và Pseudomonas aeruginosa 5,5%... Ngày nay, CTscan đã thay th k thu t này... Matlaga B.R., Lingeman J.E.. "Surgical management of upper urinary tract calculi".. Turk C., Knoll T., Petri
Trang 1BV
S i ni u qu n (NQ) s i đ c hình thành t th n và di chuy n xu ng NQ và d ng l i nh ng v trí h p t nhiên c a NQ So v i s i th n thì s i NQ chi m t l ít h n và t ng đ i d đ nh
b nh, d đi u tr h n nh ng s m nh h ng đ n ch c n ng th n n u b b t c lâu ngày Ph n
l n s i có kích th c chi u ngang (so v i NQ) nh h n 5 mm s đ c t ng xu t t nhiên theo dòng n c ti u
Các ph ng pháp đi u tr s i NQ đ c phân thành 5 nhóm:
i u tr n i khoa (theo dõi và ch đ i–dùng thu c)
Tán s i ngoài c th (SWL)
N i soi tán s i ng c chi u (URS)
Tán s i qua da (PCNL)
N i soi b ng (trong hay ngoài phúc m c); m m l y s i
1 c đi m s i ni u qu n
1 1 Nguyên nhân s i NQ
Có hai lo i s i ti t ni u: s i c th (s i nguyên phát) và s i c quan (s i th phát) S r i lo n sinh hóa trong c th s sinh ra s i nguyên phát, s i th phát b t ngu n t nh ng nguyên nhân gây t c ngh n đ ng bài ti t d n đ n đ ng n c ti u
H u h t s i NQ có ngu n g c t th n, di chuy n xu ng và d ng l i m t đo n nào đó c a NQ,
đ c bi t t i các ch h p sinh lý
1 2 Di n ti n c a s i NQ
Kh n ng s i t th n di chuy n xu ng bàng quang ph thu c vào 2 y u t : kích th c và v trí
c a s i S i NQ đo n xa d di chuy n xu ng bàng quang h n s i NQ đo n gi a và NQ đo n
g n Chi u ngang c a viên s i là ch s quan tr ng nh t nh h ng đ n s di chuy n c a s i
Ph n l n s i ni u qu n s di chuy n xu ng bàng quang trong vòng 4–6 tu n i v i s i 2–4
mm, 95% di chuy n xu ng bàng quang trong vòng 31 đ n 40 ngày T l s i di chuy n t nhiên
ph thu c nhi u vào v trí s i, l n l t là 22%, 46%, 71% theo NQ đo n g n, đo n gi a và
đo n xa Do đó, đi u tr n i khoa ch s i đ c t ng xu t t nhiên s áp d ng v i s i kích th c
≤ 5 mm, ng c l i c h i t ng xu t t nhiên đ i v i s i trên 5 mm r t th p và can thi p l y s i
ch đ ng c n đ c xem xét Các v trí s i d b k t là khúc n i b th n–ni u qu n (10%), ch
NQ b t chéo bó m ch ch u (20%), đo n NQ n i thành bàng quang (70%) Trong khi di chuy n,
s i NQ gây ra các t n th ng cho NQ S phù n c a ni u m c xung quanh hòn s i t o đi u
ki n cho s i bám vào ni u m c, không th di chuy n
1.3 Lâm sàng
Tri u ch ng c n ng
Trang 2BV
au: s i NQ th ng gây đau d i nhi u d ng tùy thu c nhi u y u t : t n th ng c th b nh
lý, h n lo n sinh lý, v trí c a s i
C n đau qu n th n: đây là c n đau đi n hình do s i di chuy n trong NQ, gây co th t NQ C n đau th ng xu t hi n đ t ng t, lúc b nh nhân đang kh e m nh S i NQ th ng gây ra c n đau bão th n h n s i th n vì: i) s i NQ hay di đ ng do nhu đ ng c a NQ và do kích th c t ng
đ i nh c a s i; ii) NQ có nhi u dây th n kinh h n ch mô th n, b th n, đài th n nên s c sát
c a s i vào niêm m c th ng gây ph n ng co th t các đ ng ti u trên Theo Akram, tri u
ch ng đau qu n th n chi m đa s (40,1%)
au do kích ng: ti u g t, ti u bu t do niêm m c bàng quang b kích thích, phóng tinh đau do túi tinh, ng d n tinh b viêm có th g i ý đ n s i NQ ch u, đo n sát bàng quang
Ti u máu: có th vi th ho c đ i th
Ti u đ c: n c ti u đ c, có m là d u hi u c a nhi m trùng th n ng c chi u, nên l u ý khi s t
kèm rét run Tr ng h p này đe d a tr m tr ng ch c n ng th n, có nguy c nhi m trùng huy t
và choáng nhi m trùng
Vô ni u: vô ni u do s i NQ là c p tính, b t ngu n t s t c ngh n đ ng ti u, vô ni u do s i
NQ xu t hi n đ t ng t nh ng khi b t c đ ng ti u đ c gi i quy t, th n c ng s m h i ph c
Tri u ch ng suy th n m n tính: s i NQ hai bên hay s i NQ m t bên v i s i th n bên còn l i,
lâu ngày có th đ a đ n tình tr ng suy th n m n tính v i các tri u ch ng tiêu hóa nh sình
b ng, đ y h i, ói m a, n không tiêu hay các bi u hi n thi u máu, m t ng …
Nh ng tri u ch ng không đi n hình: đôi khi s i NQ di n ti n m h trong m t th i gian dài, vì
s i không di đ ng và không gây b t c đ ng ti u c p tính M i l ng là than phi n nhi u nh t, gia t ng khi làm vi c n ng S i NQ bên ph i mang tính ch t đau c a viêm túi m t, loét hành tá tràng, viêm d dày hay s i bên trái có tri u ch ng đ i tràng xu ng, d ch n đoán nh m trên lâm sàng
Tri u ch ng th c th
- Th m khám vùng b ng và hông l ng có th phát hi n th n l n v i d u hi u ch m th n
d ng tính n u th n b n c, đau vùng hông l ng n u viêm quanh th n
- C m giác đau đ c nh n bi t khi th m khám vùng h ch u, cho phép g i ý s i NQ đo n
gi a, đ c bi t khi có ph n ng viêm quanh NQ
- au d i s n nh ng không co c ng thành b ng g p trong s i NQ đo n trên
1.4 C n lâm sàng
T ng phân tích và c y n c ti u
- Hi n di n nhi u h ng c u, có th có b ch c u và vi trùng Nhi m khu n đ ng ti t ni u
có th gây albumin trong n c ti u
Trang 3BV
- Các lo i vi khu n đ c phân l p t n c ti u ch y u là gram âm, bao g m E coli (38,3%), Proteus spp (13,6%), Staphlococcus spp (8,2%), Klebsiella spp và
Pseudomonas aeruginosa (5,5%)
Ch p X quang b ni u không chu n b (KUB)
- Phim KUB giúp xác đ nh v trí, kích th c và hình dáng c a s i, t đó cho phép d đoán kh n ng đào th i t nhiên c a viên s i c ng nh l a ch n phác đ đi u tr Tuy nhiên, đ nh y và đ đ c hi u c a KUB t ng đ i th p, l n l t t 44 - 77% và 80 – 87% KUB không phát hi n các lo i s i không c n quang Phim KUB ch có th d đoán kho ng 39 – 40% thành ph n s i nên không th s d ng đ phân tích thành ph n
s i trên lâm sàng
Siêu âm b ng
- Là ph ng ti n c n lâm sàng không xâm l n giúp phát hi n s i và tình tr ng n c
th n Siêu âm c ng cho phép quan sát ph n nào s i NQ, đ c bi t s i kém c n quang
M c dù r t h u ích trong c p c u nh ng siêu âm mang tính đ nh h ng nhi u h n vì không mô t đ c v trí c a s i và ch c n ng th n
Ch p X quang h ni u có c n quang (UIV)
- Là ph ng pháp r t giá tr trong các tr ng h p s i ni u bu c ph i can thi p ph u thu t Phim UIV mô t hai đi m c b n: hình th đài b th n và NQ, nh đó xác đ nh v trí c a hòn s i trong đ ng ti t ni u c ng nh m c đ giãn n c a đài b th n Ngoài ra, UIV
ph n ánh ch c n ng c a th n có s i và th n bên đ i di n
- Trong tr ng h p n c nhi u, th n có th không bài ti t trên UIV Nên ch p phim
mu n sau khi tiêm thu c c n quang t 2 - 4 - 8 gi N u ch p phim mu n v n không
th y th n bài ti t, nhi u kh n ng th n b h h i tr m tr ng, tiên l ng v s ph c h i
c a th n sau khi l y s i r t dè d t N u 2 th n đ u có s i, UIV r t c n thi t đ ch n th n
u tiên ph u thu t
- i v i s i NQ, UIV ph n ánh m c đ giãn n c a NQ phía trên hòn s i Tr ng h p
s i không c n quang, hình nh NQ giãn n và thu c c n quang b d ng l i t i v trí s i
đ c th hi n đ c tr ng trên UIV ch n đoán phân bi t gi a s i NQ vùng h ch u
v i nh ng v t vôi hóa trong vùng này, trên phim ch p nghiêng v n th y s i NQ n m trên đ ng đi c a NQ, trong khi các v t vôi hóa đ nh v bên ngoài
Ch p NQ–b th n ng c dòng (UPR)
- Trong tr ng h p các tri u ch ng lâm sàng (LS) và c n lâm sàng (CLS) khác k c UIV
ch a th k t lu n s i NQ, UPR tr nên c n thi t Tr c khi b m ch t c n quang, vi c
đ a ng thông lên ch m s i c ng là m t y u t giúp ch n đoán Hình nh UPR c n
Trang 4BV
quang cho th y s i màu tr ng nh t gi a m t màu tr ng đ m, ho c hình nh khuy t gi a
NQ màu tr ng đ m Hình nh thu c c n quang đ c b m ng c theo ng thông NQ
đ n ch có s i s b d i xu ng cho phép phát hi n v trí s i NQ ho c h p NQ
- UPR ch nên áp d ng khi th t c n thi t vì th thu t này có tính xâm h i và có th đ a vi khu n t ni u đ o lên đ ng ti u trên Ngày nay, CTscan đã thay th k thu t này
Multislice CTScan (MSCT)
- CT scan có th xác đ nh s i và m c đ t c ngh n v i đ nh y 96% so v i 87% c a KUB.CT scan không tiêm c n quang cung c p nhi u d li u v m t đ c ng nh thành
ph n s i CT scan hi u qu trong tr ng h p s i NQ kém c n quang và ch p UIV không th y hình nh c a th n và v trí NQ b t c ngh n Ngoài ra, CT scan c ng đánh giá đ c ch c n ng th n
Các ph ng ti n ch n đoán hình nh trong ch n đoán đau hông l ng c p
2.Các ph ng pháp đi u tr s i ni u qu n
- Kích th c s i r t thay đ i, t 2 mm đ n >2 cm H u h t s i < 5 mm đ u có th di chuy n t nhiên ra ngoài Kích th c s i là m t y u t quan tr ng cùng v i m c đ đau trên lâm sàng, m c đ b t c, tình tr ng nhi m trùng ni u, ch c n ng th n s quy t đ nh phác đ đi u tr : theo dõi đi u tr n i ch s i t ra ngoài hay c n ph i can thi p l y s i
ch đ ng
2 1 i u tr c p c u
- Trong nh ng tr ng h p s i ni u qu n gây nhi m khu n và s c nhi m khu n c n x trí
nh sau: (1) M th n ra da (2) Ho c đ t thông ni u qu n và ph i h p v i kháng sinh thích h p i u tr s i ni u qu n trong tr ng h p này đ c d i l i đ n khi nào tình
tr ng nhi m khu n đ c gi i quy t
- Ngoài ra, ch đ nh c p c u còn đ c th c hi n trong nh ng tr ng h p s i ni u qu n hai bên hay s i ni u qu n m t bên trên th n đ c nh t, gây t c ngh n v i t n th ng th n
c p tính
Trang 5BV
- Trong đi u tr đau qu n th n, thu c kháng viêm không steroids (NSAID) là thu c đ c
l a ch n đ u tiên NSAID có tác d ng gi m đau t t h n các thu c opioid trong đi u tr đau qu n th n Diclofenac sodium, 100–150 mg/ngày, 3 – 10 ngày
Các thu c đ c s d ng trong c n đau qu n th n:
Ibuprofen
2 Hydromorphine hydrochloride
Methamizol Pentazocine Tramadol
2 2 i u tr n i khoa
- Vì s i NQ gây b t c và nguy c phá h y th n n ng, nhanh nên ch đi u tr n i khoa khi
s i còn nh , đ ng kính ≤ 5 mm, s i nh n, b rõ nét, ch c n ng th n và NQ bình
th ng, có kh n ng theo dõi sát b nh nhân Phác đ d a trên nguyên t c t o đi u ki n
đ s i di chuy n ra ngoài b ng cách gi m co th t, gi m đau n u BN trong c n đau, u ng nhi u n c ho c truy n nhi u d ch m n, ng t đ ng tr ng S i > 6 mm, t l t đào th i
ch kh ang 8%
- Ch t c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+ đ c dùng trong đi u tr s i NQ
nh m làm t ng s di chuy n c a s i thông qua vi c làm giãn c tr n NQ S i đ c t ng
xu t t nhiên trong 65% b nh nhân dùng thu c c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+ nhi u h n nhóm không dùng thu c i u tr n i khoa không nh ng làm t ng
t l s i di chuy n xu ng bàng quang mà còn gi m b t th i gian di chuy n c a s i và
nh ng c n đau qu n th n Thu c giãn NQ nh c ch th th adrenergic hay c ch kênh Ca2+còn làm t ng áp su t th y t nh phía trên s i nên giúp s i di chuy n d dàng Tác d ng ph th ng g p là h huy t áp thoáng qua và m ch ch m kho ng 3,5% tr ng
h p
- Tamsulosin là ch t c ch th th adrenergic đ c s d ng ph bi n nh t Tuy nhiên, terazosin và doxazosin c ng có hi u qu t ng đ ng
2 3 i u tr ngo i khoa
Ch đ nh can thi p ngo i khoa
- S i có kh n ng di chuy n t nhiên th p (> 5 mm)
Trang 6BV
- S i NQ gây t c ngh n + nhi m khu n đ ng ti t ni u
- Không đáp ng v i gi m đau
- Không đáp ng v i đi u tr n i khoa
- nh h ng ch c n ng th n (suy th n, s i NQ/th n đ c nh t, s i NQ hai bên)
S i NQ đo n g n ≤ 1 cm
- i u tr n i khoa đ i v i s i có đ ng kính chi u ngang < 7 mm N u đi u tr n i khoa
1 tháng s i không di chuy n ph i can thi p l y s i ch đ ng nh tán s i ngoài c th (TSNCT)
- i v i s i có đ ng kính ngang > 7 mm đ n ≤ 1 cm, TSNCT là l a ch n đ u tiên N i soi tán s i ng c chi u (NSTSNC) c ng là l a ch n đ i v i s i có kích th c ≤ 1 cm
S i NQ đo n g n > 1 cm
- Tán s i ngoài c th
- N i soi tán s i ng c chi u
- Tán s i qua da
- N i soi sau phúc m c l y s i
- M m l y s i
S i NQ đo n xa
- TSNCT và NSTSNC là hai ph ng pháp đ c l a ch n
2.4 Nh ng cân nh c đ c bi t trong ch đ nh l y s i
i u tr kháng sinh nên th c hi n tr c khi can thi p b nh nhân có c y n c
ti u (+), TPTNT có nhi m trùng
Salicylate nên ng ng 10 ngày tr c khi can thi p th thu t 3 B TSNCT và l y s i qua da ch ng ch đ nh ph n có thai 4 C TSNCT có th th c hi n b nh nhân có máy t o nh p 4 C
2 5 Khuy n cáo v đi u tr chu i s i (Steinstrasse)
NQ đo n g n TSNCT
NSTSNC
Stent NSTSNC TSNCT
NQ đo n gi a TSNCT
NSTSNC
Stent NSTSNC TSNCT
Trang 7BV
NQ đo n xa TSNCT
NSTSNC
Stent NSTSNC TSNCT
3.D phòng s i tái phát
L ng n c nh p
L ng n c nh p: 2,5 – 3,0 lít / ngày
U ng m i 2 – 4 gi
i ti u: 2,0 – 2,5 lít/ngày
Th c u ng có pH trung tính
Ch đ n
n kiêng (tránh tiêu th l ng l n vitamin)
n nhi u rau và ch t x
L ng calcium: 1000 – 1200 mg/ngày
H n ch mu i: 4 – 5g/ngày
H n ch protein đ ng v t 0,8 – 1,0g/kg/ngày
2
Ho t đ ng th l c, cân b ng l ng n c m t
TÀI LI U THAM KH O
1 Matlaga B.R., Lingeman J.E "Surgical management of upper urinary tract calculi"
2 Turk C., Knoll T., Petrik A.,Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C., "Guidelines on urolithiasis" 2013