Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và ống gan chung.
Trang 1KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU
ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT VÀ VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ ỐNG GAN CHUNG
Lê Quang Nhân*, Mai Viễn Phương *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị
viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và ống gan chung
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 75 trường
hợp được NSMTND cấp cứu trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 tại khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Kết quả: Có 32 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,3 tuổi Trong đó
có 9 trường hợp sốc nhiễm trùng do sỏi OMC (có 4 nam và 5 nữ), 6 trường hợp viêm mủ đường mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 2 nam và 4 nữ), 20 trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 8 nam và 12 nữ) và 46 trường hợp viêm mủ đường mật do sỏi ống mật chủ và ống gan chung (có 18 nam và 28 nữ) Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6% Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày Kết quả qua theo dõi trong 1 tháng không thấy có tai biến và biến chứng
Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong điều trị
viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và sỏi ống gan chung
Từ khóa: Chụp hình đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi, sỏi đường mật ngoài gan, sỏi ống mật chủ,
sỏi ống gan chung, sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ, viêm mủ đường mật cấp tính, viêm tụy cấp thể phù nề
ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP IN TREAMENT OF ACUTE OBSTRUCTIVE
SUPPURATIVE CHOLANGITIS AND EDEMATOUS PANCREATITIS CAUSED BY COMMON BILE
DUCT AND COMMON HEPATIC DUCT STONES
Le Quang Nhan, Mai Vien Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 2 - 2016: 131 - 135
Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in
treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by common bile duct (CBD) and common hepatic duct (CHD) stones
Methods: This is a observation study of 75 patients These patients were treated by emergency ERCP from
Jan 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city
Results: There were 32 males and 43 females with mean age 48.3 Of them, there were 9 cases of septic
shock caused by CBD stones (4 male and 5 female patients), 6 cases of acute obstructive suppurative cholangitis combined with acute edematous pancreatitits by CBD stones (2 male and 4 female patients), 20 cases of acute edematous pancreatitis caused by CBD stones (8 male and 12 female patients) and 46 cases of acute obstructive suppurative cholangitis caused by CBD and CHD stones (18 male and 28 female patients) The success rate of
* Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com
Trang 2ERCP is 98.6% Average length of stay is 6.2 days The overall results were no complications of ERCP after 1 month follow-up
Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in treatment of acute
obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by CBD and CHD stones
Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), extrahepatic stone, common bile
duct (CBD) stone, common hepatic duct (CHD) stone, septic shock caused by CBD stone, acute obstructive suppurative cholangitis, acute edematous pancreatitis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đường mật và viêm tụy cấp do sỏi ống
mật chủ (OMC) và ống gan chung (OGC) là
bệnh lý thường gặp trong cấp cứu Phẫu thuật
cấp cứu mở OMC gắp sỏi và dẫn lưu đường
mật với ống T đã từ lâu được xem là phương
pháp điều trị hữu hiệu Tuy nhiên, phẫu thuật
cấp cứu trong các trường hợp này có tỉ lệ tử
vong và biến chứng cao, nhất là đối với sỏi tái
phát(2,8) Từ khi có NSMTND, NSMTND đã góp
phần cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng trong
điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể
phù nề do sỏi OMC và OGC
Hiện tại chưa có nghiên cứu được báo cáo
về kết quả NSMTND điều trị viêm đường mật
và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và
OGC Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả sớm của NSMTND cấp
cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy
cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan
Mục tiêu cụ thể:
- Xác định tỉ lệ thành công của NSMTND
cấp cứu trong điều trị viêm đường mật và
viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật
ngoài gan
- Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến và biến
chứng của NSMTND (bao gồm chảy máu,
viêm tụy cấp tiếp diễn, thủng gây viêm phúc
mạc)
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả dọc
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù
nề do sỏi OMC và OGC có chỉ định NSMTND cấp cứu
Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân trên 15 tuổi
- Bệnh nhân có viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và OGC
- INR PT và aPTT < 1,3
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi hoặc không đồng ý NSMTND
- Có nhồi máu cơ tim cấp
- Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử
- Hoặc bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, độ III
- Bệnh nhân có tiền sử cắt dạ dày, hẹp thực quản, tâm vị hoặc hẹp môn vị
Cách tiến hành
- Bệnh nhân có chỉ định NSMTND với các kết quả đông máu INR PT và aPTT < 1,3
- Trong khi NSMTND có gây mê nội khí quản, sau khi thông thành công vào đường mật chính, dịch mật được hút ra để cấy và kháng sinh đồ nếu có mủ trong dịch mật Sau khi xác định số lượng và kích thước sỏi mật qua chụp hình đường mật, chúng tôi cắt cơ vòng Oddi rộng khoảng 75% Tùy kích thước sỏi mà chúng tôi dùng bóng kéo, rọ kéo hoặc rọ tán sỏi cơ học
Trang 3Để kiểm tra sạch sỏi, chúng tôi kiểm tra bằng
bóng và chụp hình đường mật Trước khi
ngừng thực hiện thủ thuật, chúng tôi bơm rửa
đường mật và kiểm tra có chảy máu vết cắt
Oddi hay không
Đối với các trường hợp viêm đường mật, từ
ngày thứ nhất sau NSMTND, bệnh nhân ăn
uống bình thường kèm dùng thuốc kháng sinh
điều trị Đối với các trường hợp sốc nhiễm trùng
đường mật, bệnh nhân ăn uống bình thường trở
lại khi sốc đã được điều trị ổn Đối với các
trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi
OMC, bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường
khi không còn đau bụng, ói, siêu âm kiểm tra
không có biến chứng viêm tụy cấp thể hoại tử,
amylase máu giảm dần
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, tại
khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM, chúng tôi đã thực hiện NSMTND cấp
cứu cho 29 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ
Tuổi trung bình của bệnh nhân: 48,3 ± 10,2
tuổi
Bảng 1 Phân bố giới theo đặc điểm bệnh lý
Tổng số ca Nam Nữ
Sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi
Viêm mủ đường mật kèm viêm tụy
Viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC 20 8 12
Viêm mủ đường mật do sỏi OMC và
- Trong các trường hợp viêm đường mật do
sỏi đường mật ngoài gan, trị số trung bình của
bilirubin liên hợp trước khi NSMTND là 5,7
mg/dL, sau 2 ngày NSMTND thì trị số này giảm
đi trung bình 4 mg/dL
+ Số lượng bạch cầu trung bình là 12.300 /
mm3
+ Kết quả cấy dịch mật: Escherichia Coli
ESBL (+) (46 trường hợp, chiếm 70,7%),
Klebsiella ESBL (+) (16 trường hợp, chiếm
24,6%) và ESBL (-) (3 trường hợp, chiếm
4,6%), tất cả đều nhạy với Meropenem hoặc Cefoperazon phối hợp với Sulbactam, ngoài
ra có 10 trường hợp (13,3%) vi trùng không mọc Không thực hiện cấy máu ở tất cả các bệnh nhân
- Trong các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi OMC, trị số trung bình của amylase máu trước khi NSMTND là 895 IU/L, sau 2 ngày NSMTND thì trị số này giảm đi trung bình 600 IU/L
- Đối với các trường hợp có sỏi đường mật ngoài gan, chúng tôi ghi nhận không còn sỏi đường mật trong lúc NSMTND kiểm tra bằng bóng và chụp hình đường mật, cũng như qua kiểm tra bằng siêu âm bụng trước khi xuất viện
và khi tái khám sau 1 tháng
- Đối với các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi OMC: không ghi nhận có viêm tụy cấp tiến triển hoặc có biến chứng nặng khi theo dõi amylase máu và nước tiểu, siêu âm bụng trước khi xuất viện và khi tái khám sau 1 tháng
- Thời gian trung bình thực hiện NSMTND
là 43 phút
- Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6% Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày
- Kết quả qua theo dõi trong 1 tháng không thấy có tai biến và biến chứng
BÀN LUẬN
Viêm đường mật và viêm tụy cấp là các biến chứng có thể gặp ở khoảng 30% bệnh nhân có sỏi mật, đây là các biến chứng thường gặp trong cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao(11) Viêm đường mật do sỏi sẽ dẫn đến 100% tử vong nếu không điều trị(2) Bên cạnh đó nếu chẩn đoán và điều trị không kịp thời sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân bị viêm đường mật do sỏi(2)
Phương pháp điều trị kinh điển trong viêm đường mật là mổ cấp cứu dẫn lưu mật với tỉ lệ
tử vong có thể lên đến 40%(2) Từ những năm thập niên 1970 cho đến những năm gần đây với
sự phát triển của NSMTND trong điều trị sỏi đường mật ngoài gan, giải áp mật qua NSMTND cho các bệnh nhân viêm đường mật
Trang 4do sỏi là lựa chọn đầu tiên vừa giúp tránh một
cuộc mổ vừa giúp giảm tỉ lệ tử vong Sullivan
nhận thấy NSMTND giải áp mật là phương
pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật mở ống
mật chủ ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều
yếu tố nguy cơ(10) Trong viêm mủ đường mật
do sỏi, lấy sỏi qua NSMTND là lựa chọn đầu
tiên, nếu không thuận lợi, nên xét đến vấn đề
đặt stent dẫn lưu trong hoặc đặt stent mũi -
mật(4) Để giải áp mật trong điều trị viêm đường
mật, Lee và Hui đề nghị NSMTND cắt cơ vòng
Oddi và đặt stent đường mật(3,5)
Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện
NSMTND cấp cứu có cắt cơ vòng và kéo sỏi một
thì với tỉ lệ thành công là 98,6%, tỉ lệ sạch sỏi là
100% và không có trường hợp nào tử vong, sở
dĩ chúng tôi đạt được thành công như vậy là vì
các bệnh nhân đã được hồi sức tích cực có huyết
động học ổn định trong lúc NSMTND cấp cứu
nên chúng tôi cắt cơ vòng kéo sỏi trong một thì
và tránh đặt stent nhựa giải áp mật tạm thời để
sau này lấy sỏi thì hai Một số tác giả khuyên
nên đặt stent ở những bệnh nhân có nguy cơ
tim mạch cao hoặc có rối loạn đông máu, việc
cắt cơ vòng kéo sỏi to sẽ kéo dài thời gian gây
mê ảnh hưởng đến chức năng gan Theo
Gogel(2), tỉ lệ thành công của cắt cơ vòng trong
viêm đường mật do sỏi là hơn 95% với tỉ lệ sạch
sỏi là 90%, tỉ lệ tử vong là 1%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cấy và
kháng sinh đồ dịch mật trong NSMTND điều trị
viêm đường mật được thực hiện thường qui
Theo Negm(7), tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công
trong cấy dịch mật trong viêm đường mật là
72%, trong đó vi trùng thường gặp trong viêm
đường mật là E coli và nhóm Enterobacter Gram
dương Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
cho kết quả tương tự và rất may là các chủng vi
trùng này vẫn nhạy với kháng sinh Meropenem
hoặc Cefoperazon phối hợp với Sulbactam
Theo Negm(7), nguyên nhân cấy dịch mật có kết
quả âm tính có thể do có tắc nghẽn đường mật
nhiều nơi
Trong viêm tụy cấp do sỏi đường mật ngoài gan, Cotton(1) khuyến cáo thực hiện NSMTND cắt cơ vòng kéo sỏi thì một Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp chẩn đoán viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ đều được dựa trên kết quả xét nghiệm amylase máu
và nước tiểu, chụp CT bụng có cản quang Ngay sau NSMTND 1 ngày, tình trạng viêm tụy cấp cải thiện rõ rệt với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị và amylase máu giảm trung bình sau
2 ngày NSMTND là 600 IU/L, siêu âm không còn sỏi, đường mật trong gan không giãn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công của NSMTND cắt cơ vòng kéo sỏi ống mật chủ là 100%, tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Liu(6) Tất cả các bệnh nhân đều
có cải thiện rõ rệt về đau bụng và sốt sau 24 giờ NSMTND cấp cứu, sau 2 ngày NSMTND thì trị
số trung bình của bilirubin liên hợp giảm đi 4 mg/dL Có được kết quả như trên là do chúng tôi theo đúng khuyến cáo của thế giới khi thực hiện NSMTND trước 72 giờ sau khi khởi bệnh
và trong vòng 24 giờ nhập viện, chính nhờ can thiệp NSMTND sớm nên tỉ lệ khỏi bệnh tăng và không có trường hợp nào tử vong khi điều trị các bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi OMC, kết quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của Tenner(10)
KẾT LUẬN
Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và OGC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cotton P.B (1984) Endoscopic management of bile duct stones: (apples and oranges) Gut, 25: 587-97
2 Gogel HG, Bruce AR, Volpicelli NA, et al (1987) Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment
by urgent endoscopic sphincterotomy Gastrointest Endosc, 33: 210-13
3 Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al (2003) Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve draingae of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc, 58: 500-4
4 Itoi T, Kawai T, Atsushi S, et al (2008) Efficacy and safety of 1-step transnasal endoscopic nasobiliary drainage for the treatment of acute cholangitis in patients with previous
Trang 5endoscopic sphincterotomy (with video) Gastrointest
Endosc, 68: 84-90
5 Lee DWH, Chan ACW, Lam YH, et al (2002) Biliary
decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in
acute suppurative cholangitis: a prospective randomized
trial Gastrointest Endosc, 56: 361-5
6 Liu CL, Lo CM, Fan ST (1997) Acute biliary pancreatitis:
diagnosis and management World J Surg, 21: 149-54
7 Negm AA, Schott A, Vonberg RP, Weismueller TJ, et al
(2010) Routine bile collection for microbiological analysis
during cholangiography and its impact on the management
of cholangitis Gastrointest Endosc,72(2): 284-91
8 Nguyễn Thế Hiệp (1996) Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường
mật do sỏi Ngoại khoa, 9: 325-29
9 Sullivan DM, Ruffin-Hood T, Griffin WO (1982) Biliary tract surgery in the elderly Am J Surg, 143: 218-20
10 Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al (2013) American college of gastroenterology guideline: management of acuter pancreatitis Am J Gastroenterol, 1-16
11 Zhang WZ, Chen YS, Wang JW, et al (2002) Early diagnosis and treatment of sever acute cholangitis World J Gastroenterol, 8(1): 150-2
Ngày nhận bài báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016