GIÁO TRÌNH BỆNH UỐN VÁN

BỆNH UỐN VÁN Ths.Bs Vũ Thị Thúy Hà MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ( đối với y 4 ) Kiến thức 1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh uốn ván 2. Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh uốn ván 3. Trình bày các yếu tố quan trọng để tiên lượng của bệnh 4. Liệt kê các biến chứng thường gặp của bệnh 5. Nêu 3 nhóm thuốc điều trị chính cần thiết trong xử trí ban đầu 6. Trình bày các biện pháp phòng ngừa. Thái độ 1. Tích cực phòng ngừa bệnh uốn ván 2. Khi nghi ngờ bệnh uốn ván, phải xử trí càng sớm càng tốt Hành vi 1. Chẩn đoán được 1 trường hợp bệnh uốn ván điển hình 2. Thực hiện biện pháp phòng ngừa uốn ván.

BỆNH UỐN VÁN

Ths.Bs Vũ Thị Thúy Hà

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG ( đối với y 4 )

Kiến thức

1 Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh uốn ván

2 Mô tả triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh uốn ván

3 Trình bày các yếu tố quan trọng để tiên lượng của bệnh

4 Liệt kê các biến chứng thường gặp của bệnh

5 Nêu 3 nhóm thuốc điều trị chính cần thiết trong xử trí ban đầu

6 Trình bày các biện pháp phòng ngừa

Thái độ

1 Tích cực phòng ngừa bệnh uốn ván

2 Khi nghi ngờ bệnh uốn ván, phải xử trí càng sớm càng tốt

Hành vi

1 Chẩn đoán được 1 trường hợp bệnh uốn ván điển hình

2 Thực hiện biện pháp phòng ngừa uốn ván

Tóm tắt

- Yếu tố tiên lượng quan trọng ban đầu là thời gian ủ bệnh

và thời gian khởi bệnh Thời gian này càng ngắn, tiên lượng càng nặng

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với các triệu chứng điển

hình

Điều trị

- 3 nhóm thuốc điều trị chính : SAT, an thần, kháng sinh diệt

vi trùng uốn ván

- Chống suy hô hấp: hút đàm, mở khí quản, thở máy

- Điều trị rối loạn thần kinh thực vật với Magne Sulfate, Morphin

- Săn sóc: tích cực làm sạch vết thương ngõ vào, tránh nghẹt đàm, tránh lóet giường

Dự phòng

- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch Nên chủ động tiêm chủng trước khi bị vết thương

- Nếu đã bị vết thương cần săn sóc tích cực, lấy sạch dị vật

1 Tác nhân gây bệnh

Bệnh uốn ván đã được mô tả từ thời xa xưa nhưng mãi đến 1890 tác nhân gây bệnh mới được Behring và Kitasato xác định

Bệnh uốn ván do vi trùng Clostridium tetanie gây nên Đây là vi trùng gram dương, yếm khí, tìm thấy trong đất, phân người và gia súc

Clostridium tetanie ở dạng sinh trưởng có nhiều tiêm mao, di động, sinh độc tố gây bệnh

là Tetanospasmin Dạng sinh trưởng dễ bị diệt bởi kháng sinh ( Penicilline, Metronidazol… ) và biện pháp sát trùng thông thường Đây là dạng gây bệnh

Sau đó, dạng sinh trưởng rụng tiêm mao, tạo bào nang phình to 1 đầu, vùng trung tâm bắt màu nhạt như hình cây vợt Dạng bào nang không tiết độc tố gây bệnh, có sức đề kháng rất mạnh với chất sát trùng thông thường, sự thay đổi pH, nhiệt độ, sự khô ráo Đây là dạng tồn tại gây lan tràn bệnh Muốn diệt hẳn bào nang cần phải đun sôi liên tục trong nhiều giờ hoặc dùng lò hấp 121 độ C trong 15-20 phút Khi xâm nhập vào cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi, môi trường yếm khí, bào nang sẽ chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh

2 Đặc điểm dịch tễ học

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới nhưng tỷ lệ khác nhau Ở các nước đã phát triển tỷ

lệ rất thấp, chỉ khoảng 0,1/1 triệu dân, tỷ lệ tử vong dưới 0,02/ 1 triệu dân, gặp ở người trên 60 tuổi hoặc người tiêm chích ma túy Trong khi ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn hẳn, tỷ lệ tử vong đến 28/ 100 000 dân, 40% là uốn ván

sơ sinh, do tiêm chủng không đầy đủ Sau khi đẩy mạch việc chích ngừa uốn ván cho phụ nữ tuổi mang thai, tỷ lệ uốn ván sơ sinh đã giảm nhiều Năm 2005 Việt Nam đã đạt tiêu chuẩn loại trừ uốn ván sơ sinh ( dưới 1 trường hợp uốn ván sơ sinh / 1 000 trẻ sinh ra sống)

Hình 1: dạng sinh trưởng và bào nang của Clostridium tetanie Nguồn: Mandell, Douglas and Bennette ‘s Priciples and Practice

of Infectious dease 8 th 2015

2.1 Nguồn bệnh

Bào nang của vi trùng uốn ván có khắp mọi nơi Nhiều nhất là ở nơi đất bẩn

có nhiễm phân nhưng vẫn có thể phát hiện ở những nơi có vẻ sạch sẽ như trên

tường, bàn ghế…

2.2 Ngõ vào

Bào nang uốn ván xâm nhập cơ thể qua vết thương ở da hoặc niêm mạc gọi là vết thương ngõ vào Những vết thương ở vùng tưới máu kém, sâu, kín, nhiễm

dị vật, nhiễm trùng… có nguy cơ bị bệnh rất cao Ví dụ: vết thương ở bàn chân, gót chân do dẫm gai, đinh rỉ sét, bị nhiễm trùng sinh mủ…Tuy nhiên , một vết thương rất nhỏ, sạch, tự lành vẫn có thể là ngõ vào gây bệnh vì bản thân vi trùng uốn ván không gây nhiễm trùng vết thương Tình trạng nhiễm trùng sinh

mủ là do các vi trùng khác cùng xâm nhập như E coli, Staphylococus…tạo điều kiện thuận lợi để bào nang chuyển thành dạng sinh trưởng tiết độc tố gây bệnh Thực tế lâm sàng cho thấy có đến khoảng 20- 30% bệnh nhân uốn ván không hề phát hiện vết thương ngõ vào

Những vết thương sau phẫu thuật, thủ thuật, vết tiêm chích, sang thương da mạn tính như chàm, ổ loét do ung thư da…ổ nhiễm trùng mạn như viêm xoang, viêm tai giữa… đều có thể là ngõ vào của bệnh

Hình 2: Sự phân bố tình hình loại trừ uốn ván sơ sinh trên thế giới Nguồn: WHO

2.3 Đối tượng nhiễm bệnh

Tất cả những người chưa chích ngừa uốn ván, hoặc chích ngừa không đúng, không đủ kháng thể bảo vệ đều có nguy cơ mắc bệnh Những người lao động thường xuyên bị vết thương nhiễm bẩn là đối tượng có nguy cơ cao

3 Sinh lý bệnh

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi, nồng độ oxy thấp, bào nang sẽ chuyển thành dạng sinh trưởng, tiết độc tố là Tetanospasmin và Tetanolysin Tetanospasmin đóng vai trò quyết định trong cơ chế sinh bệnh Vai trò của Tetanolysin vẫn còn bàn cãi

Tetanospasmin là một độc tố thần kinh (neurotoxin), cấu tạo bởi 1 chuỗi nặng 100 kDa và

1 chuỗi nhẹ 50kDa, nối với nhau bằng cầu nối disulphide Độc tố theo máu và bạch huyết lan tràn khắp cơ thể và vào hệ thần kinh trung ương chủ yếu theo các dây thần kinh vận động có đầu tận trong các khối cơ Độc tố xâm nhập vào tế bào thần kinh nhờ sự kết nối đầu tận carboxyl của chuỗi nặng với ganglioside của tế bào thần kinh Sau đó, độc tố di chuyển ngược theo sợi trục của dây thần kinh vận động đến tế bào thần kinh trung ương tiền synap Tại đây, chuỗi nhẹ với bản chất là endopeptidase sẽ hủy Synaptobevin hay VAMP2 ( Vescle Associated Membrane Protein 2, một protein cần thiết cho quá trình phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh) dẫn đến

ức chế sự phóng thích các chất dẫn truyền thần kinh Tác dụng này xảy ra ở mọi vị trí thần kinh

kể cả synap thần kinh cơ nhưng chủ yếu là tại synap phóng thích GABA ( Gamma AminoButyride Acid), chất ức chế tế bào thần kinh vận động Hậu quả là tế bào thần kinh vận động bị mất kiểm soát dẫn đến sự co cứng và co thắt cơ Những nhóm cơ có đường di chuyển qua dây thần kinh vận động ngắn nhất sẽ có biểu hiện sớm nhất như cơ nhai ( cứng hàm), cơ hầu họng( nuốt khó) Hệ thống thần kinh thực vật cũng bị mất kiểm soát dẫn đến rối loạn về tuần hoàn, hô hấp, thân nhiệt… trong các thể bệnh nặng Sự ức chế tại synap thần kinh cơ của dây thần kinh sọ gây liệt nhóm cơ tương ứng

Sự gắn kết của độc tố vào hệ thần kinh không đảo ngược được Bệnh diễn tiến tăng dần thường trong vòng 2 tuần, đây là khoảng thời gian độc tố lan tràn trong cơ thể, sau đó giảm dần

và hồi phục sau khoảng 4 tuần ( nếu không xảy ra biến chứng) Bệnh hồi phục có lẽ do sự thoái hóa dần các độc tố thần kinh

Bệnh nhân uốn ván không tự tạo được kháng thể bảo vệ cho dù đã khỏi bệnh Nguyên nhân có lẽ vì nồng độ độc tố quá thấp không đủ kich thích hệ miễn dịch

Khi thai phụ được chích ngừa uốn ván và tạo được kháng thể bảo vệ thì kháng thể có thể truyền qua nhau thai để bảo vệ cho bé trong vòng vài tháng sau sanh Tuy nhiên nếu mẹ bị sốt rét, nhiễm HIV hoặc bị bệnh làm tăng globulin miễn dịch thì sự truyền kháng thể qua nhau thai cho

bé bị hạn chế

Nồng độ kháng thể > 0,1IU/ml được xem là có hiệu quả bảo vệ tốt Tuy nhiên, cũng có bệnh nhân uốn ván có nồng độ kháng thể cao hơn nên chưa thể khẳng định nồng độ bảo vệ tuyệt đối ở người

4 Lâm sàng

4.1 Các thể bệnh

Có 4 thể bệnh : uốn ván toàn thân, uốn ván sơ sinh, uốn ván cục bộ, uốn ván đầu mặt

4.1.1 Uốn ván toàn thân là thể thường gặp nhất Trường hợp điển hình bệnh sẽ tiến

triển qua 4 thời kỳ như sau:

 Thời kỳ ủ bệnh: tính từ lúc bào nang xâm nhập cơ thể ( thường là

lúc bị vết thương ngõ vào) cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh Đây chính là thời gian cần thiết để vi trùng sinh độc

tố và độc tố di chuyển đến hệ thần kinh trung ương Thời kỳ này càng ngắn thì tiên lượng bệnh càng nặng, trung bình thời gian này

là 7 ngày và thường không quá 30 ngày Tuy nhiên, nhiều khi không xác định được thời kỳ này vì không phát hiện được vết thương ngõ vào hoặc đã có vết thương mạn tính lâu ngày ngoài da ( loét do ung thư, do chàm mạn tính…), không rõ bào nang xâm nhập lúc nào

 Thời kỳ khởi bệnh: tính từ khi bắt đầu có triệu chứng đầu tiên cho

đến khi xuất hiện triệu chứng của thời kỳ toàn phát Triệu chứng đầu tiên thường mơ hồ như mệt mỏi, nhức đầu, đau mỏi cơ… nên nhiều bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng này, họ chỉ quan tâm khi bắt đầu bị cứng cơ và thường gặp nhất là cứng hàm Chính vì vậy thời kỳ này thường bị khai ngắn hơn thực sự dẫn đến tiên lượng sai Thời kỳ này kéo dài trung bình khoảng 2 ngày, nếu diễn tiến càng ngắn thì tiên lượng càng nặng Trong giai đoạn này, triệu chứng điển hình là vẻ mặt hề cười nhăn do cứng hàm và cứng khối

cơ mặt khiến môi bạnh ra như cười, khe mắt hẹp, rãnh mũi má sâu hằn lên

Hình 3: Vẻ mặt cười nhăn của bệnh nhân uốn ván

Nguồn: Oxford Text book of Medicine infectious, 5 th, 2012

 Thời kỳ toàn phát: bắt đầu xuất hiện những triệu chứng đặc trưng

của bệnh Tuy nhiên cũng có một số trường hợp bệnh nhẹ, không biểu hiện đầy đủ các triệu chứng này

o Gồng cứng cơ toàn thân: tình trạng cứng cơ lan toàn thân

và tăng cường độ đến mức bệnh nhân không thể tự ngồi dậy hay đi lại được nữa Khám sẽ thấy nhiều khối cơ gồng cứng: cổ cứng, bụng gồng cứng, cơ tay, chân cứng khó gập lại…Tình trạng gồng cứng tòan thân dẫn đến các tư thế điển hình của bệnh uốn ván Thường gặp là tư thế gồng cứng như tấm ván hoặc gồng ưỡn như đòn gánh, hiếm gặp

là tư thế gồng vẹo người hoặc co gập như bào thai ( rất hiếm gặp)

o Co giật là hiện tượng co lần lượt của 2 nhóm cơ gây ra tình trạng giật mạnh toàn thân

o Co thắt cơ hầu họng gây nuốt sặc, bệnh nhân không thể tự

ăn uống được nữa Nguy hiểm nhất là co thắt cơ thanh môn gây tình trạng đóng kín thanh quản khiến bệnh nhân tím tái, ngạt thở và tử vong nhanh chóng nếu không mở khí quản kịp thời

o Tăng tiết đàm nhớt: bệnh gây tăng tiết đàm nhớt rất nhiều ở đường hô hấp, kèm theo rối loạn hoạt động của cơ vùng hầu họng, bệnh nhân không khạc được có thể bị suy hô hấp vì nghẹt đàm

o Rối loạn thần kinh thực vật: hoạt động hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm mất điều hòa gây rối loạn các dấu hiệu sinh tồn: sốt cao ( cần phân biệt với nhiễm trùng, phản ứng thuốc) hoặc hạ thân nhiệt; mạch nhanh hoặc chậm bất thường; huyết áp đột ngột tăng vọt rồi tụt xuống,

có thể dẫn đến ngưng tim; rối loạn nhịp thở ( cần phân biệt rối loạn do co thắt phế quản, nghẹt đàm, xẹp phổi, viêm phổi…) ; biểu hiện rối loạn vận mạch, đỏ bừng hoặc tím tái đầu chi, vã mồ hôi… Rối loạn thần kinh thực vật là biểu hiện nặng nhất của bệnh, thường xuất hiện từ cuối tuần thứ nhất sang tuần thứ hai, nguy cơ tử vong cao cho dù đã có máy thở và các phương tiện hồi sức hiện đại

o Các rối loạn hệ thần kinh khác như táo bón, bí tiểu

o Tri giác : đặc điểm quan trọng của bệnh uốn ván là bệnh nhân vẫn hoàn toàn tỉnh táo ngay trong cơn và sau cơn co giật nên họ phải chịu đựng cảm giác rất đau đớn của sự co

cơ quá độ Họ vẫn tỉnh cho dù sử dụng an thần liều cao

trong những ngày đầu Tuy nhiên, trong những trường hợp nặng, sau 1 thời gian dài điều trị dùng an thần liều rất cao kèm giãn cơ, thở máy, bệnh nhân có thể mê (cầu lưu ý phân biệt mê do thiếu oxy não)

 Thời kỳ hồi phục

Nếu can thiệp hiệu quả tình trạng suy hô hấp và rối loạn thần kinh thực vật, không xảy ra biến chứng thì bệnh diễn tiến đến đỉnh điểm trong vòng 2 tuần sau đó sẽ lui dần, hết co giật, hết co thắt, thở dễ, hồi phục tri giác sau khi giảm liều an thần nhưng bệnh nhân vẫn còn cứng cơ Bệnh nhân cần phải có một thời gian để cai máy thở, theo dõi rút canuyn khí quản, tập uống, tập ăn và tập đi lại để có thể hoạt động bình thường, thời gian này có thể kéo dài khoảng 4 tuần

Hình 4: các tư thế đặc biệt do gồng cứng cơ của bệnh uốn ván Nguồn: tác giả tự vẽ minh họa

4.1.2 Uốn ván sơ sinh là dạng đặc biệt của uốn ván toàn thân, xảy ra ở bé sơ sinh, diễn

tiến và xử trí tương tự như uốn ván toàn thân ở người lớn, chỉ khác là khi bé co thắt thanh quản thì không thể mở khí quản cho bé mà phải đặt nội khí quản Ngõ vào thường là rốn bị nhiễm trùng nên hay gọi là uốn ván rốn, tuy nhiên ở 1 số bé gái lại bị nhiễm trùng do xỏ lỗ tai ngay sau sanh Vì thời gian ủ bệnh của uốn ván trong vòng 30 ngày nên bệnh thường khởi phát trong giai đoạn sơ sinh Đây là thể nặng, tử vong rất cao và hay để lại di chứng thần kinh do thiếu oxy não nếu không can thiệp kịp thời Tuy vậy vẫn có 1 số ít trường hợp uốn ván rốn diễn tiến nhẹ vì

mẹ đã được chích ngừa trong thai kỳ nhưng kháng thể truyền cho bé không đủ để ngăn ngừa bệnh, tuy vậy cũng giúp bé không bị quá nặng

Hình 5 : Bệnh nhân uốn ván đã mở khí quản, đang thở máy, nuôi ăn bằng sonde dạ dày, mắc monitor theo dõi diện tim, tri giác lơ mơ, tăng tiết đàm ( dãi đàm trắng đang chảy dài trên má bên trái )

Nguồn: tác giả chụp tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM

4.1.3 Uốn ván cục bộ xảy ra ở người đã có miễn dịch một phần do chích ngừa chưa đủ

Triệu chứng cứng cơ, co giật chỉ xuất hiện tại khối cơ gần vết thương ngõ vào, thường là chi dưới Bệnh thường nhẹ Tuy nhiên nếu độc tố tiếp tục được tạo ra tại vết thương thì bệnh có thể tiến triển thành uốn ván toàn thân

4.1.4 Uốn ván đầu mặt là dạng đặc biệt của uốn ván cục bộ, vết thương ngõ vào ở

vùng đầu mặt Triệu chứng gồm có liệt dây thần kinh sọ như dây III,IV.VI,VII và

co thắt hầu họng, thanh quản Bệnh có thể tiến triển thành uốn ván toàn thân

4.2 Yếu tố tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng nặng là:

- Thời gian ủ bệnh < 7 ngày

- Thời gian khởi bệnh < 2 ngày

Hình 6: bé sơ sinh bị uốn ván ở trong tư thế gồng ưỡn

Nguồn: Manson’s Tropical disease 23 th

2014

Hình 7: Uốn ván đầu mặt do vết thương ngõ vào vùng mặt trái, liệt dây VII bên trái

Nguồn: Oxford Text book of Medicine infectious, 5 th, 2012

- Vết thương ngõ vào từ nội tạng hoặc do tiêm chích

- Cơ địa già ( > 70 tuổi)

- Có kèm theo bệnh lý nặng khác ( cao huyết áp chưa kiểm soát, suy tim,

suy thận…)

4.3 Biến chứng

4.3.1 Hô hấp

 Tắc nghẽn đưởng thở gây xẹp phổi ( do nghẹt đàm , trào ngược thức ăn…)

 Viêm phổi do trào ngược hoặc bội nhiễm

 Tai biến do điều trị: tràn khí dưới da sau mở khí quản, vỡ phế nang

do thở máy không đúng, sẹo hẹp khí quản

4.3.2 Xuất huyết tiêu hóa trên thường là viêm chợt dạ dày, tá tràng do stress sau khi

mở khí quản, dễ dàng phát hiện khi xả sonde dạ dày trước mỗi bữa ăn, thấy dịch

nâu đen chảy ra

4.3.3 Loét giác mạc do bệnh nhân mất phản xạ chớp mắt khiến kết mạc khô dễ nhiễm

trùng và lan xuống giác mạc

4.3.4 Loét giường ( loét chèn ép) do bệnh nhân nằm lâu và khó xoay trở trong giai

đoạn đầu vì gồng giật nhiều

4.3.5 Nhiễm trùng bệnh viện là biến chứng thường gặp, điều trị khó khăn tốn kém vì

thường do vi trùng kháng thuốc Các nhiễn trùng thường gặp là: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng mô mềm ( vết loét giường, viêm

tĩnh mạch, viêm mô tế bào…)

4.3.6 Một số trường hợp uốn ván nặng có thể để lại di chứng

 Tâm thần giảm hoạt động trí lực, chậm phát triển tâm thần ( ở trẻ nhỏ)

 Vận động cứng cơ khớp hạn chế vận động

5 Cận lâm sàng Việc cấy tìm Clostridium tetanie không có giá trị quyết định chẩn đoán

vì:

 Tỷ lệ cấy dương tính không cao

 Cấy dương tính không khẳng định được việc sinh độc tố

 Cấy dương tính có thể gặp trên người khỏe mạnh

Vì vậy, cận lâm sàng chỉ có giá trị theo dõi trong quá trình điều trị, phát hiện biến chứng mà thôi

6 Chẩn đoán

6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh uốn ván hoàn toàn dựa vào lâm sàng, với các đặc thù sau:

1 Tăng trương lực cơ ( cứng cơ)

2 Co thắt, co giật