Đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bằng dung dịch natriclorua 3 đường tĩnh mạch

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 3% ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Báo cáo viên: Lê Hồng Trung... Đặt vấn đề  Bệnh nhâ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

BẰNG DUNG DỊCH NATRICLORUA 3%

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Báo cáo viên: Lê Hồng Trung

− Hàng năm, có 1.7 triệu người bị CTSN

− CTSN là nguyên nhân gây tử vong ở một phần ba số trường hợp tử vong do chấn thương nói chung

Đặt vấn đề

 Nguyên nhân của CTSN

− Hàng đầu là do tai nạn giao thông

− Một số do các tai nạn trong lao động và sinh hoạt

 CTSN mức độ nặng (glasgow ≤ 8 đ)

− Chiếm tới 10% trong tổng số CTSN

− Tỷ lệ bệnh nhân tử vong có CTSN cao

− Bệnh nhân CTSN nặng: tử vong từ 35 đến hơn 50%

− Tỷ lệ tàn tật và mức độ di chứng nặng sau khi được cứu sống

cũng rất cao

Đặt vấn đề

 Bệnh nhân CTSN Phần lớn có tăng áp lực nội sọ (ALNS)

− Tăng ALNS: là yếu tố tiên lượng quan trọng đến kết cục BN

 Vì vậy cần kết hợp các biện pháp để làm giảm ALNS

− Loại bỏ khối máu tụ

− Tăng thông khí

− An thần

− Sử dụng lợi tiểu thẩm thấu: khá hiệu quả để làm giảm ALNS

− Mở hộp sọ giải ép

Đặt vấn đề

 Dung dịch mannitol

− Có kết quả tốt để điều trị tăng ALNS trên BN CTSN

− Tuy nhiên: nhiều trường hợp không kiểm soát được ALNS

Đặt vấn đề

 Dung dịch muối ưu trương:

 Gần đây một số tác giả chủ trương

− Sử dụng để điều trị tăng ALNS

− Kết quả tương đối khả quan

− Được coi như một giải pháp mới nhằm khống chế tăng và làm giảm ALNS

 Ưu điểm

• Duy trì được nồng độ natri máu

• Hạn chế làm giảm thể tích tuần hoàn

• Ổn định được huyết áp

1) Đánh giá sự thay đổi ALNS trước và sau điều trị bằng dung

dịch natriclorua 3% so với điều trị bằng manitol 20% đường tĩnh mạch

2) Đánh giá sự thay đổi của các thông số huyết động trước và

sau điều trị giữa hai nhóm trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

 Đối tượng nghiên cứu: BN chấn thương sọ não nặng

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

− Điểm Glasgow ≥ 4 điểm và ≤ 8 điểm

− Tuổi >16 tuổi

 Tiêu chuẩn loại trừ:

− Có chấn thương một cơ quan khác có nguy cơ đe dọa TV

 Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, có nhóm đối chứng

 Cỡ mẫu: 65 bệnh nhân

Bệnh nhân CTSN nặng được chia thành 2 nhóm

• Nhóm I: 35 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch NaCl 3%

truyền tĩnh mạch

• Nhóm II: 30 bệnh nhân, điều trị bằng dung dịch manitol 20% truyền tĩnh mạch

 Điều trị chung: bệnh nhân đồng loạt được:

XN đường máu, điện giải đồ: được thực hiện

• Ngay khi bệnh nhân vào viện

• Khi có dấu hiệu tăng ALNS

• Mỗi 4 giờ sau khi sử dụng liều bolus dung dịch thẩm thấu

Phác đồ điều trị

1 Dung dịch natriclorua 3%

 Liều đầu: ALNS > 20 mmHg trên 5 phút, không có yếu tố tác động từ bên ngoài

− Truyền 150 ml dd NaCl 3% đường tĩnh mạch trong 20 phút

− Sau liều bolus: truyền tĩnh mạch liên tục liều 1,5 ml/kg/h

 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu

− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg

− Hoặc ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở lại trên 20 mmHg

− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l

Phác đồ điều trị

1 Dung dịch natriclorua 3%

 Các liều tiếp theo: tương tự liều thứ 2

 Liệu trình điều trị đến khi:

− Các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện tốt (trung bình 3-5 ngày)

− Không thấy có hiệu quả của việc tiếp tục truyền Natriclorua 3%

− Có các dấu hiệu của suy tim cấp

− Có dấu hiệu mới của tăng natri máu do đái nhạt

Phác đồ điều trị

 Liều thứ 2: Sau khi truyền xong liều thứ nhất 4 giờ nếu:

− ALNS vẫn cao trên 20 mmHg

− ALNS giảm dưới 20 mmHg nhưng sau đó lại tăng trở lại trên

20 mmHg

− Và XN: natri máu ≤ 155 mmol/l, ALTT máu < 340 mosmol/l

 Các liều tiếp theo: Tương tự liều thứ 2

Phác đồ điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị

 Tiêu chuẩn Caroles Ichai (2009)

 Rất tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 10 mmHg trở lên hoặc

ALNS xuống dưới 20 mmHg

 Tốt: sau khi điều trị ALNS giảm từ 5 đến 9 mmHg

 Không tốt: sau khi điều trị ALNS giảm dưới 5 mmHg

 Không đáp ứng: ALNS không giảm hoặc tăng lên

Kết quả

1 Một số đặc điểm chung về lâm sàng và huyết động

Dấu hiệu sinh tồn

Khi vào viện

- Mức độ hôn mê giữa hai nhóm trước điều trị là như nhau với p = 0,164

- SpO2 ở nhóm I cao hơn nhóm II với p = 0,019

- Không có sự khác biệt về ALNS giữa hai nhóm với p = 0,969

- Cả hai nhóm đều có bệnh nhân có ALNS tăng cao > 35 mmHg

Kết quả

3 Thay đổi ALNS tại các thời điểm nghiên cứu

Cả hai dung dịch thẩm thấu đều có tác dụng làm giảm ALNS tại các thời điểm nghiên cứu so với thời điểm ban đầu với p < 0,05

Tại các thời điểm nghiên cứu: mức giảm ALNS giữa hai nhóm

là như nhau với p > 0,05

X

Kết quả

5 Hiệu quả giảm ALNS giữa hai nhóm ngay sau khi kết thúc

truyền dung dịch thẩm thấu của các đợt tăng ALNS

- Hiệu quả điều trị của hai nhóm là tương tự nhau với p = 0,079

- Nhóm I đáp ứng tốt và rất tốt xu hướng nhiều hơn so với nhóm II

− Không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị với p = 0,068

− Nhóm I có xu hướng đáp ứng tốt và rất tốt nhiều hơn nhóm II

Kết quả

7 Thay đổi CVP giữa hai nhóm bệnh nhân trong đợt tăng

ALNS đầu tiên

Thời điểm Nhóm I

(X ± SD) p1

Nhóm II (X ± SD) p2 p Trước điều trị 6,94 ± 2,623 7,47 ± 2,474 0,413

Sau điều trị 60 phút 7,57 ± 2,693 0,047 7,50 ± 2,301 0,876 0,910

Sau điều trị 4 giờ 8,03 ± 2,395 0,006 7,67 ± 2,354 0,553 0,543

Sau điều trị 8 giờ 8,34 ± 2,209 0,001 7,80 ± 2,797 0,455 0.385

− Nhóm I: CVP thay đổi rõ rệt với p < 0,05

− Nhóm II: CVP không thay đổi so với trước điều trị với p > 0,05

Kết quả

8 Thay đổi ALTMN giữa hai nhóm trong các đợt tăng ALNS

Thời điểm

Nhóm I (X ± SD) p1

Nhóm II (X ± SD) p2 p Trước điều trị 57,14 ± 19,754 54,93 ± 16,823 0,339

Sau điều trị 60 phút 61,91 ± 20,295 0,001 61,46 ± 17,705 0,0001 0,851

Sau điều trị 4 giờ 63,59 ± 20,152 0,0001 60,76 ± 16,859 0,0001 0,251

Sau điều trị 8 giờ 63,31 ± 21,921 0,005 62,17 ± 18,039 0,0001 0,960

− Cả hai nhóm ALTMN tăng lên đáng kể so với trước khi điều trị

− Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Kết quả

9 Thay đổi nhịp tim giữa hai nhóm bệnh nhân tại các thời

điểm nghiên cứu trong đợt tăng ALNS đầu tiên

Thời điểm Nhóm I

(X ± SD) p1

Nhóm II (X ± SD) p2 p Trước điều trị 96,74 ± 17,556 96,17 ± 23,028 0,909

Sau điều trị 60 phút 97,14 ± 18,661 0,775 101,90 ± 15,919 0,06 0,277

Sau điều trị 4 giờ 94,37 ± 15,901 0,155 99,33 ± 19.893 0,436 0,268

Sau điều trị 8 giờ 96,00 ± 15,978 0,749 102,27 ± 16,019 0,104 0,120

Nhịp tim trước và sau khi điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiêm: - Nhóm I: nhịp tim có xu hướng giảm xuống

- Nhóm II: nhịp tim có xu hướng tăng lên

Kết luận

 Mannitol 20% và Muối ưu trương 3% đều có tác dụng làm giảm ALNS ở bệnh nhân CTSN nặng Tuy nhiên chưa đủ dữ liệu để khẳng định loại nào có hiệu quả hơn trong điều trị tăng ALNS sau CTSN

Dung dịch muối ưu trương 3% có xu hướng tác dụng hiệu quả hơn so với mannitol 20 % trong điều trị tăng ALNS sau

CTSN

 Muối ưu trương 3% có xu hướng duy trì được áp lực tưới máu não tốt hơn so với manitol 20% (duy trì thể tích tuần hoàn và ổn định huyết áp động mạch, tránh co mạch và tăng nhịp tim do

giảm thể tích tuần hoàn)

XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!