Ajcc Cancer Staging Atlas 2012.. McFadden, Patrick Mannal 2013.. Adenocarcinoma of the stomach, duodenum, 3.. Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer.. In Gastri
Trang 1BV
Mô t tình tr ng b u (T/N/M và giai đo n) trong h ng d n đi u tr này d a theo phân lo i
h p nh t c a 3 t ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đ c áp
d ng 2010
1.C ác lo i đi u tr
i u tr ung th d dày d a trên h ng d n c a JGCA
Các lo i đi u tr bao g m:
− C t niêm m c d dày qua n i soi
− C t d dày n i soi
− C t b u t i ch
− Hóa tr tân h tr
− Hóa tr h tr
− Ph u thu t c t gi m kh i u
Trang 2BV
2.Ph u thu t
2.1 nh ngh a các lo i ph u thu t
a) Ph u thu t ti t c n
- C t d dày tiêu chu n: Là lo i ph u thu t chính nh m m c đích c t b ti t c n, v i c t
b ít nh t 2/3 d dày kèm n o h ch D2
- C t d dày không tiêu chu n: Là lo i ph u thu t c t d dày m r ng có ho c không
có kèm n o h ch tùy theo đ c tính c a b u
- C t d dày bi n đ i: C t d m r ng có/không có n o h ch ít h n so v i c t d dày
tiêu chu n
- C t d dày m r ng
(1) C t d dày kèm c t c quan k c n di c n (2) C t d dày kèm n o h ch m r ng (>D2)
b) C t d dày không ti t c n
- Ph u thu t gi m nh
Th c hi n trong c p c u trong tr ng h p ung th ti n tri n di c n gây xu t huy t, h p môn v Ph u thu t gi m nh nh m làm thuyên gi m tri u ch ng, đ c đ ngh cho ung th d dày giai đo n IV Ph u thu t c t gi m ho c n i v tràng đ c l a ch n tùy thu c kh n n ng c t
đ c u nguyên phát và/ho c nh ng y u t nguy c c a ph u thu t
- Ph u thu t c t gi m
Vai trò c a c t d dày ch a rõ ràng nh ng b nh nhân ung th d dày ti n tri n có di
c n mà không c t đ c nh ng ch a có tri u ch ng c p c u nh ch y máu, h p môn v C t
gi m nh m kéo dài s s ng ho c trì hoãn xu t hi n tri u ch ng trong quá trình di n ti n c a
b nh
2.2 M r ng c t d dày
a) Các lo i c t d dày
− C t toàn b d dày
− C t bán ph n xa d dày
− C t bán ph n trên d dày (c t c c trên)
− C t đo n d dày
− C t t i ch
− Không c t (n i t c, m d dày, m h ng tràng)
b) Quy t đ nh lo i c t d dày
- B c t
Ph i đ m b o b c t hi u qu khi quy t đ nh đ ng c t d dày khi c t ý đ nh ph u tu t
ti t c n.Th ng b c t trên d dày ít nh t là 5cm T t nh t nên có c t sinh thi t l nh V i nh ng
Trang 3BV
u xâm l n th c qu n, b c t trên 5cm là không c n thi t nh ng nên có sinh thi t l nh đ đ m
b o b c t s ch
Nh ng sang th ng T1, b c t trên ch c n 2cm Khi b c t trên không rõ ràng thì nên đánh d u tr c m qua n i soi b ng clip
- Ch n l a lo i ph u thu t
C t d dày tiêu chu n, toàn ph n ho c bán ph n d i, khi ch n đoán tr c m xác đ nh
có h ch di c n (cN+) ho c u t T2-T4a C t bán ph n xa khi b c t trên đ c đ m b o s ch Xâm l n t y đòi h i ph i c t lách t y kèm c t d dày toàn b C t d dày toàn b kèm c t lách
đ c xem xét cho nh ng u d c b cong l n ho c di c n d c theo h ch 4sb V i nh ng unug th
c c trên ch n i th c qu n d dày nên xem xét c t th c qu n
V i nh ng ung th giai đo n s m cT1cN0, c t d dày bi n đ i có th th c hi n nh sau tùy theo v trí u:
− C t d dày b o t n môn v (PPG: pylorus-preserving gastrectomy) th c hi n cho nh ng
u 1/3 gi a d dày v i b xa c a u còn cách môn v ít nh t 4cm
− C t bán ph n trên d dày: cho nh ng u ph n trên, ít nh t còn h n ½ ph n xa d dày
đ c b o t n
C t đo n và c t t i ch v n còn trong giai đo n xem xét
2.3 N o h ch
a) M r ng n o h ch
M r ng n o h ch đ c d nh ngh a theo lo i ph u thu t c t d dày đ c ch đ nh Khi
th c hi n n o h ch không theo tiêu chu n m c đ D (ho c h ch n m ngoài m c đ n o theo tiêu chu n D ho c khi h ch không đ c n o vét đ theo tiêu chu n D), thì c n ph i ghi nh n
đ c bi t, thí d nh : D1 (+N0.8a), D2 (-N0.10)
- C t toàn b d dày
D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos 1-7
D1+: D1 + Nos 8a, 9, 11p
D2: D1 + Nos 8a, 9, 11p, 11d, 12a, 10
V i nh ng u xâm l n th c qu n:
D1+ bao g m No 110
D2 bao g m Nos 19, 20, 110, và 111
- C t bán ph n d i d dày
D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7
D1+: D1 + Nos 8a, 9
Trang 4BV
D2: D1 + Nos 8a, 9, 11p, 12a
- C t d dày b o t n môn v
D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7
D1+: D1 + Nos 8a, 9
- C t bán ph n trên d dày
D0: n o h ch ≤ D1
D1: Nos 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7
D1+: D1 + Nos 8a, 9, 11p
b) Ch đ nh n o h ch
V nguyên t c, n o h ch D1 ho c D1+ đ c ch đ nh cho cT1N0, và D2 đ c ch đ nh cho cN+ ho c cT2-T4 B i vì ch n đoán h ch di c n tr c và trong m v n ch a rõ ràng, n o
h ch D2 nên đ c th c hi n b t k khi nào h ch kiên quan có nghi ng di c n
- N o h ch D1
c ch đ nh cho b u T1a không phù h p v i ch đ nh c t niêm m c qua n i soi (EMR) ho c c t d i niêm qua n i soi (ESD), và cho nh ng b u cT1bN0 có mô h c là lo i
bi t hóa và d≤1,5cm
- N o h ch D1+
c ch đ nh cho nh ng sang th ng > cT1N0
- N o h ch D2
Trang 5BV
c ch đ nh cho b u T2-T4, c ng nh là cT1N+ Vai trò c a c t lách đ l y đi hoàn toàn N0.10 và 11 thì v n còn tranh cãi và ch k t qu cu i cùng c a nghiên c u lâm sàng có
đ i ch ng (JCOG0110) Trong th i gian này, làm s ch hoàn toàn N0.10 nên xem xét cho
nh ng b u T2-T4 n m ph n trên b cong l n
- N o h ch D2+
c xem là c t d không tiêu chu n, đ c th o lu n:
- N o h ch quanh đ ng m ch ch v n còn tranh lu n, nghiên c u
- N o h ch 14v ch có l i khi N0.6 di c n rõ ràng
- N o h ch 13 có th là m t l a ch n khi b u câm l n tá tràng
- 2.4.V n đ khác
a) B o t n th n kinh X
B o t n nhánh gan c a th n kinh X tr c và ho c nhánh t ng c a th n kinh X sau góp
ph n c i thi n ch t l ng s ng sau c t d dày nh làm gi m hình thành s i m t, tiêu ch y, và/ho c s t cân Trong c t d dày b o t n môn v , nhánh gan nên đ c b o t n đ duy trì ch c
n ng môn v
b) C t m c n i l n
c quy đ nh cho c t d dày tiêu chu n v i u ≥T3 V i nh ng b i T1/T2 M c n i
l n có th đ c b o t n ≥ 3cm t cung v m c n i
c) C t túi m c n i
Có th th c hi n cho nh ng b u xâm l n thanh m c n m m t sau d dày nh m l y
h t nh ng b u vi th r i xu ng m c n i bé Tuy nhiên, ch a có b ng ch ng nào ch ng minh
c t túi m c n i làm gi m tái phát phúc m c ho c tái phát t i ch
d) C t c quan k cân b xâm l n
Nên đ c c t đi n u có th đ đ m b o c t ti t c n R0
e) Ph u thu t n i soi
c ch đ nh cho nh ng sang th ng s m Nh ng sang th ng giai đo n ti n tri n
v n còn đang nghiên c u đ i ch ng
3.Giai đo n
K t 2010, c 3 t ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đã th ng
nh t áp d ng phân lo i giai đo n ung th d dày
TX: không đánh giá đ c u nguyên phát
T0: không có d ki n c a u nguyên phát
Tis: K bi u mô t i ch , ch a xâm l n màng đáy
Trang 6BV
T1: u l n l p mô đ m, c niêm, ho c d i nm
o T1a: u xâm l n l p mô đ m ho c c niêm (M)
o T1b: u xâm l n l p d i niêm (SM)
T2: u xâm l n l p c riêng *
T3: u l n vào l p mô liên k t d i thanh m c mà không xâm l n phúc m c t ng
ho c c u trúc k c n**,***
T4: u l n thanh m c (PM t ng) or c u trúc k c n**,***
o T4a: u xâm l n thanh m c (phúc m c t ng) (SE)
o T4b: u xâm l n c u trúc lân c n (SI)
Hình 3: Xâm l n c a u theo chi u sâu t T1-4
SM đ c chia thành:
SM1 ho c T1b1 (b i xâm l n 0,5mm vào c niêm)
SM2 ho c T1b2 (b u xâm l n >0,5m vào trong l p c niêm)
* u xâm l n l p c riêng (T2) nh ng lan qua DC v gan ho c v k t, ho c vào m c n i
l n, bé mà không n qua PM t ng che ph các c u trúc này T3 N u n xuyên qua PM t ng che các DC DD ho c m c n i T4
Trang 7BV
Hình 4:Hình th c chuy n giai đo n theo m c đ xâm l n
** c u trúc k c n DD: lách, T ngang, gan, c hoành, t y, thành b ng, tuy n TT, th n,
RN, và sau PM Xâm l n thanh m c nh ng không dính đ n m c n i l n, bé T4a Xâm l n
m c treo đ i tràng ngang không ph i là T4b tr khi n lan đ n mm đ i tràng ho c n lan ra phía sau m c treo đ i tràng ngang
*** n trong vào lòng t i tá tràng ho c TQ đ c x p lo i theo chi u sâu c a u n lan to
nh t trong b t k v trí nào c a TT, TQ, và DD
Hình 5: Hình n lan theo chi u sâu vào trong lòng ng tiêu hóa
D a vào s h ch b di c n trên vi th
NX: không đánh giá đ c
N0: không có di c n h ch vùng*
N1: di c n 1 – 2 h ch vùng
N2: di c n 3 – 6 h ch vùng
N3: ≥ 7 h ch vùng
o N3a: 7-15 h ch vùng
o N3b: ≥ 16 h ch vùng
* pN0 nên đ c dùng n u t t c h ch vùng đ c ki m tra âm tính, b t ch p t ng s
đ c l y đi và xét nghi m
Trang 8BV
Hình 6: Các vùng h ch c a d dày
Hình 7: Di c n theo h ch vùng
M0: không có di c n xa
M1: có di c n xa
B ng 2: Phân chia giai đo n và ch đ nh ph u thu t c t d dày n i soi c a ung th d dày
Trang 9BV
TÀI LI U THAM KH O
1 Ajcc Cancer Staging Atlas (2012) Stomach (2ed) 147-157
2 David W McFadden, Patrick Mannal (2013) Adenocarcinoma of the stomach, duodenum,
3 Marc S Levine (2010) Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer In Gastric Cancer 62-82
4 David M Mahvi and Seth B Krantz (2012) Stomach Gastric Cancer In Sabiston textbook
5 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver 3) Gastric Cancer 14: 113-123
