Bệnh án bụng dập phổi chấn thương ngực (PFS)

Đến viện 07 giờ: ICU• Khám lâm sàng – máu trong ống nội khí quản – xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy • Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn thương này ?.

• Nam, 27 tuổi, lái xe máy, có mũ bảo hiểm

• Đập trán vào ô tô con

• Tốc độ cao, lái xe mô tô bị văng về phía

trước mũi ô tô

ĐỘI CẤP CỨU LƯU ĐỘNG

• Huyết động ổn, Glasgow 10, cựa 4 chi

1 Chấn thương mặt nặng (chảy máu cam, di lệch quai hàm)

2 Chấn thương ngực

– SpO 2 80% (khí trời)

– Các vết thương + bầm dập máu mặt trước ngực

– ↓ rì rào phế nang trái, ran phế quản hai bên

3 Chấn thương xương: gãy kín xương đùi trái

• Xử trí

– Đặt nội khí quản (máu ++): 3 lần đặt

– Thông khí FiO 2 100%: SaO 2 97%

– Huyết động ổn định,

– Truyền 500 ml dịch cao phân tử

Đến viện (07 giờ): ICU

• Khám lâm sàng

– máu trong ống nội khí quản

– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy

• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn

thương này ?

Đến viện (07 giờ): ICU

• Khám lâm sàng

– máu trong ống NKQ

– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy

• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn

• Chụp Xquang tại giường ?

– Chụp Xquang – Khung chậu

– Đặt cassette từ trước đó

X X

Xquang ở ICU (07 giờ 50)

•

•

•

Xquang ở ICU (07 giờ 50)

• NKQ không bị vào sâu một phế quản gốc

• Gẫy xương sườn nhiều tầng

• Vòm hoành trái nhìn quá rõ + góc cùng sườn hoành trái + tràn khí dưới da ngực trái = nghi ngờ tràn khí màng phổi phía trước bên trái ?

• Khí bên bờ trái cạnh xương ức = tràn khí trung thất trái?

• Không rõ đụng giập phổi phải

Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?

• Có :

–

• Không :

–

Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?

• Có : nghi ngờ tràn khí màng phổi nhưng

– Tình trạng toàn thân nặng lên (02 giờ sau tai nạn)

– nguy cơ tràn khí màng phổi dưới áp lực khi chụp CT scan

• Tuy nhiên :

– tràn khí màng phải không đủ để giải thích cho thiếu oxy máu ?

• Phải tìm các yếu tố khác  dẫn lưu cấp cứu:

– huyết động không ổn định

– dấu hiệu tràn khí dưới áp lực trên Xquang

– nghi ngờ tràn khí màng phổi hai bên

– áp lực thông khí cao

– đưa thẳng bệnh nhan vào phòng mổ

Dẫn lưu màng phổi: kỹ thuật

• Các trí chọc:

– Khoang liên sườn 4 trên đường nách giữa

– Khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn

• Các biến chứng của dẫn lưu màng phổi:

– Tổn thương động mạch vú trong (dẫn lưu phía trước ngực) – Tổn thương động mạch liên sườn (bờ trên xương sườn dưới,

dao điện)

– Dẫn lưu nằm dưới da, trong nhu mô, ở rãnh liên thùy lớn

– Thủng các tạng

– Tổn thương dây hoành

– Tổn thương các mạch máu lớn / tim (tràn dịch màng phổi

trái)

Liệu có gẫy khu xương mà vị trí gẫy gợi ý các tổn thương phối hợp ?

Gãy xương sườn 1 : cuống mạch dưới đòn / lách

Gãy xương sườn 1 + Gãy các xương sườn bên cạnh

Các tổn thương trong ngực nặng mà 58% là ĐM chủ

(Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982)

Gãy xương ức : đụng giập cơ tim 18%

(Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988)

Gãy xương sườn ở đáy ngực 10, 11,12 : tổn thương

Gãy xương bả vai: cuống dưới đòn / lách

CT scan ngực (09h)

Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)

b

Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)

Đụng giập phổi phải với những chỗ đậm cản quang điển

hình dạng dải băng, đậm nhất ở dưới màng phổi , theo

đường đi của các xương sườn

Chẩn đoán đụng giập phổi:

Xquang so với CT scan ngực

• Trước 24 giờ, khoảng 50% đụng giập phổi của bệnh

nhân không được chẩn đoán bằng Xquang

(Pape HC, J Trauma 2000 )

• Đụng giập phổi thực nghiệm

– Xquang ban đầu: không thấy 2/3 các đụng giập phổi

– CT scan ban đầu: 100% các đụng giập phổi

(Schild HH, J Comp Assisted Tomogr, 1989)

PaO2 / FiO2 ban đầu hoặc 24 giờ liệu có phản ánh

độ rộng của đụng giập phổi trên CT scan ?

• Thiếu oxy máu

Đụng giập phổi:

khía cạnh đại thể ?

Đụng giập phổi:

tổn thương mô học gì ?

Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ

hàng rào phế nang mao mạch

Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ

hàng rào phế nang mao mạch

Đụng giập phổi: biến đổi mô học theo thời gian

Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch (giờ 0)

Thoát dịch ra ngoài tế bào viêm phế nang chay máu / ho máu / tràn máu màng phổi

Lắng đọng trong phế nang fibrin + tế bào (giờ 24)

Huyết khối mạch máu Đậm đặc hóa vùng phổi bị đụng giập Hình thành tổ chức sẹo trong 10 ngày

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

• PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên

(Pplateau) thấp

1 Nguy cơ làm phổi qua căng phồng

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

• PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

1 Nguy cơ quá căng phổi

– Đụng giập tại chỗ + PEEP

– Quá căng chướng phỏi lành

– Tái phân bố tuần hoàn phổi về phổi đụng giập

– ↑ rối loạn thông khí / tưới máu

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

1 Nguy cơ quá căng phồng phổi

2 Nguy cơ tắc mạch do hơi

Đụng giập phổi (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995)

Chấn thương ngực do bạch khí / hỏa khí

Sức ép (Phillips, Ann Emerg Med, 1986)

Chấn thương ngực

Tắc mạch do hơi

Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân

này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

«ở 3 bệnh nhân bị đụng giập phổi được thở máy »

• Siêu âm qua thực quản cho thấy các bóng khí ở

nhĩ trái và thất trái khi hít vào và biến mất khi

ngừng thở

• Giảm áp lực đường thở (Pep, Vt) có thể giảm tắc

Hai biến chứng quan trọng nhất mà

bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm

khi thở máy ?

Hai biến chứng quan trọng nhất mà

bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm

khi thở máy ?

1 Viêm phổi nhiễm trùng

2 ARDS

Đụng giập phổi : theo thời gian

Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch tại chõ (giờ 0)

Phù phổi tổn thương vùng đụng giập (giờ 2 – giờ 6)

Lắng đọng trong phế nang + Huyết khối mạch máu (giờ 24)

Phá hủy tổ chức tại chỗ Nhr vào máu các chất trung gian tiền viêm

Viêm phổi hai bên

ARDS

Tỷ lệ xuất hiện ARDS có tăng theo

mức độ rộng đụng giập phổi ?

Tỷ lệ xuất hiện ARDS có tăng theo

mức độ rộng của đụng giập phổi ?

Miller PR J Trauma 2001

Sau 48 giờ

• Các bệnh nguyên nào gây suy hô hấp đó ?

1 Đụng giập phổi hai bên (đụng giập phổi trái đã qua mà không phát hiện được do tràn khí màng phổi)

1 Tắc mạch mỡ (chậm hơn, các dấu hiệu thần kinh + da)

2 Hít phải dịch dạ dày

3 Chảy máu phế nang tái phát (ho ra máu đỏ)

4 Thở máy gây chấn thương áp lực (muộn hơn)

5 Bệnh phổi mắc phải dưới thở máy (muộn hơn)

6 Đáp ứng viêm hệ thống thứ phát

Sau 48 giờ

• Chiến lược của bạn là gì ?

1 Soi phế quản ống mềm (chảy máu phế nang?)

2 Xét nghiệm vi khuẩn phổi (PNAV)

3 Vi khuẩn học: cấy máu, xét nghiệm tế bào vi khuẩn nước tiểu,

catête tĩnh mạch trung tâm

4 Kháng sinh liệu pháp theo xác suất

5 Kéo hoặc kết hợp xương đùi (tắc mạch mỡ)

6 Hạn chế phù giảm áp lực thủy tĩnh

7 Kiểm soát áp lực cao nguyên (chấn thương áp lực)

8 Kiểm soát sực ứ trệ dịch vị và bóng chèn nội khí quản

9 Cung cấp năng lượng - đạm

Thông khí như thế nào cho bệnh nhân ARDS này ?

Bạn monitoring các thông số thông khí nào ?

Áp lực

Dòng khí

Thở vào Plat Thở ra

Xquang sau ngày thứ 10

CT scan ngực sau ngày thứ 10

Sau ngày thứ 10: bội nhiễm dịch màng phổi

• Điều trị

– Kháng sinh

– Bảo vệ phổi bên kia không bị khạc ộc mủ sang

– Dẫm lưu qua da dưới CTscan

hoặc

– Phẫu thuật: cắt thùy phổi

Vỡ xương ức

ít gặp, chẩn đoán CT scan > Xquang phổi

thường kèm theo tổn thương kế bên (tim ++)

Gãy xương sườn thuần túy cho đến mảng sườn di động

mảng sườn di động phía bên +++

mảng sườn di động phía sau : hiếm khi di động

mảng sườn di động phía trước = thể nặng nhất →

Mảng sườn di động ngực :

1 : màng ph i và thành ng c (đ ng m ch liên s n & và vú trong)  ổ ự ộ ạ ườ

2 : ph i  3 : trung th t  4 : c hoành  5 : t n th ng trong b ng ổ ấ ơ ổ ươ ụ

6 : do th y thu c gây nên ầ ố

(theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983)

Bệnh nguyên của tràn máu màng phổi

van ch m tr c ti p => kéo dài khí qu n và các ph qu n g c ạ ự ế ả ế ả ố

V trí : 80 % < 2,5 cm quanh ch chia đôi ph qu n g c ị ỗ ế ả ố (carène)

Vỡ khí-phế quản

đôi khi lúc đ u âm tính (phù, t n th ng thành ng c) ầ ổ ươ ự

có th cho phép đi u tr t m th i t n th ng ể ề ị ạ ờ ổ ươ

V khí-ph qu n ỡ ế ả

Các t n th ng ít g p (~ 5 %) ổ ươ ặ

2 c ch t n th ng : ơ ế ổ ươ

↑ đ t ng t áp l c b ng ộ ộ ự ổ ụ

đè nghi n phía bên đáy ng c ế ự

=> gi ng xé c hoành do g y các x ng s n ằ ơ ẫ ươ ườ

Vỡ cơ hoành

V c hoành ỡ ơ

V c hoành ỡ ơ

Chấn thương động mạch chủ

Các loại tai nạn

 Ô tô, mô tô, đi bộ

 Va chạm vào phía trước hoặc phía bên

 Trung thất rộng (85 %)

 Cung ĐM chủ bất thường (24 %)

 Máu tụ đỉnh khoang màng phổi (19 %)

 Tràn máu màng phổi trái (19 %)

 Khí quản bị đẩy lệch (12 %)

 Sonde dạ dày bị đẩy lệch (11 %)

 Phế quản gốc trái bị đẩy xuống (5 %)

Xquang ngực (n = 247)

Ch p đ ng m ch ụ ộ ạ

CT scan m ch máu ạ

Siêu âm tim qua th c qu n ự ả

Lo i t n th ng ng c ạ ổ ươ ự Đang ch y máu ả

M c đ ch y máu trung th t ứ ộ ả ấ

Ti n tri n ế ể

Các chiến lược điều trị

khi bị chấn thương ngực

Đ I: ộ t n th ng n i m c h n ch , máu t trong thành ổ ươ ộ ạ ạ ế ụ

theo dõi lâu

Đ II: ộ v đ ng m ch ch không còn ch y máu ti p ỡ ộ ạ ủ ả ế

Đ III: ộ đang ch y máu ti p / huy t đ ng không n đ nh ả ế ế ộ ổ ị

Rousseau et al., Circulation 1999