Chấn thương sọ não nặng 1(PFS)

Các chỉ định monitoring ALNS PIC ở bệnh nhân chấn thương sọ não ou RPC 1999 Đông cầm máu bình thường để đặt thiết bị... Monitoring ALNS PIC1.. Capteur trong não th tấ... THỨ PHÁT NGUỒN

Ch n th ấ ư ơ ng s não n ng ọ ặ

Seince Pierre-François

Các t n th ổ ươ ng nguyên phát

Các t n th ổ ươ ng nguyên phát

Hypotension Hypoxémie Hypercapnie Hypocapnie Hyperglycémie Hyperthermie

Khám lâm sàng ban đầ u c a b n ủ ạ

• Tình tr ng huy t ạ ế độ ng

– HA: 100/60 – Nh p tim: 90 ị – Không có vân tím – Nghe tim bình th ườ ng

• Tình tr ng hô h p ạ ấ

– Sp02 95% khí tr i ờ – Nh p th 8/min ị ở

– Không co kéo – Nghe ph i bình th ổ ườ ng Bệnh án: Ông C.

Khám lâm sàng ban đầ u c a b n ủ ạ

• Tình tr ng th n kinh ạ ầ

– V t thế ươ ng da đầu không th y lòi nãoấ

– Coma Glagow 7: M t 1 Nói 2 V n ắ ậ động 4– Hai đồng t ử đề ở ữu, gi a, ph n ng ánh sángả ứ

– C ử động hai bên đều– Trươ ng l c c y uự ơ ế

– Không co gi t ậ

– Không có d u hi u Babinskiấ ệ

– Th m tr c tràng: c th t h u môn còn tră ự ơ ắ ậ ươ ng l cự

Bệnh án: Ông C.

Tình tr ng tri giác: B NG I M GLASGOW ạ Ả Đ Ể

3 Không n kh p (không trò chuy n ă ớ ệ đượ c)

2 Không hi u ể đượ c (nói làu bàu)

1 Không có áp ng l i nói đ ứ ờ

5 Đị nh h ướ ng

4 L n (khi trò chuy n) ẫ ệ

3 Không n kh p (không trò chuy n ă ớ ệ đượ c)

2 Không hi u ể đượ c (nói làu bàu)

Tình tr ng tri giác: B NG I M GLASGOW ạ Ả Đ Ể

Ch n th ấ ươ ng s não n ng ọ ặ

G.C.S ≤ 8

Ch n th ấ ươ ng s não n ng ọ ặ

G.C.S ≤ 8

Thông i p đ ệ Thông i p đ ệ

Bao giờ cũng phải tìm xem có tổn thương

Khám lâm sàng ban đầ u c a b n ủ ạ

• HB 14 g/dl

• Đường máu 8 mmol/l

• Ch n thấ ươ ng s não n ng Glasgow 7 (M1N2V4)ọ ặ

• Không rõ ch n thấ ươ ng ph i h pố ợ

 Thái độ ử x trí c a b n là gì ? ủ ạ

Bệnh án: Ông C.

9 Đặ t catête độ ng m ch ngay khi có th ạ ể

10 Đặ t catête t nh m ch trung ĩ ạ ươ ng ngay khi có th ể

Bệnh án: Ông C.

T L T Ỷ Ệ Ử

VONG

ACSOS VÀ TIÊN L ƯỢ NG

Thay đổi Natri máu từ 145 xuống 140 mmHg tạo nên

chênh áp qua mao mạch 100 mmHg

Và có thể tăng đến mức nguy hiểm

lượng nước ở não thêm 3,5 %

Hàng rào máu não (HRMN)

1/ Truy n d ch trong ch n th ề ị ấ ươ ng s ọ

M c tiêu: ụ HATT > 100 mmHg

HATB = 80 -100 mmHg

HATT > 100 mmHg HATB = 80 -100 mmHg

D ch tinh th ( ị ể HTM 0,9%, HTM ưu trương )

D ch keo ị (Gélatines, Hydroxy-ethylamidon)

Thu c v n m ch ố ậ ạ

Thu c v n m ch ố ậ ạ

Neosynephrine

Noradrénaline

M c tiêu: ụ theo máy

Không gây t ng chuy n hóa não ă ể Tác d ng ch ng co gi t ụ ố ậ

Tác d ng b o v th n kinh ụ ả ệ ầ

B t ấ độ ng c t s ng c ộ ố ổ Tránh rét run

Khi có d u hi u thoát v não (giãn ấ ệ ị đồ ng t ): ử

Mannitol 20% ho c HTM u tr ặ ư ươ ng 20% Barbituriques (thiopental)

Ch n oán hình nh ? ẩ đ ả

Bệnh án: Ông C.

C HA Đ → scanner n u tình tr ng n nh ế ạ ổ đị

C HA Đ → scanner n u tình tr ng n nh ế ạ ổ đị

Scanner não c p c u ấ ứ Scanner não c p c u ấ ứ

Bệnh án: Ông C.

C HA Đ → scanner n u tình tr ng n nh ế ạ ổ đị

C HA Đ → scanner n u tình tr ng n nh ế ạ ổ đị

Scanner não c p c u ấ ứ Scanner cột sống cổ

Scanner não c p c u ấ ứ Scanner cột sống cổ

Scanner toàn thân + tiêm c n quang ả Scanner toàn thân + tiêm c n quang ả

nếu đa chấn thương

+/-Bệnh án: Ông C.

Các m c ch c a C HA th n kinh ụ đị ủ Đ ầ trong x trí ch n th ử ấ ươ ng s não n ng ọ ặ

1 Để ch nh m ỉ đị ổ

2 Làm bilan t n th ổ ươ ng

3 Đ ánh giá tiên l ượ ng

4 H ướ ng d n i u tr ẫ đ ề ị

Scanner não không tiêm c n quang ả

Scanner não không tiêm c n quang ả

Các t n th ổ ươ ng x ươ ng Các t n th ổ ươ ng nhu mô Các kh i máu t ố ụ

CT scan não ban đầ u

CT scan não ban đầ u

Nh ng ch nh m b t bu c ữ ỉ đị ổ ắ ộ

• Lún x ươ ng s h ọ ở

• Lún x ươ ng s kín + ọ đẩ ệ y l ch đườ ng gi a > 5 mm ữ

• Máu t d ụ ướ i màng c ng+ l ch ứ ệ đườ ng gi a > 5 mm ữ

• Máu t trong não ho c d p não > 25 ml ụ ặ ậ

• Não úng th y c p tính ủ ấ

• D p não vùng trán n u ALNS không ki m soát n i ậ ế ể ổ

• D p não vùng trán v i ậ ớ đồ ng t không ử đề u và xóa

CT scan não không tiêm c n quang ả

CT scan não không tiêm c n quang ả

Chuy n ể đế n phòng h i s c th n kinh ồ ứ ầ

• Monitoring gì ?

• Đ ề i u tr nh th nào ? ị ư ế

Bệnh án: Ông C

MONITORING

Monitoring chung

Huy t áp ế độ ng m ch xâm l n ạ ấ

Nhi t ệ độ

Monitoring chuyên sâu

o áp l c n i s (PIC)

Tính áp l c t ự ướ i máu não (PPC)

o bão hòa oxy tính m ch c nh (SJVO

Doppler qua não (DTC)

EtCO2

Chấn thương sọ não Glasgow ≤ 8 :

- CT scan não bát thường

- CT scan não bình thường và 2 tiêu chuẩn :

> 40 tuổi, giảm vận động,

HA tâm thu < 90 mmHg.

Các chỉ định monitoring ALNS (PIC)

ở bệnh nhân chấn thương sọ não

ou

RPC 1999

Đông cầm máu bình thường để đặt thiết bị

Monitoring ALNS (PIC)

1 Capteur trong não th tấ

Monitoring áp l c n i s (PIC) ự ộ ọ

1 Ph n ánh phù não ả

2 Ph n ánh ả độ ặ n ng n u > 20-25 mmHg ế

3 Ph ánh s thay ả ự đổ i th tích máu não ể

 không cho phép d ki n thoát v nãol ự ế ị

ALTMN = HATB - ALNS

Monitoring áp l c t ự ướ i máu não (PPC)

ng c y l u l ng máu não (DCS)

Độ ơ đẩ ư ượ

Các nguyên t c i u tr ắ đ ề ị

Các nguyên t c i u tr ắ đ ề ị

THỨ PHÁT NGUỒN GỐC TOÀN THÂN

9°/ An th n ầ

Gi m nhu c u chuy n hóa não ả ầ ể

Hypnovel +Fentanyl

Ch khuy n cáo dùng giãn c n u : ỉ ế ơ ế

Không theo máy th ở

T n th ổ ươ ng hô h p n ng (ARDS) ấ ặ

H thân nhi t ạ ệ để đ ề i u tr (tránh run) ị

10°/ Đề phòng các c n co gi t (Ngày 1-7) ơ ậ

Dépakine t nh m ch r i chuy n u ng ĩ ạ ồ ể ố

(tác d ng ph : gi m ti u câu) ụ ụ ả ể

IP < 1.2 IR < 0.6

PIC < 20 mm Hg PPC = 60 -70 mm Hg SjvO2 > 55 %

IP < 1.2 IR < 0.6

CÁC BI N PHÁP CHUYÊN SÂU Ệ

CÁC BI N PHÁP Ệ

CÁC BI N PHÁP Ệ

S : h p không giãn n có 3 khoang ọ ộ ở

Bình

thường

Phù não Máu tụ Não úng th yủ

 ALNS (PIC)

Relation presion-volume intra-crânien

Thể tích trong sọ (ml)

Quan h áp l c – th tích trong s ệ ự ể ọ

PIC

Nguyên lý độ giãn nở (compliance) não

(Langfitt 1965, Marmarou 1973)

Compliance A > B > C

Thể tích của khối choán chỗ trong não →

D N L U D CH NÃO T Y Ẫ Ư Ị Ủ

D N L U D CH NÃO T Y Ẫ Ư Ị Ủ

P3

P1 P2

 t ng th tích tu n hoàn: nguy c m t bù tim ă ể ầ ơ ấ

 a ni u th m th u: nguy c thi u th tích tu n hoàn th phát đ ệ ẩ ấ ơ ế ể ầ ứ

Nguy c h kali máu, h natri máu, gi m ơ ạ ạ ả độ ẩ th m th u o ấ đ đượ c

Nguy c t ng phù não vùng b t n th ơ ă ị ổ ươ ng

Mannitol 20 %

Volume Sanguin Cérébral 

Volume Sanguin Cérébral 

Recommandations Brain Trauma Foundation 2003 Coles, Brain 2004

Steiner,JCBFM 2004

ALTMN = 60 -70 mm Hg

T I U HÓA ALTMN (PPC) Ố Ư

Các khuy n cáo hi n nay ế ệ

Các khuy n cáo hi n nay ế ệ

Test c ch t i u hòa: dò li u thu c co m ch ơ ế ự đ ề ề ố ạ

Test c ch t i u hòa: dò li u thu c co m ch ơ ế ự đ ề ề ố ạ

Cơ chế tự điều hòa được bảo tồn nếu

 HA →  ALTMN → Co mạch não →  ALNS

Test cơ chế tự điều hòa: dò liều thuốc co mạch

Cơ chế tự điều hòa bị mất hoặc quá giới hạn nếu

 HA →  ALTMN → Giãn mạch não →  ALNS

H thân nhi t v a ph i ạ ệ ừ ả

M c tiêu thân nhi t và các bi n pháp ụ ệ ệ

H thân nhi t v a ph i ạ ệ ừ ả

M c tiêu thân nhi t và các bi n pháp ụ ệ ệ

M c tiêu ụ = Thân nhi t trung tâm 34 - 36°C ệ

Các bi n pháp ệ = Ch n ă đắ p làm l nh ạ

R a d ch d dày b ng n ử ị ạ ằ ướ ạ c l nh

Th i khí trên t m n m ổ ấ ệ ướ t Catête làm l nh ạ

Th ườ ng c n THU C GIÃN C ầ Ố Ơ

Làm m t t trong 24 h ấ ừ ừ

  chuy n hóa não ể

  n ng ồ độ các axít amin kích thích [glutamate]

  áp ng viêm th phát đ ứ ứ

Lý do

H thân nhi t v a ph i ạ ệ ừ ả

H thân nhi t v a ph i ạ ệ ừ ả

BARBITURIQUES – THIOPENTHAL

CÁC C CH TÁC D NG Ơ Ế Ụ

 Gi m tiêu th O ả ụ 2 não →  L u l ư ượ ng máu não →  ALNS

CÁC C CH TÁC D NG Ơ Ế Ụ

 Gi m tiêu th O ả ụ 2 não →  L u l ư ượ ng máu não →  ALNS

CÁC CH Ỉ ĐỊ NH : T ng máu lên não (SjvO ă 2 > 75 %)

CÁC CH Ỉ ĐỊ NH : T ng máu lên não (SjvO ă 2 > 75 %)

Nh ượ c thán gây gi m ALNS do: ả

Gi m th tích máu não (VSC) ả ể

Gi m l u l ả ư ượ ng t ướ i máu não (DSC)

 Nguy c thi u mão não c c b (ischémie) n ng ơ ế ụ ộ ặ

Ch t ng thông khí trong th i gian ng n ỉ ă ờ ắ

khi thoát v não trong lúc ch ị ờ

các bi n pháp i u tr khác ệ đ ề ị

Monitoring SJVO 2 b t bu c ắ ộ

Monitoring SJVO 2 b t bu c ắ ộ

Nh ượ c thán → Ischémie não →  l y oxy ấ →  SvjO2

Nhược thán

Tăng thông khí Dẫn lưu

não thất

T ng ALNS sau khi s t ă ố

• Bi n ch ng nhi m trùng ế ứ ễ

có th nh t là gì ? ể ấ

30

38,7°

T ng ALNS sau khi s t ă ố

38,7°