BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính: 1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Đức xxx Tuổi: 57 Giới tính: Nam 2. Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: xxx, Hải Dương 4. Địa chỉ liên lạc: con trai: Nguyễn Văn xxx, sđt: 0986 664 5. Ngày giời vào viện: 21giờ 00 phút, ngày 16 tháng 12 năm 2017. 6. Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ 30 phút ngày 18 tháng 12 năm 2017. II. Hỏi bệnh: 1. Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở sau tai nạn lao động. 2. Bệnh sử: Cách vào viện 7 giờ bệnh nhân xả ra tai nạn ngã cao khoảng 3m đạp lưng vào chậu hoa. Sau tai nạn bệnh nhân xuất hiện đau lưng vùng ngực sau. Đau tăng lên khi hít sâu và thay đổi tư thế, khó thở khi nằm và giảm khi ngồi => bệnh nhân vào bện viện đa khoa Thanh Miện chụp phim XQuang ngực thẳng có hình ảnh gãy cung sau các xương sường 6789 phải => chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm. Mạch: 90 chu kỳphút Nhịp thở: 26 lần phút Huyết áp : 12080 mmHg Đồng tử 2 bên đều, có phản xạ ánh sáng 2 bên. Đau ngực sau Bụng mềm, không chướng Khung chậu vững, tứ chi không biến dạng. 3. Tiền sử: Viêm gạn B phát hiện 5 năm đang điều trị thường xuyên theo đơn (không rõ thuốc điều trị) Loét dạ dày tá tràng 11 năm điều trị không thường xuyên. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Tràn máu tràn khí màng phổi phải. 5. Cận lâm sàng và kết quả: a. Công thức máu: RBC: 5.18 WBC: 11.8 Hb: 157 Neut: 8.6 Hct: 0.445 Plt: 193 b. Sinh hóa máu: Glucose: 7.8 Na+: 139 Ure: 6.3 K+: 3.5 Creatine: 70 Cl: 99 GOT: 65 Ca2+: 2.33 GPT: 84 c. Xquang Ngực thẳng: Hình ảnh gãy cung sau các xương sườn 6,7,8,9 bên phải. mờ góc sườn hoàn bên phải. d. Siêu âm ổ bụng: Dịch màng phổi phải dày 47 mm 6. Chẩn đoán trước mổ. Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải 7. Chẩn đoán sau mổ: Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải 8. Qua trình mổ: Mổ cấp cứu. Ngày giờ mổ: 2 giờ 40 phút ngày 17 tháng 12 năm 2017 Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ Phẫu thuật viên: Vũ Ngọc Tú Phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu màng phổi phải. · Cách thức phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngủa gác tay sau đầu Xác định khoang gian sườn V đường nách giữa bên phải Sát khuẩn ngực phải Trải toan Gây tê tại chỗ Rạch da 1.5 cm dọc theo khoang gian sườn V Khâu chỉ chờ Dung pince tác cơ vào khoang màng phổi, đặt ống silicon vào khoang màng phổi (phải). Nối hệ thống hút ra 300ml máu khí. Cố định dẫn lưu mức 10cm. Kiểm tra ống thông Sát khuẩn Băng lại. 9. Diễn biến sau mổ Ngày thứ nhất sau mổ: Sinh hiệu ổn đinh: Mạch 85 chu kỳphút; Huyết áp 12570 mmHg. Dẫn lưu ra ít dịch hồng 10ml trong 24h 10. Khám lâm sàng a. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ Da niêm mạch hồng. Không phù không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to b. Tim mạch. Nhịp thở 20 chu kỳphút Lồng ngực di động theo nhịp thở Tim đều 85 chu kỳphut Không có tiếng thổi bệnh lý c. Hô hấp Rung thanh rõ Rì ráo phế nang rõ, bên phải giảm nhiều so với bên trái Không rale. d. Tiêu hóa: Bụng mềm,không chướng. e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường III. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì đau ngực khó thở sau tai nạn lao động ngã cao, có tiền sử viêm gan B và loét dạ dày nhiều năm. Được chẩn đoán trước mổ : Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải. Được xử trí cấp cứu, phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi phải. Hậu phẫu ngày thứ 2 ghi nhận: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm Da niêm mạc hồng Sinh hiệu ổn Vết mổ khô, dẫn lưu ra dịch hồng. ống dẫn lưu thông, không tắc. RRPN phổi phải giảm. IV. Chẩn đoán: – Sau mổ sau mổ dẫn lưu màng phổi phải. Ngày thứ 2 – Diễn biến bình thường V. Hướng điều trị Kháng sinh, giảm đau Giảm tiết dạ dày bằng PPI Chăm sóc vết mổ Vận động toàn thân tại giường Tập thổi bóng. Vỗ dung thông khí. Ăn uống đầy đủ kỹ lưỡng. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch do bệnh nhân nằm lâu
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I Hành chính:
1 Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Đức xxx
Tuổi: 57 Giới tính: Nam
2 Dân tộc: Kinh
3 Địa chỉ: xxx, Hải Dương
4 Địa chỉ liên lạc: con trai: Nguyễn Văn xxx, sđt: 0986
664 ***
5 Ngày giời vào viện: 21giờ 00 phút, ngày 16 tháng 12
năm 2017
6 Ngày giờ làm bệnh án: 9 giờ 30 phút ngày 18 tháng
12 năm 2017
II Hỏi bệnh:
1 Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở sau tai nạn lao động.
2 Bệnh sử:
Cách vào viện 7 giờ bệnh nhân xả ra tai nạn ngã cao khoảng 3m đạp lưng vào chậu hoa Sau tai nạn bệnh nhân xuất hiện đau lưng vùng ngực sau Đau tăng lên khi hít sâu và thay đổi tư thế, khó thở khi nằm và giảm khi ngồi => bệnh nhân vào bện viện đa khoa Thanh Miện chụp phim X-Quang ngực thẳng có hình ảnh gãy cung sau các xương sường 6-7-8-9 phải => chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
Mạch: 90 chu kỳ/phút Nhịp thở: 26 lần /phút Huyết áp : 120/80 mmHg Đồng tử 2 bên đều, có phản xạ ánh sáng 2 bên
Đau ngực sau Bụng mềm, không chướng Khung chậu vững, tứ chi không biến dạng
3 Tiền sử:
Viêm gạn B phát hiện 5 năm đang điều trị thường xuyên theo đơn (không rõ thuốc điều trị)
Loét dạ dày tá tràng 11 năm điều trị không thường xuyên
4 Chẩn đoán lâm sàng:
Tràn máu tràn khí màng phổi phải
Trang 25 Cận lâm sàng và kết quả:
a Công thức máu:
- Hct: 0.445
- Plt: 193
b Sinh hóa máu:
- GPT: 84
c X-quang
- Ngực thẳng: Hình ảnh gãy cung sau các xương sườn 6,7,8,9 bên phải mờ góc sườn hoàn bên phải
d Siêu âm ổ bụng:
- Dịch màng phổi phải dày 47 mm
6 Chẩn đoán trước mổ
Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải
7 Chẩn đoán sau mổ:
Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải
8 Qua trình mổ:
- Mổ cấp cứu
- Ngày giờ mổ: 2 giờ 40 phút ngày 17 tháng 12 năm 2017
- Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
- Phẫu thuật viên: Vũ Ngọc
Tú Phương pháp phẫu thuật: dẫn lưu màng phổi phải
· * Cách thức phẫu thuật:
- Bệnh nhân nằm ngủa gác tay sau đầu
- Xác định khoang gian sườn V đường nách giữa bên phải
- Sát khuẩn ngực phải
- Trải toan
- Gây tê tại chỗ
- Rạch da 1.5 cm dọc theo khoang gian sườn V
- Khâu chỉ chờ
Trang 3- Dung pince tác cơ vào khoang màng phổi, đặt ống silicon vào khoang màng phổi (phải) Nối hệ thống hút ra 300ml máu khí
- Cố định dẫn lưu mức 10cm
- Kiểm tra ống thông
- Sát khuẩn
- Băng lại
-9 Diễn biến sau mổ
Ngày thứ nhất sau mổ:
Sinh hiệu ổn đinh: Mạch 85 chu kỳ/phút; Huyết áp 125/70 mmHg
Dẫn lưu ra ít dịch hồng 10ml trong 24h
10 Khám lâm sàng
a Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
Da niêm mạch hồng
Không phù không xuất huyết dưới da Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to
b Tim mạch
Nhịp thở 20 chu kỳ/phút Lồng ngực di động theo nhịp thở Tim đều 85 chu kỳ/phut
Không có tiếng thổi bệnh lý
c Hô hấp
Rung thanh rõ
Rì ráo phế nang rõ, bên phải giảm nhiều so với bên trái Không rale
d Tiêu hóa:
Bụng mềm,không chướng
e Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
III Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì đau ngực khó thở sau tai nạn lao động ngã cao, có tiền sử viêm gan B và loét dạ dày nhiều năm Được chẩn đoán trước mổ : Tràn máu tràn khí màng phổi phải, gãy cung sườn 6,7,8,9 bên phải Được xử trí cấp cứu, phương pháp phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi phải Hậu phẫu ngày thứ 2 ghi nhận:
Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
Da niêm mạc hồng Sinh hiệu ổn
Trang 4Vết mổ khô, dẫn lưu ra dịch hồng.
ống dẫn lưu thông, không tắc
RRPN phổi phải giảm
IV Chẩn đoán:
– Sau mổ sau mổ dẫn lưu màng phổi phải Ngày thứ 2 – Diễn biến bình thường
V Hướng điều trị
Kháng sinh, giảm đau Giảm tiết dạ dày bằng PPI Chăm sóc vết mổ
Vận động toàn thân tại giường Tập thổi bóng
Vỗ dung thông khí
Ăn uống đầy đủ kỹ lưỡng
Dự phòng huyết khối tĩnh mạch do bệnh nhân nằm lâu