CHẨN đoán và điều TRỊ rối LOẠN NHỊP THẤT TRONG SUY TIM

Add your company slogan LOGO  Hơn 80% BN suy tim ST tâm thu có rối loạn nhịp thất thường xuyên và phức tạp trên holter nhịp  Tần suất của LN thất có biểu hiện liên quan với độ nặn

Trang 1

LOGO

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN NHỊP THẤT

TRONG SUY TIM

Bs Nguyễn Thanh Hiền

Trang 2

LOGO

Dàn bài

 Mở đầu: tỉ lệ, phân loại, NN và cơ chế

 Thuốc:

• Hiệu quả điều trị ST lên loạn nhịp

• Hiệu quả của điều trị thuốc chống LN ở BN ST

Trang 3

Add your company slogan

LOGO

 Hơn 80% BN suy tim (ST) tâm thu có rối

loạn nhịp thất thường xuyên và phức tạp

trên holter nhịp

 Tần suất của LN thất có biểu hiện liên

quan với độ nặng của suy tim và kích

thước buồng thất chứ không liên quan với

loại bệnh tim

 LN thất có thể là không triệu chứng hay

kèm theo triệu chứng từ nhẹ tới nặng

 LN thất nặng thường là nguyên nhân gây

tử vong trong ST

 Điều trị (ĐT) LN thất trong ST rất phức tạp

Mở đầu: tỉ lệ, phân loại, NN và cơ chế

Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014

Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011:

771-784

Adelstein.EC et Ganz.LI: Management of arrhythmias in heart failure In Baliga.RR et al: Management of heart failure 2008: 159-187

Cook.KJ & Hsia.HH: Ventricular tachycardia associated with cardiomyopathies: diagnosis and treatment In Tsiperfal.A et al: Cardiac arrhythmia management 2011: 101-122

De Luna AB: Active ventricular arrhythmias In de Luna AB: Clinical arrhythmology 2011: 181-224

Trang 4

• ngoại tâm thu thất (NTTT),

• VT không dai dẳng, và nhịp tự thất gia tăng

• Ý nghĩa của NTTT và VT không dai dẳng khác nhau tùy theo nguyên nhân (BN ST sau nhồi máu cơ tim , NTTT và

VT không dai dẳng kết hợp với tăng nguy cơ đột tử do tim (SCD)

Cook.KJ & Hsia.HH: Ventricular tachycardia associated with cardiomyopathies: diagnosis and treatment In Tsiperfal.A et al: Cardiac arrhythmia management 2011: 101-122

Trang 5

LOGO

 Về phương diện ECG và thời gian:

xuất hiện nhiều lần trong một thời gian ngắn (≥ 3 cơn / 24

giờ)

Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014

Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784

Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Zipes DP et al: Braunwald’s Heart Disease 9th 2012: 771-823 ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead JACC vol 48, No 5 2006: e 247-e 346

Phân loại

Trang 6

LOGO

Bảng 1: Cơ chế RLN trong suy tim

Bất thường cấu trúc:

Xơ và sẹo hóa

Tăng độ phân tán dẫn truyền và tái cực

Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp

Bất thường tế bào:

Kéo dài thời gian điện thế hoạt động

Thay đổi đậm độ dòng tái cực (I t 0 , I k 1 )

Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp

Yếu tố huyết động

Thay đổi trương lực thần kinh tự động:

Tăng hoạt tính giao cảm

Giảm trương lực phó giao cảm

Tăng độ hỗn loạn tái cực

Bất thường điện giải

Hậu quả dùng nhiều thuốc

NN và cơ chế

Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784

Trang 7

Trang 8

Hohnloser.SH: Evaluation and management of arrhythmias in dilated cardiomyopathy and congestive heart failure In Cam.AJ, Saksena.A et al: Electrophysiological disorders of the heart 2005:613-624

AHA/ACC/HRS scientific statement of non-invasive risk stratification techniques for identifying of patients at risk for cardiac sudden death Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784

Trang 9

LOGO

Đánh giá nguy cơ SCD ở BN ST

 Test điện sinh lý

 Điện tâm đồ trung bình tín hiệu

 Độ phân tán QT

 Độ biến thái tần số tim (Heart Rate

Trang 10

Trang 11

Điều trị để ngăn ngừa SCD

(dự phòng tiên phát):

Làm lại SAT sau 6 tuần ở BN có

EF giảm

Trang 12

LOGO

 Dự phòng tiên phát bằng ICD

TMCB:

• ICD giảm có ý nghĩa TV mọi nguyên nhân ở nhóm có ICD so với nhóm điều trị nội khoa thông thường (nguy cơ tương đối 0.69) với giảm nguy

cơ tuyệt đối 2% năm

• ICD cũng được đề nghị dự phòng tiên phát SCD

ở BN bệnh cơ tim nonischemie có EF ≤ 30%, NYHA II – III, với có hy vọng sống ≥ 1 năm

Điều trị để ngăn ngừa SCD

(dự phòng tiên phát):

Podrid PJ et al: Secondary and primary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014

ACC/AHA/HRS 2008 Guideline for device - based therapy of cardiac rhythm abnormalities JACC vol 51, No 21, 2008 e1-e62

771-784

Trang 13

LOGO

Dự phòng thứ phát BN ST có VT dai

dẳng và sau SCD

 ICD

 Điều trị thuốc chống loạn nhịp:

 BN không có khả năng hoặc chống chỉ định đặt ICD, hoặc ở BN ST rất nặng mà nguyên nhân tử vong còn có thể do suy bơm tiến triển hay

nguyên nhân không do tim mạch khác (suy gan, suy thận, )

 Dùng thuốc chống loạn nhịp để ức chế VT không dai dẳng hoặc rung nhĩ

mà có thể ảnh hưởng đến chức năng máy ICD, dẫn tới đánh shock của máy không thích hợp

 Để giảm bớt cơn VT dai dẳng tái phát

 Để làm chậm tần số của loạn nhịp thất, giúp BN ổn định huyết động hơn

 RA

www.themegallery.com

771-784

Trang 14

LOGO

 Cắt đốt tần số Radio (RA)

 Như là điều trị bổ sung cho BN đặt ICD có VT

771-784

Trang 15

Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

NYHA I, II, III

30 ngày sau NMCT, EF ≤ 30%

Sống sót sau ngưng tim hoặc đột tử > 5 ngày sau NMCT

Bệnh cơ tim nonischemic

NYHA II hoặc III

EF ≤ 35% và NSVT

3 tháng điều trị nội chuẩn

Nhịp nhanh thất dai dẳng > 30 giây hoặc bắt buộc phải ngưng điều trị thuốc do ảnh hưởng đến huyết động

Cả hai dạng bệnh cơ tim

NYHA II hoặc III, EF ≤ 35%

EF ≤ 35% - 40%, NSVT, và gây ra cơn

nhịp nhanh thất với chương trình kích

thích

Ngất không giải thích được và rối loạn chức năng thất trái

Đề nghị điều trị LN nhanh thất kèm ST

Trang 16

LOGO

Đề nghị điều trị LN nhanh thất kèm ST

 BN ST và LN thất trước hết phải được điều trị để cải thiện tình trạng ST, gồm các thuốc

Aldosteron ở BN chọn lọc nếu không có

chống chỉ định

771-784

Trang 17

LOGO

 Ngoại tâm thu thất

 Hầu hết không cần điều trị đặc hiệu

 Chỉ điều trị khi là NTTT nguy hiểm sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khởi phát

 Thuốc lựa chọn đầu tiên thường là chẹn beta (metoprolol, bisoprolol) nếu không có chống chỉ định or chưa dùng

Young GD et al: Ventricular tachycardia In Crawford.MH et al: Cardiology 3th 2010: 847-860

Podrid PJ et al: Polymorphic ventricular tachycardia associated with normal QT interval Up todate 2014

Trang 18

LOGO

BN nữ, 73 tuổi nhập viện vì suy tim mất bù cấp do bỏ trị và ăn

mặn ECG có nhiều NTTTT (đa số NTTT nhịp 3)(A)

Sau điều trị ST tích cực, NTTT hết, không cần dùng thuốc chống

LN (B)

A

B

Điều trị cấp cứu

Trang 19

LOGO

 Nhịp tự thất gia tăng:

 Không ĐT

• Shock điện

• ĐT duy trì tiếp theo

• Thuốc: amiodarone, lidocain

• Kích thích vượt tần số

Trang 20

LOGO

 Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài mắc phải:

• Phòng ngừa: kiểm soát việc dùng thuốc và tránh RLĐG…

• Ngưng ngay các thuốc thủ phạm gây QT dài và điều chỉnh các rối loạn kiềm toan, điện giải…nếu có

• Nếu BN có RLHĐ, shock điện ngay và dùng thêm magnesium sulfate

• Nếu BN không có RLHĐ, dùng magnesium sulfate 2-4g/tiêm mạch

trong 15 ph sau đó truyền TM 0.5-2g/h tùy từng BN (duy trì magnesium > 2,0 mg/dl, kali > 4,0 mEq/dl) Thời gian truyền từ vài ngày cho đến 1 tuần dựa trên đoạn QT đã ngắn lại (không cần trở về hẳn bình thường) hoặc nồng độ magnesium có vượt quá giá trị bình thường hay không

• Nếu không hiệu quả, có thể điều trị bằng phương pháp kích thích vượt tần số (tần số thất 80-120 l/ph)

Trang 21

LOGO

 Điều trị VT đa dạng liên quan với QT dài bẩm sinh

• Shock điện

• Magnesium sulfate

• Lâu dài:

– Ức chế bêta là điều trị nền tảng và/hoặc ICD

– Với BN có xoắn đỉnh liên quan với nhịp chậm, cân nhắc đặt tạo nhịp vĩnh viễn

Trang 22

LOGO

 Điều trị VT đa dạng với QT bình thường:

• Loạn nhịp này thường xảy ra do ACS, do vậy, nên nghi ngờ và loại trừ TMCT cấp ở tất cả BN VT đa dạng với QT bình thường

• Có thể gặp ở BN xơ hóa hoặc phì đại cơ tim và cần làm xét nghiệm

để tìm nguyên nhân

• Tăng hoạt động thể lực và xúc cảm là các yếu tố thúc đẩy loại loạn nhịp này

• Điều trị với amiodarone hay chẹn bêta

• Trường hợp không thành công, sử dụng ICD

• Luôn tầm soát tìm nguyên nhân bệnh mạch vành và xem xét tái tưới máu nếu có chỉ định

Trang 23

LOGO

 LN thất là vấn đề cần quan tâm ở BN ST Các bước:

 Loại LN thất và có triệu chứng hay không ? (huyết động)

 Có bệnh TM nặng hay không?

 Có khả năng tái phát hay chỉ do nguyên nhân thoáng qua

(điều chỉnh được, không còn tái phát)

 Nguy cơ đột tử có hay không?

 Cần đánh giá test xâm nhập hay không?

 Nguy cơ của điều trị có lớn hơn nguy cơ không điều trị hay không?

 Nếu điều trị thuốc, thuốc nào hiệu quả nhất và ít tác dụng phụ nhất

 Có cần quan tâm đến biện pháp điều trị PA, PM, ICD, RA,

phẫu thuật

Tóm tắt: các điểm chính

Trang 24

LOGO

 Luôn ĐT suy tim đúng và hiệu quả

 Với BN bị NTTT cần điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy trước nếu có Nếu không hiệu quả, mới cân nhắc điều trị NTTT hay không, tùy theo mức độ nguy hiểm của NTTT

bằng ICD

Trang 25

LOGO

trạng bệnh ở BN có rối loạn nhịp thất (VD: rối loạn điện giải, dùng

thuốc gây loạn nhịp, thiếu máu cơ tim)

I

C

(hoặc ức chế thụ thể), ức chế bêta và lợi tiểu kháng aldosterol

trên BN có rối loạn nhịp thất

I

A

- Cần phải xem xét việc tái tưới máu vành trên BN có rối loạn nhịp

thất dai dẳng hoặc có triệu chứng (nhịp nhanh thất hoặc rung

thất), và trên nhóm BN mà mục tiêu điều trị là cải thiện sống còn

I

A

vẫn tiếp tục có triệu chứng loạn nhịp thất hoặc sốc tái phát mặc

dù đã được điều trị tối ưu và máy ICD đã được lập trình lại

I

C

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Trang 26

LOGO

nhưng vẫn tiếp tục có triệu chứng loạn nhịp thất gây sốc tái

phát mà không thể dự phòng được sau khi điều trị tối ưu bằng

lập trình lại ICD và bằng Amiodarone

I

C

điều trị để dự phòng loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát trên

các BN đã được điều trị tối ưu và không thích hợp để cấy ICD

IIb

C

và nguy cơ ngộ độc thuốc

III

A

- Các thuốc chống loạn nhịp khác (đặc biệt là thuốc trong nhóm

Ic và dronedarone) không nên sử dụng cho BN suy tim tâm thu

bởi vì liên quan đến vấn đề an toàn (suy tim nặng lên, gây rối

loạn nhịp, và tử vong)

III

A

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	1,84 MB