3. BIRABEN. Tongke phauthuat DK. VN (1)

Phẫu thuật chữa khỏiCÁC MỤC TIÊU • Điều trị duy nhất chữa khỏi động kinh • Lên kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ – Cắt bỏ vùng sinh động kinh ZE – Tránh tối đa các mô bình thường – 2 bước • 1xá

Các loại phẫu thuật

• Phẫu thuật chữa khỏi

– Cắt bỏ vùng sinh ĐK ban đầu :ZE (epileptic

Phẫu thuật chữa khỏi

CÁC MỤC TIÊU

• Điều trị duy nhất chữa khỏi động kinh

• Lên kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ

– Cắt bỏ vùng sinh động kinh (ZE)

– Tránh tối đa các mô bình thường

– 2 bước

• 1)xác định ranh giới giải phẫu ZE

• 2) xác định chức năng vùng này, mối tương

quan của nó với các vùng chức năng, các khả

năng bổ sung…

• Khiếm khuyết có thể chấp nhận được không?

CÁC ĐỊNH NGHĨA

• ZE

– Trên SEEG : vùng vỏ não mà hoạt động trong

cơn của nó thì tương quan với các dấu hiệu lâm

ZI1

Z

Sang thương IRM

Định nghĩa « sanh lí » (Bancaud et al

CÁC ĐỊNH NGHĨA

• ZE

Định nghĩa thực dụng Hoa Kì:

Vùng khởi phát cơn = vùng vỏ não mà việc cắt

bỏ nó là cần thiết và đủ cho bệnh nhân khỏi

« vùng khởi phát cơn »

CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA TỔNG KÊ TiỀN

PHẪU THUẬT

-cho ai?

• ĐK cục bộ nặng

– Mạn tính (2 năm?)

– Các cơn khu trú 1 bên

– Kháng thuốc (2 năm và điều trị « tiến hành đầy

• Gây nguy hiểm,…

CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA TỔNG KÊ TiỀN

• Sự tham gia ít tốt hơn

• Ngại bệnh lan tỏa hơn

• Không có sang thương diễn tiến nhanh

– Dự hậu ung thư>> dự hậu động kinh học

ZE độc nhất nguồn gốc 1 bên của các cơn

• Sự tương thích tốt

– Bệnh sử (các dấu hiệu « bị bỏ quên »)

– Mô tả các cơn, BN và người xung quanh

– EEG ngoài cơn (ZI duy nhất?)

 Vidéo-EEG các cơn và khám LS trong cơn

 TEMP trong cơn

TÌM KiẾM 1 SANG THƯƠNG =

• Các Protocole đặc biệt trong ĐK

– Thái dương: trục của thùy thái dương và trục

vuông góc của thùy thái dương ; T1, T2, FLAIR

• Tìm kiếm xơ cứng của CA và các sang thương kép

– Các thùy khác: lợi ích của lập lại XN nếu các

cơn, EEG chỉ ra sự định khu ổn định Lợi ích của

các chuỗi xung mới +++

Tìm kiếm các loạn sản vỏ não nhỏ

Phát hiện các bất thường trong khoảng 90%

(Duncan)

Ít hơn theo kinh nghiệm của chúng tôi 83% (trong

đó 3% không liên quan với ĐK)

Semah et al., 1998

• Có 1 sang thương

– giúp, hay « bẫy » ?

– Dự hậu ung thư quan trọng hơn dự hậu ĐK học, phân tích

các đặc điểm tiến triển

• phù, bắt chất tương phản, các vùng hoại tử…

• Lặp lại các XN

– Phả xác lập mối liên quan giữa sang thương và ĐK+++++

• Có nhiều sang thương

– IRM càng phát triển thì càng phát hiện các bất thường nếu

có

– Không cản trở việc theo đuổi tổng kê tiền phẫu

• Không có sang thương 15 đến 30% các ĐK cục bộ

– 1 ĐK căn nguyên ẩn với các cơn định hình thì cần khảo sát,

các phương pháp động thì không lệ thuốc sự tồn tại của

chấn thương các u khác (cavernome, MAV, STB, cysticercose )

căn nguyên ẩn: 30%

ở NL:

xơ cứng sừng Ammon các u

MAV sau chấn thương các bất thường phát triển

căn nguyên ẩn: 10 đến 20%

• Dùng cho BN qua đường TM

• Thời gian bán hủy ngắn: vài phút đến vài giờ

Chụp cắt lớp phát positon

vài chất đánh dấu hoạt tính bức xạ

tham số được n/cứu các chất đánh dấu thời gian

bán hủy

• Chuyển hóa não 18 F-déoxyglucose 110

• Các thụ thể benzodiazépines 11 C-flumazénil 20

Các đầu dò trùng khớp

Tái cấu trúc các hình ảnh Thu thập các hiện tượng

Giảm chuyển hóa trong các ĐK thùy thái

dương kèm xơ cứng hải mã

Giảm chuyển hóa trong các ĐK thùy thái

dương kèm xơ cứng hải mã

N = 22 BN vs 10 người chứng

Epilepsia, 1995

Giảm chuyển hóa thái dương

trước

Giảm chuyển hóa thái dương

CÁC KHÁM TÂM LÍ THẦN KINH

thùy thái dương

• Hải mã có vai trò trong trí nhớ dài hạn

• Thùy thái dương ưu thế có vai trò trong trí

nhớ chất liệu lời nói (Ivnik et al 1987 ; Hermann et al

1994…)

• Thùy thái dương không ưu thế có vai trò

trong trí nhớ thị giác và không lời (Milner et al

Phẫu thuật thùy thái dương

• Phẫu thuật thùy thái dương giao thoa với

các khả năng trí nhớ

– Các YTNC (Davies et al 1998 ; Hermann et al 1995)

• Tuổi cao lúc phẫu thuật

• Giới nam

• Khả năng trí nhớ tốt hơn trước phẫu thuật

• Hình thái bình thường, hay « thể tích tốt » của hải

mã trên IRM trước phẫu thuật (Tremerry et al 1993 ;

Raush et al 1993 ; Seidenberg et al 1998)

• Thời gian bệnh ĐK (Saykin et al 1989, Seidenberg et al

1997)

ảnh hưởng của bên phẫu thuật

• Phẫu thuật bên ưu thế

– Gây ra tổn thương trí nhớ lời (Milner et al 1975 ;

Rausch et al 1982 ; Hermann et al 1992)

• Phẫu thuật bên không ưu thế

– Gây ra tổn thương nhẹ hơn ít có thể dự đoán

• Các NC nói chung được thực hiện 3 tháng

CÁC KHÁM TÂM LÍ THẦN

KINH

• Chủ yếu được chứng thực trong các ĐK

thùy thái dương

– Phản ánh sang thương (xơ cứng CA) và không

phải là ZE

• Không có test được chứng thực trong các

vùng não khác cho phép nghi ngờ ổ sinh

EEG ngoài cơn và MEG = ZI

(tương lai)

• Nguyên lí: nhân lên các điểm thu nhận tín

hiệu điện và/hay từ trường

– Phân tích tín hiệu cho phép xác lập vị trí ban đầu

của các bất thường chậm hay các gai (vấn đề

ngược)

– Hợp nhất các dữ liệu trên các IRM, tính đến các

môi trường dẫn truyền khác nhau (các mô hình

EEG tương lai

Các NC gần đây

• HFO, các gợn sóng (Gotman et al, Salami et al 2012,

Fujiwara et al 2012, Wang S, et al 2012…)

– Các chỉ dấu của ZE?

• Các dao động chậm (Lüders et al,…)

Bệnh nhân F.P.

BN S.C.

MEG

Mối liên quan giữa sang thương thường trực

và 1 hiện tượng động là cơn ĐK

• Khám LS trong cơn

• EEG-Vidéo : các mối liên quan điện-LS

• SPECT trong cơn: các mối liên quan giải

phẫu-LS

EEG Vidéo

• Các mối liên quan thời gian tuyệt vời

– Độ nhạy gần 100%, nhưng

• Xáo trôn nếu có các nhiễu vận động và điện cơ

• Các cơn rất hiếm không biểu hiện trên da đầu

chỗ vùng vỏ não bên dưới

• Liên quan không gian kém

– Tín hiệu bị xáo trôn do DNT, xương…

– Gia tăng các điện cực

• Dựa trên kinh nghiệm của các nhóm

EEG Vidéo

• EEG trong cơn với nystagmus động kinh

• \ \Videos\Alain Quin nystagmus épileptique.avi

EEG Vidéo

• EEG trong cơn với nystagmus động kinh

TEMP trong cơn

• Lưu lượng máu trong cơn

– Tiêm chất đánh dấu trong cơn

– Đi vào nội bào tỷ lệ thuận với lưu lượng

– Chuyển dạng lập tức thành hợp chất ái nước

mà nó « bị bẫy » trong các tế bào

– Thu nhận bị trì hoãn cho thấy lưu lượng máu

trong cơn

TEMP trong cơn

• Độ nhạy trong thùy thái dương gần 100%

trong thùy trán 75% (Duncan 1999 ; Biraben 2000)

• Độ chuyên gần 90% trong thùy thái dương

Tiếp cận ZE ; tiếp cận chức

năng của nó

• Các XN động cho phép nghiên cứu chức

năng của ZE hay các vùng gần tương

ứng

– Khám LS trong cơn trong tổng kê

– IRMf (PET scan)

– MEG

– Các điện thế gợi

– Test Wada

Tổng kê này cần:

• Các tương quan tốt giữa các yếu tố

– Hình ảnh học, vidéo-EEG

– ZE được xác định

• Chức năng của ZE cho phép can thiệp

Phẫu thuật đề xuất

Các ĐK thái dương trong

« đơngiản»

• Tiền căn co giật « không điển hình »

• Xuất hiện sau đó các cơn cục bộ khởi đầu

« đơn giản » với thời gian dài

– Cảm giác thượng vị dâng lên

– Khó chịu, buồn nôn

– RL ngôn ngữ của phía ưu thế

Các ĐK thái dương trong

• PET : giảm chuyển hóa khu trú

• TEMP : tăng lưu lượng thùy thái dương

– Vị khó chịu trong miệng

– Các ảo giác thính giác, thị giác

– Co giật, co mặt cùng bên, chảy nước bọt nhiều

– Tiểu dầm, mắc tiểu

– Nhai « co giật »

– RL ngôn ngữ rất sớm

– Hay nhiều giả thiết tồn tại

• Các vùng chức năng có thể có liên quan

(nhưng ở thời điểm nào? Và theo cách

Phương pháp pháp học học SEEG SEEG

• Phương tiện tốt nhất để xác lập các tương

quan

– Giải phẫu-điện-lâm sàng

Chính xác giải phẫu cao phương pháp

stéréotaxique

Xác định thời gian cao ở mức ms

Với điều kiện là các điện cực phải được đặt

đúng (tổng kê g/đ 1 chất lượng)

Trình

Chirurgie du lobe temporal

Phẫu thuật nâng đỡ

Phẫu thuật chữa khỏi là

không thể

• Vùng chức năng

– Nhờ vào các cắt ngang dưới màng mềm?

• Các kết quả nào trên thực tế?

đánh giá ý văn: 20 bài báo được chọn lọc, >10 BN/ nghiên cứu

t/dõi trung bình sau PT 10.5 tháng (3-24 tháng)

tranh luận về cường độ kích thích: 1 kích thích mạnh có xu hướng

giảm thêm 50% tần số các cơn

giảm độ nặng và thời gian các cơn, thời gian sau cơn

YT của kết quả tốt: ĐK cục bộ, khu trú; vắng mặt các phóng điện 2

bên, hiện diện các bất thường vỏ não

cho NC dài hạn (1 đến 6 năm), ích lợi của VNS

Connor DE Jr, Neurosurg Focus 2012

- Nhiều NC (hải mã, tiểu não, đồi thị, …)

- Nghiên cứu gần nhất, gọi là SANTE (Fischer et al, 2010)

kích thích nhân trước đồi thị (vòng Papez hải mã-hồi đai-đồi thị-thể

vú)

Trong tương lai

NC SANTE

• 110 BN được rút thăm ngẫu nhiên để được kích thích hay không lúc 3

tháng sau PT

• Số lượng trung bình các cơn mỗi tháng: 19.5

• Nhóm kích thích: giảm 40.4% các cơn (p=0.002) không lúc 3 tháng sau

PT

• Giảm chủ yếu các cơn cục bộ và nặng nhất nhờ kích thích, ++ các BN

với ĐK 2 thái dương

• Lúc 2 năm, 56% giảm tần số các cơn

54% BN đã giảm tối thiếu 50% các cơn của họ

Kích thích các nhân trước

100Hz AT kích thích làm tăng 2,5 lần số lượng các cơn

mạn tính ở chuột được điều trị bằng kainate ( Lado et al.

– Không nguy hiểm

– Đôi khi hiệu quả

• Mỗi mục tiêu dường như có 1 tác dụng

tuy nhiên hiện nay không có mục tiêu nào

được chứng minh là tốt hơn

• Nhiều kỹ thuật để tìm kiếm ZE

• Không phải tất cả các trung tâm đều làm

được

• Hiện nay Có ít kỹ thuật điều trị nâng đỡ

thỏa mãn đầy đủ dành cho 1 vài trung tâm

đặc biệt

Các kết luận