Lupus ảnh hưởng đến thai nghén Biến chứng thai sản tăng trên bệnh nhân lupus Với mẹ • Tiền sản giật tăng huyết áp, tăng protein niệu, phù • Tỷ lệ cắt tử cung sau đẻ tăng • Băng huyết
Trang 1Lupus và thai nghén
BS Vũ Nguyệt Minh
Các vấn đề đặt ra
BN lupus có thể có con được không?
Những nguy cơ nếu BN SLE có thai?
Thai nghén ảnh hưởng đến SLE
SLE ảnh hưởng đến thai nghén
Theo dõi định kì thai nghén và SLE?
Lựa chọn thời điểm có thai?
Vấn đề lựa chọn thuốc điều trị?
Trang 21 Thai nghén ảnh hưởng đến lupus
50% bệnh nhân SLE nặng lên trong thời kì thai nghén
Tỷ lệ nặng của 3 quý tương đương
Cải thiện trong 30 năm gần đây
Kiểm soát bệnh tốt
Hiểu rõ về bệnh, đợt cấp
Biểu hiện
Đái tháo đường
Viêm nhiễm (Tăng protein C)
Tăng huyết áp
2 Lupus ảnh hưởng đến thai nghén
Biến chứng thai sản tăng trên bệnh nhân lupus
Với mẹ
• Tiền sản giật (tăng huyết áp, tăng protein niệu, phù)
• Tỷ lệ cắt tử cung sau đẻ tăng
• Băng huyết sau đẻ
• Huyết khối tĩnh mạch ở mẹ
Với con
• Sảy thai
• Đẻ non
• Block tim bẩm sinh
• Thai chậm phát triển
• Lupus sơ sinh
Trang 3Lupus thận và thai nghén
Tăng gánh cho thận
Sảy thai 75%
Yếu tố tiên lượng xấu
Tiền sử tăng huyết áp
Protein niệu
Tăng ure máu
Với bệnh nhân lupus thận
Tư vấn thai sản tốt
Có thể có thai nếu bệnh thận không hoạt động trong 6 tháng
Nguy cơ cho thai thấp nhất nếu
• Không cần dùng corticoids hoặc các thuốc ức chế miễn dịch
• Có thể chấp nhận dùng liều thấp nhất corticoid và/ hoặc azathioprine
Tiền sản giật trên bệnh nhân SLE có thai
Biến chứng hay gặp (13%)
Khó phân biệt tiền sản giật và lupus thận
Tăng lên:
Có bệnh thận (66%)
Hội chứng kháng phospholipid (aPL)
Đái tháo đường
Tiền sử nhiễm độc thai nghén
Hạ tiểu cầu
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chung cho cả nhóm có
thai, có và không có SLE
Trang 4Phân biệt lupus thận và tiền sản giật
Lupus thận Tiền sản giật
Protein niệu và/ hoặc trụ niệu, tế
bào niệu Protein niệu đơn thuần
Giảm bổ thể
Tăng anti dsDNA
Nồng độ bổ thể bình thường Anti ds DNA không tăng
Ít gặp
Hạ tiểu cầu Tăng men gan Tăng acid uric Giảm calci niệu
Sảy thai
Tỷ lệ có xu hướng giảm
1960-1965: 43%
2000-2003: 17%
Yếu tố nguy cơ:
Tăng huyết áp
Lupus hoạt động
Lupus thận
Giảm bổ thể
Tăng anti-dsDNA, aPL
Hạ tiểu cầu
Anti-DNA phản ứng cạnh tranh với laminin, một chất giúp quá trình
làm tổ của rau thai
Trang 5Hội chứng kháng phospholipid (APS)
Kháng thể kháng phospholipid
(aPL)
Anticardiolipin (aCL)
Lupus anticoagulants (LA)
10 nghiên cứu tổng hợp
(554 bn)
Thường sảy thai sau 10 tuần
Sảy thai Có Không
aPL 38-59% 16-20%
Lupus sơ sinh
Truyền thụ động tự kháng thể từ mẹ sang trẻ
Anti Ro/SSA và/ hoặc anti La/SSB
Mẹ có thể không biểu hiện bệnh
Tỷ lệ gặp trong số sơ sinh do mẹ SLE sinh ra: 2%
Lâm sàng lupus sơ sinh
Dát đỏ: dạng vòng, bờ nổi cao, teo giữa, vùng ổ
mắt-đầu
• 6-17 tuần
• Tự hết (thời gian bán huỷ của IgG 21-25 ngày)
Block tim: 90-95%
• 60-90%: block tim hoàn toàn
Trang 6Các hậu quả khác
Chậm phát triển trí tuệ: đặc biệt trẻ nam
Đẻ non: tăng gấp 3 lần
Liều cao corticoid
Biến chứng thận
Tăng huyết áp
aPL
Tiền sản giật
Đợt cấp của bệnh
Giảm đi từ 1980 – 2002: 32%
Trang 73 Điều trị
Nguyên tắc
Kiểm tra định kì phát hiện đợt bệnh nặng đối với cả bệnh
nhân có và không có triệu chứng
Điều trị đợt bệnh nặng
SLE + Thai Khám lần 1
HA CTM antiRo/La Thận LA, aCL AntidsDNA Bổ thể
SA tim thai
từ 18 tuần
1 lần/tháng/
2 quý đầu 1 lần/ quý
Thai chậm
phát triển
1 lần/ tuần/ quý 3
SA thai
Block tim thai
SA động
mạch rốn
Tiền
sản giật
Thời điểm đẻ, tiên lượng chu sinh
+
+
Trang 8Hậu sản
Một số nặng lên trong thời kì hậu sản
Tổn thương cơ quan đích, tăng nguy cơ bệnh hoạt động
Tiên lượng xấu hơn những bn không có đợt bệnh hoạt
động trong thời kì thai nghén
XN nước tiểu, protein niệu/ tỷ lệ ure-cre
Chức năng thận nếu xn nước tiểu bất thường
CTM
Anti-dsDNA
Bổ thể (CH50 hoặc C3 và C4)
Điều trị tương tự bn không có thai
Cho con bú có thể ngừng điều trị và kê các thuốc cho phép
Lưu ý trong điều trị lupus hoạt động
Thuốc có thể qua rau thai và ảnh hưởng đến thai
Cân nhắc cẩn thận biểu hiện có hại trên cả mẹ và thai
Chú ý viêm thận lupus: tỉ lệ cao, dễ nhầm với tiền sản giật
Điều trị APS rất quan trọng: nguy cơ sảy thai, sơ sinh nhẹ
cân và biến chứng huyết khối động tĩnh mạch ở mẹ
Phân loại thuốc sử dụng thành 3 nhóm
Cần tránh
Mycophenolate mofetil
Cyclophosphamide
Methotrexate
Biologic agents
Ít nguy cơ Corticoid Azathioprine NSAIDs hoặc aspirin
An toàn NSAIDs Cyclosporine Thuốc chống sốt rét tổng hợp
Trang 9Nhóm tránh trong thời kì có thai
Mycophenolate mofetil
Phân loại thai kì D: gây sảy thai và dị tật bẩm sinh
Nên thay bằng azathioprine hoặc corticoid liều thấp
Cyclophosphamide
Không nên sử dụng trừ khi không còn lựa chọn nào
khác để cứu mẹ
Gây sảy thai
Methotrexate: CCĐ, gây quái thai
Biologic agents: anti-TNF , ức chế tế bào B (rituximab), ức
chế tế bào T-B (abatacep) không có số liệu chính xác
Cell Cept
Phân loại thai kì D
33 ca dùng Cell Cept trong thời kỳ mang thai
15 ca (45%) sảy thai
4/18 (22%) dị tật bẩm sinh
Tăng nguy cơ sảy thai và tăng dị tật bẩm sinh
Ống tai ngoài
Các bất thường hàm mặt: Sứt môi, hở hàm ếch
Bất thường xương dài
Tim, thực quản, thận
Trang 10Nhóm tránh trong thời kì có thai
Warfarin
Sinh quái thai khi sử dụng trong giai đoạn sớm thai kì
Thận trọng sau 3 tháng đầu
Có thể truyền qua rau thai gây chảy máu ở thai nhi
Heparin
Sử dụng an toàn
Liều thấp 80 mg
Là thuốc được lựa chọn trong hội chứng chống đông
Nguy cơ loãng xương và giảm tiểu cầu
Nguy cơ thấp cho HIT thời kì mang thai
Ngừng khi sắp đẻ để tránh nguy cơ băng huyết hoặc
chảy máu sau đẻ
Nhóm nguy cơ ít cho thai
Có thể chấp nhận được nếu cần để
kiểm soát bệnh
Trang 11 Prednisone, prednisolone và methylprednisolone qua nhau thai ít
Dexamethasone và betamethasone qua nhau thai nhiều
Phối hợp điều trị tốt sẽ giảm tác dụng phụ
Ăn nhạt (tránh tăng cân và tăng huyết áp)
Tập thể dục đều đặn (phòng loãng xương và trầm cảm)
Bổ sung calcium và vitamin D (phòng loãng xương)
Theo dõi mẹ
Đái tháo đường
Tăng huyết áp
Tăng nhu cầu canxi
Theo dõi con
Chậm phát triển trong tử cung
Sứt môi trên nghiên cứu trên động vật
Giảm hormon tuyến thượng thận
Đẻ non
Azathioprine
Sử dụng rất an toàn
Được chấp nhận nếu cần để kiểm soát bệnh
Một số trường hợp phối hợp với IUGR, mặc dù không rõ
ràng nếu bệnh liên quan đến tác dụng phụ của thuốc
Gây ra đứt gãy NST - biến mất khi trẻ lớn
2-3 mg/ngày
Trang 12NSAIDs hoặc aspirin
Nên tránh trong giai đoạn thụ thai và giai đoạn sớm của
thai kì: ảnh hưởng đến sự làm tổ
Chấp nhận liều thấp aspirin trong APS: 100 mg/ngày
Nhóm an toàn cho thai
NSAIDs: aspirin 100 mg/ngày
An toàn từ cuối quý đầu và trong quý 2
Sử dụng trong quý 3 gây đóng ống động mạch sớm và làm chậm
cuộc đẻ
Nếu dùng indomethacin hoặc NSAIDs khác quá 48h, nên theo dõi
thai
Cyclosporine: 5 mg/ngày
Số liệu về khả năng sinh quái thai chủ yếu liên quan đến cơ quan
cấy ghép
Cân nhắc nguy cơ, chấp nhận sử dụng
Thuốc chống sốt rét tổng hợp: cloroquin 250 mg/ ngày
Sử dụng an toàn:
Giúp dự phòng bệnh
Trang 13Các chú ý trong điều trị
SLE + Thai Khám định kì
HA CTM antiRo/La Thận LA, aCL AntidsDNA Bổ thể
Hạ tiểu cầu
Cor
Hạ áp Aza
Đẻ sớm
Cor cao
Globulin TM
SA thai
Heparin
Điều trị nếu có triệu chứng
APS Lupus sơ
sinh Block tim thai
Viêm thận lupus
Dự phòng lupus sơ sinh
Có thể phòng ngừa, làm giảm nhẹ bệnh
Chẩn đoán trước sinh
BN SLE, HC Sjogren, bệnh tự miễn khác
XN anti-Ro, anti-La trước khi có thai và sớm nhất có thể khi đã
mang thai
Tổn thương: 16-24 tuần Biểu hiện 25-30 tuần
Không điều trị hoặc điều trị muộn: 25%
Điều trị dự phòng:
Corticoid sớm <16 tuần trên đối tượng nguy cơ
Chẩn đoán sau sinh:
Theo dõi kĩ sau sinh, nhịp tim <55 lần/phút, SA tim
Điều trị triệu chứng: càng sớm càng tốt, kéo dài cả thai kì
Dexamethasone 4 mg/ ngày, Betamethasone 2-3 mg/ngày
Trang 14Điều trị hội chứng kháng phospholipid
Tiền sản giật nặng và thai chậm phát triển
ASA trong quý 2 và 3 thai kì nếu aPL + và tiền sử đẻ non <34
tuần
aCL + hoặc LA +, không triệu chứng:
>50% sinh nở bình thường không cần điều trị
Nếu cần: liều thấp ASA và Heparin trọng lượng phân tử thấp
Hậu sản
Tranh cãi nhiều
Liều thấp ASA từ 4-6 tuần
Heparin 5000 UI/12h từ 4h sau sinh nếu không băng huyết
Warfarin thay thế
Điều trị hội chứng kháng phospholipid
Tiền sử huyết khối và aPL +: warfarin trước khi có thai
Tiền sử sảy thai liên tiếp >10 tuần hoặc aPL +:
Aspirin 81 mg/ ngày: càng sớm càng tốt trong giai đoạn
thụ thai
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Tiền sử sảy thai < 10 tuần và aPL +: điều trị trong suốt thai
kì
Aspirin liều thấp <80 mg
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Trang 15Cho con bú
Có thể
Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB có trong sữa nhưng không gây lupus sơ
sinh do bú mẹ
Một số thuốc qua được sữa
Theo United States Library of Medicine: an toàn, không hoạt động
hoặc ít hoạt động khi tiết qua sữa
NSAIDs dùng ngắn ngày
Chống sốt rét tổng hợp
Liều thấp prednisone (<15-20 mg/ngày)
Warfarin
Heparin
Không có số liệu
Etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab, abatacept
4 Tư vấn tiền thai nghén
Tư vấn
Tránh thai
Nguy cơ
Thay đổi thuốc
Xét nghiệm định kì
Lựa chọn thời điểm có thai
Mục tiêu
Có thai khi SLE đã thuyên giảm
Trang 16Các yếu tố tiên lượng tốt
SLE ổn định ít nhất 6 tháng
Chức năng thận ổn định (bình thường hoặc gần bình
thường)
Không có tiền sử tiền sản giật
Không có bằng chứng của hội chứng kháng phospholipid
BN có thể có thai nếu bệnh ổn định trong 6 tháng, không
cần hoặc chỉ cần sử dụng liều thấp thuốc điều trị
Các yếu tố nguy cơ cao đối với phụ nữ mang thai
Tiền sử thai sản bất thường trước đây
Tổn thương thận
Tổn thương tim
Tăng áp lực động mạch phổi
Bệnh phổi kẽ, bệnh phổi hạn chế
Có bằng chứng lupus hoạt động
Phải tăng liều điều trị corticoid
Hội chứng kháng phospholipid
Có kháng thể kháng Ro/ La
Đa thai
Trang 17Cụ thể
Tăng áp lực động mạch phổi nặng >50 mmHg
Bệnh phổi hạn chế (FVC < 1l)
Suy tim
Suy thận mạn (creatinine >248)
Tiền sử tiền sản giật nặng hoặc hội chứng HELLP
Đột quỵ trong vòng 6 tháng
Đợt cấp của lupus trong vòng 6 tháng
Nếu xuất hiện một trong các yếu tố nguy cơ trên,
cần phải theo dõi mẹ và thai rất cẩn thận và dự
báo trước hậu quả.