NHIỄM KHUẨN hậu sản

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 1 Vi khuẩnRất nhiều loại vi khuẩn gây ra NKHS như :streptococus,staphilococus, E.coli, enterococus,các vi khuẩn kị khí như clostridium,bacteroides, - Chuyển dạ kéo dà

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN 1) Vi khuẩn

Rất nhiều loại vi khuẩn gây ra NKHS như :streptococus,staphilococus, E.coli, enterococus,các vi khuẩn kị khí như clostridium,bacteroides,

- Chuyển dạ kéo dài,thăm khám nhiều

- Chấn thương đường sinh dục, thủ thuật bóc rau

mổ lấy thai

- Bế sản dịch

- Vệ sinh kém sau đẻ, sau mổ

3 ) Viêm tử cung toàn bộ

Đây là hình thái nặng hơn của viêm niêmmạc TC toàn bộ, nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp

cơ TC,có khi có những ổ áp xe nhỏ Tiến triển

có thể gây thủng TC gây viêm phúc mạc hoặcnhiễm khuẩn huyết

+ NN : Các NN gây viêm niêm mạc TC không

được phát hiện và điều trị kịp thời, khiến VKxâm nhập tới lớp cơ TC gây các ổ áp-xe , hoại tử

+ Lâm sàng : Nặng nề hơn các hình thái nhiễm

khuẩn ở trên

- Toàn trạng mệt mỏi suy sụp

- Đau bụng quặn từng cơn

- Sản dịch đen, hôi thối

- TC to, mềm, ấn đau, đôi khi ấn TC thấytiếng lạo xạo như có hơi

- Có thể ra máu vào ngày thứ 8 hoặc 10 sauđẻ

Nhiễm khuẩn từ niêm mạc TC, lan qua lớp cơ

TC, vòi trứng , buồng trứng đến phúc mạc tiểukhung VK có thể theo đường bạch mạch lantrực tiếp đến mặt sau phúc mạc Nhiễm khuẩnlan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàngquang, trực tràng Phát triển đến đâu sẽ hìnhthành các giả mạc và phúc mạc sẽ dính vào nhautại đó Giữa các màng dính đó, dốc sự phản ứngcủa phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch

+ Triệu chứng

- Rầm rộ hơn viêm TC Trung bình sau đẻ 7ngày, muộn hơn sau đẻ 15 ngày từ nhiẽm khuẩnTC

- Toàn thân : sốt tăng dần hoặc đột ngột.sốt cao,

rét run, mạch nhanh không phân ly Toàn trạngmệt mỏi, biểu hiện nhiễm trùng

- Cơ năng : Đau bụng vùng hạ vị dữ dội, đái

rắt, táo bón Nếu hình thành mủ và mủ đọng ởtúi cùng thì sẽ có triệu chứng giả lỵ

- Thực thể : Bụng chướng nhẹ, có phản ứng

thành bụng,, các vùng khác không có phản ứng,phần trên bụng mềm.TC còn to kém di động,đau, CTC hé mở Túi cùng sau, túi cùng bên rắn,đau, nề Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy cả

vùng chậu hông là một khối rắn, không di động,đau Có thể thấy ở túi cùng một túi mềm (khi đãthành ổ mủ)

- Xét nghiệm máu : tốc độ máu lắng tăng, bạch

cầu tăng, cấy sản dịch từ CTC tìm VK và làmKSĐ

+ Điều trị :

- Điều trị nội khoa là chính : nằm nghỉ, chườm

đá, vitamin C, kháng sinh liều cao duy trì nhiềungày sau khi nhiệt độ giảm

- Nếu có khối mủ ở túi cùng sau : chọc dò vàdẫn lưu mủ qua đường âm đạo, lưu sonde đếnkhi hết mủ thì rút sonde

+ Tiến triển :

- Trong điều kiện điều trị không kịp thời và liềukhông đủ, viêm phúc mạc tiểu khung sẽ tiếntriển thành viêm phúc mạc toàn bộ hoặc nhiễmtrùng huyết

+ Trong chuyển dạ hạn chế thăm âm đạo, vôtrùng khi thăm khám, dụng cụ đảm bảo vôkhuẩn, tránh nhiễm khuẩn ối

+ Trong đẻ : không để sót rau, Kiểm soát TC bócrau nhân tạo đúng chỉ định

+ Sau đẻ: tránh ứ sản dịch, buồng bệnh sạch sẽ,định kì phải được chạy tia cực tím, tăng cườngsức đề kháng của sản phụ

+ Khi đã nghi ngờ hoặc phát hiện ra nhiễmkhuẩn hậu sản phải gửi ngay lên tuyến chuyênkhoa

+ Sẹo mổ lấy thai ở thân từ cung

+ Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ

+ Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tửcung

+ Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn tử cung từlần mổ trước , sẹo mổ dính

+ Sẹo phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung

+ Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung

+ Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai, saunạo sót rau sau đẻ

+ Các tai nạn giao thông, Tai nạn lao động

+ Ngoài ra còn gặp các trường hợp tử cungđôi , tử cung kém phát triển

A,Triệu chứng cơ năng:

- Thai phụ đau bụng dồn dập, quằn quại

- Thai phụ mệt mỏi kêu la

B,Thực thể:

- Nhìn: Thấy rõ 2 khối bị thắt ở giữa như hình

quả bầu nậm Khối dưới bị kéo dài ( có khi lêntới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lêncao Chỗ thắt ở giữa là vòng banl càng lên cao

và càng rõ

- Đo cơn co tử cung : thấy mau và mạnh.

- Sờ: 2 dây chằng tròn bị căng như dây đàn,

đoạn dưới cảm thấy mỏng Vòng Banl và dâychằng tròn tạo thành dấu hiệu Banl-Frommel

Chú ý: Phải thông tiểu trước khi thăm khám vì bàng quang đầy nước tiểu dễ làm nhầm với đoạn dưới bị kéo dài.

- Nghe tim thai : có thể thấy dấu hiệu suy thai,tim thai nhanh, chậm hoặc không đều

- Thăm âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻkhó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai,ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng

2)Chẩn đoán:

a, Chẩn đoán xác định:

- Dọa vỡ tử cung ( trừ trường hợp sẹo mổ ở tửcung không có dấu hiệu dọa vỡ) : thai phụ đauliên tục, cơn co dồn dập, dấu hiệu Banl-Frommel

b, Chẩn đoán phân biệt:

- Bàng quang đầy nước tiểu: Do bị chèn ép thaiphụ khôn đi tiểu được, nhìn bụng có 2 khốitưởng nhầm là vòng Banl nhưng khám thấykhông có cơn co tử cung mau, mạnh, thông tiểu

ra nhiều nước tiểu

- Đầu chờm vệ: Sờ nắn thấy đầu ngay trên khớp

vệ và loại trừ đoạn dưới kéo dài

- Tử cung có nhân xơ: ở đoạn dưới tử cung, mặttrước hoặc u nang buồng trứng ở phía trước tửcung: khi đăng kí quản lí thai nghén đã phát hiệnthấy vừa có thai vừa có nhân xơ tử cung hoặc unang buồng trứng

3 Tiên lượng:

Rất nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và con

- Con thường chết vì cơn co dồn dập, rau bong

- Tỉ lệ tử vong của mẹ phụ thuộc vào:

+ Mức độ mất máu

+ Tổn thương đơn giản hoặc phức tạp, có nhiễmkhuẩn hay không?

+ Phương tiện chuyên chở

+ Điều kiện gây mê, hồi sức và thái độ xử trí

+ Giải thích và chuyển tuyến ngay, có nhân viên

y tế đi kèm

* Tuyến huyện , tỉnh:

+ Giảm co tích cực bằng nifedipin 10mg × 1viên ngâm dưới lưỡi, hoặc các thuốc giảm cođường tĩnh mạch khác, không để sản phụ rặn đẻ.+ Nếu đủ điều kiện thì làm forceps lấy thai ra.+ Mổ lấy thai ngay nếu chưa đủ điều kiện

5.Đề phòng vỡ tử cung:

Phòng bệnh tốt ta có thể xóa bỏ tình trạng vỡ tửcung trong sản khoa hoặc ít ra cũng hạ thấp tỉ lệ

vỡ tử cung và tử vong do vỡ tử cung

*Khi có thai:

+ Phải khám thai định kỳ, phát hiện sớm cá nguy

cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo,

có sẹo mổ cũ ở tử cung, thai to, ngôi bấtthường

+ Tuyến cơ sở: không có khả năng phẩu thuật,không được quản lí các loại đẻ khó mà phải gửilên tuyến trên để quản lí

+ Các trường hợp thai nghén nguy cơ cao, có sẹo

ở tử cung phải được vào viện trước ngày dựkiến sinh 2 tuần để theo dõi cẩn thận và chỉ địnhđúng lúc

+ Trong những tháng cuối hoặc gần ngày đẻ,thai phụ được nghỉ ngơi, không đi xa

+ Cấm đẩy bụng khi rặn đẻ và sổ thai

+ Khi sử dụng các thuốc tăng co, tiêm truyềnnhỏ giọt oxytocin đúng chỉ định, liều lượng vàtheo dỗi cẩn thận

+ Khi phải làm thủ thuật đường dưới như nộixoay thai, cắt thai, forcpes, giác hút phải đúngchỉ định và đủ điều kiện

+ Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sựtoàn vẹn cảu tử cung, phải bóc rau nhân tạo,kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tửcung bằng van để phát hiện sớm vỡ tử cung.

NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU – SINH

LÝ PHỤ NỮ KHI MANG THAI

1) Thay đổi ở thân tử cung:

Thân tử cung là nơi chứa thai , phần phụ của thai

và khi đẻ tạo thành một phần ống đẻ nên có sựthay đổi nhiều nhất

+ Trọng lượng bình thường từ 50 -60 g trọng

lượng tăng là do có sự phì đại, kéo dài của các

sợ cơ ở tử cung và mạch máu đồng thời có hiệntượng giữ nước

+ Dung tích : bình thường dung tích buồng tử

cung khoảng 2 – 5 ml khi đủ tháng tăng lênkhoảng 4.000 – 5.000 ml Buồng tử cung trungbình 6-7 cm tăng lên tới 30-32 cm khi đủ tháng

+ Mật độ: Bình thường chắc và đàn hồi Khi có

thai mềm , nắn dễ lún do có sự ảnh hưởng củaprogesterone và sự giữ nước

+ Có khả năng co bóp và co rút: khi chuyển dạ

co bóp để đẩy thai ra và đẻ xong sẽ co rút tạothành khối an toàn để chống bang huyết

+ Hình thể: bình thường hình nón cụt, đáy ở

trên Khi có thai 3 tháng đầu hình cầu 3 thángcuooid hình trứng

+ Vị trí: Bình thường tiểu khung ở trong tiểu

khung, khi có thai vào ổ bụng mỗi tháng chiềucao tử cung tăng 4cm, trừ tháng đầu

+ Kiến trúc:

- Thân tử cung có 3 lớp: trong là lớp cơ vòng,ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan Cơđan ở giữa rất quan trọng vì khả năng co bóp,sao đẻ sẽ co rút lại để tạo thành khối an toànchông bang huyết

- Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt không thểbóc tách được

2 ) Thay đổi ở eo tử cung:

- Bình thường eo tử cung cao 0,5 – 1 cm khi cóthai eo dãn và trở thành đoạn dưới, nhưng đoạndưới chỉ thành lập hoàn toàn khi chuyển dạ

- Khi chuyển dạ đoạn dưới cao 10cm, dài vàgiãn mỏng , có thể co giãn thụ động do sự cobóp của tử cung và ngôi thai lọt

- Đoạn dưới chỉ có hai lớp : cơ vòng và cơ dọc ,không có cơ đan nên không thể chủ động co bóp

Do có tác dụng của progesterone nên tuyến ở cổ

TC ít chế tiết, dịch sẽ đặc và đục tạo nên nútnhầy bít lỗ cổ TC

Lỗ ngoài của cổ TC của người con dạ thường bị

lo era do biến dạng của những lần đẻ trước

4) Tuần hoàn:

- Máu:

+ khối lượng máu tăng lên khoảng 50% , từ 4 lítlên 6 lít, tăng tối đa ở tuần thứ 28- 30 và ổn địnhđến lúc đẻ

+ máu tăng về huyết tương nhiều hơn huyết cầu

do đó, tỉ lệ hematocrit giảm từ 40% xuốngkhoảng 35 % và Hb cũng giảm

Số lượng hồng cầu giảm nhẹ nhưng bạch cầu vàtiểu cầu lại tăng do tăng huy động miễn dịch khi

mang thai, đặc biệt sau đẻ.

Hệ quả : tuần hoàn tử cung rau được nâng cao

nhưng cũng gây thiếu máu nhược sắc

+ tốc độ máu lắng tăng hơn bình thường

+ fibrinogen tăng khoảng 50%

- Tim :

+ nhịp tim tăng khoảng 10- 15 nhịp/p

+ cơ hoành bị đẩy lên cao, tim xoay bè ngang.+ cung lượng tim tăng lên đến 50% , tăng tối đa

từ trước

+ sau đó huyết áp trở về bình thường hoặc tăng

chút ít trong giới hạn bình thường ( 130/80).

5) Hô hấp :

- Nhịp thở nông và nhanh hơn bình thường do tửcung to đẩy cơ hoành lên cao làm tăng thể tíchkhí lưu thông tới 40% nhưng cũng làm giảm thểtích khí dự trư thở ra

- Mức tiêu thụ oxy tăng khoảng 15- 20 % =>thông khí phế nang tăng 4 lần

- Phù :

+ Phù nặng : phù toàn thân ( phù chi, phù mặt,

mi mắt ), khi nghe tim thai có thể thấy hằn rõống nghe trên bụng Nặng hơn có thể xuất hiệntràn dịch đa màng

+ Theo dõi tiến triển của phù dựa vào cân nặnghằng ngày Nếu tăng > 1kg/tuần là bất thường

3.2 Xét nghiệm :

- Pr niệu 24h: ≥ 2g/24h

+ Tổn thương chức năng thận : a.uric, ure,

creatinin máu tăng.

+ Tổn thương gan : GOT, GPT tăng

+ Tiểu cầu < 100000/mm3 máu

+ Thai chậm phát triển.

Hội chứng HELLP :

+ Tan huyết

+ Tăng men gan

+ Tiểu cầu giảm

Đây là 1 biến chứng của tiền sản giật nặng, phảiđình chỉ thai nghén ngay

5) Biến chứng

- Mẹ:

+ Sản giật, rau bong non, suy tim, phù phổi cấp,phù não, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dướibao gan, vỡ gan

+ Tiến triển thành THA mạn

- Con : Thai chết trong TC, suy thai, đẻ non,

suy dinh dưỡng

- Trước khi chuyển nên tiêm bắp chậmMagiesulfat 15% x 4g hoặc Seduxen 10mg x 1ống tiêm bắp.

b, Tuyến chuyên khoa.

+ Làm xét nghiệm pr niệu 2 ngày/lần

+ Xét nghiệm chức năng gan,thạn, soi đáy mắt

để sớm phát hiện biến chứng

+ Theo dõi thai bằng biểu đồ cử động stress test hằng ngày Có thể làm thêm Dopplerđộng mạch rốn, đo các đường kính thai trên SÂ

thai,,non-* Thuốc :

- Chống phù não, phòng giật bằng Magiesulfat

+ Liều tấn công : Magiesulfat 15% 2-4g tiêmbắp chậm hoặc pha loãng với 200ml G5 truyềnchậm TM

+ Liều duy trì : TB hoặc truyền TM Magiesulfat15% liều 1g/h.

+ Khi dùng cần đảm bảo :

* Có phản xạ xương bánh chè

* Thở >= 16 lần/phút

* Lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/h

* Có sẵn thuốc giải độc là Calci gluconat

- An thần : Diazepam hoặc Seduxen 10mg TM

chậm

- Lợi tiểu : có thể dùng lợi tiểu nhẹ, đông y Chỉ

nên dùng lợi tiểu khi có thiểu niệu hoặc phù phổicấp

- Tuổi thai 28-34 tuần nen điều trị Corticoid kích thích phổi trưởng thành.

+ Betamethason 12mg/liều x 2 liều cách nhau24h.

+ Dexamethason 6mg/liều x 4 liều cách nhau12h

- Chấm dứt thai kỳ bằng gây chuyển dạ hoặc

mổ lấy thai nếu:

+ Thai ≥ 38 tuần

+ TSG nặng điều trị sau 1 tuần không có hiệuquả

+ Có tổn thương võng mạc

+ Suy thai cấp hoặc thai kém phát triển nặng

+ Nếu kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dướithì phải Forceps lấy thai

C Phòng bệnh

- Tuyên truyền khám thai định kỳ và nhận biếtcác dấu hiệu bất thường

- Khám và quản lý thai nghén tốt ở tuyến cơ sở

để phát hiện sớm tiền sản giật nhẹ và điều trị,tiền sản giật nặng phải chuyển tuyến chuyênkhoa, không để xảy ra sản giật tại cơ sở Các cơ

sở quản lý thai nghén phải được trang bị đầy đủtrang thiết bị cần thiết

BĂNG HUYẾT SAU ĐẺ

- Băng huyết sau đẻ là một tai biến đứng hàngđầu trong năm tai biến sản khoa, đặc biệt ởcác nước chậm hoặc đang phát triển Lànguyên nhân trực tiếp gây tử vong hoặc để lạihậu quả nặng nề cho sản phụ sau cuộc đẻ

- Xử trí tích cực giai đoạn III có hệ thống

- Sử dụng thận trọng thuốc giảm co, nếu cócơn co cường tính phải gọi cấp cứu ngay tránhsuy thai, rau bong non, vỡ tử cung…

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, đúng chỉ định: khôngcho sản phụ rặn sớm, không đẩy bụng, khôngtiêm truyền oxytocin vào tĩnh mạch khi thaichưa sổ, đỡ rau đúng kỹ thuật

- Kiểm tra rau và màng rau cẩn thận tránh sótrau, sót màng gây chảy máu

- Kiểm tra đường sinh dục dưới, tránh bỏ sótcác sang chấn gây chảy máu

* Đề phòng rách cổ tử cung – tầng sinh môn:

B Đờ tử cung ( liệt tử cung).

Là tình trạng cơ tử cung mất trương lực vàmất khả năng co bóp

1) Nguyên nhân.

`- Do chất lượng cơ tử cung kém: đẻ nhiềulần, tử cung có sẹo mổ cũ, u xơ tử cung, tửcung dị dạng

- Chuyển dạ kéo dài

- Cuộc đẻ có nhiễm khuẩn

- Tử cung bị căng quá mức trong khi có thai( đa ối, đa thai, thai to)

- Mẹ bị suy nhược, thiếu máu, huyết áp cao,nhiễm độc thai nghén

- Do sót rau gây cản trở co bóp tử cung

- Ngoài ra, còn có thể xảy ra sau đẻ huyết áp

hạ, tưới máu tử cung kém, chảy máu kéo dài,dùng thuốc vô cảm trong đẻ không đau

2 ) Triệu chứng và chẩn đoán.

- Chảy máu ngay sau đẻ ( có thể ngay sau sổthai hoặc sau khi sổ rau) Máu chảy từ chỗbám của rau, đọng lại trong buồng tử cung,sau mỗi cơn co tử cung máu lại được đẩy rangoài Nếu tử cung bị đờ hoàn toàn máu sẽchảy ra liên tục và khi ấn đáy tử cung máu ồ ạtchảy ra, máu đỏ tươi, loãng lẫn máu cục.

- Tử cung nhão, không co hồi tốt, không thànhlập cầu an toàn mặc dù thai đã sổ

- Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng

tử cung không thấy tử cung bóp chặt lấy tay

mà như đưa tay vào cái túi, trong buồng tửcung có nhiều máu loãng và cục

- Toàn thân có biểu hiện của tình trạng mấtmáu ( nếu lượng máu mất nhiều): da xanh tái,môi, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi lạnh,mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

- Trên lâm sàng, đờ tử cung có 2 mức độ:

+ Đờ tử cung còn phục hồi là tình trạng cơ tửcung giảm trương lực nên tử cung co hồi kém,đặc biệt ở vùng rau bám, nhưng cơ tử cung

còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hóahọc, và dược lý.

+ Đờ tử cung không phục hồi là tình trạng cơ

tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kíchthích nào nữa

3 Xử trí.

- Nguyên tắc xử trí:

+ Ở mọi tuyến có đỡ đẻ, cần khẩn trương tiếnhành song song hai khâu: cầm máu, phục hồichức năng co bóp tử cung và hồi sức tích cực.+ Tuyến cơ sở sau sơ cứu, nếu không cầmđược máu cần xin hỗ trợ từ tuyến trên

- Cầm máu, phục hồi chức năng co bóp tửcung:

+ Dùng nắm tay ấn mạnh lên động mạch chủbụng để hạn chế máu đến tử cung Xoa lên đáy

tử cung để kích thích tử cung co bóp đẩy máucục ra và làm cho rau bong

+ Kiểm soát tử cung ( sau khi đã chốngchoáng) lấy hết máu cục và rau ( nếu có) đánh