IăC NG ↑iêmăđ ngăm tăc pă↑ MCălƠătìnhătr ngăviêmăc păc aăđ ngăm tăho cătoƠnăb ă cơyă m t.ă ↑iêmă đ ngă m tă ↑ Mă baoă g m:ă↑ Mă ng că dòng,ă ↑ Mă táiă di nă ho că ph ngăđông,ă↑ Măliênăq
Trang 1BV
C
R
V
242
ThS.BS.Lê Nguyên Khôi
KhoaăNg aiăt ngăh p
1 IăC NG
↑iêmăđ ngăm tăc pă(↑ MC)ălƠătìnhătr ngăviêmăc păc aăđ ngăm tăho cătoƠnăb ă cơyă m t.ă ↑iêmă đ ngă m tă (↑ M)ă baoă g m:ă↑ Mă ng că dòng,ă ↑ Mă táiă di nă ho că
ph ngăđông,ă↑ Măliênăquanăđ năAIDSăvƠă↑ Măx ăchaiănguyênăphát
Nguyênănhơnăth ngăg pănh tălƠăs i.ăNh ngănguyênănhơnăkhácăg m:ăuă(uăđ ngă
m t,ăuăquanhă↑ater),ăh păđ ngăm t,ănangăđ ngăm t,ăkỦăsinhătrùng.ă
Sinhăb nhăh căliênăquanăđ năs ăt ngăápăl că(>20cmăH20)ăvƠăviăkhu nătrongăđ ngă
m t
↑ ă viă khu nă h c:ă cóă th ă doă m tăho că nhi uă ko iă viăkhu n,ă ch ă y uă lƠă viă khu nă
đ ngă ru tă nh :ă Eă coli,ă Klebsiella,ă Enterobacter,ă Enterococcus.ă Pseudomonasă vƠă viă khu nădaăho căh ngăcóăth ăg păsauăcácăcanăthi pătrênăđ ngăm t.ăCácăviăkhu năk ăkhíă
(Bacteroides và Clostridia) đ că phát hi nă trongă kho ngă 15%ă tr ngă h p,ă th ngă ă
b nhănhơn giƠăsauăph uăthu tăđ ngăm t
2 CH Nă OỄN
Lâm sàng:
Tamăch ngăCharcotăghiănh nă ă50-100% b nhănhơn
10-20%ă↑ MCăth ăn ng:ăcóăr iălo nătriăgiácăho căh ăhuy tăápă(ng ăch ngăReynold)
C nălơmăsƠng:ă
T ng b chăc u,ăbilirubin,ăphosphataseăki m.ă
Menăgană(AST,ALT)ăt ngănh ăđôiăkhiăh nă1.000ăđ năv
Hìnhă nhăh c:
Siêu âm: giúpăxácăđ nhăt căm tănh ngăcóăth ăkhóăkh oăsátăv ătríăvƠănguyênă
nhân
Ch păc tăl păđi nătoánă(CTăscan): CTăxo nă căcóăth ăxácăđ nhăt căm t và
nguyênănhơnăs iă(v iăđ ănh yă85-97%ăvƠăđ ăđ căhi uă88-96%)ăho căcácăb nhălỦăđ ngă
m tăkhác.ă
Ch păc ngăh ngăt ăm tăt yă(MRCP): choăth yăhìnhă nhăcơyăm tăvƠăcácăb tă
th ngăv iăđ ănh yăh nă85%ăvƠăđ ăđ căhi uăh nă88%.ă
Xăquangăđ ngăm t: xuyên gan qua da (PTC)ăvƠăquaăn iăsoiăm tăt yăng că
dòngă(ERCP)ăgiúpăphátăhi năr tăt tăv ătríăvƠănguyênănhơnăt căm tăvƠăđ ngăth iăgiúpăcană thi păgi iăápăđ ngăm t.ă ăchínhăxácăc aăPTCălƠă90-100%.ă ănh yăvƠăđ ăđ căhi uă
c aăERCPă90%
Siêuăơmăquaăn iăsoiă(EUS): giúpăch năđoánănh ngătr ngăh păt căm tăch aărõănguyênă
nhơn,ăcóăth ăphátăhi năvƠăđ nhăv ăs i,ănh tălƠănh ngăs iănh ă(<3-4mm).ăEUSăcònăđánhă giáăđ căcácăth ngăt năuăvƠăđ ăxơmăl năc aăchúng
Trang 2BV
C
R
V
243
3 X ăTRệă
3.1ăN iăkhoa:ă
uătiênăph iăti năhƠnhăđi uătr ăn iăkhoaăđ iăv iănh ng b nhănhơn ↑ MC
i uătr ăg m:ăd chătruy n,ăkhángăsinhăđ ngăth iăki mătraăđánhăgiáăcácăch căn ngă khácăc aăng iăb nhănh :ăđôngăc mămáu,ăc yămáuă(tr căkhiădùngăkhángăsinh),ăch că
n ngătu năhoƠn,ăhôăh p,ăth n,ăgan,ăầ
↑ ăkhángăsinh,ănênăs ăd ngăkhángăsinhăph ăr ngăchoăcácăviăkhu năy măkhíăl năk ă
khí:
Nh ngălo iăkhángăsinhăđ căkhuy năcáoăs ăd ngătrongă↑ MCălƠ:
Cephalosporinsăth ăh ăIII-IV
Fluoroquinolones
Piperacillin/tazobactam
Carbapenems
Ureidopenicillins
Aminoglycosides
Metronidazole
ChúăỦăl aăch năkháng sinhăvƠăli uădùngătheoăch căn ngăth n.ăTh ngăth iăgianădùngă khángăsinhăt ă7ăđ nă14ăngƠy.ăPhácăđ ăđi uătr ăkhángăsinhăcóăth ăthayăđ iătùyătheoăph ăviă khu năc aăt ngăb nhăvi năvƠăđ căxácăđ nhăd aătrênăk tăqu ăc yămáuăvƠăc yăd chăm t
↑i căđi uătr ăn iăkhoaăvƠătheoădõiăđánhăgiáăđápă ngăv iăđi uătr ălƠăvôăcùngăquanătr ng.ă
K tăqu : 10-15% b nhănhơn khôngăđápă ngăv iăđi uătr ăn iăsauă24ăgi ăvƠăc năđ căcană
thi păgi iăápăđ ngăm tăs m.ă
N uăb nhănhơn r iăvƠoă↑ MCăth ăn ng,ăc năkh nătr ngăh iăs cătíchăc căvƠăchu năb ă canăthi păgi iăápăđ ngăm tăngay
3.2ăNgo iăkhoa
M cătiêuăchung c aăcanăthi păngo iăkhoaătrongă↑ MCălƠăgi iăápăđ ngăm t.ă ơyălƠă
b căquy tăđ nhătrongăđi uătr ăvìăgiúpăthóatăl uăd chăm tănhi mătrùngăvƠăt oăđi uăki nă choăkhángăsinhăcóăth ăvƠoăđ năđ ngăm t
Bênăc nhăđó,ătrongătìnhăhu ngăc păc u,ăvi căx ălỦănguyênănhơnăch ăđ căch ăđ nhăn uă
đi uăki năth tăs ăthu năl iăvìăhoƠnătoƠnăcóăth ăth căhi năanătoƠnăsauăđóăkhiăb nhănhơn đƣăquaăđ căgiaiăđo nănhi mătrùng
Cóă3ăph ngăphápăcanăthi p:ăph uăthu t,ăd năl uăm tăquaădaăvƠăn iăsoi
3.2.1ăPh uăthu t
M căđíchălƠăgi iăquy tănguyênănhơnăt căngh năvƠăd năl uăđ ngăm t
Tuyănhiên,ăph uăthu tăc păc uă↑ MCăcóăt ăl ăt ăvongăvƠăbi năch ngăsauăm ăcóă
th ăđ nă40%ăvƠă66%,ănh tălƠătrongănh ngătr ngă h pă↑ MCăth ăn ng, cóăb nhăn iă khoaăđiăkèm,ăt căm tădoănguyênănhơnăácătínhăho căb nhănhơn đƣăph uăthu tăs iăm t.ă
3.2.2ăD năl uăm tăquaăda
LƠăm tăth ăthu tănh ănhƠng,ănhanhăchóngăv iătêăt iăch ,ăkhôngăđòiăh iătrangăthi tă
b ăph căt p,ăgiúpăgi iăápăđ ngăm tăhi uăqu ă(90%).ăPh ngăphápănƠyăălƠăch năl aă uă tiênătrongănh ngătìnhăhu ngăđ căbi tănh :ăs iăvƠăt căm tătrongăgan,ăho căkhiăn iăsoiătáă
tràng (ERCP) không th căhi năđ căho căth tăb i.ă
Cóă 2ă k ă thu t:ă d nă l uă đ ngă m tă xuyênă gană quaă daă (Percutaneousă transhepatică
biliary drainageă =ă PTBD)ă vƠă d nă l uă túiă m tă xuyênă gană quaă daă (Percutaneousă
Trang 3BV
C
R
V
244
transhepaticăgallbladderădrainageă=ăPTGBD).ăNgƠyănay,ăc ăhaiăđ uăđ căth căhi năd iă
h ngăd năch ăy uăb iăsiêuăơm
T ăl ătaiăbi năbi năch ngăvƠăt ăvongăth păd iă10%,ăch ăy uălƠănh ngăbi năch ngă
nh ăcóăth ăđi uătr ăb oăt nănh :ăs t,ăđauăt iăch
Quaăđ ngăPTBD,ăcóăth ăti păt căth căhi nă n iăsoiăcanăthi păgi iăquy tănguyênă nhơnăn uăcóăch ăđ nh
3.3.3ăN iăsoiăm tăt yăng cădòngăERCP
N iăsoiătáătrƠngăti păc năđ ngăm tăquaănhúă↑aterăcóăth ăgi iăápăđ ngăm tăt mă
th iăvƠăx ălỦăc ănguyênănhơnăt căm t
T ăl ăthƠnhăcôngăc aăERCPăh nă90%.ăTrongănh ngătr ngăh păn ng,ăcóăth ălƠmă ERCPăt iăgi ngăvƠăch ănênăđ tăstentăho că ngăthôngăm iăm t.ă
Bi nă ch ngă c aă ERCPă kho ngă 5-10%,ă baoă g m:ă ch yă máu,ă viêmă t y,ă th ngă táă
tràng
3.3ăL aăch năph ngăpháp
Trongăc păc u,ăvi căquy tăđ nhăph ngăphápăcanăthi păc năd aăvƠoănhi uăy uăt ă
nh :ătìnhătr ngăng iăb nh,ăb nhălỦănguyênănhơn,ăkh ăn ngătrangăb ăvƠăkinhănghi măcană thi păt iăb nhăvi n
Th ngăth yăthu căcơnănh căch ăy uăgi aăPTBDăho căERCP.ăS ă uătiênăth căhi nă ERCPăn uăt tăc ăm iăy uăt ăđ uăthu năl i.ăNg căl iănênăch năPTBD,ănh tălƠăsauăkhiă lƠmăERCPăth tăb i
Ch ăkhiănƠoăcƠă2ăph ngăphápătrênăđ uăkhôngăthƠnhăcôngăthìăm iăquy tăđ nhăph uă thu tăđ ăx ălỦă↑ MC
4 K TăLU N
↑ MCălƠăm tăb nhălỦăc păc uăth ngăg p,ăn uăđi uătr ăn iăkhoaăth tăb iăvƠăkhôngă
đ căcanăthi păgi iăápăđ ngăm tăthìăt ăvongăg nă100%.ă
N uăđi uătr ăn iăkhoaăđápă ngăvƠăcanăthi păgi iăápăthƠnhăcôngăvƠăk păth iăthìăt ăl ă
t ăvongăs ăgi măđángăk ă(<ă3%).ăHi nănay,ăl aăch năđ uătiênăv nălƠăcanăthi păkhôngă
ph uăthu tăđ ăgi iăápăđ ngăm t