Các Bước Chọc Hút Dịch Màng Tim Cấp Cứu

• Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau.. Tràn dịch màng tim Khi dịch màng tim xuất hiện nhiều và/hoặc nhanh sẽ dẫn đến hiệ

Khoang màng ngoài tim

• Màng tim: lá thành + lá

tạng: khoang màng ngoài tim

• Khoang màng ngoài tim

chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau

• Khả năng chứa của khoang

màng ngoài tim: 80-200 ml, với số lượng dịch này trên lâm sàng ít thấy các biến đổi

về huyết động

Tràn dịch màng tim

Khi dịch màng tim xuất hiện nhiều và/hoặc nhanh sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim,

từ đó dẫn đến hạn chế tâm trương của tim, quá trình ép tim bắt đầu xẩy

ra

Tràn dịch màng tim

Các nguyên nhân gây tràn máu màng tim:

Tràn dịch màng tim do ung thư Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim Thủng tim, vỡ tim

Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin Các nguyên nhân khác

Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim

Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân …

Nguyên nhân

Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép timNguyên nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp

Triệu chứng cơ năng

Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu;

Khó thở

Triệu chứng thực thể

Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím

Thở nhanh, nhịp tim nhanh

Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi

Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu

Triệu chứng lâm sàng

Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim,

nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản

Tràn dịch màng tim có

ép tim

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

•-Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn, dưói mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm

•-Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm:

•Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc

•Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều

Siêu âm tim

Siêu âm tim

Dấu hiệu ép thất phải trên siêu âm

Siêu âm tim

Dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm

Siêu âm tim

Điện tâm đồ

Nhịp tim nhanh

Điện thế ngoại biên thấp

Dấu hiệu luân phiên điện học

X quang tim phổi thẳng

Bóng tim to

Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng tốt

Xử trí cụ thể:

Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao

Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril, …

Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu cấp

Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể)

Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim

Xử trí TDMT có ép tim cấp

Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim

Chuẩn bị dụng cụ

- Kim chọc mạch 18 gauge, syringe

- Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J

- Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông

pigtail)

- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen, adrenalin, dobutamin, dopamin …

- Kim chỉ khâu da, dao rạch da

- Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu

DMT

- Bộ đặt NKQ

Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim

Đường dưới mũi ức (Marfan)

• Hay được sử dụng nhất

• Vị trí: dưới mũi ức 1cm

• Khi kim qua thành bụng,

hạ đốc kim để thân kim làm với thành bụng góc 15° , tiếp đó đẩy kim lên theo hướng mỏm vai trái

• Luôn nhớ hút âm bơm

tiêm liên tục và theo dõi ECG trong quá trình đẩy kim

Đường dưới mũi ức (Marfan)

• Khi kim chọc đã qua màng

ngoài tim sẽ thấy dịch màng tim bị hút vào bơm tiêm, nếu

là dịch máu thì phải chắc chắn đó là dịch máu không đông

• Có thể nối kim chọc mạch

với một điện cực để phát hiện ngoại tâm thu hoặc hình ảnh ST chênh lên khi chọc vào tim

Đường dưới mũi ức (Marfan)

Đường dưới mũi ức (Marfan)

• Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ nguyên vị trí của kim chọc, tháo bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn guidewire qua kim chọc vào khoang màng tim

• Rút kim chọc, lưu lại guidewire

• Dùng dao rạch da tại vị trí chọc , đặt sheath (hoặc catheter) qua guidewire vào màng tim, rút guidewire

• Luồn pigtail qua sheath vào khoang màng tim, kết nối với hệ thống dẫn lưu âm tính 1 chiều

• Khâu cố định pigtail và băng bằng gạc vô trùng

Theo dõi bệnh nhân

• Trong thủ thuật: ECG, SpO2,

toàn trạng, mức độ cải thiện khó thở

• Sau thủ thuật: ECG, SpO2,

toàn trạng, HA, nhịp thở ít nhất trong 2h

• Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần

bằng NaCl 0,9% pha Heparin

• Khi dẫn lưu không còn chảy

dịch (<25 ml/24h) và SA không còn DMT, có thể rút dẫn lưu

Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở…: tiêm TM Atropin, truyền dịch nhanh

Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM xylocain

Chọc vào tim

Tổn thương ĐMV

Tràn khí màng phổi trái

Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng

Tai biến của thủ thuật

Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo

đường Marfan bằng catheter 1 nòng

Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng

guidewire

Kim chọc mạch Catheter

Xác định vị trí đường Marfan

Gây tê các lớp và chọc thăm dò

Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính

liên tục trong syringe khi đẩy kim

Nên sử dụng kim chọc mạch

• Kim chọc mạch an toàn hơn kim catheter 1

nòng: đường kính bé hơn, phần vát kim ngắn hơn  khả năng chọc vào thất ít hơn!

Kim chọc mạch

Kim catheter 1 nòng

Nòng sắt

Nòng nhựa

Mạch máu

Catheter Nòng nhựa

Nhược điểm của kim catheter 1 nòng

Chọc hút ra dịch màng tim nhưng không luồn được catheter,

do nòng nhựa chưa nằm gọn trong khoang màng ngoài tim

Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy kim Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút

vào syringe

Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch

máu không đông

Luồn guidewire qua kim chọc

Rạch da bằng dao, nong bằng dilator

Luồn catheter qua guidewire

Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu

37/38