ĐiỆN tâm đồ TRONG NHỒI máu cơ TIM

THIẾU MÁU CƠ TIMCƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nhồi máu cơ tim... Nhồi máu cơ tim xuyên thành... NMCT tối cấp thành dưới... NMCT tiến triển fully evolveNMCT tiến tri

ĐiỆN TÂM ĐỒ TRONG

NHỒI MÁU CƠ TIM

BS Nguyễn xuân Tuấn Anh

Bộ Môn nội

Thiếu máu cục bộ cơ tim

 Đm vành b h p, t c khi n máu cung c p cho c tim b gi m.ị ẹ ắ ế ấ ơ ị ả

Cung cấp máu cho cơ tim

Xơ vữa động mạch và thiếu máu cơ tim

THIẾU MÁU CƠ TIM

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim xuyên thành

NMCT thành trước

ST chênh lên : sóng tổn thương

 Thành tr ướ c : NMCT bao g m thành tr c và/ho c thành bên ồ ướ ặ

NMCT thành dưới

 Thành d ướ i :NMCT thành d i (vùng hoành) th t trái Sóng t n ướ ấ ổ

th ng- ST chênh lên- xu t hi n :ươ ấ ệ ở

 Inferior leads : DII, DIII, aVF

Chẩn đoán NMCT

 ST chênh lên >= 1mm >= 2 chuy n o li n k nhau.ở ể đạ ề ề

 Th ng kèm theo ST chênh xu ng soi g ng các chuy n ườ ố ươ ở ể

o i bên

đạ đố

 T i V2,V3 ch n oán chính xác, c n có ST chênh lên 2mm ạ để ẩ đ ầ ởnam và 1,5 mm nở ữ

NMCT g/đ tối cấp thành trước

 ST chênh lên (và ST chênh xu ng chuy n o xuyên ố ở ể đạ tâm i) là nh ng d u hi u s m nh t c a NMCT (vài đố ữ ấ ệ ớ ấ ủ phút).

 Có th th y sóng T cao, d ng.ể ấ ươ

NMCT tối cấp thành dưới

NMCT : giai đoạn tiến triển

 Sau m t th i gian (vài gi n vài ngày), o n ST ộ ờ ờ đế đ ạ chênh lên d n d n tr v ầ ầ ở ề đườ ng ng i n đẳ đ ệ

 Sóng T b o ng c (T âm) các chuy n o có ị đả ượ ở ể đạ

ST chênh lên.

NMCT tiến triển (fully evolve)

NMCT tiến triển thành dưới NMCT tiến triển thành trước

Sóng Q nhồi máu

 Khi m t vùng c tim b ho i t , i n th sinh ra t vùng ó ộ ơ ị ạ ử đ ệ ế ừ đ

bi n m t (ế ấ l h ng i n th ỗ ổ đ ệ ế) Do ó,thay vì sóng R, ta ghi đ

c sóng Q (

đượ QR /QS) ngay trên vùng nh i máu.ồ

 Sóng Q nh i máu th ng xu t hi n trong vòng ngày u c a ồ ườ ấ ệ đầ ủNMCT

 NMCT thành tr c : Q th y V1-V6, DI,aVL.ướ ấ ở

 NMCT thành d i : Q th y DII, DIII, aVF.ướ ấ ở

Sóng Q : mất điện thế dương

do cơ tim bị hoại tử

Vùng nhồi máu (1)

 NMCT vùng tr c váchướ : do chuy n o V1-V2-V3 t vùng ể đạ đặ ởvách liên th t và V4 t m m do ó các thay i ST chênh lên, ấ đặ ở ỏ đ đổ

Q và T âm s xu t hi n các chuy n o này (V1-V4).ẽ ấ ệ ở ể đạ

 NMCT tr c r ngướ ộ : bao g m vùng vách, vùng m m và thành bên ồ ỏ

th t trái Do ó các thay i Q, ST,T s ghi ấ đ đổ ẽ đượ ởc V1 n đếV6, DI và aVL

NMCT trước rộng

Vùng nhồi máu (2)

 NMCT vùng bên : thay i V5-V6, D I và aVL.đổ ở

 NMCT thành d i (vùng hoành)ướ : D II, D III và aVF

 NMCT vùng sau th cự : hình nh tr c ti p V7,V8,V9 do ó ả ự ế ở đ

ch n oán d a vào hình nh soi g ng V1,V2, V3 :ẩ đ ự ả ươ ở

 R r ng (>0.04 giây) và cao, kèm ST chênh xu ng.ộ ố

NMCT trước vách

NMCT thành trước

NMCT trước bên

NMCT thành dưới

NMCT thành sau

NMCT thành dưới

NMCT cấp thành sau

Nhồi máu thất phải

c n bù d ch làm t ng cung l ng tim ầ ị để ă ượ

 Trong các tr ng h p NMCT c p thành d i, c n ườ ợ ấ ướ ầ

o các chuy n o bên ph i V3R n V6R.

NMCT thất phải

Dự đốn đm vành liên quan

Chuyển đạo ĐM liên quan

V5 – V6, I và aVL LCA: LCx

V4R (II, III, aVF) RCA: đoạn gần

V1 – V3 (ST ↓

nhiều)

LCx hoặc RCA

Loại Giải phẫu nơi tắc ECG

LAD đoạn gần Trước xuất phát của

nhánh xuyên thứ nhất ST chênh lên ở V1-V6, I, aVL và kèm block nhánh

hay block phân nhánh

LAD đoạn giữa Trước nhánh chéo

nhưng sau nhánh xuyên thứ nhất

ST chênh lên ở V1-V6, I , avL

LAD đoạn xa hay

nhánh chéo Xa hơn nhánh chéo hay tắc nhánh chéo ST chênh lên V1-V4, hoặc DI, aVL,V5-V6.

c- R>S ở V1,V2

Thành dưới nhỏ Phần xa RCA hoặc đm

mũ trái ST chỉ chênh lên ở II, III, aVF.

LAD : đm liên thất trước RCA : đm vành phải Topol EJ, Textbook of cardiovascular

medicine, 1998

Diễn tiến sóng Q, ST-T trong

Chẩn đốn giai đoạn

 Giai đoạn tối cấp : T khổng lồ, ST chênh lên hoà lẫn vào sóng T, sóng đơn pha.

 * Giai đoạn cấp : T cao nhọn và đang xuống dần, ST còn chênh lên, Q xuất hiện.

 * Giai đoạn bán cấp : Q sâu, ST bớt chênh dần, T âm ( sóng vành Pardee).

 * Giai đoạn cũ : Q sâu, St đẳng điện, T âm hoặc

dương trở lại.

 * NMCT cũ với phình vách thất : Q sâu và ST

chênh phồng dù đã qua 6 tuần.

 Bất kỳ sóng Q nào từ V1 đến V3

 Q ≥ 0.03 s ở I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6

(Để chẩn đoán NMCT, Q phải hiện diện ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp và sâu ≥ 1 mm)

Giảm biên độ sóng R (poor R progression)

Cơ chế: NMCT vùng nhỏ không đủ làm thay đổi hướng vector

khử cực của QRS mà chỉ làm giảm biên độ R

CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý

I R ≥ 0.2 mm V1 Không có

II Không có V2 R ≥ 0.01 s hoặc ≥ 1 mm

III Không có V3 R ≥ 0.02 s hoặc ≥ 2 mm

aVR Không có V4 R ≥ 7 mm hoặc ≥ Q (biên độ) aVL R ≥ Q (biên độ) V5 R ≥ 7 mm hoặc ≥ 2 Q (biên độ) aVF R ≥ 2 Q (biên độ) V6 R ≥ 6 mm hoặc ≥ 3 Q (biên độ)

Chẩn đốn phân biệt sĩng Q

khơng phải do NMCT

 Sinh lý hoặc tư thế

 Sóng Q “vách” bình thường

 Sóng Q bình thường ở III và aVF

 Tràn khí màng phổi trái hoặc tim xoay phải

 Tổn thương cơ tim hoặc thâm nhiễm

 Cấp tính: TMCB cơ tim không có hoại tử, viêm cơ tim, tăng K

 Mãn tính: Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thoái hoá dạng bột

 Phì đại thất / lớn thất

 Lớn thất trái (poor R wave progression)

 Lớn thất phải (đặc biệt trong COPD)

 Bệnh cơ tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên)

 Rối loạn dẫn truyền

 Block nhánh trái (poor R wave progression)

 Wolff-Parkinson-White

Chẩn đốn phân biệt ST

chênh lên

 * Bệnh ĐMV

 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal

 Túi phình thất sau nhồi máu

 * Viêm màng ngoài tim cấp

 * Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3 )

 * Thay đổi bình thường do tái cực sớm

 * Nguyên nhân hiếm gặp

 Viêm cơ tim, Chấn thương tim, Sau shock điện chuyển nhịp, Xuất huyết nội so, Hội chứng Brugada, Tăng K, tăng Ca máu (V1-V2), Thuốc chống loạn nhịp nhóm C

Chẩn đốn phân biệt sĩng T

 * Tai biến mạch máu não

 * Tăng gánh thất trái hoặc thất phải

 * Thay đổi của sóng T sau cơn nhịp nhanh

 * Sóng T đảo lan toả tự phát

 * Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Parkinson-White

Phình vách thất

 Sau NMCT m t vùng c tim b nh i máu hóa s o không tham ộ ơ ị ồ ẹgia co bóp bình th ng (phình ra khi tim co bóp nh l i)ườ ỏ ạ

 ST chênh lên kéo dài sau nhi u tu nề ầ

 Không có ST chênh lên c ng không lo i tr kh n ng có túi ũ ạ ừ ả ă

phình

 Phình vách th t làm suy tim, gây RL nh p, hình thành huy t ấ ị ế

kh iố

NMCT không có ST chênh lên (nhồi máu dưới nội mạc)

 ST chênh xu ng ho cố ặ

 Sóng T âm i x ngđố ứ

 Xem xét các chuy n o theo t ng vùng.ể đạ ừ

 Theo dõi ng h c c a ECGđộ ọ ủ

Kết luận

 Ch n oán có NMCT c pẩ đ ấ

 Ch n oán th i i m NMCT c pẩ đ ờ đ ể ấ

 Ch n oán nh v NMCT c pẩ đ đị ị ấ