BÀI GIẢNG THAI TRỨNG

BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ ● Là sự tăng sinh bất thường của mô dạng nhau thai.. PHÂN LOẠI Thai trứng: º Thai trứng toàn phần º Thai trứng bán phần  U tân sinh NBN thai kỳ Bệnh NB

BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO

NUÔI THAI KỲ

ThS.BS.Lưu Thị Thanh Đào

BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ

● Là sự tăng sinh bất thường của mô dạng nhau thai.

● Đây là kết quả của sự thụ tinh giữa trứng và tinh

trùng có bộ DNA bất thường

● Các khảo sát mô học có thể phát hiện thấy những

gai nhau chứa đầy dịch và sự tăng sinh của nguyên

bào nuôi

PHÂN LOẠI

 Thai trứng:

º Thai trứng toàn phần

º Thai trứng bán phần

 U tân sinh NBN thai kỳ (Bệnh NBN thai kỳ ác tính)

º Thai trứng xâm lấn (invasive mole)

º K NBN (Choriocarcinoma)

º U NBN nơi nhau bám (Placental site trophoblastic tumor)

º U NBN dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumor)

THAI TRỨNG

ThS.BS LƯU THỊ THANH ĐÀO

Mục tiêu học tập

1 Nêu được các yếu tố thuận lợi dẫn đến

thai trứng.

2 Mô tả các triệu chứng lâm sàng và xét

nghiệm để chẩn đoán thai trứng

3 Liệt kê được các tiến triển và biến chứng

của thai trứng

4 Trình bày được hướng xử trí thai trứng

và theo dõi sau nạo trứng.

1 ĐẠI CƯƠNG

 Thai trứng là bệnh của tế bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào và

lớp trong lá nuôi của gai nhau, tạo thành những túi chứa chất dịch, dính vào nhau như chùm nho

1 ĐẠI CƯƠNG

 Là bệnh bắt nguồn từ thai nghén

 Phần lớn các trường hợp, thai trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi

do thai

 Thai trứng nói riêng hay bệnh nguyên bào nuôi nói chung có ảnh hưởng lớn tới

sức khỏe người phụ nữ vì, ngoài các biến chứng nhiễm độc, nhiễm trùng, xuất huyết, thai trứng còn có tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi

(Choriocarcinoma) khoảng từ 20-25%

THAI TRỨNG

2 TỶ LỆ

Trên thế giới, tỷ lệ thai trứng rất khác biệt, tỷ

lệ này khá cao ở các nước Đông Nam Á.

3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

3.3 Bất thường nhiễm sắc thể

- Thai trứng toàn phần: nghiên cứu di truyền học tế bào đã chứng minh:

* 94% thai trứng có nhiễm sắc đồ là 46XX, đó là sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một tinh trùng, sau đó nhân đôi để tạo thành 46 NST.

* ≠ 4-6% thai trứng toàn phần có nhiễm sắc đồ 46 XY, có nguồn gốc từ cha

3.3 Bất thường nhiễm sắc thể

- Thai trứng bán phần:

* Có cả thai nhi và nhau thai

* Trên phương diện di truyền đó là một tam bội thể do hai tinh trùng thụ tinh với một tế bào noãn bình thường, có kiểu gen là 69XXY, 69XXX hay 69XYY.

* Khả năng ác tính của thai trứng bán phần thấp hơn thai trứng toàn phần.

3.4 Suy giảm miễn dịch

NGUỒN GỐC

 Thai trứng bán phần: bên cạnh các túi

trứng còn có mô nhau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết

trong giai đoạn 3 tháng đầu.

THAI TRỨNG TOÀN PHẦN

Hình 1: Thai trứng toàn phần và nang hoàng tuyến 2 bên

Hình 2: Song thai 1 thai thường 1 thai trứng

4 GIẢI PHẪU BỆNH

 ĐK túi trứng từ 1-3mm Các túi trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc

chùm nho.

 Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng ĐK từ vài cm đến vài

chục cm, trong chứa dịch vàng, thường có nhiều thuỳ, vỏ nang mỏng và trơn láng.

Hình 3 Bệnh phẩm đại thể thai trứng toàn phần và bán phần.

THAI TRỨNG BÁN PHẦN

4.2 Vi thể

 Các túi trứng thể tích lớn hơn gai nhau rất nhiều, lớp nguyên bào nuôi bọc

ngoài bị căng mỏng, trục liên kết động-tĩnh mạch bị thoái hoá không còn mạch máu

 Tổ chức liên kết thưa thớt và chỉ chứa một chất dịch trong như nước.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

 Trước kia thai trứng thường được chẩn đoán muộn vào 3 tháng giữa thai

kỳ và các triệu chứng thường điển hình.

 Hiện nay nhờ siêu âm được sử dụng rộng rãi và tăng độ nhạy của β-hCG

nên thai trứng được phát hiện vào 3 tháng đầu thai kỳ.

5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.1 Cơ năng

- Tắt kinh.

- Rong huyết (chiếm> 90%): máu ra ở âm đạo

tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, kéo

dài, có thể xuất huyết ẩn trong tử cung

- Nghén nặng (25-30%): nôn nhiều đặc biệt

khi tử cung to hơn tuổi thai và hCG tăng cao,

đôi khi phù, có protein niệu

- Bụng to nhanh.

- Không thấy thai máy.

5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

5.2 Thực thể

- Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu

- Tử cung mềm, bề cao tử cung lớn hơn tuổi

thai (trừ trường hợp thai trứng thoái triển).

- Không sờ được phần thai.

- Không nghe được tim thai.

5.2 Thực thể

 Nang hoàng tuyến (25-50%), thường gặp cả 2 bên.

 Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, dễ vỡ gây

chảy máu

 Dấu hiệu tiền sản giật (10%): tăng HA và protein niệu, xuất hiện sớm.

 Cường giáp (10%): nhịp tim nhanh, tay run, FT3, FT4 tăng.

5.3.CẬN LÂM SÀNG

 Siêu âm:

- Thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lổ chổ như tổ ong

- Có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (TTTP).

Hình 4 Hình ảnh siêu âm của thai trứng toàn phần.

Hình 5: Thai trứng toàn phần- Nang hoàng tuyến

Nang hoàng tuyến

ĐẠI THỂ THAI TRỨNG VÀ NHT

5.3.CẬN LÂM SÀNG

 Định lượng β-hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng

Lượng β-hCG tăng > 100 000mUI / ml

 Các xét nghiệm khác: định lượng HPL (Human placental lactogen), thường cao

trong thai thường, nhưng rất thấp trong thai trứng.

5.3.CẬN LÂM SÀNG

 Định lượng Estrogen:

- Trong nước tiểu Estrogen dưới dạng các Estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của thai và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi.

- Sự khác biệt này thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên

5.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

□ Doạ sẩy thai thường: tử cung tương đương tuổi thai, lượng β-hCG không cao.

 Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau.

 Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, β-hCG âm tính, vú có tiết sữa non Có

thể nhầm với thai trứng thoái triển Siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt chính xác

5.4 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Tử cung lớn cần phân biệt với:

+ U xơ tử cung to xuất huyết

Chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao

Khi có 1 trong những yếu tố sau:

1. ß-hCG trước khi hút trứng: - > 100.000 mIU/ml / huyết thanh

- Hay > 1.000.000 IU/L / nước tiểu.

2. Kích thước tử cung to hơn tuổi thai hay > tử cung mang thai 20 tuần

3. Nang hoàng tuyến > 6cm.

4. Tuổi > 40 hoặc < 20

Chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao:

5 Yếu tố khác:

- Tiền sử thai trứng hoặc u NBNTK

- Có triệu chứng cường giáp

- Có nhiễm độc thai nghén

- Nghẽn mạch do nguyên bào nuôi

- Đông máu nội mạch rãi rác

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Tuyến xã

 Chuyển lên tuyến trên nếu thai trứng chưa sẩy.

 Nếu thai trứng đang sẩy : thiết lập đường truyền có Oxytocin, hồi sức

chống choáng (nếu có), nhanh chóng chuyển lên tuyến trên.

- Kỹ thuật: Hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh.

- Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, giảm chảy máu.

6.2.1 Nạo hút trứng

 Trong khi hút phải truyền tĩnh mạch dd Glucose 5% pha với 5 đơn vị

Oxytocin giúp tử cung co hồi cầm máu và tránh thủng tử cung khi nạo.

 Nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày

 Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng.

 Gởi tổ chức sau nạo làm giải phẫu bệnh.

6 ĐIỀU TRỊ

6.2.2 Phẫu thuật

 Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc

 Cắt tử cung sau hút nạo trứng:

- Tuổi ≥ 40 và / hoặc

- Đủ con ( ≥ 3 con), hay không còn nhu

cầu sanh con.

- Thai trứng xâm lấn làm thủng tử cung.

6 ĐIỀU TRỊ

Hóa dự phòng

 Chỉ định: thai trứng nguy cơ cao.

 Phác đồ: 1 liều với Methotrexat – FA (hay

Act – D nếu có kháng thuốc hay suy gan)

 Thời điểm dùng: Sau khi lấy hết trứng

6 ĐIỀU TRỊ

Ngừa thai:

 12 tháng liên tiếp sau khi hCG (-) và

bằng bao cao su hay viên tránh thai kết hợp có nồng độ Estrogen < 50µg/ngày

 Đặt vòng chỉ khi ß-hCG (-) và có ít nhất

3 chu kỳ kinh bình thường

 Riêng với thai trứng bán phần và BN ≥

40 tuổi mà chưa có con thì ngừa thai 6 tháng.

+ Tiến triển của nang hoàng tuyến, sự co hồi

tử cung và sự xuất hiện nhân di căn âm

đạo?

6.2.3 Theo dõi sau hút nạo trứng

Theo dõi ß-hCG / huyết thanh

 Mỗi tuần đến khi (-) trong 3 tuần liên tiếp

 Rồi mỗi tháng đến khi bình thường trong

12 tháng

 Xét nghiệm chức năng gan, thận

 X quang phổi: tìm nhân di căn (nếu cần).

 Siêu âm vùng chậu.

6 ĐIỀU TRỊ

 Tiến triển bệnh lý:

+ Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không

mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn âm đạo

+ ß-hCG không biến mất sau 3 tháng

+ ß-hCG tăng trở lại sau 3 lần định lượng cách nhau 8 ngày.

+ Bình thường ß-hCG biến mất 12 tuần sau

nạo trứng

Hình 4 Diễn biến bình thường của nồng độ Beta-hCG sau nạo trứng

7 TIẾN TRIỂN

7.1 Tiến triển tự nhiên

 Nếu không được chẩn đoán và điều trị thường sẩy tự nhiên vào tuần thứ 16 – 18.

 Thường sẩy làm nhiều đợt, sẩy không trọn và khi sẩy thường băng huyết nặng,

nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

7 TIẾN TRIỂN

7.2 Tiến triển sau nạo thai trứng

 Tiến triển tốt: 80- 90% các trường hợp

- Bệnh nhân hết ra máu,

- Tử cung co hồi nhanh sau 5 - 6 ngày

- Nang hoàng tuyến nhỏ dần và biến mất.

- Nồng độ β -hCG giảm nhanh trong vài ngày, có thể giảm xuống còn 350 -500mUI/ml trong

vài tuần

7 TIẾN TRIỂN

 Theo Kistner khoảng 80% các trường hợp nồng độ β-hCG trở về bình

thường sau 30 - 60 ngày sau hút nạo trứng

 Tiến triển xấu: 15 - 27% tiến triển thành thai trứng xâm lấn và K nguyên

bào nuôi (Choriocarcinoma)

8 BIẾN CHỨNG

 Băng huyết sau sẩy, khi hút nạo trứng.

 Thủng tử cung trong khi hút nạo trứng.

 Nhiễm khuẩn sau sẩy, sau hút nạo trứng.

9 PHÒNG BỆNH

 Tăng cường sức khoẻ, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề

kháng

 Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh

 Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng ung thư

nguyên bào nuôi