5 BENH UON VAN

Bệnh đã được mô tả từ thời thượng cổ 1000 năm trước Công nguyên; nhưng mãi đến năm 1885, Nicolaier mới xác minh được tính chất gây bệnh của vi trùng mang tên ông từ đấy trực trùng Nocola

Ck1 nhi BỆNH UỐN VÁN

THS.BS NGUYỄN THỊ THU BA

MỤC TIÊU

1.Nêu được đặc điểm dịch tể học của bệnh

2.Mô tả các biểu hiện lâm sàng của bệnh

3.Trình bày cách điều trị các thể lâm sàng của bệnh uốn ván

4.Nêu cách phòng ngừa bệnh uốn ván

1 ĐẠI CƯƠNG

Đây là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do Clostridium tetani gây nên Vi trùng tiết ra độc tố

tetanospasmin ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây cứng cơ vân, co giật toàn thân

Bệnh diễn biến khó lường trước được, điều trị phức tạp, tử vong còn cao

Bệnh không gây miễn dịch nên khi khỏi bệnh vẫn phải tiêm phòng để tránh tái phát

Bệnh đã được mô tả từ thời thượng cổ (1000 năm trước Công nguyên); nhưng mãi đến năm

1885, Nicolaier mới xác minh được tính chất gây bệnh của vi trùng mang tên ông từ đấy (trực trùng Nocolaier)

Độc tố uốn ván được Knub Faber phân lập năm 1886 và chứng minh rằng nó là tác nhân gây ra các biểu hiện lâm sàng

Roux và Vaillard chế ra huyết thanh kháng độc tố uốn ván năm 1893

Năm 1923, G Ramon tìm ra giải độc tố uốn ván, mở màn kỷ nguyên phòng bệnh uốn ván có hiệu quả

2 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

2.1 Vi trùng uốn ván

Trực trùng Gram dương dài 4-10 µm, rộng 0,4-0,6 µm, có lông quanh thân, di động tương đối trong môi trường yếm khí, lúc còn non chưa sinh nha bào

Vi trùng trưởng thành sẽ mất lông quanh thân và trở thành nha bào

Nha bào còn non có hình bầu dục; trưởng thành có hình dùi trống Nha bào là hình thức đề kháng của vi trùng, được tìm thấy trong đất, nước, bụi, không khí, phân súc vật và phân người Nha bào có sức đề kháng rất cao đối với các chất diệt trùng (sống 10 giờ trong dung dịch phenol 5% và 24 giờ trong dung dịch formalin 3%) Nha bào cũng chịu được sức nóng đun sôi từ 1-3 giờ Muốn diệt nha bào phải đun thật sôi ít nhất 4 giờ hay hấp ướt 1210C trong 15 phút

2.2 Độc tố uốn ván

Độc tố uốn ván được sản sinh ra khi Clostridium tetani gặp môi trường thuận lợi in vitro hoặc

in vivo, gồm:

- Tetanospasmin (tetanus toxin) gây ra triệu chứng đặc hiệu của bệnh uốn ván, được mã hoá trên một plasmid hiện diện ở tất cả mọi dòng vi trùng sinh độc tố

Tetanospasmin là một chuỗi polypeptide 151 kDa gồm chuỗi nặng 100 kDa (chia làm 2 đoạn B

và C) và chuỗi nhẹ 50 kDa (đoạn A) nối với nhau bằng cầu disulfur

Đoạn C của chuỗi nặng giúp độc tố gắn vào tế bào, xâm nhập, di chuyển từ tế bào thần kinh này sang tế bào thần kinh khác; sau đó đoạn A phát huy tác dụng ức chế sự phóng thích chất dẫn truyền thần kinh

- Tetanolysin: làm tan hồng cầu tương tự pneumolysin của pneumococcus, streptolysin cura streptococcus tan huyết Tuy nhiên vai trò sinh bệnh chưa rõ

3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Bệnh hay gặp ở vùng đông dân cư, khí hậu nóng ẩm, đất nhiều chất hữu cơ, nhất là khi có thêm những điều kiện thuận lợi như trình độ giáo dục – kinh tế - xã hội thấp, thiếu mạng lưới y tế cơ sở vững mạnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

Tần suất bệnh trên toàn thế giới khoảng 1 triệu ca/ năm (18/100.000 dân) Ở Mỹ có 35-70 ca/ năm, đa số là người già trên 60 tuổi do lơ là tiêm phòng khi đã quá tuổi lao động; hiếm khi gặp uốn ván rốn

Ở những nước đang phát triển, tử suất uốn ván là 28/100.000, trong khi ở Bắc Mỹ nhỏ hơn 0,1/100.000; bệnh hay gặp ở trẻ em do không được tiêm phòng đầy đủ, đặc biệt uốn ván rốn chiếm ½ trường hợp tử vong do uốn ván ở các nước này

Phái nam mắc bệnh nhiều hơn phái nữ (2,5/1) Tại bệnh viện Chợ Quán Tp HCM, năm 1982

-1983 phái nam 61,5%, phái nữ 38,5% Nam cũng tử vong nhiều hơn nữ ( 57,4%/ 42,6%)

Ngõ vào:

- Vết thương da niêm do tai nạn giao thông, thương tích chiến tranh, tai nạn lao động (nhất là các vết thương bẩn và dập nát), vết bỏng, tiêm chích không vô trùng, xỏ lỗ tai, xăm mình, cắt rốn bằng các dụng cụ bẩn

- Vết thương da niêm trường diễn: chàm, loét da, ung thư da, viêm tai giữa, lỗ dò viêm xương

- Vết thương phẫu thuật sản phụ khoa, phẩu thuật đại tràng …

- Phá thai, đỡ đẻ không vô trùng

Ở Mỹ, 70% ngò vào là các vết thương da niêm cấp, 23% các loại vết thương khác, 7% không tìm thấy ngõ vào Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 23% không dò tìm được ngõ vào

4 SINH BỆNH HỌC

Bệnh uốn ván muốn phát sinh phải có ba điều kiện:

- Sự xâm nhập của trực trùng, bào tử uốn ván qua vết thương da niêm mạc

- Điều kiện lan tràn và phát huy tác dụng gây bệnh của độc tố

- Miễn dịch chưa có hoặc bị suy giảm dưới nồng độ bảo vệ tối thiểu

4.1 Ngõ vào

Bào tử uốn ván tiêm cho súc vật thí nghiệm không gây được bệnh uốn ván vì bị bạch cầu đa nhân thực bào Muốn gây bệnh uốn ván thực nghiệm, khi tiêm bào tử, cần kết hợp với một chất có hoá ứng động âm tính đối với bạch cầu (acid lactic) hoặc với vi trùng, hoặc với đất hay một chất bẩn nào

đó Như vậy mới làm cho bào tử nảy mầm và sản sinh độc tố

Ứng dụng trên người, chúng ta thấy tầm quan trọng của việc xử trí vết thương thật tốt, phá hết các ngóc ngách, lấy hết các dị vật và tổ chức hoại tử, sát trùng kỹ với oxy già nhằm tiêu diệt hai điều kiện thuận lợi cho việc phát triển bào tử uốn ván: yếm khí và nhiễm tạp trùng sinh mủ

4.2 Sự lan tràn và gây bệnh của độc tố uốn ván:

Độc tố uốn ván được vi trùng tự ly giải phóng thích ra, xâm nhập vào các mô lân cận, một phần vào máu và bạch huyết nhưng phần lớn thâm nhập vao đoạn ngoại vi của neuron vận động, ngược dòng điện thế, tiến về sừng trước tủy sống với tốc độ vài mm/giờ Độc tố uốn ván thấm qua hàng rào máu – màng não rất kém và có thể xâm nhập dây thần kinh cảm giác - tự động Cuối cùng, độc tố về đến trung tâm thần kinh sau một thời gian phụ thuộc vào chieu dài và hoạt tính điện học của dây thần kinh

Khi đến hệ thần kinh trung ương, độc tố lan toả đến các đầu tận cùng của tế bào thần kinh ức chế, gồm cả hai loại neuron glycinnergic và neuron GABAergic ở thân não Độc tố tiêu hủy synaptobrevin, một loại protein cần thiết cho sự kết nối các chất dẫn truyền thần kinh với vị trí phóng thích của chúng trên màng tế bào tiền synap Bằng cách ngăn chặn chất dẫn truyền thần kinh phóng thích từ các tế bào này, tetanospasmin đã làm cho các neuron vận động mất khả năng ức chế

4.3 Tình trạng khiếm khuyết miễn dịch:

Bệnh uốn ván xảy ra khi nồng độ kháng thể chống độc tố uốn ván < 0,01 UI/ml.Đây là nồng độ bảo vệ tối thiểu xuất phát từ nghiên cứu in vivo trên chuột (1937) đo bằng phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể Nồng độ bảo vệ thực sự trên người không biết ro

Nồng độ kháng thể không đủ bảo vệ trong trường hợp không được chủng ngừa bằng giải độc tố`, hoặc chủng không đủ số mũi cần thiết, hoặc chủng đủ nhưng đã quá thời gian miễn dịch mà không được tiêm phòng nhắc lại

1 LÂM SÀNG

- Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc bị vết thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (cứng hàm), trung

bình 7 – 14 ngày, ngắn nhất là 48 – 72 giờ Thời kỳ này càng ngắn bệng càng nặng Cũng có khi không xác định được thời kỳ ủ bệnh vì không tìm được ngõ vào hoặc không thể biết nha bào uốn ván nhiễm vào vết thương từ lúc nào

thanh quản đầu tiên, trung bình từ 2- 5 ngày Thời kỳ này càng ngắn bệnh càng nặng Thời kỳ này quan trọng hơn thời kỳ ủ bệnh vì chính xác hơn

- -Thời kỳ hồi phục: trung bình 3- 4 tuần; có thể co cứng cơ kéo dài trong nhiều tháng sau

vướng, uống sặc.Dần dần hàm cứng không há lớn được Thăm khám sẽ thấy:

cơ mặt (nét mặt cười nhăn – risus sardonicus), rồi đến cơ gáy, lưng, bụng, chi dưới và cuối cùng là

cơ chi trên, hiếm khi có co cứng các cơ liên sườn Tùy theo nhóm cơ co cứng ưu thế mà bệng nhân

có một trong những tư thế đặc biệt sau:

chói,

tím tái và ngưng thở

tiện khó

- Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt cao lúc mới phát bệnh và trong 48 giờ đầu.

nhiều và co thắt thanh quản liên tục, bệnh nhân có thể lơ mơ, hôn mê do thiếu oxy não

có miễm dịch một phần đối với uốn ván Bệnh thường nhẹ và kéo dài; tự khỏi

những nghiên cứu gần đây, bệnh có khuynh hướng diễn tiến tốt

ngay sống mũi

4

nhiều, co thắt, tím tái

suy hô hấp, bội nhiễm phổi, suy dinh dưỡng

nghẽn đàm, thăm khám…

phân làm 3 độ như sau:

BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH UỐN VÁN

Bệnh phẩm là mủ, chất tiết từ vết thương nghi là ngõ vào; cấy trong điều kiện yếm khí nghiêm ngặt Tỉ lệ cấy dương thay đổi từ 30 – 40%

Thử nghiệm sinh vật: độc tố gây ra ở chuột bạch lang bệnh uốn ván điển hình Trường hợp dương tính phải làm phản ứng trung hoà độc tố bằng kháng độc tố đặc hiệu

6.2 Đo nồng độ kháng thể trong huyết thanh bằng hai phương pháp

kháng thể đến 0,001 UI/ml; tuy nhiên đắt tiền và tốn nhiều thời gian

ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio – immunoassay RIA) Những phản ứng này nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản nhưng ít đặc hiệu hơn phản ứng in vivo Ngoài ra nồng độ kháng thể

đo bằng những phương pháp này thường có kết quả cao hơn giả tạo so với phản ứng in vivo

và huyết động hay gặp trong các thể nặng

2 BIẾN CHỨNG 7.1 Biến chứng hô hấp:

trên bệnh nhân uốn ván Suy hô hấp có thể do:

- Trụy tim mạch do rối loạn thần kinh thực vật, viêm cơ tim, hậu quả của suy hô hấp hoặc sốc nhiễm trùng Gram âm

7.3 Rối loạn thần kinh thực vật:

Xuất hiện tuần 1 hoặc tuần 2 của bệnh

Biểu hiện : sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng, mạch giảm, co mạch ngoại biên, catecholamine tăng cao trong máu và nước tiểu

7.4.Bội nhiễm:

Nhiễm trùng vết mở khí quản

Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng da, các nơi lở loét (vùng gáy, gót câhn, vùng xương cùng cụt, khuỷu tay) Viêm tĩnh mạch do tiêm truyền

Nhiễm trùng tiểu do đặt thông tiểu

7.5 Xuất huyết:

Xuất huyết tiêu hoá trong uốn ván nặng do loét dạ dày thường do stress

Xuất huyết trong các cơ do co giật mạnh

7.6 Tai biến điều trị:

Mở khí quản: bội nhiễm tại vết mổ, bội nhiễm phổi, hẹp khí quản sau khi rút canuyn.

Tai biến huyết thanh kháng độc tố uốn ván xuất hiện từ ngày 6 đến ngày 7 sau khi tiêm: phát ban

dị ứng, sưng hạch khu vực hoặc sốt cao, co giật nhiều, tím tái, ngưng thở dẽ đưa đến tử vong Liều an thần mạnh và kéo dài có thể làm cho hôn mê lâu hồi phục, đưa đến rối loạn tâm thần

3 DI CHỨNG

Bệnh uốn ván ít để lại di chứng tinh thần và vận động Sau thời gian lại sức dài hay ngắn tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh, thời gian điều trị và cơ địa, bệnh nhân có thể bình phục hoàn toàn tuy nhiên khoảng 15% các trường hợp có thể để lại các di chứng :

8.1 Di chứng vận động:

- Co rút gân cơ, đặc biệt ở cơ co cẳng tay và các ngón

- Tổn thương thần kinh ngoại biên do bị chèn ép bởi một u xương hoặc liệt do chèn ép dây thần kinh trụ hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài trong lúc hôn mê

- U xương cạnh khớp: xuất hiện trong thời gian từ ngày 20 đến ngày 60 với dấu hiệu lâm sàng đau khớp, sau đó mới đến dấu hiệu X quang khớp xương nóng, đỏ, đau, hạn chế cử động hình ảnh X quang cho thấy bóng mờ đặc, bờ rõ ở phần mềm quanh khớp hay ở bề mặt xương, khoảng giũa liên khớp vẫn nguyên vẹn Bệnh lý này đưa đến cứng khớp và chèn ép dây thần kinh; liên quan đến mức độ nặng của bệnh và việc sử dụng barbiturat

- Gãy đốt sống lưng và đứt cơ: hiếm gặp nếu dùng thuốc an thần đúng quy cách

8.2 Di chứng điều trị:

Hẹp khí quản sau mở khí quản

Liệt do huyết thanh, biểu hiện của viêm dây thần kinh

9 CHẨN ĐOÁN

9.1.Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán uốn ván dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc hiệu và thường cho kết quả chậm Đối với các thể không điển hình, cần phải theo dõi sát các biểu hiện co cứng cơ, co giật trong 24 –48 giờ mới quyết định chẩn đoán

Chẩn đoán uốn ván có thể dựa vào các biểu hiện lâm sàng sau đây:

Triệu chứng dương tính:

Có vết thương ngõ vào (lưu ý 20 – 30 % không có vết thương ngõ vào)

Cứng hàm

Co cứng cơ với đặc điểm:Đau và liên tục

Xuất hiện theo một trình tự nhất định: cơ nhai  chi trên

Tư thế cố định

Co giật toàn tâhn từng cơn, tím tái, ngưng thở

Triệu chứng âm tính:Tỉnh táo,Không sốt cao lúc mới p hát bệnh và t rong vòng 48 –72 giờ đầu Sau thời gian này, bệnh nhân có thể sốt cao, lơ mơ hoặc hôn mê do co giật nhiều, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu oxy não, bội nhiễm

9.2 Chẩn đoán phân biệt:

9.2.1 |Bệnh nhân chỉ mới cứng hàm đơn thuần: cần phân biệt với:

Các bệnh ở răng hàm mặt:

Tai biến răng khôn

Viêm xương hàm do sâu răng

Viêm tấy mủ amiđan

Viêm khớp thái dương hàm

Áp – xe chân răng

Đối với các bệnh lý này, ngoài triệu chứng riêng biệt của từng loại bệnh, có hai dấu hiệu giúp ta phân biệt với bệnh uốn ván là:

Có điểm đau rõ rệt cụ thể ở quai hàm ( trong uốn ván, bệnh nhân cảm thấy mỏi hàm lan toả) Với động tác nhẹ nhàng, dùng đè lưỡi có thể mở rộng miệng ra được

Các bệnh thần kinh:

Viêm dây thần kinh số V

Liệt dây thần kinh sô VII

Nhũn não, u não, viêm não

Cứng hàm sau dùng thuốc an thần như Chlorpromazin, Promethazin

9.2.2 Khi có cơn giật toàn thân: Cần phân biệt với:

Viêm màng não: bệnh nhân nhức đầu nhiều, nôn ói, không cứng hàm

Hạ đường huyết đột ngột và nặng cũng gây co cứng cơ, hôn mê

Ngộ độc Strychnine: các cơn co cứng khởi đầu ở chi và thân mình, cứng hàm không rõ và xuất hiện sau cùng

Tetenie ở trẻ em: co cứng cơ tập trung ở đầu chi, sau đó mới lan ra toàn thân Trường hợp nặng mới co cứng ở đầu, mặt , cổ

Hysterie: bệnh nhân có những cơn co cứng co cưng uốn cong nửa người, nhưng các cơn co giật không đều, thường chảy nước mắt sau cơn giật

Nhìn chung, các bệnh kể trên có 2 điểm khác với bệnh uốn ván:

Tất cả đều có biểu hiện rối loạn ý thức tinh thần ở niều mức độ khác nhau tùy theo nguyên nhân, ngay từ đầu lúc bệnh mới khởi phát Bệnh nhân uốn ván chỉ mê ở ian đoạn muộn, khi thiếu Oxy não trầm trọng

Co giật bắt đầu ở các chi; không cứng hàm, nếu có thì biểu hiện thô sơ và xuất hiện cuối cùng

9.2.3 Uốn ván cục bộ ở chi: Cần phân biệt với cơn động king cục bộ Bravais Jackson: co giật

khởi đầu ở đầu chi hay ở mắt, sau đó mới lan rộng ở đoạn chi kế cận

9.2.4 Uốn ván rốn: Cần phân biệt với:

Nhiễm trùng huyết theo sau nhiễm trùng rốn:

Sốt cao, co giật, bỏ bú, rốn ướt, nhiễm trùng, rụng muộn

Không cứng hàm

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ

Cấy máu: phân lập được vi trùng gây bệnh

Xuất huyết màng não:

Trẻ bỏ bú, không sốt hoặc hạ thân nhiệt, da xanh tái, hồng cầu giảm, hemoglobin giảm

Hội chứng màng não, thóp phồng căng

Rốn rụng hoặc chưa rụng nhưng còn ướt

Co giật từng hồi, thỉnh thoảng có những cơn ngưng thở, không cứng hàm mặc dù có tình trạng tăng trương lực cơ

Toàn trạng nặng

Viêm màng não mủ:

Sốt, co giật, bỏ bú, không cứng hàm

Có hội chứng màng não

Dịch nảo tủy: đục, tăng bạch cầu, tăng albumin, đường giảm nặng

10 ĐIỀU TRỊ

10.1 Tổ chức săn sóc điều dưỡng:

-Phòng điều trị uốn ván phải riêng biệt, cách ly với các phòng bệnh khác, yên tĩnh, ánh sáng dịu -Có một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên trách được huấn luyện, theo dõi về các xử trí hồi

sức cấp cứu

-Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ: nhu cầu năng lượng của bệnh nhân uốn ván rất cao vì co cứng cơ, co

giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng…

Cần nuôi ăn càng sớm càng tốt Nếu không ăn bằng miệng được do cứng hàm thì dinh dưỡng bằng thông dạ dày tốt hơn bằng đường tĩnh mạch vì tránh được nguy cơ nhiễm trùng và duy trì được hoạt động sinh lý của dạ dày, ruột

10.2 Xử trí vết thương:

-Mở rộng, cắt lọc, phá bỏ các ngóc ngách, lấy hết dị vật, rửa nước muối, để hở không thâu kín Vệ sinh hằng ngày 1- 2 lần tùy mức độ nhiễm trùng

-Nếu dị vật nằng sâu tránh mọi cố gắng lấy ra hết vì gây kích thích mạnh, dễ đưa đến tử vong đột ngột

10.3 Thuốc sử dụng:

10.3.1 Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT): Có mục đích trung hoà được độc tố

uốn ván và lưu hành trong máu, không trung hoà được các độc tố đã ngắm vào tế bào thần kinh

SAT cho càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ đầu của bệnh, có tác dụng làm giảm độ nặng và rút ngắn diễn tiến bệnh

Tiêm bắp SAT với liều duy nhất 20000 đơn vị/người lớn, 500 – 700 đơn vị/Kg ở trẻ em và 1000 đơn vị/Kg ở trẻ sơ sinh Liều cao hơn không cải thiện tỉ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ tai biến miễm dịch Trước khi chích, cần thử test với 75 đơn vị tiêm dưới da Nếu test (+) cần chích theo phươong pháp Besredka; nguyên tắc của phương pháp này là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, mỗi liều chích cách nhau 30 phút Chỉ nên tiêm thuốc ở các nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp - tuần hoàn

Thời gian bán hủy của thuốc là 2 ngày

10.3.2 Globulin miễm dịch uốn ván có nguồn gốc từ người (HTIG):

- Phân lập từ huyết tương của người khoẻ mạnh có miễn dịch đối với bệnh uốn ván Thời gian bán hủy là 24,5 –31,5 ngày, bảo vệ được 8 – 14 tuần Rất hiếm khi thuốc gây tai biến phản vệ, có thể dùng an toàn cho bệnh nhân dị ứng hoặc mẫn cảm với huyết thanh ngựa; liều 3000 – 10000 đơn vị tiêm bắp hay tiêm mạch Tuy nhiên, thuốc rất đắt tiền và hiện chưa có tại Việt Nam

10.3.3 Kháng sinh: Làm giảm số lượng vi trùng tại vết thương In vitro, vi trùng uốn ván nhạy cảm

với Metronidazole, Penicillin, Cephalosporin, Imipenem, Macrolide, Tetracycline

- -Penicillin dùng tiêm bắp hay tiêm mạch với liều 100000 – 200000 đơn vị/Kg/ngày x 10- 14 ngày

- Metronidazole:sử dụng an toàn và được xem như lựa chọn đầu tiên để diệt vi trùng uốn ván Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiệt đới cho thấy nhóm bệnh nhân dùng Metronidazole cần ít thuốc chống co giật và giãn cơ hơn so với nhóm bệnh nhân dùng Penicillin; nhờ vậy thời gian nằm viện cũng ngắn hơn

bằng đường tọa dược thì hấp thu tốt hơn và ít co giât hơn khi cho bằng đường truyền tĩnh mạch

- Liều 400 mg toạ dược/6 giờ, hay 500 mg truyền mạch/6 giờ x 7 – 10 ngày

- Các thuốc thay thế khác: Erythromycin, Tetracycline, Doxycycline, Chloramphenicol, vancomycin

10.3.4 Thuốc chống co giật:

Giúp kiểm soát triệu chứng quan trọng nhất của bệng uốn ván là cứng cơ và co giật.

Tính chất của một số thuốc chống co giật lý tưởng:

-Kiểm soát được cơn co giật

-Thời gian tác dụng nhanh

-Không ức chế hô hấp tuần hoàn

-Có tác dụng mềm cơ, giảm đau, chống lo lắng

-Dễ sử dụng, dung nạp tốt khi chích bằng đường tĩnh mạch

-Thải trừ nhanh

Hiện thời chưa có một thuốc chống co giật nào đáp ứng đầy đủ các yêu cầu trên  cần phối hợp thuốc trong các trường hợp nặng

Liều lý tưởng là liều khống chế được cơn co giật, bệnh nhân nằm yên hay trong trạng thái ngủ gà Liều này thường không tiên lượng được vì thay đổi tùy từng bệnh nhân Nên cho thường xuyên mỗi 2 giờ ở các bệnh nhân nặng

+Diazepam (Valium, Seduxen): thông dụng nhất trong điều trị uốn ván

Thời gian tác dụng 1 – 3 giờ, thời gian bán hủy từ 20 –72 giờ

Liều lượng 1- 5 mg/Kg/ngày; liều uống gấp đội liều tiêm tĩnh mạch.

Cắt cơn co giật 0,1 – 0,3 mg/Kg/ 2- 4 giờ tiêm tĩnh mạch Chú ý giảm ½ liều ở bệnh nhân suy gan

+Midazolam (Hypnovel):

+Nhóm Benzodiazepin

Thời gian tác dụng: 1 giờ, thời gian bán hủy: 2 –3 giờ

Liều: 1- 8 mg/Kg/ngày chích tĩnh mạch, cắt cơn co giật: 0,05 – 0,2 mg/Kg/2 – 4 giờ chích tĩnh mạch

_Thuốc giãn cơ: Cần có kinh nghiệm sử dụng thuốc giãn cơ

Là phương pháp chọn lọc để điều trị uốn ván nặng, co giật không kiểm soát được và co giật có nguy cơ gây suy hô hấp Cần nhiều trang thiết bị  chi phí điều trị sẽ tăng

Chỉ nên sử dụng ở những nơi mở khí quản được, có máy thở, có thể theo dõi khi máu động mạch Dùng giãn cơ  hút đàm thường, đổi tư thế, cho ngủ sâu

Nên sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng dài (từ lúc tiêm thuốc giãn cơ xong cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của hồi phục khỏi sự phong bế thần kinh – cơ) khoảng một giờ như (Arduan)

+Liều Pipercuronium: 0,02 – 0,08 mg/Kg tiêm mạch hay truyền tĩnh mạch trong 2 – 4 giờ Các thuốc chống co giật khác:Phenobarbital, Chlorpromazin, Papaldehyde, Mebrobamat

Barbiturates (Phenobarbital, Gardenal…): Tác dụng kéo dài thời gian ức chế tiền synap Thuốc làm suy yếu cung phản xạ, làm giảm số xung động đi tới và ức chế các đáp ứng vận động Thuốc chống tác dụng trực tiếp của độc tố uốn ván bằng cách kèo dài ức chế Phản ứng bất lợi là dị ứng, sốt, phát ban; nặng nhất là gây suy hô hấp

Liều dùng:Phenobarbital tiêm bắp 0,2g (1 – 4 ống/ngày) Trẻ em 5 mg/Kg/liều

+Chlorpromazin (Aminazin, Largactil

Ống tiêm 2 – 5 ml chứa 25 mg và 50 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 25 – 50 mg/lần (người lớn), 0,5 mg/Kg/lần (trẻ em) Có thể dùng từ 3 –4 lần trong 24 giờ

10.3.5 Chống suy hô hấp:

-Hút đàm.

-Thở oxy

-Mở khí quản:Chỉ định:

+ Co thắt hầu họng thanh quản gây tím tái hay ngưng thở

+Có cơn ngưng thở

+Ứ đọng nhiều đàm dãi gây suy hô hấp

+Co giật liên tục, không kiểm soát được bằng thuốc chống co giật

+Có chỉ định dùng thuốc giãn cơ

Biến chứng:

Chảy máu

Tràn khí dưới da

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng phổi

Khàn tiếng