SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HÓA

ĐẠI CƯƠNG Các phương tiện khảo sát ống tiêu hóa gồm: X quang cản quang hoặc không, siêu âm bụng thông thường, siêu âm qua ngã nội soi, CT scan..  Các mặt cắt: bao giờ ống tiêu hóa cũng

SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HÓA

Bs Nguyễn Hoàng Thuấn

Đối tượng: Học viên lớp chứng chỉ siêu âm

MỤC TIÊU

Sau khi học xong, học viên có khả năng đạt được

1 Nhận biết được vai trò của siêu âm trong khảo sát ống tiêu hóa

2 Mô tả được chính xác các lớp của ống tiêu hóa và độ hồi âm tương ứng trên siêu âm

3 Mô tả được một số kỹ thuật khảo sát ống tiêu hóa

4 Mô tả được một số hình ảnh một số bệnh lý của ống tiêu hóa

5 Thực hành được các mặt cắt cơ bản khảo sát ống tiêu hóa

6 Phân biệt được hình ảnh ruột già và ruột non trên siêu âm

1 ĐẠI CƯƠNG

Các phương tiện khảo sát ống tiêu hóa gồm: X quang (cản quang hoặc không), siêu âm bụng thông thường, siêu âm qua ngã nội soi, CT scan

Siêu âm ống tiêu hóa qua ngã bụng khó khăn do ống tiêu hóa có chứa nhiều hơi, và bệnh lý ống tiêu hóa phức tạp và đa dạng Siêu âm ống tiêu hóa tốt đòi hỏi thời gian khảo sát, bệnh nhân phải được chuẩn bị tốt, sử dụng đầu dò tần số cao, người làm có kinh nghiệm Hiện nay với việc trang bị các máy siêu âm có độ phân giải cao, việc khảo sát ống tiêu hóa trở nên thuận lợi và tăng giá trị chẩn đoán

2 GIẢI PHẪU ỐNG TIÊU HÓA

 Ống tiêu hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, tá tràng, tiểu tràng (hỗng tràng

và hồi trang), đại tràng (đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma) và trực tràng

 Ngoại trừ thực quản có 3 lớp, các vị trí ống tiêu hóa còn lại có 4 lớp từ ngoài vào trong gồm:

 Thanh mạc

 Cơ dọc, cơ vòng

 Dưới niêm

 Niêm mạc

 Sự di động của ống tiêu hóa:

 Các đoạn di động: dạ dày, D1, D3, D4 tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng ngang, đại tràng xích-ma

 Các đoạn cố định: D2 tá tràng, góc Treizt, đại tràng lên và xuống, trực tràng

3 PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT KHẢO SÁT

 Phương tiện: đầu dò tần số thấp khảo sát toàn thể ổ bụng Đầu dò tần số cao (7.5-10MHz) để khảo sát chi tiết ống tiêu hóa Siêu âm Doppler để khảo sát tưới máu thành ruột Siêu âm qua ngã nội soi để khảo sát trực tiếp thành ống tiêu hóa

 Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn để giảm hơi, uống nước trong lúc làm siêu

âm để khảo sát dạ dày tá tràng

 Các mặt cắt: bao giờ ống tiêu hóa cũng được khảo sát trên 2 mặt cắt dọc

và ngang khẩu kính

 Thực quản: mặt cắt dọc ngang vùng cổ để khảo sát thực quản đoạn cổ Mặt cắt dọc cận giữa (T) để khảo sát thực quản đoạn bụng và tâm vị

 Dạ dày: Mặt cắt dọc và ngang vùng thượng vị, mặt cắt dưới sườn trái Nên khảo sát lúc dạ dày có nước làm cửa sổ xuyên âm

 Tá tràng: D1 liên tục với môn vị tá tràng, D2 thường dùng mặt cắt ngang đầu tụy để khảo sát D3: phía dưới thân tụy, bị kẹp giữa đm mạc treo tràng trên và đm chủ bụng

 Ruột non: cắt mặt cắt ngang, dọc qua quai ruột Vị trí quanh rốn

 Ruột già: Mặt cắt dọc – ngang, mặt cắt vành vùng hông (T), (P) để xác định đại tràng Trong đó mặt cắt dọc, mặt cắt vành là quan trọng để xác định các ngấn hơi của đại tràng trên siêu âm Trên mặt cắt ngang: đại tràng là phần hơi nằm phía ngoài và sau cùng Đại tràng ngang: cắt dọc qua vùng thân vị: đại tràng ngang là cấu trúc dạng ống tiêu hóa đầu tiên dưới bờ cong lớn dạ dày

 Ruột thừa: xác định đại tràng (P)  xác định manh tràng: là vị trí ngấn hơi cuối cùng trên mặt cắt dọc vùng hông (P) Ruột thừa xuất phát từ manh tràng, nằm trước cơ thắt lưng chậu (P)

 Đại tràng xích-ma và trực tràng: dùng bàng quang làm cửa sổ siêu âm

Hình 3-1 Mặt cắt dọc đại tràng và vị trí manh tràng (Cecum)

 Các kỹ thuật khảo sát:

 Đè ép: đây là kỹ thuật quan trọng trong khảo sát ống tiêu hóa nhằm các mục đích: 1- Đẩy các quai ruột phía trước vị trí khảo sát dạt sang các vị trí khác nhằm tạo vị trí xuyên âm tốt 2- Khảo sát sự chướng căng của ống tiêu hóa, đánh giả khả năng “xẹp” của ống tiêu hóa 3- Đè ép còn

giúp khẳng định điểm đau khu trú giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán

 Thay đổi tư thế bệnh nhân: nghiêng (p) hoặc nghiêng (T) nhằm làm thay đổi vị trí hơi – dịch Tùy từng bệnh lý – từng vị trí khảo sát cụ thể, thay đổi tư thế có thể góp phần cải thiện đáng kể hình ảnh khảo sát

 Chỉnh gain, chọn tần số, độ hội tụ (focus), độ sâu phù hợp

 Các bước trong khảo sát ống tiêu hóa:

 Xác định vị trí giải phẫu: việc xác định vị trí giải phẫu ống tiêu hóa không phải lúc nào cũng dễ dàng Có thể xác định vị trí ống tiêu hóa dựa vào:

 Vị trí đặt đầu dò: tương ứng với cấu trúc ống tiêu hóa khảo sát

 Nhu động: ruột non có nhu động Ruột già và ruột thừa không nhu động

 Các mao tràng: đặc trưng của ruột non

Hình 3-2 Mao tràng: đặc trưng của ruột non

 Đo khẩu kính: mặt cắt ngang ống tiêu hóa

 Khảo sát kích thước các lớp ống tiêu hóa, tính trơn láng của các lớp

 Nhu động: giảm sau khi dùng thuốc, liệt ruột, tắc ruột muộn Tăng trong viêm ruột, tắc ruột giai đoạn đầu

 Chất chứa trong lòng: có thể tìm thấy sỏi phân, các bọt khí do hiện tượng nhiễm trùng ống tiêu hóa sinh hơi

 Đánh giá các cấu trúc xung quanh: dịch quanh ruột, hơi tự do, viêm mô xung quanh…

 Dùng kỹ thuật đè ép, thay đổi tư thế bệnh nhân…

 Một số dấu hiệu trong khảo sát ống tiêu hóa:

 Hình bia (target sign) – hình ngón tay (finger sign): thường được mô tả trong bệnh lý viêm ruột thừa Tuy nhiên, đây thực sự chỉ là hình ảnh cắt ngang, dọc của ống tiêu hóa mà thôi Khi gặp hình ảnh này, để chẩn đoán ruột thừa viêm cần khảo sát thêm những tính chất khác

 Hình giả thận: tương tự hình bia, hay ngón tay khi lớp cơ (giảm hồi âm) dày lên, có thể đối xứng hoặc không và lòng ruột: chứa hơi (tăng âm)

Dày thành ruột dạng này thường chỉ gặp trên một đoạn ngắn Dấu hiệu

“giả thận” là dấu hiệu chỉ điểm của u đường tiêu hóa

 Dấu hiệu “rèm cửa” (rèm hơi, màn cửa): hơi tự do trong ổ bụng trong thủng đường tiêu hóa Dấu hiệu được nhận biết với các đặc trưng sau:

 Vị trí khảo sát: là những vùng bình thường không bao giờ có hơi trong ruột hiện diện Thường là các vị trí giữa gan và thành bụng phía trước khi bệnh nhân nằm ngửa Hay gặp là sử dụng mặt cắt dọc cận giữa (T), (P) Quan sát vùng giữa gan và cơ thành bụng Hơi định vị ngay sát bờ gan Nếu có hơi: chắc chắn là hơi tự do

 Đè ép lên vị trí hơi tự do: vùng hơi biến mất Do khi đè ép, khoảng cách giữa gan và thành bụng mất đi, hơi tự do sẽ thay đổi qua vị trí khác làm mất hình ảnh “rèm hơi”

 Nếu hơi nhiều, có thể tìm dấu hiệu “bậc thang” Dùng đường cắt liên sườn (P) khảo sát được cả màng phôi và hơi tự do Ta sẽ quan sát được vị trí hơi trong màng phổi và hơi trong ổ bụng không liên tục Hơi trong màng phổi nằm cao hơn hơi trong ổ bụng: tạo dấu hiệu “bậc thang”

 Dấu hiệu “máy giặt”: thường gặp trong tắc ruột Chất chứa chuyển động tới lui quanh chỗ tắc, như chuyển động nhào trộn của máy giặt

 Viêm nhiễm lân cận: thường gặp trong các bệnh lý gây viêm phúc mạc Thể hiện qua các đặc điểm: tăng âm của mạc nối – mô xung quanh vị trí viêm, có thể kèm ít dịch, dày thành ruột kế cận, giảm nhu động ruột

4 GIẢI PHẪU SIÊU ÂM:

Hình ảnh siêu âm cắt ngang ống tiêu hóa gồm 5 lớp từ ngoài vào trong: 1- Thanh mạc: tăng hồi âm

2- Cơ: giảm hồi âm

3- Dưới niêm: tăng hồi âm <1mm

4- Lớp niêm mạc: giảm hồi âm <1mm

5- Lòng ống tiêu hóa: tăng hồi âm Tương ứng với dịch+ hơi trong ống tiêu hóa

Hình 4-1 Hình cắt ngang ống tiêu hóa và hình ảnh cắt ngang ống tiêu hóa trên siêu âm vơi các lớp

3 loại hình mẫu của ống tiêu hóa:

 Mẫu nhày: khi lòng ruột xẹp, chứa ít dịch ruột, thường gặp ở ruột non

 Mẫu khí: khi trong lòng ống tiêu hóa không có dịch, chứa đầy hơi, hình ảnh là cấu trúc tăng âm tạo bóng lưng dơ Thường gặp ở ruột già

 Mẫu dịch: lòng ruột chứa dịch xuất tiết Đây là cơ hội để khảo sát thành ruột rõ nét

Khẩu kính binh thường của ống tiêu hóa:

 Ruột non: khẩu kính <3cm, thành <3mm

 Ruột già: khẩu kính <5cm, thành <5mm

5 MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯƠNG GẶP TRONG KHẢO SÁT ỐNG TIÊU HÓA

5.1 Loét đường tiêu hóa:

Loét đường tiêu hóa nói chung và loét dạ dày nói chung có thể được chẩn đoán trên siêu âm với hình ảnh: dày khu trú xung quanh, ở giữa hiện diện hình khuyết tương ứng với đáy ổ loét Nếu ổ loét mặt trước có thể đọng khí dạng đuôi sao chổi Dùng đầu dò tần số cao để chẩn đoán

5.2 Thủng đường tiêu hóa:

Thường gặp là thủng dạ dày- biến chứng của loét dạ dày Vai trò của siêu âm

là để phát hiện:

 Hơi tự do: qua dấu hiệu “rèm cửa”

 Dịch ổ bụng: có thể có dịch ít hoặc nhiều Vị trí tìm dịch tùy vị trí tổn thương Vị trí thường gặp của dịch trong thủng dạ dày là: túi mạc nối, khoảng trước tụy tạo dấu hiệu “cánh bướm”; ở giường túi mật, ngách Morrison Tính chất dịch: thường là kém thuần trạng, do đặc tính dịch trong lòng ống tiêu hóa

 Hình ảnh viêm nhiễm mô xung quanh

Hình 5.2-1 Dấu hiệu bậc thang: “rèm hơi” trong màng phổi (mũi tên dài), và “rèm hơi” trong ổ bụng (mũi tên ngắn)

5.3 Viêm đường tiêu hóa

Viêm ruột nhiễm trùng

 Lâm sàng: hội chứng dạ dày ruột cấp

 Siêu âm: có thể chẩn đoán với các đặc trưng:

 Dày thành ruột: thường là đồng tâm Các lớp của ống tiêu hóa vẫn bình thường

 Tăng khẩu kính ruột (không quá 3cm ở ruột non và 5cm ở ruột già) Đè

ép không giảm khẩu kính

 Tổn thương trên một đoạn ruột dài <10cm

 Tăng nhu động ruột

 Có thể có ít dịch phản ứng xen kẽ ống tiêu hóa

 Có thể thấy phì đại hạch mạc treo

 Phản ứng hệ cửa (+)

 SA Doppler có thể thấy tăng tưới máu thành ruột

Bệnh Crohn

Viêm đại tràng: hình ảnh cũng là hình ảnh viêm ống tiêu hóa

5.4 U đường tiêu hóa

Hình ảnh đặc trưng của u ống tiêu hóa nói chung là dấu hiệu “giả thận” hoặc dấu hiệu “hình bia” Khi thấy dấu hiệu này cần khảo sát:

 U thuộc vị trí nào của ống tiêu hóa? Dạ dày, ruột non, ruột già, trực tràng

 Dấu hiệu hình bia: đồng tâm hay không?

 Vị trí khối u thuộc lớp nào của ống tiêu hóa?

 Kích thước khối u?

 Có kèm loét hay không? Nếu có kèm loét thì có dấu hiệu đọng khí  bóng lưng dơ

 Tìm hạch? Các khối u di căn ở gan, lách

Một số loại u ống tiêu hóa thường gặp:

U dạ dày

 Ung thư biểu mô tuyến

 U lympho – Non Hodgkins

 U tuyến

 U mỡ

 U cơ trơn

Hình 5.4-1 Hình giả thận trong u đường tiêu hóa (u dạ dày)

U tá tràng : ít gặp hơn và thường nhỏ

U ruột non

 U lành : u cơ trơn, polype, u mỡ : thường là khối u nhỏ, giới hạn rõ định

vị trong lòng ruột, hồi âm tùy bản chất u

 U ác

 Ung thư biểu mô tuyến : dày thành ruột dạng lệch tâm, bề mặt u không đều

 U lympho

U đại tràng

 Ung thư biểu mô tuyến

 U lympho

X quang ống tiêu hóa có cản quang, CT scan, và nội soi kết hợp sinh thiết :

là những phương tiện cần kết hợp trong chẩn đoán khối u đường tiêu hóa

5.5 Lồng ruột

Hình ảnh trên mặt cắt ngang có hình ảnh hình bia (gồm nhiều lớp ống tiêu hóa) Trên mặt cắt dọc có thể thấy quai ruột lồng và quai ruột nhận lồng tạo dấu hiệu “hình nĩa” Quai ruột có thể phù nề, xung quanh có ít dịch và hạch phản ứng Ngay khối lồng có thể thấy được nguyên nhân hay gặp trong lồng ruột người lớn là khối u ruột

Hình 5.5-1 Hình nĩa (cắt dọc) và hinh bia (cắt ngang) của khối lồng

5.6 Tắc ruột

Trên siêu âm có thể khảo sát:

 Dãn các quai ruột: ruột non >3cm, ruột già >5cm

 Tăng nhu động trong giai đoạn đầu, giảm hoặc không nhu động khi xảy

ra liệt ruột

 Phù nề thành ruột: trong giai đoạn muộn

 Dấu hiệu “máy giặt”

 Có thể tìm thấy nguyên nhân: dây dính, khối u, xoắn ruột…

Phối hợp X-quang, CT để chẩn đoán

5.7 Viêm ruột thừa

Ruột thừa bình thường vẫn có thể thấy được trên siêu âm

Hình 5.7-1 HÌnh ảnh ngón tay (cắt dọc) và hình bia (cắt ngang)

Các tiêu chuẩn chẩn đoán ruột thừa viêm trên siêu âm:

 Là cấu trúc dạng ống tiêu hóa xuất phát từ manh tràng, có đầu tịt (tận), không nhu động

 Khẩu kính >6mm, thành >3mm

 Đè ép không xẹp

 Có thể thấy sỏi phân

 Có phản ứng viêm nhiễm xung quanh

 Mc Burney/ siêu âm (+)

 SA Doppler khảo sát tưới máu thành ruột thừa

Siêu âm dùng để khảo sát giai đoạn và biến chứng của viêm ruột thừa

 Viêm ruột thừa nung mủ: bên trong chứa dịch kém thuần trạng

 Viêm ruột thừa hoại tử: thành ruột thừa mỏng và không đều Trường hợp ruột thừa hoại tử thủng có thể thấy ít dịch kém thuần trạng quanh ruột thừa hoặc ngay gần vị trí hoại tử

 Abces ruột thừa: cấu trúc hồi âm hỗn hợp, bên trong có hình ảnh ruột thừa Cấu trúc được bao bởi mạc nối, các quai ruột SA Doppler thấy tình trạng tăng tưới máu ổ abces

Phần lớn các báo cáo cho thấy siêu âm có độ nhạy #75-89%, độ đặc hiệu

86-100%

Âm tính giả:

 Bệnh nhân mập quá

 Ruột thừa sau manh tràng

 Giai đoạn sớm

Dương tính giả

 Viêm hồi tràng: không có đầu tịt

 Viêm quanh manh tràng

 Viêm ruột thừa tự khỏi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Carol M.Rumack, Stephenie R.Wilson, J William Charboneau- Võ Tấn Đức , Nguyễn Quang Thái Dương dịch (2004), Siêu Âm Chẩn Đoán, NXB Y Học

2 Nguyễn Phước Bảo Quân (2008), Siêu Âm Bụng Tổng Quát, NXB Y Học

3 Nguyễn Quý Khoáng, Nguyễn Quang Trọng (2006), Siêu âm chẩn đoán bệnh lý viêm ruột thừa

TIẾNG ANH

4 G.Schmidt (2007), Ultrasound, Thieme Stugart New York

5 Matthias Hofer (1999), Ultrasound Teaching Manual, Thieme Stugart New York

6 Heidi L.Frankel (2005), Ultrasound For Surgeon, Landes Bioscience