BỆNH UỐN VÁN ( TETANUS) ppt

3/ Đường lây: Qua các vết thương da và niêm mạc 4/ Sức cảm thụ, MD, tích chất MD + Bệnh uốn ván phát sinh phải hội đủ 3 điều kiện: -Không được tiêm Vacxin phòng uốn ván.. +Trong uốn vá

BỆNH UỐN VÁN ( TETANUS)

2/ Nguồn bệnh:

- Đất, phân người và súc vật, vết thương bệnh nhân uốn ván

- Vết thương các bệnh nhân uốn ván

3/ Đường lây:

Qua các vết thương da và niêm mạc

4/ Sức cảm thụ, MD, tích chất MD

+ Bệnh uốn ván phát sinh phải hội đủ 3 điều kiện:

-Không được tiêm Vacxin phòng uốn ván

-Có vết thương ở da, niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván,

-Có tình trạng thiếu Oxy nặng nề ở vết thương

+ Miễn dịch:

-Không có MD tự nhiên

-Sau khi mắc bệnh không để lại MD,

-Sau tiêm giải độc tố ( Anatoxin) sẽ có MD tương đối bền vững

+ Tính chất dịch:

-Chỉ xẩy ra tản phát

-Bệnh hay gặp ở các nước nghèo

5 Sự thiếu hụt miễn dịch chống uốn vỏn

Thực tế cho thấy uốn ván chỉ xảy ra ở những cơ thể thiếu hụt miễn dịch Khi hiệu giá kháng thể chống uốn ván ở trong huyết thanh ở đậm độ:

-0,01UI/ml: không bảo vệ được, phải tiêm chủng

-0,02-0,05 UI/ml: bảo vệ yếu, phải tiờm chủng

-0,06-0,25UI/ml: bảo vệ được nhưng cần tiêm nhắc lại

-0,26-1,25UI/ml: bảo vệ được

- Đường TK hướng tâm

- Đường máu

+ Độc tố uốn ván từ VT -> vào máu di chuyển đến các tận cùng của Neuron vận động ngoại vi, rồi đột nhập vào sợi trục (axon) rồi dichuyển tới thân tb thần kinh ở não và tủy sống bằng cách di chuyển ngược trong thần kinh đồng thời độc tố chuyển qua các Sinap ngăn cản sự giải phóng các chất trung gian hóa học như: Glycine, GABA( Gamma Amino Butyric Acid) Có tác dụng ức chế sự hoạt động của Neuron vận động alpha ở sừng trước tủy sống- trong khi các kích thích thần kinh vận động alpha ở sừng trước tủy sống vẫn tồn tại và tăng lên Do đó mà hoạt động của neuron vận động alpha không kiểm soát được và gây co cứng các cơ vân ( Thường ức chế ở vùng hàm mặt trước nên biểu hiện là cứng hàm co cứng cơ nhai

cơ mặt trước)

+ Do mất sự ức chế mà các neuron giao cảm tiền hạch hoạt động tăng lên làm nồng độ Catecholamin trong máu tăng lên -> sinh ra các triệu chứng cường giao cảm như: sốt, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tăng, giảm co bóp dạ dày, co mạch máu ngoại vi

+ Độc tố uốn ván cũng giống như độc tố của trực khuẩn độc thịt có thể làm nghẽn việc giải phóng các chất dẫn truyền TK ở khớp thần kinh cơ và sinh ra yếu cơ hoặc liệt

+Trong uốn ván cục bộ:

Chỉ một số dây TK chi phối một số cơ bị tổn thương bởi độc tố

+Trong uốn ván toàn thân:

Do độc tố uốn ván từ vết thương tràn vào máu, bạch huyết và lan rộng tới các tận cùng TK Hàng rào máu não ngăn cản sự đột nhập trực tiếp vào hệ TKTƯ của độc

tố Độc tố uốn ván chỉ có thể di chuyển tới TKTƯ bằng con đường TK Người ta cho rằng thời gian di chuyển ngược trong nội bào TK của độc tố là tương đương nhau, Do đó dây TK ngắn bị ảnh hưởng trước và dây dài bị ảnh hưởng sau Điều này giải thích các triệu chứng co cứng cơ xuất hiện kế tiếp nhau theo thứ tự: Đầu tiên là cứng hàm, sau đó đến cơ đầu mặt, cổ, rồi đến ở các thân mình và cuối cùng

là ở các chi

III - LÂM SÀNG:

1/ Các thể lâm sàng:

* Theo tiến triển của bệnh:

- Uốn ván tối cấp: tử vong trong vòng 24 - 48 do ngừng tim đột ngột và co thắt thanh quản

- Thể cấp tính:

- Thể bán cấp và mạn tính: nung bệnh trên 3 tuần, lan tỏa co cứng cơ chậm., ít

* Theo định khu:

- Uốn ván toàn thân: co cứng cơ toàn thân và cơ giật toàn thân

- Uốn ván cục bộ: có 2 thể là uốn ván chi và uốn ván đầu

* Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván:

- Uốn ván sau phá thai:

- Uốn ván rốn:

- Uốn ván sau tiêm:

- Uốn ván sau phẫu thuật:

- Uốn vá sau bỏng:

- Uốn ván không rỏ cửa vào:

2/ Uốn ván cấp tính toàn thân mức độ nặng:

( Thể thường gặp, điển hình)

2.1/ Thời kỳ nung bệnh:

Từ 5-20 ngày, trung bình 7 ngày

Tiền triệu: Đau nhức nơi vết thương, co giật thớ cơ ở vết thương

2.2/ Thời kỳ khởi phát:

- Triệu chứng chính:Khởi đầu bằng cứng hàm: lúc đầu là khó mở miệng, há

miệng hạn chế khó nuốt, đau khi nhai

- Các triệu chứng khác :Lo âu, mất ngủ, đau toàn thân, đau cơ nhẹ, tăng phản xạ

gân xương, co cơ mặt, cứng gáy, nhịp tim nhanh

RLTKTV: mạch nhanh so với nhiệt độ, có những lúc HA tăng, vả mồ hôi, tăng tiết đờm giải

- Có vết thương ( cửa vào):

- Giai đoạn khởi phát kéo dài từ 1-3 ngày, thể nặng thì vài giờ

2.3/ Giai đoạn toàn phát:

Được bắt đầu từ khi bắt đầu có cơn co giật cứng toàn thân,

Cứng hàm trở nên điển hình có thể sờ và nhìn thấy, gây khó nói, khó nuốt, khít hàm rỏ rệt

+ Co cứng toàn thân:

- Co cứng các cơ ở mặt: tạo nụ cười nhăn nhó, đau khổ

- Co cứng cơ ở cổ: nổi các cơ ức đòn chũm, cơ gáy-> cứng gáy

- Co cứng cơ ở ngực, bụng, lưng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ, di động theo nhịp thở kém, thở nông, sờ bụng cứng như gỗ

- Co cứng cơ ở chi: tay ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng

- Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó thở, khó nuốt, khó nói, đau họng

- Co cơ ở sinh môn gây bí đái, táo bón

+ Các cơn co giật toàn thân:

- Trên nền co cứng toàn thân liên tục xuất hiện các cơn giật cứng kịch phát, cơn giật thường xuất hiện khi có kích thích như: tiếng động, ánh sáng, thăm khám, tiêm truyền, hút đờm giải, hoặc tự phát

- Tính chất cơn giật: Lúc đầu chỉ xuất hiện ở một vài nhóm cơ, sau đó lan tới tất cả các nhóm cơ thời gian mổi cơn từ vài giây đến vài phút Xen lẫn có các cơn giật lớn Số lượng cơn : hàng chục đến hàng trăm cơn có khi liên tiếp

- Trong cơn giật: BN có thể tím tái do suy hô hấp, vả mồ hôi, uốn cong người nhưng ý thức vẫn tỉnh

- Các biến chứng trong cơn: Đứt rách cơ, gảy xương, co thắt họng, cứng cơ hoành,

cơ thanh quản gây ngạt và tử vong đột ngột

+ Các triệu chứng khác:

- RLTKTV: sốt, mạch nhanh, HA tăng trong cơn, tăng tiết đờm dãi, vã mồ hôi

- Có tình trạng mất nước, rối loạn điện giải: do sốt cao, vã mồ hôi, tăng tiết đờm giãi , ăn uống kém

- Nhiễm toan: Do thiếu Oxy dẫn đến chuyển hóa yếm khí gây toan máu

Co cứng cơ cổ là cổ ưỡn cong lên , co cứng cơ chi trên, 2 hàm răng nhắm chặt

Sau 4 ngày vào viện xuất hiện sốt nhẹ 37,5

Ngày thứ 10 xuất hiện sốt cao 39

Ngày thứ 15 xuất hiện sốt cao( 39-40 ) + rét run

Khó há miệng cứng hàm, khó nói, khó nuốt( là triệu chứng khởi phát), cứng gáy,

co cứng các cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ bụng,…

Tăng trương lực cơ toàn thân: các cơ co cứng ở trạng thái liên tục, theo thứ tự

Ngày thứ n thì xuất hiện cơn co giật: số cơn , thời gian mổi cơn, cường độ co giật, diễn biến co giật ở những ngày tiếp theo

- H/C suy hô hấp: khó thở , thở khò khè, có lần xuất hiện ngừng thở, da tím tái,

rối loạn nhịp tim

- RLTKTV: Mạch nhanh, HA tăng, vả mồ hôi, sốt , tăng tiết đờm giải

- Hiện tại : Hết sốt, mạch , HA về bình thường, hết tăng tiết đờm giải, không còn

vả mồ hôi Vẫn còn co cứng cơ , số lần co giật giảm hoặc không còn co giật

- TSDT:Có vết thương?

Chưa tiêm vacxin, SAT (Serum anti tetanus)

IV - CHẨN ĐOÁN:

1/ Chẩn đoán xác định:

Uốn ván toàn thân chưa rỏ đường vào, giai đoạn lui bệnh, mức độ rất nặng,

có cơ địa dị ứng thuốc

+ Uốn ván toàn thân chưa rỏ đường vào:

- Khởi đầu bằng cứng hàm

- Bệnh có thời kỳ lan bệnh: từ cơ nhai lan ra các cơ toàn thân

- Co cứng cơ: cơ co cứng liên tục nhiều vùng cơ ( toàn thân): Hàm, mặt, cổ ,gáy,ngực, Bụng, cơ bàng quang, cơ họng-> khó nuốt Lan truyền theo thứ tự

- Có các cơn giật cứng toàn thân trên nền co cứng: ngày xuất hiện(sớm), số cơn ( hàng chục đến hàng trăm cơn), thời gian mổi cơn ( ngắn vài giây đến vài phút), xuất hiện khi có kích thích( ánh sáng, tiếng động, khi tiêm truyền…), Trong cơn

BN tỉnh táo nhưng đau đớn do tăng trương lực cơ BN có thể ngừng thở, tím tái trong và sau cơn

- Có RL TKTV: Mạch nhanh, HA tăng, vả mồ hôi, sốt , tăng tiết đờm giải

- Có thể có suy hô hấp

- Vết thương: không rỏ.( Nếu rỏ đường vào thì chẩn đoán là Uốn ván ngoại khoa)

- Chưa tiêm Vacxin phòng uốn ván

+ Uốn ván toàn thân vì:

- Tăng trương lực cơ toàn thân

- Cơn giật cứng toàn thân trên nền co cứng

+ Giai đoạn khởi phát (lan bệnh):

- Bệnh đang thời kỳ tiến triển : Tăng trương lực cơ nhưng chưa có cơn giật cứng ( giai đoạn này rất khó chẩn đoán với Uốn ván không có cơn giật cứng)

+ Giai đoạn toàn phát:

Khi xuất hiện cơn giật cứng đầu tiên đến hết cơn giật cứng chuyển sang giai đoạn lui bệnh

+ Giai đoạn lui bệnh:

- Co giật nhiều + suy hô hấp nhẹ hoặc không suy hô hấp-> Nặng

- Co giật ít + không suy hô hấp+ RLTKTV nhẹ hoặc không rối loạn -> Vừa

+ Hoàn cảnh xảy ra uốn ván được coi là nặng:

- Không được tiêm phòng Vacxin trước đó

- Khi bị thương không được điều trị dự phòng( tiêm huyết thanh chống uốn ván)

- tuổi cao > 50 tuổi và trẻ < 5 tuổi

- Vết thương ở vị trí gần trung ương, dập nát nhiều, viêm tấy mủ, có dị vật

- Đưa đến nơi điều trị muộn

- Dị ứng thuốc

2/ Chẩn đoán phân biệt:

+ Khi có dấu hiệu cứng hàm( Giai đoạn khởi phát):

Phân biệt với các ổ nhiễm khuẩn khu vực như: Viêm Amydal, viêm tấy nền miệng, viêm quanh răng, tai, viêm khớp thái dương hàm…Các bệnh này có đặc điểm là thường đau ở một bên rõ, có sưng hạch bạch huyết, không kèm theo co cứng cơ mặt, cứng gáy., XN : BC tăng cao

+ Khi đã có cơn giật cứng cần phân biệt với:

- Viêm màng não: có cứng gáy nhưng không cứng hàm

- Ngộ độc Strychnin: co cứng cơ toàn thân cùng một lúc không qua giai đoạn cứng hàm, không sốt, có tiền sử dụng Strychnin

- Cơn Tetani ( Do giảm Canxi máu):

Thường gặp ở trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, sau cắt tuyến giáp, thường co cứng và co giật ở đầu chi, ít ở lưng, hàm DH Chvostek và Trousseau (+)

- Cơn Hysterie: Cơn giật xảy ra đột ngột, sau cơn trương lực cơ về bình thường

- Bệnh dại: Trong bệnh dại chỉ có co cứng cơ nhất thời, còn uốn ván thì co cứng

cơ liên tục, bệnh dại có tiền sử chó cắn

V - ĐIỀU TRỊ:

1/ Nguyên tắc điều trị:

- Chống co cứng và co giật cứng:

- Xử lý vết thương cửa vào của vi khuẩn

- Trung hòa độc tố uốn ván

- Đảm bảo thông khí chống suy hô hấp:

- Điều trị các triệu chứng khác

- Săn sóc hộ lý, dinh dưỡng…

2/ Điều trị cụ thể:

2.1/ Chống co giật:

Đây là hướng điều trị quan trọng nhất nhằm :

+ Khống chế được cơn co giật mà không gây giảm thông khí, quá liều thuốc dẫn đến hôn mê Liều phụ thuộc vào cân nặng của BN và độ nhạy cảm của thuốc với từng bệnh nhân

2.2/ Chiến lược điều trị:

* Thuốc nền:

üDiazepam( Valium, Seduxen):

Seduxen:5-10-15mg/ lần mổi lần cách nhau 1h-2h-3h-4h tùy theo đáp ứng của

BN Tổng liều 8-10mg/kg/24h.Uống qua Sonde

- Liều khởi đầu Có thể: 24v, 36v, 48v, 72v sau đó tùy đáp ứng của BN mà điều chỉnh liều

- Khi co giật giảm thì giảm dần liều:

VD: đang dùng liều 36 viên/24h thì giảm liều theo từng nấc mổi nấc giảm 6 viên cách nhau 3-4 ngày

* Thuốc kết hợp:

+ Hổn hợp Cocktailytic vào những giờ cao điểm:

- Amynazin : 25-50mg ( t/d cắt xung động TK lên vùng thể lưới nên cắt được cơ

co giật)

- Thiantan : 25-50mg( hoặc Dimedrol 1%-1ml)

- Scopolamin :0,05% x 0,5ml-1ml( Tác dụng giảm tiết đờm giải, mồ hôi không làm mạch nhanh Không dùng Atropin vì làm mạch nhanh)

->Tiêm 2-5ml Cocktailytic +Natri clorua0,9% : vừa đủ 10ml

- Gardenal tiêm TM hoặc gây mê TM liều nhỏ

Có thể dùng: Dolargan, Cloral hydral, Penthotal( Khi nặng + thở Oxy)…nhưng phải thận trọng

Cocktailytic( Gacdenal 20mg x 1ô + Aminazin 25mg x 1ô+ Pipolphen 50mg x 1ô)pha đủ10ml, tiêm IM mỗi lần 2ml, cứ 4h tiêm 1 lần

2.3/ Chống suy hô hấp:

+ Phải tiến hành ngay:

- Cơn giật cứng mạnh, liên tiếp, dài, sau cơn có tím tái

- Lồng ngực gần như không di động, thở nông, tím tái

- Có co thắt thanh quản

+ Thông khí nhân tạo qua lỗ mở khí quản khi :

- Có biểu hiện tổn thương hô hấp như: ngừng thở, tình trạng suy thở kéo dài

- Cơn giật mạnh, nhanh, đáp ứng kém với các thuốc chống co giật

Thường kết hợp thở máy với thuốc giãn cơ

2.4/ Trung hòa độc tố uốn ván:

- Hoặc dùng Globulin MD chống uốn ván của người( TIG: tetanus immune globulin): Liều: 500 đơn vị, tiêm bắp, dùng một lần duy nhất TIG dùng an toàn không có phản ứng nhưng đắt

- Giải độc tố uốn ván ( AT: Anatoxin) để tạo MD chủ động Tiêm ở một chi khác

xa nơi tiêm HT kháng độc tố

2.5/ Xử trí vết thương cửa vào và thuốc kháng khuẩn:

- Mục đích: Diệt trực khuẩn uốn ván và Vi khuẩn sinh mủ phối hợp nhằm loại trừ nguồn độc tố uốn ván

- Mở rộng miệng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử, lấy dị vật, không khâu kín miệng vết thương nên dùng HT kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần chống co giật trước khi xử trí vết thương

- Nhỏ giọt liên tục dd thuốc tím 1/4000 hoặc nước Oxy già vào vết thương

- Kháng sinh : Penicillin: 2- 4 triệu UI/ 24h x 7- 10ngày

Các kháng sinh khác có thể dùng thay thế:

Ampicillin, Clindamycin, Erythromycin, Metronidazol…

- Có chỉ định cắt cụt vết thương ở chi khi gẫy xương, dập nát, hoại tử nhiều khó bảo tồn đe doạ đến tính mạng

2.6/ Điều trị triệu chứng:

+ Bù nước điện giải:

Dựa vào áp lực TMTƯ (CVP) và điện giải đồ để điều chỉnh Tối thiểu nước đưa vào từ 2-3 lít/24h bằng các loại dịch Glucose 5%, 10%, Ringer lactate

+ Chống nhiễm toan:

Bằng dd Natri bicarbonate 1,4%, dùng từ 300-500ml/24h

+ Trợ tim mạch:

Uabain, Spactein

Vitamin B1, B6 và C

- Chống rối loạn thần kinh thực vật: khi mạch quá nhanh dùng:

Propranolol : 40mg x 1-2 v/24h chia làm 2 - 4lần x 7 ngày

- Có thể dùng Heparin phòng chống rối loạn đông máu nội mạch, nhất là mao mạch phổi

+ Bảo đảm năng lượng: 3000-4000 calo/24h qua Sonde hoặc truyền TM

2.7/ Hộ lý săn sóc:

- Đặt Sonde dạ dày( tốt nhất sau khi đã mở khí quản và dùng một liều thuốc chống

co thắt thanh quản) Đặt Sonde bàng quang khi có bí đái

- Cho BN nằm buồng riêng, yên tĩnh, tránh kích thích

- Chống loét: Nằm đệm, xoa bột Tal, trở mình, vệ sinh thân thể

- Theo dõi tình trạng mạch, nhiệt độ , HA, hô hấp, cơn giật, mồ hôi, nước tiểu

- Theo dõi các cơn co giật: số cơn, tần số, thời gian mổi cơn, vị trí

- Theo dõi tình trạng hô hấp, tuần hoàn: Tần số thở, triệu chứng suy hô hấp, độ bảo hòa Oxy

- Theo dõi TKTV: đờm giải, mồ hôi…

- Theo dõi lượng dịch đưa vào và lượng nước đào thải

- Theo dõi các biến chứng: viêm đường hô hấp, tiết niệu, loét các điểm tỳ, táo bón, Rối loạn tâm thần kinh, liệt dây VII, cơ xương khớp, RL đông máu…

VI - DỰ PHÒNG

Tiêm Vacxin AT:

- Vacxin uốn ván được chế từ độc tố uốn ván đã được làm mất tính độc

- Loại Vacxin phòng uốn ván của viện Pasteur (Pháp) : liều 40UI chứa trong 0,5ml

x 3 liều, liều 2 cách liều một 4-6 tuần, liều 3 cách liều hai 6-12 tháng

- Ở trẻ em Vacxin uốn ván thường kết hợp với Vacxin ho gà, bạch hầu, bại liệt để tiêm phòng

VII - ĐƠN THAM KHẢO:

1.Seduxen5mg x 36 viên( giờ chẳn uống 2v, giờ lẽ uống 1v)

2.Amynol 250ml (aa)

3.Ceftriaxon GES1g x lọ( thuộc nhómCefalosporinTH3 )

4.Mucomyst200mg x 2gói ( long đờm)