não vẫn còn hoạt động, mắt tự nhắm và mở,

chức năng thân não còn hoạt động Mất hoàn toàn

vận động hữu ý Tình huống này gọI là đời sống thực vật

kết cục ngưng tim

Dạng thường gặp, các trường hợp thiếu máu

não ngắn do hồI sức nhanh chóng và hiệu

quả.

Não không bị tổn thương nặng nề Khi tỉnh

bệnh nhân mất trí nhớ nặng sau nhiều ngày

sẽ phục hồi hoàn toàn(3 tháng)

Theo dõi sau 1 năm 50% trí nhớ chậm hơn bình thường

Các biến chứng của BN qua ngưng tim và được hồI sức

1. Co giật và giật cơ(myoclonus) sau hồI sức: biểu

hiện lâm sàng hay không có lâm sàng nhưng điện não động kinh Giật cơ là biểu hiện tiên lượng xấu, khó kiểm soát

2. Phù não qua hình ảnh học và dịch não tuỷ điều trị

TALNS không ảnh hưởng kết cục của bệnh

3. Biến chứng tim mạch và bệnh nộI khoa Làm nặng

thên kết cục của bệnh

4. Tổn thương vùng giáp danh não và tuỷ sống gây

dấu TK cục bộ một hay hai bên

Biến chứng muộn

GIậT CƠ

- Bênh lý não muộn sau thiếu oxy não

- Giật cơ vận động do thiếu oxy não

- Bệnh não muộn là do ngộ độc carbon

monoxide

Đánh giá lâm sàng là chủ yếu

Mức độ rốI loạn chức năng não đánh giá bằng lâm sàng là yếu tố tiên lượng quan trong

- Dánh giá hôn mê bằng các thang điểm Glasgow, phân

độ hôn mê, hôn mê theo tầng

- Dánh giá tầng thân não và đặc biệt chú ý đến:

* Phản xạ ánh sáng và kích thước đồng tử

* Phản xạ mắt búp bê

* Phản xạ nhiệt tiền đình

* Phản xạ giác mạc

* Phản xạ hầu họng: nuốt, nôn, ho và sặc

Cáng mất nhiều chức năng bệnh càng nặng và tiên lượng càng xấu