Khảo sát tần số tim và sự sử dụng thuốc ức chế bêta trong điều trị suy tim

Ngày nay, suy tim (ST) vẫn là một trong những vấn đề hàng đầu của ngành y tế trên khắp thế giới. Thuốc ức chế beta (UCB) được khuyến cáo mức độ I trong điều trị ST. Tần số tim (TST) là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch bao gồm ST.

KHẢO SÁT TẦN SỐ TIM VÀ SỰ SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BÊTA

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Huỳnh Thị Thanh Phương * , Châu Ngọc Hoa **

TÓM TẮT

Mở đầu: Ngày nay, suy tim (ST) vẫn là một trong những vấn đề hàng đầu của ngành y tế trên khắp thế giới Thuốc ức chế beta (UCB) được khuyến cáo mức độ I trong điều trị ST Tần số tim (TST) là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch bao gồm ST Trong thực hành làm sàng, TST và sự sử dụng thuốc UCB vẫn chưa được quan tâm đúng mức

Mục tiêu: Khảo sát tần số tim và sự sử dụng thuốc ức chế beta trong điều trị suy tim

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên BN ST tại thời điểm xuất viện ở khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2014 đến tháng 05/2014

Kết quả: Có 105 BN ST tham gia NC trong 5 tháng Tần số tim trung bình lúc xuất viện của BN ST là 84,6 ± 17,7 lần/phút Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân (BN) có TST<60, 61 – 70, 71 – 89, ≥90 lần/phút lần lượt là 4,8%, 14,3%, 50,5%, 30,5% Tỉ lệ sử dụng UCB trên BN ST là 36,2%.Không có BN trong nghiên cứu(NC) đạt tới liều đích Kết luận:TST xuất viện ở BN ST trong NC còn cao, tỷ lệ sử dụng và liều thuốc UCB còn thấp so với các nước phát triển

Từ khóa: tần số tim, suy tim, thuốc ức chế beta

ABTRACT

HEART RATE AND THE USAGE OF BETA BLOCKER IN TREATMENT OF HEART FAILURE

Huynh Thi Thanh Phuong, Chau Ngoc Hoa

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 202 - 207

Background: Nowadays, heart failure is still one of leading problem in global health Beta blockers are recommended as class I in heart failure therapy Heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease, including heart failure In clinical practice, increasing heart rate and beta blocker use in patients with heart failure have not been adequately concerned

Objectives: To survey heart rate and the use of beta blockers in heart failure

Methods: A cross-sectional study was carried out from January 2014 to May 2014 to investigate patients with heart failure at the time of discharge at the Cardiovascular Department, Nhan Dan Gia Dinh Hospital Results: 105 patients participated in our 5-month-study The average heart rate at the time of discharge was 84.6 ± 17.7 beats per minute The percentage of heart rate groups <60, 61 – 70, 71 – 89, and ≥90 beats per minute were 4.8%, 14.3%, 50.5%, and 30.5%, respectively The use of beta blocker was observed in 36.2% of patients, none of which achieved optimal dose

Conclusions: Heart rate of patients with heart failure at the time ofdischarge was high The use and dosing

of beta blocker was lower than those in developed countries

Key words: heart rate, heart failure, beta blocker

* Khoa Hồi sức Viện Tim TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: ThS BS Huỳnh Thị Thanh Phương ĐT: 0939662423 Email:phuonghuynh26688@gmail.com

MỞ ĐẦU

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong

chẩn đoán và điều trị, STvẫn là một trong những

vấn đề hàng đầu của ngành y tế trên khắp thế

giới Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc còn khá cao

và có xu hướng gia tăng theo tuổi Tại Mỹ, năm

2012 ước tính khoảng 5,1 triệu người được chẩn

đoán ST và hằng năm có thêm khoảng 650.000

trường hợp mới mắc(11) Mục tiêu điều trị ST bao

gồm giảm triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện và

giảm tỷ lệ tử vong(10).Vai trò của thuốc UCB

trong ST dần được xác định qua các công trình

NC lớn trên thế giới Về sinh lý bệnh, thuốc tác

động lên những yếu tố gây ra ST Về mục tiêu

điều trị, thuốc giảm các biến cố tim mạch, giảm

tần suất nhập viện và tỷ lệ tử vong Vì vậy, thuốc

UCB đượckhuyến cáo mức độ I trong điều trị

ST(10) Thuốc UCB còn có thể giảm được TST

Nhiều công trình NC cho thấy TST là một yếu tố

nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch bao gồm

điều trị ST đã được áp dụng rộng rãi hơn tại Việt

Nam Tuy nhiên, những NC về sự sử dụng ức

chế beta và kiểm soát TST ở BNSTvẫn chưa được

thực hiện Do đó, chúng tôi thực hiện NC “Khảo

sát tần số timvà sự sử dụng thuốc ức chế beta

trong điều trị suy tim”

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

NC cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu

BNST nhập khoa Nội Tim mạch Bệnh viện

Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2014 đến tháng

05/2014

Tiêu chuẩn chọn bệnh

BN ST được chẩn đoán và điều trị theo Khoa

Nội tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Tiêu chuẩn loại trừ

BN có NMCT trong vòng 3 tháng

BN có được chẩn đoán suy nút xoang, block

A-V độ III, BN có đặt máy tạo nhịp

BN không đồng ý tham gia NC

Phương pháp thu thập số liệu:

Sau khi nhập viện, BN sẽ được hỏi thăm bệnh sử và khám lâm sàng, tiến hành phỏng vấn bảng câu thu thập số liệu, theo dõi diễn tiến trong quá trình điều trị Khi BS trực tiếp điều trị cho chỉ định xuất viện, chúng tôi sẽ tiến hành đo điện tâm đồ để xác định TST.Trước khi tiến hành

đo, chúng tôi giải thích và dặn dò bệnh nhân nằm nghỉ tại giường trong 5 phút, khi đó chúng tôi tiến hành đo điện tim Điện tim 12 chuyển đạo sau khi đo xong sẽ được tính tần số tim dựa vào khoảng trung bình 5 đoạn P-P của 5 chuyển đạo liên tiếp

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu được lấy thông qua qua việc hỏi bệnh sử, tiền căn, hồ sơ sức khỏe, khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án theo mẫu phiếu thu thập số liệu (phụ lục 2) Số liệu sẽ được nhập vào Excel.Xử lý số liệu bằng phần mềm thống

kê R 3.1.0

KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu

Từ tháng 1/2014 đến tháng 5/2014, tại bệnh viện Nhân dân Gia Định có 105 BN đủ tiêu chuẩn tham gia vào NC.Chúng tôi xin đưa ra các kết quả phân tích dựa trên nhóm dân số NCcó đặc điểm ở bảng 1

Tần số tim ở bệnh nhân suy tim

TST trung bình là 84,6 ± 17,7 lần/phút BN có TST thấp nhất là 56 lần/phút, cao nhất là 147 lần/phút Biểu đồ 1 minh họa từng nhóm TST trong NC.Theo đó, chỉ 19% BN đạt TST dưới 70 lần/phút

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu

Giá trị Thời gian nằm viện (ngày) 9,92 ± 5,19 (3 – 32)

Tuổi 67,9 ± 15,2 (22 – 97)

Yếu tố nguy cơ tim mạch (%)

Giá trị Thừa cân – béo phì 32,4

Rối loạn lipid máu 14,3

Tiền sử tim mạch (%)

Bệnh van tim hậu thấp 6,7

Nguyên nhân ST (%)

Không bệnh mạch vành 41

Phân độ NYHA (%)

Nhóm BN Tăng huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg) 119,8 ± 15,6 (90 – 160)

Huyết áp tâm trương (mmHg) 70,9 ± 8,2 (60 – 80)

Nhóm BN không tăng huyết áp

Huyết áp tâm thu (mmHg) 114 ± 14,1 (90 – 140)

Huyết áp tâm trương (mmHg) 68 ± 8,3 (50 – 90)

Phân suất tống máu (%)

40 <PSTM ≤ 50% 25,7

Các loại thuốc chính trong điều trị ST (%)

Lợi tiểu kháng aldosterone 63,8

Đặc điểm về nhịp(%)

NYHA: New York Heart Association ( Hiệp hội tim New

York); UCMC/UCTT: ức chế men chuyển/ức chế thụ thế

Biểu đồ 1:Tần số tim phân bố theo nhóm

Sự sử dụng thuốc ức chế beta trong điều trị suy tim:

Tại thời điểm xuất viện có 38 BN trong 105

BN được sử dụng UCB, chiếm tỷ lệ 36,2% Trong

đó, loại UCB được sử dụng nhiều nhất là bisoprol với 85%, metoprolol chiếm tỷ lệ 10% và nebivolol là 5% Liều dùng của từng loại UCB so với liều chuẩn được trình bày trong bảng 2.Không có BN được dùng đến liều đích của thuốc UCB như trong các khuyến cáo đưa ra Ở nhóm BN được dùng thuốc UCB có đến 73,6%

có TST ≥ 70 lần/phút (biểu đồ 2)

Bảng 2: Liều dùng của các thuốc ức chế beta

Liều dùng của

*

12,5% * 25%* 50%* 100%* Bisoprolol 8,6% 54,4% 34,2% 2,8%

*: Tỷ lệ phần trăm so với liều chuẩn.

Biểu đồ 2: Tần số tim ở bệnh nhân được sử dụng ức chế beta

BÀN LUẬN Tần số tim trong dân số nghiên cứu

TST trung bình trong NC của chúng tôi thấp hơn tác giả Buyng-su là do TST trong NC này được đo lúc BN nhập viện(17) BN ST lúc nhập viện thường trong tình trạng không ổn định, có thể do đợt cấp của bệnh cảnh ST hoặc do sự nặng lên của các bệnh đi kèm hoặc sự khởi phát của một bệnh mới Vì thế, để đánh giá TST của

BN, chúng tôi chọn thời điểm xuất viện

Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại cao hơn các NC khác Sự khác biệt này có thể do nhiều

nguyên nhân Thứ nhất, TST ở BN rung nhĩ cao

hơn so với nhịp xoang Tỷ lệ rung nhĩ trong NC

của chúng tôi là 27%, cao hơn so với NC của tác

giả Irineu (9,6%) NC của Jennifer thì không chọn

tôi thực hiện trên những BN nhập viện còn tác

giả Nobuyuki và Jennifer thực hiện ở BN ngoại

trú Cuối cùng, có thể kể đến tỷ lệ sử dụng các

thuốc làm giảm nhịp tim ở BN ST Qua các công

trình NC và các hướng dẫn điều trị cho thấy

UCB có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát

nhịp tim ở BN ST Dù vậy, trong NC của chúng

tôi tỷ lệ sử dụng thuốc này chỉ đạt được 36,2%

100% BN được dùng với thuốc này trong NC của

Jennnifer Các NC của Irineu, Nobuyuki, Oshima

có tỷ lệ sử dụng thuốc lần lượt là 76%, 49%,

79,3%(11,13,15) Hiện tại vẫn chưa có khuyến cáo về

TST tối thiểu cần đạt ở BN ST Tuy nhiên, trong

hướng dẫn về điều trị ST của ESC cho thấy TST

≥70 lần/phút là ngưỡng mà các bác sĩ cần phải

quan tâm và điều chỉnh Trong NC của chúng tôi

có đến 81% BN có TST ≥70 lần/phút

Sự sử dụng thuốc ức chế beta trong điều trị

suy tim

Tỷ lệ thuốc ức chế beta trong nghiên cứu

Tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm được số

liệu để so sánh, tuy nhiên số BN được uống UCB

trong NC vẫn còn thấp, chỉ có 38 BN (36,2%),

thấp hơn so với các NC khác thực hiện tại nước

ngoài.NC ADHERE năm 2005 cho thấy có 47%

BN có sử dụng thuốc UCB lúc nhập viện và tăng

lên 58% lúc xuất viện(1) NC ESC – HF Pilot thực

hiện tại châu Âu ghi nhận có 60% BN được sử

dụng UCB lúc nhập viện và tỷ lệ này là 86,7%

khi xuất viện(8) Tại Nhật, NC HIJC – HF ghi

nhận khi xuất viện chỉ có 34,2% trên 3578 BN ST

được kê toa với UCB(7) Một NC khác trên 199 BN

NC cho thấy BN được sử dụng UCB thường là

BN trẻ tuổi, có PSTM thấp hơn Những BN này

có nguyên nhân ST là bệnh thiếu máu cơ tim.Với

mục đích đánh giá về hiệu quả của việc tuân thủ

các hướng dẫn điều trị, NC SUGAR thực hiện

trên 1297 BN ST đa trung tâm tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ thuốc UCB được sử dụng lúc xuất viện

là 69,1%(17) Lý do của việc ít sử dụng UCB trên lâm sàng chưa được NC một cách có hệ thống Tuy nhiên, những nguyên nhân thường gặp có thể kể đến là tuổi cao, có bệnh đồng mắc, quan điểm của thầy thuốc lâm sàng Bên cạnh những yếu tố trên, cũng phải nhắc đến tác dụng phụ mà những loại thuốc này có thể gây ra, đặc biệt là khi sử dụng với liều cao(4,8) Những tác dụng đã được ghi nhận bao gồm nhịp chậm, mệt, hạ huyết áp, lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud Ngoài ra, thuốc còn có một số chống chỉ định như block nhĩ thất độ II - III, hen ác tính, suy nút xoang, nhịp chậm <50 lần/phút.Thời gian nằm viện cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến sự điều trị với UCB BN vào viện vì một đợt nặng hơn của ST hoặc trong một bệnh cảnh khác Do đó, cần phải có thời gian để BN ổn định hơn và xem xét việc dùng UCB NC của chúng tôi có thời gian nằm viện trung bình là 9,92 ± 5,19 ngày Thời gian nằm viện ngắn không đủ cho các bác sĩ theo dõi hiệu quả điều trị cũng như tăng liều cho thích hợp(2) Vì thế, việc điều trị với UCB thường được trông đợi BN sau khi BN xuất viện và tái khám

Liều lượng của các loại thuốc ức chế beta

Mặc dù qua các thử nghiệm lâm sàng và các hướng dẫn điều trị đã đề xuất liều đích hoặc liều cao nhất mà BN có thể chịu đựng được của UCB nhưng tỷ lệ BN đạt được liều mục tiêu trong thực hành hằng ngày vẫn còn thấp Trong NC của tác giả Maggioni và cs thực hiện trên BN nằm viện có 37,3% BN được sử dùng liều chuẩn của carvedilol, đối với bisoprolol và metoprolol

Gheorghiade và cs trên những BN ngoại trú có 20,5% được điều trị với liều chuẩn ở thời điểm bắt đầu NC và qua sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ này là 30,3%(6) Tác giả Fowler và cs cũng ghi nhận có sự khác biệt giữa thực tế và các khuyến cáo về việc sử dụng thuốc UCB Trong NC này, 55% BN uống ít hơn 25 mg carvedilol mỗi ngày, 41% BN uống 25 mg 2 lần mỗi ngày(3) Kết quả từ

NC của chúng tôi cho thấy không có loại UCB

nào được sử dụng đến liều đích Đa phần, các

bác sĩ chỉ dùng đến 12,5% hoặc 25% so với liều

chuẩn Trong thực hành lâm sàng hằng ngày có

nhiều lý do khiến cho việc sử dụng UCB không

đạt đến liều mục tiêu Đó có thể do các bệnh

đồng mắc như: COPD, hen, bệnh động mạch

ngoại biên hoặc những tác dụng do thuốc mang

lại nhất là sử dụng với liều cao Các NC về liều

lượng được thực hiện tại các nước phương Tây

nên việc áp dụng cho BN châu Á sẽ khó khăn

Tại Nhật,theo khuyến cáo của Bộ Y Tế liều cao

nhất của các loại thuốc UCB chỉ bằng một nửa so

với các nước phương Tây Theo đó, liều cao nhất

của carvedilol là 10 mg uống 2 lần một ngày,

bisoprolol 5 mg một lần trong ngày(13) Tại Việt

Nam, chúng tôi chưa tìm được khuyến cáo về

liều mục tiêu của UCB trong điều trị ST

Tần số tim ở bệnh nhân được dùng ức chế beta

Trong nhóm được uống UCB, tỷ lệ BN có

nhịp tim ≥ 70 lần/phút vẫn chiếm số lượng lớn

Trong NC của chúng tôi 28 BN (73,6%) có TST

≥70 lần/phút Điều này có thể giải thích bởi liều

dùng UCB còn thấp Tuy nhiên trong NC của

Stuart và cs trên 172 BN nhịp xoang, PSTM ≤

35% và được theo dõi trong quá trình tăng liều

UCB Kết quả có 84,3% BN được dùng UCB

trong đó 65% dung nạp được hơn 50% liều đích

nhưng vẫn có đến 41,9% BN có TST ≥ 70

lần/phút(14) Tương tự như vậy, NC của Jennifer

và cs cũng có đến 63,9% BN ST có nhịp tim ≥70

lần/phút mặc dù được uống UCB ở liều từ 50%

liều đích trở lên(5) Tác giả Moreno và cs quan sát

cho thấy có 36,5% BN được điều trị đạt liều đích

của UCB nhưng nhịp tim vẫn trên 70 lần/phút(11)

Những NC trên cho thấy việc sử dụng thuốc

UCB có thể không kiểm soát được TST như

mong muốn Từ đó, vai trò của ivabradine được

bổ sung để có thể kiểm soát TST một cách tốt

hơn Trong khuyến cáo của ESC, có thể sử dụng

ivabradine với những BN nhịp xoang PSTM ≤

35%, TST ≥ 70 lần/phút, NYHA II – IV mặc dù đã

được điều trị với UCB đạt liều đích (hoặc liều

cao nhất mà BN có thể chịu đựng được), UCMC (hoặc UCTT) và lợi tiểu kháng aldosterone

KẾT LUẬN

Qua NC 105 trường hợp BN ST tại Khoa Tim mạch BV Nhân Dân Gia Định, chúng tôi nhận thấy BN nhịp xoang chiếm tỷ lệ 73% TST trung bình ở BN ST là 84,6 ± 17,7 lần/phút Tỷ lệ phần trăm BN có TST <60, 61 – 70, 71 – 89, ≥90 lần/phút lần lượt là 4,8%, 14,3%, 50,5%, 30,5%.BN được sử dụng thuốc ức chế beta chiếm tỷ lệ 36,2%.Trong

NC không có BN được sử dụng đến liều đích của thuốc ức chế beta

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo

MR, Abraham WT, et al (2005), "Characteristics and outcomes of

patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure

National Registry (ADHERE)", Am Heart J, 149(2), 209-216

2 Arnold SV, Spertus JA, Masoudi FA, Daugherty SL, Maddox

TM, Li Y, et al (2013), "Beyond medication prescription as

performance measures: optimal secondary prevention

medication dosing after acute myocardial infarction", J Am Coll

Cardiol, 62(19), 1791-1801

3 Fowler MB, Lottes SR, Nelson JJ, Lukas MA, Gilbert EM,

Greenberg B, et al (2007), "Beta-blocker dosing in community-based treatment of heart failure", Am Heart J, 153(6), 1029-1036

4 Franciosa JA (2004), "The potential role of community-based registries to complement the limited applicability of clinical trial results to the community setting: heart failure as an example",

Am J Manag Care, 10(7 Pt 2), 487-492

5 Franke J, Wolter JS, Meme L, Keppler J, Tschierschke R, Katus

HA, et al (2013), "Optimization of pharmacotherapy in chronic heart failure: is heart rate adequately addressed?", Clin Res

Cardiol, 102(1), 23-31

6 Gheorghiade M, Albert NM, Curtis AB, Thomas Heywood J,

McBride ML, Inge PJ, et al (2012), "Medication dosing in

outpatients with heart failure after implementation of a practice-based performance improvement intervention: findings from

IMPROVE HF", Congest Heart Fail, 18(1), 9-17

7 Kawashiro N, Kasanuki H, Ogawa H, Matsuda N, Hagiwara N (2008), "Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with congestive heart failure: results of the HIJC-HF

registry", Circ J, 72(12), 2015-2020

8 Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, Chioncel O, Leiro MC,

Drozdz J, et al (2010), "EURObservational Research Programme: the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)", Eur J Heart Fail,

12(10), 1076-1084

9 McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, Leung AA, Armstrong

PW (2009), "Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate

reduction, and death in patients with heart failure", Ann Intern

Med, 150(11), 784-794

10 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm

M, Dickstein K, et al (2012), "ESC Guidelines for the diagnosis

and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task

Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic

Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology

Developed in collaboration with the Heart Failure Association

(HFA) of the ESC", Eur Heart J, 33(14), 1787-1847

11 Moreno IB, Carlo CH, Pereira-Barretto AC (2013), "Optimized

treatment and heart rate reduction in chronic heart failure.",

Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 101, 442-448

12 National Institute of Health National Heart, Lung, and Blood

Institute (2012), NHLBI Fact Book Fiscal Year 2012, U.S

Department of Health and Human Services, National Institute of

Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 33 - 52

13 Oshima K, Kohsaka S, Koide K, Nagatomo Y, Nagai T, Endo Y,

et al (2013), "Discharge heart rate and future events among

Japanese patients with acute heart failure receiving beta-blocker

therapy", WJCD, 3(1A), 159-167

14 Russell S, Oliver M, Rose H, Davies J, Llewellyn-Griffiths H,

Raybould A, et al (2011), "93 Optimal medical therapy in heart

failure: is there space for additional heart rate control?", Heart,

97(Suppl 1), A54

15 Shiba N, Nochioka K, Miura M, Kohno H, Shimokawa H (2011),

"Trend of westernization of etiology and clinical characteristics

of heart failure patients in Japan first report from the CHART-2

study", Circ J, 75(4), 823-833

16 Swedberg K, Komajda Ml, Böhm M, Borer JS, Ford I,

Dubost-Brama A, et al (2010), "Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study", The

Lancet, 376(9744), 875-885

17 Yoo B, Oh J, Hong B, Shin D, Bae J, Yang D, et al (2014), "SUrvey

of Guideline Adherence for Treatment of Systolic Heart Failure

in Real World (SUGAR): A Multi-Center, Retrospective,

Observational Study", PLoS ONE, 9(1), e86596

Ngày nhận bài báo: 12/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016