Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim

I. SINH LÝ ĐIỆN HỌC: Khi động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn khiến sự cung cấp O2 thiếu hụt, tế bào cơ tim sẽ thay quá trình chuyển hoá hiếu khí bằng chuyển hoá yếm khí bằng cách dùng nguồn glucose dự trữ từ những phân tử glycogen để tạo năng lượng. Khi động mạch vành bị tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen, tế bào cơ tim sẽ tổn thương không hồi phục gọi là nhồi máu cơ tim( NMCT). Đặc điểm vùng cơ tim bị nhồi máu có các thành phần sau: 1. Vùng hoại tử trung tâm: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng Q do vùng hoại tử tạo “lỗ hỏng điện”, mất lực hướng về điện cực đặt trên vùng cơ tim trơ, vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu. 2. Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thị trên ĐTĐ bằng đoạn ST chênh lên, do vectơ điện hướng về vùng nhồi máu. 3. Vùng thiếu máu ngoài cùng: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng T âm do vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu.

I SINH LÝ & ĐIỆN HỌC:

- Khi động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn khiến sự cung cấp O2 thiếu hụt, tế bào cơtim sẽ thay quá trình chuyển hoá hiếu khí bằng chuyển hoá yếm khí bằng cách dùngnguồn glucose dự trữ từ những phân tử glycogen để tạo năng lượng

- Khi động mạch vành bị tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen,tế bào cơ tim sẽ tổn thương không hồi phục & gọi là nhồi máu cơ tim( NMCT)

- Đặc điểm vùng cơ tim bị nhồi máu có các thành phần sau:

1 Vùng hoại tử trung tâm: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng Q do vùng hoại tử tạo “lỗhỏng điện”, mất lực hướng về điện cực đặt trên vùng cơ tim trơ, vectơ điện hướng xavùng nhồi máu

2 Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thị trên ĐTĐ bằng đoạn ST chênhlên, do vectơ điện hướng về vùng nhồi máu

3 Vùng thiếu máu ngoài cùng: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng T âm do vectơ điệnhướng xa vùng nhồi máu

II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

II.1 Những chuyển đạo có điện cực đặt trực tiếp trên vùng NMCT có 4 dấu hiệu:

II.1.1 Sóng Q bệnh lý: hiện diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp và sâu ≥ 1 mm

 Kinh điển:

 Q rộng ≥ 0.04 s ( Có sự khác nhau giữa các tác giả)

 Q có biên độ ≥ ¼ R cùng chuyển đạo

 Theo ACC/ESC (2000):

 Bất kỳ sóng Q nào từ V1 đến V3

 Q ≥ 0.03 s ở I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6

II.1.2 Sóng R bệnh lý: Giảm biên độ sóng R do NMCT vùng nhỏ không đủ làmthay đổi hướng vector khử cực của QRS mà chỉ làm giảm biên độ R

CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý

aVL R ≤ Q (biên độ) V5 R ≤ 7 mm hoặc ≤ 2 Q (biên độ)aVF R ≤ 2 Q (biên độ) V6 R ≤ 6 mm hoặc ≤ 3 Q (biên độ)

(Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition)

II.1.3 Đoạn ST chênh lên dạng vòm:

 Đoạn ST chênh lên tại

điểm J ≥ 1 mm từ V1 - V3

và ≥ 2 mm ở những CĐkhác

 Đoạn ST chênh lên phải

ở ít nhất 2 CĐ liên tiếpnhau

II.1.4 Sóng T đảo, cân nhọn

II.2 Những chuyển đạo xuyên tâm đối có:

- R cao

- ST chênh xuống

- T(+) cao

II.3 NMCT không sóng Q bệnh lý:

II.3.1 Dấu hiệu “ cắt cụt R”: R giảm dần biên độ qua các chuyển đạo trước ngực.II.3.2 Hình ảnh thiếu máu cơ tim dưới nội mạc lan toả

II.4.NMCT thành sau: Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edi

V1 R ≥ 0.04 s, R ≥ 6 mm, R ≥ S (biên độ)

V2 R ≥ 0.05 s, R ≥ 15 mm, R ≥ 1.5 S (biên độ)

II.5 Khi có block nhánh (T):

- Q/ ≥ 2 chuyển đạo: I, L, V5-6; S khấc/ ≥ 2 chuyển đạo:V1-4.( dấu Cabrera)

- R giảm biên độ/ chuyển đạo ngực V1-4

- ST chênh quá đáng so với block nhánh (T) & thay đổi động học:

+ ST chênh cùng chiều với QRS:

o ST chênh xuống ≥ 1 mm ở V1, V2 hoặc V3; hoặc II, III, aVF

o ST chênh lên ≥ 1 mm ở V5

+ ST chênh > 5 mm ngược chiều với QRS

- Xuất hiện Q trong nhát bóp ngoại tâm thu

- ST – T nguyên phát/ ≥ 2 chuyển đạo liền nhau

II.6 Khi có block nhánh (P): ít gây lầm lẫn.

III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

III.1.QIII / NMCT thành dưới: với QIII do trục điện tim đứng , xoay cùng chiều kimđồng hồ Là NMCT nếu:

- Kèm Q/ II, aVF

- Rộng > 0,03’’

- R trát đậm

- Test hít vào sâu: Q không nhỏ đi, không biến mất( ít tin cậy)

Giá trị chẩn đoán NMCT của QII > QaVF > QIII.

III.2 Q bệnh lý có thể còn gặp trong:

 Sinh lý hoặc tư thế

 Sóng Q “vách” bình thường

 Sóng Q bình thường ở V1-V2, III và aVF

 Tràn khí màng phổi trái hoặc tim xoay phải

 Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm

 Cấp tính: TMCB cơ tim không có hoại tử, viêm cơ tim, tăng Kali máu

 Mãn tính: Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thoái hoá dạng bột

Bệnh cơ tim phì đại có hình ảnh giống NMCT

Viêm cơ tim do AIDS có hình ảnh giống NMCT

 Lớn thất

 Lớn thất trái (poor R wave progression)

 Lớn thất phải (đặc biệt trong COPD)

P II,III,F cao nhọn, trục 90 o , xoay chiều kim đồng hồ

 Bệnh cơ tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên)

 Rối loạn dẫn truyền

 Block nhánh trái (poor R wave progression)

III.3 ST chênh lên trong những bệnh lý khác:

 Bệnh ĐMV

 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal

 Túi phình thất sau nhồi máu

 Viêm màng ngoài tim cấp: NMCT có ST chênh vòm & có hình ảnh soi gươngqua các chuyển đạo xuyên tâm đối

 Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3)

 Thay đổi bình thường do tái cực sớm

 Nguyên nhân hiếm gặp:

 Viêm cơ tim

 Chấn thương tim

 Sau shock điện chuyểnnhịp

 Xuất huyết nội sọ

III.4 T đảo gặp trong:

 Thay đổi bình thường

 “Juvenile T-wave”

 Tái cực sớm

 TMCB cơ tim/NMCT

 Tai biến mạch máu não

 Tăng gánh thất trái hoặc thất phải

 Thay đổi của sóng T sau cơn nhịp nhanh

 Sóng T đảo lan toả tự phát

 Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Wolff-Parkinson-White

 Tác dụng Digital

 Viêm màng ngoài tim

 Rối loạn điện giải…

IV CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ: có khác biệt chút ít về tên gọi định khu giữa các tác giả.

 V2R đến V6R, đặc biệt V4R: NMCT thất phải, kèm NMCT vùng dưới

 V7 đến V9: NMCT sau thực, kèm NMCT vùng dưới hay bên

 V1 đến V3: dấu gián tiếp (soi gương) của NMCT sau thực

IV.1 Thành trước:

Nhồi máu cơ tim cấp xuyên thành trước vách, biến chứng blốc nhánh phải

IV.2 Thành bên:

IV.3 Thành dưới:

IV.4 Thành sau(thực):

Nhồi máu cơ tim cấp trong thành sau thực

Nhồi máu cơ tim cũ thành sau có huyết khối & nhồi máu cơ tim cấp trước vách

Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp trước vách, kèm nhồi máu cũ thành sau

 ST chênh lên> 0,5mm/ ít nhất V7-9 ( 50% NMCT thành sau thực không có ST chênhlên / 12 chuyển đạo chuẩn)

 Dấu gián tiếp: V1 đến V3: ST ↓ ≥ 1 mm, R > S, T dương nhọn và đối xứng

 V1-2: R cao, R > 0,04’’

 Thường kèm NMCT vùng dưới hoặc bên

NMCT sau thực kèm NMCT thành dưới

IV.5 NMCT thất (P):

- ST chênh lên ≥ 1mm/ V4R-6R

- ST chênh lên ở V4R > V1-2

- ST chênh lên/ V1, chênh xuống /V2

- ST chênh xuống /V2 < ½ mức độ chênh lên / aVF

IV.6 NMCT nhĩ: Hiếm gặp, thường kèm NMCT thành dưới, do tắc động mạch mủ, động mạchbộ nối cấp máu nhĩ (T) gợi ý khi:

- NMCT có rối loạn nhịp nhĩ đột ngột

- P biến dạng, PR chênh lên hoặc xuống

IV.7 NMCT dưới nội mạc: do Q có thể có hoặc không trong NMCT xuyên thành hoặc dưới nộimạc, nên quan điểm mới dùng từ NMCT có hay không có sóng Q thay cho từ NMCT xuyênthành hay dưới nội mạc

V DỰ ĐOÁN NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH LIÊN QUAN

Chuyển đạo ĐM liên quan

V5 – V6, I và aVL LCA: LCx

V4R (II, III, aVF) RCA: đoạn gần

V1 – V3 (ST ↓ nhiều) LCx hoặc RCA

LCA: động mạch vành trái LDA: động mạch vành nhánh xuống trước tráiLCx: động mạch mũ trái

RCA: động mạch vành phảiPDA: động mạch vành nhánh xuống sau

VI CHẨN ĐOÁN KÍCH THƯỚC:

- Dựa vào thang điểm Selvester 1985 có 54 tiêu chuẩn – 32 điểm, mỗi điểm ứng với 3%thất (T)

- Do không phổ dụng trong lâm sàng nên chỉ nói qua

VII CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:

VII.1 Giai đoạn tối cấp:

- Thời gian nhánh nội điện (VAT) kéo dài

- Chưa có Q

- Gia tăng biên độ sóng R

- Đoạn ST chênh lên dạng vòm

- Sóng T cao, nhọn (thường lẫn vào đoạn ST)

VII.2 Giai đoạn cấp:

Thay đổi động học QRS – ST – T theo thời gian NMCT

VIII CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG:

VIII.1 NMCT lan rộng hơn: qua nhiều lần ghi ĐTĐ thấy số chuyển đạo liên quan nhiềuthêm

VIII.2 Rối loạn nhịp tim

VIII.3 Phình vách thất: nghĩ đến khi

- ST vẫn chênh lên, không dần về đường đẳng điện

- rSr’ ở V5-6

Huyết khối trong phình thành Phình vùng mõm trước của thất trái trước thất trái & vách liên thất

- T cao kéo dài > 48 giờ sau NMCT.

- T đảo chuyển (+) sớm

- PR chênh

BÀI TẬP 1

2

4

6

8

9

11

13: Vò trí NMCT

A Trước bên

B Bên cao C.Sau thực

D Dưới bên

E Dưới

14 Vị trí NMCT

A Trước vách B Trước C Sau D Sau bên E Thất (P)

15.

A Sau thực B Trước bên/ trước rộng

C Sau dưới D Sau bên

E Sau bên + blốc nhánh (T)

16

A Dưới B Sau C Sau dưới D Trước E Không sóng Q

17

A Bên cao B Dưới

C Dưới + blốc nhánh (P) D Trước bên E Sau thực

18

A Dưới + blốc nhánh (P) B Sau + blốc nhánh (T) C Dưới

D Dưới + blốc nhánh (P) E Tất cả đều sai

19.

A Không sóng Q B Trước cấp C Dưới cũ

D Trước bên E Bên sau

20.

A Bình thường

B Thay đổi ST-T không đặc hiệu lan toả

C NMCT tối cấp trươc vách

D.NMCT cấp trước vách

E Dày dãn thất (T)