NGHIÊN cứu NHIỄM KHUẨN hô hấp ở BỆNH NHÂN đột QUỴ não GIAI đoạn cấp có THÔNG KHÍ cơ học

Ở trong nước có rất nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy nhưngchưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá nhiễm khuẩn hô hấp gồm cả viêmphổi và viêm khí phế quản ở nhóm bệnh nhân đột quỵ

Bệnh nhân thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi thở máy (VPTM) từ 6-20lần so với người không thở máy, tỷ lệ VPTM từ 9-20% các bệnh nhân đặt nộikhí quản Tỷ lệ VPTM tăng lên theo thời gian thở máy 3%/ngày trong 5 ngàyđầu, 2%/ngày trong 6-10 ngày sau và 1%/ngày ở những ngày sau đó [30].

Đặc biệt thời gian xảy ra viêm phổi sau đột quỵ là yếu tố tiên lượng rấtquan trọng Viêm phổi muộn ≥ 5 ngày sau đột quỵ khởi phát thường có tiênlượng xấu hơn vì nó thường gây ra bởi những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

và dẫn tới tăng tỷ lệ tàn tật và tử vong [25]

Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện phần lớn là các trực khuẩn gram

âm ái khí như pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumonia, acinetobacterspecie, escherichia coli và cầu khuẩn gram dương staphylococcus aureus ,đặcbiệt s.aureus kháng methicillin

Viêm khí phế quản thở máy (VKPQTM) là bệnh lý do những vi khuẩnxâm nhập gây tổn thương tại khí quản lan tới phế quản và một số nghiên cứutại Mỹ thấy tỷ lệ khoảng 10% biến chứng sang viêm phổi thở máy.Tỷ lệ hiệnmắc VKPQTM 2,7-10%, các vi khuẩn gây VKPQTM chính là những vikhuẩn gây viêm phổi thở máy VKPQTM không làm tăng tỷ lệ tử vong nhưng

nó làm tăng thời gian điều trị tại khoa hồi sức tích cực, kéo dài ngày thở máy,tăng chi phí điều trị và có một tỷ lệ chuyển sang viêm phổi thở máy [25]

Ở trong nước có rất nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy nhưngchưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá nhiễm khuẩn hô hấp (gồm cả viêmphổi và viêm khí phế quản) ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có thở máy

Vì vậy chúng tôi tiến hành đánh giá các biểu hiện nhiễm khuẩn hô hấp nhưviêm phổi thở máy, viêm phổi bệnh viện nặng phải thở máy và viêm khí phếquản thở máy ở các bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thông khí cơ học tạiTrung tâm Đột quỵ não Bệnh viện trung ương quân đội 108 trong thời gian từ10/2012 đến 4/2015 Mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn

hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não thở máy.

2 Tìm hiểu một số loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não thở máy, sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp nhất.

3 Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp và hậu quả của nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ cấp phải thở máy.

Chương 1

TỔNG QUAN1.1 Một số khái niệm và dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp

1.1.1 Viêm phổi bệnh viện

1.1.1.1 Định nghĩa:

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khibệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

Nó là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật trong bệnh viện, thườnggặp nhất ở các bệnh nhân già có kèm bệnh nặng

Chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim X quangphổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBVgồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35oC hoặc

≥ 38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm3 hoặc ≥ 10,000/mm3), thay đổi tínhchất đờm hoặc dịch hút hầu họng Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa

ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứngkhám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết phế quản, ho khó thở, và cócác ran mới khi nghe phổi Ngoài ra trên tổn thương X quang đã nêu rõ cácdạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triểnnặng hơn của tổn thương cũ [54]

1.1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi bệnh viện:

Là nguyên nhân thứ 2 gây nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiếtniệu, tỷ lệ mắc từ 15-20% tùy nghiên cứu, nó tiêu thụ tới hơn 50% tổng cácloại kháng sinh được kê Là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong trong bệnhviện trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện với tỷ lệ chết thô từ 20-70%

Tăng cao tỷ lệ tử vong của VPBV có liên quan tới sự có mặt của cácchủng vi khuẩn đa kháng thuốc Bệnh hay gặp nhất trong nhóm các bệnh nhâncao tuổi và có các bệnh đi kèm do tuổi tác [25]

1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy

1.1.2.1 Định nghĩa:

- Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnhnhân thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản (MKQ),

mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó

- Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi đầu sớm: xảy ra trong vòng 96 giờđầu thở máy, thường gặp các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh, tiên lượng tốt

Vi khuẩn thường gặp là hemophilus influenza, streptococus pneumonia,mycobacter catarrhalis, staphylococcus aureus nhậy cảm methicillin …

- Viêm phổi liên quan đến thở máy giai đoạn muộn: xảy ra sau 96 giờthở máy, thường do nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trịkém, tiên lượng xấu Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter banmannii, vi khuẩn đường ruột gram âm,Staphylococcus aureus kháng methicillin [25],[54]

1.1.2.2 Tình hình VPTM trên thế giới:

Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc

sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc VPTMkhác nhau Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa hồi sức cấpcứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất, tỉ lệmới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ ngày trong 5 ngàyđầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1%/ ngày từ 10ngày trở đi, như vậy thời gian thở máy càng dài, càng dễ mắc viêm phổi [37] Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạtcác khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV tại nước này chiếm 25%của nhiễm trùng bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% tổnglượng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [25]

Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnhviện và thậm chí ngay cả trong cùng một bệnh viện Tỉ lệ tử vong chung củaVPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% Các vi khuẩn gây viêm phổi

hay gặp là vi khuẩn gram âm ái khí chiếm 64%, trong đó: pseudomonasaeruginosa 24,4%, enterobacter 14,1%, acinetobacter baumannii 7,9% [25].

So sánh nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước pháttriển thấp hơn so với các nước đang phát triển Sự khác biệt là do trình độ y tế

và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau Tại Malaysia, một nghiên cứu đatrung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắcVPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trungbình là 9 ngày, tỉ lệ tử vong là 6,5% [14] Tại Trung quốc năm 2013 nghiêncứu tại trung tâm hồi sức nội và ngoại khoa trên 329 bệnh nhân thở máy, tỷ lệVPTM ở đơn vị hồi sức nội khoa là 25% với trung bình 29,7 ca/1000 ngàythở máy, ở nhóm hồi sức ngoại khoa tỷ lệ mắc VPTM là 26,7%, với trungbình 27,4 ca/1000 ngày thở máy [105]

1.1.2.3 Tình hình VPTM ở Việt Nam:

Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV và VPLQTM cũng đã được tiếnhành tại nhiều bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mônhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Giang Thục Anhnghiên cứu tại khoa điều trị tích cực BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó64,8% là VPBV, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn

gây VPTM hàng đầu là A.baumannii [1].

Năm 2008 cũng tại khoa điều trị tích cực BV Bạch Mai trong 1 năm, có

808 bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất mắc đã cao hơn so với cácnghiên cứu tương tự các năm trước Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ, các vikhuẩn đa kháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh vật

gây bệnh Tỉ lệ phân lập ra A.baumannii trong bệnh phẩm đờm của các bệnh

nhân VPTM qua các năm 2004, 2005, 2008 tương ứng là 43,3%, 46,7%, 42%,tuy nhiên các chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng kháng sinh nhiều

hơn [14] Tại BV Nhi Trung ương tỷ lệ VPTM là 26,7% [11].

Tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huythấy tỉ lệ mắc VPTM là 52,5% cao hơn so với các nghiên cứu cùng thời gian

tại miền Bắc, nguyên nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumannii [7].

1.1.3 Viêm khí phế quản liên quan đến thở máy (VKPQTM)

1.1.3.1 Khái niệm:

Đây là một dạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cho các bệnh nhânđiều trị tại khoa hồi sức được dùng máy thở Trong khi rất nhiều nghiên cứutập trung đánh giá điều trị và dự phòng viêm phổi liên quan thở máy và cácbiện pháp dự phòng thì chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của viêmkhí phế quản liên quan thở máy

Bệnh lý NKHH dưới thường khởi đầu do mầm bệnh xâm nhập ở khíquản, tiến triển dần sang VKPQTM và một số bệnh nhân phát triển thànhviêm phổi liên quan thở máy, VKPQTM được cho là giai đoạn trung gian choquá trình xâm nhập của vi khuẩn từ đường hô hấp dưới dẫn tới VPTM [22]

Sự phân biệt giữa viêm phổi liên quan thở máy và VKPQTM có nhiềuchồng chéo, VKPQTM là một bệnh khu trú với những dấu hiệu lâm sàng nhưsốt, tăng bạch cầu, đờm có mủ, có vi khuẩn dịch phế quản khi nhuộm Gram

và không có hình ảnh thâm nhiễm trên X quang phổi Những dữ liệu mới đâygợi ý rằng VKPQTM có vẻ như là yếu tố nguy cơ quan trọng của VPTM vàmục tiêu điều trị kháng sinh cho VKPQTM có thể là một dạng mới cho điềutrị dự phòng VPTM mang lại hiệu quả tốt hơn cho bệnh nhân [95]

1.1.3.2 Tình hình dịch tễ viêm khí phế quản liên quan thở máy:

- Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc VKPQTM thay đổi từ2,7-10% các BN thở máy Nghiên cứu đa trung tâm tại Đức trên 515 bệnh nhântại khoa hồi sức tỷ lệ mắc là 2,7%, trong số 161 bệnh nhân đa chấn thương tại TâyBan Nha tỷ lệ là 3,7%, chiếm tới 10% các bệnh nhân thở máy tại Pháp [41]

- Những mầm bệnh hay gặp nhất là P aeruginosa, sau đó là A baumannii

và tụ cầu vàng kháng methicillin… Không có căn nguyên vi khuẩn nào gây raVKPQTM mà lại hiếm và không giống vi khuẩn gây ra VPTM [63].

- Theo Agrafiotis M căn nguyên gây VKPQTM 75% là VK gram âm;trong đó thường gặp nhất là P.aeruginosa 27%, Acinetobacter spp 18% và

S aureus 14% [77]

- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa HSTC có kèm VKPQTM cóthời gian nằm viện và ngày thở máy dài hơn có ý nghĩa so với nhóm không bịVKPQTM, nhưng không có sự khác nhau về tỉ lệ tử vong [63]

1.2 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp

1.2.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân

Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứngminh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPTM.Trong đó các yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá là yếu tốnguy cơ đơn biến, mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập viện thông qua cácbảng điểm APACHE II, Glasgow là yếu tố nguy cơ đa biến làm tăng tỉ lệ mắcVPTM Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE II cao, thờigian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiênlượng bệnh nhân có bị VPTM hay không Nếu kết hợp các yếu tố này thì giátrị tiên lượng độ nặng của VPTM càng có ý nghĩa [60]

Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từtrước hoặc vào khoa hồi sức thở máy vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắcVPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trênđường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới khithở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [48]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do đột quỵ não

Viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đột quỵ não trong 30ngày lên tới 3-6 lần so với nhóm đột quỵ não không có viêm phổi, tỷ lệ viêmphổi tăng cao nhất trong nhóm đột quỵ nặng

Một nghiên cứu hồi cứu tại Trung Quốc trên 17000 BN cho thấy viêm

phổi là YTNC nội khoa phổ biến nhất sau đột quỵ, tỉ lệ hiện mắc từ 5-30%,các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sau đột quỵ hay gặp nhất là tuổi già, giớinam, đái tháo đường, suy tim sung huyết, rung nhĩ, COPD, đột quỵ nặng, nuốtkhó, điểm NIHSS cao, điểm Glasgow thấp, thở máy, nhồi máu trên 66% khuvực tưới máu ĐM não giữa [94].

Hilker.R và cộng sự nhận thấy tại trung tâm hồi sức thần kinh tỷ lệ độtquỵ kết hợp viêm phổi tăng cao ở nhóm các bệnh nhân rối loạn ý thức trong 3ngày đầu, thiếu xót thần kinh nặng so với nhóm không kèm viêm phổi [93].Sella.C và cộng sự nhận thấy tuổi già trên 65, nói khó, thất ngôn, testnuốt nước (+), điểm Rankin cải biên >4 là những yếu tố dẫn tới viêm phổi sauđột quỵ [30] Rối loạn nuốt chiếm 42-67% tất cả các BN đột quỵ trong 3 ngàyđầu là YTNC tiên lượng mạnh nhất gây viêm phổi, có khoảng 21% BN độtquỵ nặng tại các khoa hồi sức thần kinh có viêm phổi và tỷ lệ tử vong tăng lêngấp 3 lần [69]

Nghiên cứu của Kidd D 42% các BN đột quỵ có rối loạn nuốt khi thựchiện kỹ thuật theo dõi videofluorocopy, trong đó 20% không phát hiện đượcbằng tets nuốt nước đơn giản [67]

1.2.3 Yếu tố liên quan đến điều trị

Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM [14]

Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bàitiết axit dạ dày dẫn tới tăng PH, giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi

mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa Do vậy nếu theođường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽvào phổi gây VPTM [43]

Ống NKQ: ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêmdịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất Khi lớpniêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từmũi, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM Nhiều nghiên cứu cho thấynếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thởmáy không xâm nhập, hoặc thở mask cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [29][63][65] Mặt khác Devita M nhận thấy: kéo dài thời gian lưu ống NKQ cóhoặc không kèm theo mở khí quản có thể gây ra rối loạn nuốt nặng và kéo dài[40] Hạn chế sử dụng thuốc an thần và tránh đặt lại ống NKQ sẽ làm giảm rấtnhiều nguy cơ VPTM do hít dịch ứ đọng ở hầu họng vào phổi [51]

Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêmphổi Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy, khoảng 3%trong tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 2 và 1% tuần thứ 3 Từ kết quả đó, thời gianthở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp, nhiều biện pháp điều trị nhằmgiảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở máy không xâm nhập đã chứngminh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM [29],[37],[76]

Đặt ống thông dạ dày: các bệnh nhân nằm thở máy, bắt buộc phải đặtống thông dạ dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dạ dày liên tục vớimục đích điều trị Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ốngthông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỉ lệviêm phổi bởi ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày tràongược lên theo đường thực quản Xuất phát từ bằng chứng đạt được, nhiềubiện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM do trào ngược như:

+ Hút dịch dạ dày liên tục

+ Tư thế nằm đầu cao 450

- Jordi R nhận thấy các thuốc an thần sâu hoặc thuốc gây liệt cơ hô hấpdùng trong khi BN thở máy là YTNC lớn cho VPTM do hiệu quả tác độngtrên đường hô hấp [59] Tại Mỹ năm 2008 Monika P cho biết các biện pháp

dự phòng VPTM tại nhiều trung tâm hồi sức, hàng đầu là nâng cao đầugiường 48-90%, dừng thuốc an thần 48-81% [79]

Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác đang được nghiên cứu:

- Sử dụng kháng sinh toàn thân có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi

do vi khuẩn đa kháng thuốc

- Hệ thống khí dung có nhiễm trùng cũng là tác nhân trực tiếp gây viêmphổi [24],[63]

- Nghiên cứu đa trung tâm tại Australia, Petra L cho biết hiệu quả củagói chăm sóc thở máy:

+ Giảm tần số mắc VPTM từ 34-62%

+ Giảm số ngày thở máy từ 42,6-43,5%

+ Giảm số ngày điều trị tại khoa hồi sức tích cực 15,0-39,2%

+ Giảm tỷ lệ tử vong 9-50% [85]

Mặt khác còn tăng hiệu quả sử dụng thuốc dự phòng huyết khối hợp lý [99]

1.2.4 Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân

Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từmôi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm làdấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêmphổi trong quá trình thở máy Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lâytruyền vi khuẩn nhiều nhất, hiện nay biện pháp rửa tay vẫn là hữu hiệu nhất

để phòng chống VPTM [24],[28]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường các vi khuẩn vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà khônggây ra viêm phổi, vậy nguyên nhân nào khiến cho các vi khuẩn lại có thể gâyVPTM Khi thở máy thì các tác nhân xâm nhập vào nhu mô phổi có khác gìvới viêm phổi khi không thở máy Để hiểu rõ vấn đề này, trước hết chúng tatìm hiểu cơ chế bảo vệ của đường hô hấp

1.3.1 Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp

- Bảo vệ không đặc hiệu [5]

+ Hệ thống nhung mao và dịch nhày: Ở BN không thở máy lớp dịchnhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanhlọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào Chức năng này thay đổi ở những BN đanghôn mê, đang thở máy mà hệ thống làm ẩm khí thở vào không đảm bảo, sẽ tạođiều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ hô hấp

+ Đại thực bào phế nang: bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang Khi có vikhuẩn bám ở lớp biểu mô đường hô hấp, các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờquá trình thực bào

- Bảo vệ đặc hiệu [5]:

+ Miễn dịch dịch thể: các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc củađường hô hấp sinh ra các IgA Các IgA này chống lại sự kết dính vi khuẩntrên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp Sự trung hòa các độc tố, enzym của

vi khuẩn cũng được thực hiện nhờ các IgA này

+ Miễn dịch tế bào: chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tácdụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn.Ngượclại, bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động điều hòa chứcnăng của các lympho này

1.3.2 Các cơ chế gây viêm phổi thở máy

- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạchhuyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từđường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu vi khuẩn [52]

- Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi,trung thất, áp xe dưới hoành… Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu choVPTM, cơ chế quan trọng dưới đây được chúng tôi quan tâm hơn cả

- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và vi khuẩn vào phổi, gây viêmphổi chính là cơ chế thường gặp Những vi khuẩn hít vào này có nguồn gốcngoại sinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh(miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa ) [14],[50],[51]

Hình 1.2: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy [2],[12]

Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: các vi khuẩn ở miệng, họng của BNchủ yếu gặp hai loại ái khí và kị khí Vi khuẩn kị khí ít gặp hơn 10 lần so với

vi khuẩn ái khí Sau đặt ống NKQ, các vi khuẩn ái khí xâm nhập và phát triển

Khí quản

Vi khuẩn cư trú miệng, mũi các xoang răng

Thực quản

Di chuyển

Vi khuẩn xâm nhập qua

bóng chèn

tại vùng hầu họng chiếm từ 35 - 75% Những vi khuẩn này thường là Gram

âm, trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu [5] Người ta đã chứng minh được dịch tiết,nước bọt ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanhmethylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ Khi cấy khuẩn dịch hầu họng

và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về vi khuẩn phân lập được.Kết quả này đưa đến kết luận rằng nguồn vi khuẩn chính gây VPTM là các vikhuẩn đã phát triển ở vùng hầu, họng Như vậy ống NKQ làm thay đổi cơ chếbảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết, nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóngchèn ống NKQ mang theo vi khuẩn xuống khí quản [5]

Nghiên cứu cho thấy hút dịch tiết hầu họng và kiểm tra áp lực cuff ốngNKQ đảm bảo > 20 cm H2O cứ 4 giờ 1 lần sẽ làm giảm nguy cơ VPTM từ43,3-50% [31],[32]

Sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng: dạ dày lànơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng dodịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ Dùng thuốc kháng axit để dự phòngchảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày và đã tạo điều kiện cho vikhuẩn Gram âm dễ dàng phát triển Các tác giả nghiên cứu thấy rằng những

BN được điều trị bằng thuốc kháng axit bị viêm phổi nhiều hơn so với những

BN không dùng thuốc kháng axit [63] Những BN dùng thuốc băng se niêmmạc dạ dày (Antacid và Sucraphat) làm tăng cường phát triển các mầm bệnhEnterobacter trong dạ dày, đây là nguy cơ gây viêm phổi khi hiện tượng tràongược vào phổi xảy ra [26]

Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: viêm xoang ở BN đặtống NKQ nhất là đường mũi tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi bệnhviện Lúc này thì ống NKQ như một vật dẫn đường cho vi khuẩn từ các ngáchcủa xoang đi xuống khí phế quản, phế nang [63] Mặt khác việc đặt ống NKQ

và đặt sonde dạ dày lại là những YTNC gây viêm xoang hàm [91]

1.4 Lâm sàng

Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàngcủa VPTM dựa trên sự xuất hiện của: sốt >38oC, tăng số lượng bạch cầu trongmáu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và Xquang phổi xuấthiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới [25] Tuy nhiên một bệnhnhân khi nằm thở máy và có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việc chẩnđoán chính xác bệnh nhân bị VPTM đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ của bác

sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ cácnguyên nhân nhiễm trùng khác

1.4.1 Sốt

Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứngđầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có không phải nhiễm trùng(bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, cúm, truyền máu, thayhuyết tương…) hoặc do can thiệp thủ thuật (chọc dịch ổ bụng, mở dẫn lưumàng phổi, phẫu thuật…) Ngoài ra sốt là phản ứng của nhiễm trùng các vị tríngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, tiết niệu,màng phổi, màng tim, nội tâm mạc…), có tới 33% bệnh nhân nhập viện trongkhoa nội có nhiệt độ >38oC mà không có nhiễm trùng [14] Hơn nữa một bệnhnhân có nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không xuất hiện sốt do thểtrạng bệnh nhân yếu, bệnh nhân đã dùng kháng sinh và thuốc hạ sốt Trườnghợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà có thể có hạnhiệt độ

1.4.2 Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm3 hoặcdưới 5000/mm3 Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêmphổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễmtrùng tại các vị trí khác trong cơ thể Ngược lại, các bệnh nhân có thể trạngsuy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu …

Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng [14] Kếtluận cuối cùng số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân cóviêm phổi hay không?

1.4.3 Thay đổi X quang phổi

Các thay đổi trên phim X quang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ donhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phếnang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễmkhông đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó Ở bệnh nhânthở máy, hay gặp những bất thường X quang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lantỏa của phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổilúc nhập viện, vv…) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi khi cóchẩn đoán VPTM Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổinhưng thực tế lại không bị viêm phổi Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa

ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [25]

Fagon nghiên cứu 147 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có xuấthiện dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi, chỉ gặp 31% bệnhnhân có cấy dịch phế quản dương tính [48]

Hình 1.3: Hình ảnh viêm phổi điển hình (A) và không điển hình (B)

* Nguồn: theo Tejerina E (2006) [46].

1.4.5 Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên

- Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khinhân tạo, quan sát thấy SPO2 giảm dần

- Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi

- Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp

- Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốcnhiễm khuẩn như tụt huyết áp, trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, áp lực tĩnhmạch trung tâm thấp

- Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màngphổi, tràn mủ màng phổi [2],[12]

- Theo Nguyễn Thu Hương: ở các bệnh nhi viêm phổi nặng và rất nặng

tỷ lệ PaO2 giảm ở cả hai nhóm với tỷ lệ rất cao 90,5% và 98,3% [8]

1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu

Tăng procalcitonin trong máu: procalcitonin được coi là dấu hiệu nhạynhất trong số các dấu hiệu hóa sinh biểu hiện tình trạng viêm do vi khuẩn.Trong một trường hợp bệnh nhân cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùnghay không nhiễm trùng để có thái độ sử dụng kháng sinh sớm thì procalcitonin

là công cụ hữu hiệu giúp định hướng chẩn đoán Tuy nhiên trong VPTM xétnghiệm này không thấy có giá trị nhiều Để đánh giá vai trò của Procalcitonintrong chẩn đoán VPTM, một nghiên cứu trên 73 bệnh nhân có chẩn đoán lâmsàng VPTM, nếu lấy tiêu chuẩn nồng độ procalcitonin ngày viêm phổi thứ 1tăng hơn so với 5 ngày trước đó là một dấu hiệu chẩn đoán viêm phổi kết quảcho thấy xét nghiệm này có độ nhạy 41% và độ đặc hiệu 85% [74] Tuy vậy

giá trị PCT trong quá trình theo dõi, tiên lượng điều trị NKHH còn đangđược nghiên cứu, Theo Luyt CE nếu kết quả xét nghiệm PCT> 1ng/ml ngàyT1, PCT >1,5 ng/ml ngày T3 hoặc PCT>0,5 ng/ml ngày T7 đều có giá trị tiênlượng độc lập mạnh nhất cho hiệu quả điều trị không thuận lợi [33],[36].Xét nghiệm khí máu động mạch: trong đó quan trọng là thông sốPaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩnđoán VPTM Nhưng thực tế giá trị này ít đặc hiệu vì khi bệnh nhân đã phảiđiều trị thở máy bản thân bệnh nền đã làm giảm oxy hóa máu như: viêm phổi,phù phổi cấp, tắc mạch phổi, vv Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô hấp sẽđược áp dụng các phương thức thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như tăngPEEP, thay đổi tỉ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang, vv Cácbiện pháp này phần nào làm thay đổi PaO2 trong máu bệnh nhân [14].

1.6 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

1.6.1 Rửa phế quản bằng ống nội soi ống mềm

+ Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễmkhuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch

+ Ưu điểm của phương pháp là lấy được bệnh phẩm trực tiếp từ ổ bệnh.+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, soi phế quản còn có ưu điểm chẩn đoántổn thương trực tiếp và điều trị trực tiếp như các trường hợp xẹp phổi, dị vậtđường thở, các khối u, polyp đường thở

1.6.1.1 Phương tiện và kĩ thuật:

+ Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đườngdẫn luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm,đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm

1.6.1.2 Đánh giá kết quả của phương pháp:

+ Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vikhuẩn và tế bào học

+ Sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi Lượngdịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml Sau khi lấy được bệnh phẩm cần sớmđưa ngay đến phòng xét nghiệm soi tìm vi khuẩn.

+ Ngưỡng dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL

+ Nếu dùng kháng sinh trước làm giảm độ nhạy của kỹ thuật, người tathấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh, những vi khuẩn nằm ở phế quản, phếnang biến mất 95% [9]

1.6.1.3 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:

 Ưu điểm

- Là phương pháp có khả độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn thương

- Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trườnghợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng

- Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ

bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi

 Nhược điểm

- Là kĩ thuật khó thực hiện

- Phương tiện kĩ thuật đắt tiền

- Kĩ thuật viên có tay nghề cao mới có thể làm nội soi

- Dễ gây các biến chứng hô hấp

Các biến chứng hô hấp có thể gặp:

- Gây thay đổi cơ học hô hấp như tăng áp lực đường thở

- Tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng

- Suy hô hấp nhanh trong quá trình soi dẫn tới nguy cơ ngừng tuần hoànngay trong quá trình so nếu không được theo dõi cẩn thận

- Đối với tim mạch làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, chống chỉđịnh ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim

- Có thể làm nhiễm trùng phổi nặng lên do quá trình rửa phế nang làmphát tán vi khuẩn rộng hơn

1.6.2 Chải phế quản qua ống nội soi mềm

Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kíntrong catheter hai nòng dược bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethyleneglycol Khi lấy bệnh phẩm, toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênhtrung tâm của ống soi, đi đến vùng đã được lựa chọn (vùng phổi bị tổnthương) Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cáchnhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter.Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài Người ta cắt 10cmcuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [14]

1.6.2.1 Phương tiện và kĩ thuật:

Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường dẫnluồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm, đường kínhtrong lòng ống thao tác 2.8mm

1.6.2.2 Đánh giá kết quả của phương pháp:

Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104/ mL [54]

1.6.2.3 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:

- Ưu điểm:

+ Định hướng được vùng bị viêm phổi trên phim Xquang phổi, khắcphục được điểm yếu của phương pháp lấy đờm qua catheter có đầubảo vệ không nội soi

+ Tránh được bội nhiễm khi đưa ống soi vào, khắc phục điểm yếu củaphương pháp rửa phế nang

+ Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

+ Nguy cơ suy hô hấp, rối loạn nhịp tim

+ Tỉ lệ âm tính giả còn cao

+ Chính vì những nhược điểm này mà ngày nay người ta đang bàn cãi

về việc có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi để lấy bệnh phẩmdịch phế quản để nuôi cấy nữa hay không [14]

1.6.3 Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa

- Dùng ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ

và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm

- Hệ thống hút áp lực âm một chiều

- Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Đánh giá kết quả của phương pháp

+ Ngưỡng kết quả dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 VK /ml [54].+ Hầu hết giá trị dương tính thấp do dễ bị nhiễm tạp khuẩn

+ Đa số kết quả vi khuẩn của các tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều

và chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm đường ruột, P.aeruginosa, và cầukhuẩn gram (+)

• Ưu điểm:

- Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy

- Quy trình thao tác nhanh

- Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt NKQ vì lúc này NKQ là sạch

1.6.4 Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ

Phương pháp lấy đờm bằng catheterc có đầu bảo vệ, sẽ không địnhhướng được vị trí tổn thương muốn lấy đờm Tuy nhiên các nghiên cứu chorằng, không có sự khác biệt giữa phương pháp nội soi phế quản và catheter cóđầu bảo vệ về kết quả vi khuẩn nuôi cấy được [14] Nghiên cứu của Rouby vàcộng sự thấy rằng, phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì95% ống hút được đưa vào phổi phải và trong đó 86% nằm ở thùy dưới phổiphải, đây là vị trí thường gặp của VPTM [92]

1.6.4.1 Phương tiện và kĩ thuật:

Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ là một dụng cụ có hai nòng, nòng bêntrong được bảo vệ bởi nòng bên ngoài Phía đầu tận nòng ngoài được phủ lớppolyethyleneglycol, dễ xuyên thủng bởi nòng bên trong và dễ tiêu đi trongmôi trường lòng phế quản

- Bơm tiêm 20 hút đờm

- Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Lấy đờm theo quy trình vô khuẩn

1.6.4.2 Đánh giá kết quả của phương pháp:

Kết quả được gọi là dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 103 VK /ml [5],[87],[92]

1.6.4.3 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp:

 Ưu điểm:

- Giá rẻ, dễ thực hiện vì kĩ thuật đơn giản, không cần soi ống mềm

- Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy tại khoa hồi sức

- Không làm phát tán thêm vi khuẩn như phương pháp soi ống mềm

• Nhược điểm:

- Có thể âm tính giả cao hơn so với các phương pháp có nội soi địnhhướng để lấy được đúng vị trí tổn thương

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.7.1 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

Đã có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất của các tác giả khác nhau và cũng

có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu cũng như nhược điểm của từng tiêuchuẩn lâm sàng khác nhau

1.7.1.1 Tiêu chuẩn Johanson:

Tiêu chuẩn của JohansonW.G được trình bày năm 1988 [57] ra đời sớmnhất và đơn giản nhất với các dấu hiệu:

1 Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên Xquang

2 Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:

1.7.1.2 Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin:

Bảng điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score - Bảng điểm đánhgiá nhiễm khuẩn phổi) do Pugin J và cộng sự đề xuất năm 1991 [87]

Bảng 1.1: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)

Điểm

4.Bạch cầu (T/L) 4 – 11 < 4 hoặc > 11 < 4 hoặc > 11 và

BC đũa 500 5.PaO2/FiO2 > 240 hoặc có

ARDS

≤ 240 và khôngARDS

Nếu điểm CPIS ≥ 6 chẩn đoán xác định VPTM

Báo cáo ban đầu cho thấy bảng điểm có độ nhạy là 93%, và độ đặc hiệu

là 100% Bảng điểm CPIS khi so sánh với giải phẫu bệnh lí, thấy CPIS có độnhạy trung bình từ 72 đến 77% và độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [5]

1.7.1.3 Tiêu chuẩn của CDC:

Năm 1993, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

(Centre for control of communicable diseases criteria - CDC), đã đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán VPTM [5], nhưng đến năm 2008, trung tâm đã cải tiến tiêuchuẩn chẩn đoán cho phù hợp hơn, với triệu chứng quan trọng nhất là

X quang và ít nhất 2 trong các triệu chứng tiếp sau đây:

(1) Thâm nhiễm Xquang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài

1.7.1.4 Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ:

Năm 2005 Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society ATS) thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM [25]:

(1) Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy

(2) X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (3) Nhiệt độ ≥ 38,5oC hoặc < 35oC

(4) Dịch PQ có mủ hoặc màu vàng đặc

(5) Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

(6) Cấy dịch khí PQ có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

(7) Điểm CPIS ≥ 6

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong cáctiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7).

1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khí quản liên quan thở máy theo tiêu chuẩn của Hiệp hội kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn của Mỹ 2010 ( 2010

by the Infectious Diseases Society of America) [41], [58],[96]

Có tất cả các triệu chứng sau ở BN đặt nội khí quản và thởmáy trên 48 giờ:

- Sốt trên 3803 hoặc dưới 360C mà không có căn nguyênnào khác

- Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l

- Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ,đục)

- Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

- Không có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên Xquangphổi

1.7.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật của Mỹ 2008 [54],[71],[86]

Có tất cả các triệu chứng sau ở BN nhập viện trên 48 giờ không đặt nội khí quản:

- Sốt trên 3803 hoặc dưới 360C mà không có căn nguyênnào khác

- Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l

- Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ,đục)

- Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

- Có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên X quang phổi

1.8 Điều trị VPTM và VPBV

1.8.1 Lựa chọn kháng sinh

Điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị VPTM và VPBV vẫn là công việckhó khăn và phức tạp, đã có nhiều thành công điều trị viêm phổi bằng khángsinh phổ rộng, nhưng trên thực tế để đánh giá các chiến lược kháng sinh điềutrị khác nhau trong điều trị VPTM và VPBV còn nhiều khó khăn vì phụ thuộcvào tình hình vi khuẩn từng khoa điều trị và từng năm.

Ngoài ra, việc thiếu một kỹ thuật cho phép lấy bệnh phẩm trực tiếp từ vitrí nhiễm khuẩn tại phổi đã hạn chế nhiều việc loại bỏ VK bằng KS và giá trịcủa các nghiên cứu Những phương pháp mới hơn giúp xác định VK gâyVPTM, VPBV như lấy nhiều mẫu bệnh phí thấp hơn và như phẩm bằng chổiquét có bảo vệ dường như hữu ích hơn trong trường hợp này [80]

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúpngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trịđạt hiệu quả với chi vậy rất cần có một tiếp cận mới trong điều trị và theo dõiđáp ứng điều trị ở các BN VPTM, VPBV [48],[90]

* Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM, VPBV:

Chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướngkhác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhậndạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấybệnh phẩm dịch PQ, cần phải xác định xem:

• Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi

• Viêm phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào

• Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không

• Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPTM, VPBV tại khoa

Sự lựa chọn thường được kết hợp hai loại kháng sinh, nhóm betalactamvới nhóm aminosid hoặc với fluoroquinolon Hiện nay, đa số tác giả thực hiệnchiến lược xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinhmạnh phổ rộng ngay từ đầu khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn

và có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng khángsinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổingay kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp vớikháng sinh đang dùng) [60],[61].

1.8.2 Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu phù hợp

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp.Trước hết cần lưu ý vào mức độ nhiễm trùng, nên sử dụng KS phổ rộng ngày

từ đầu khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụngtrên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm Liều điều trịphải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm trùng và thuốc dung nạp tôt.Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tuỳ mức độ nhiễm trùng vàchủng loại VK Sử dụng KS mạnh cũng nên cân nhắc khi BN có các yếu tốnguy cơ: hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảmmiễn dịch… Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi BN đã sử dụng

KS trong vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [14]

Hầu hết các vi khuẩn gây VPTM, VPBV là các vi khuẩn đa kháng, việcnên dùng các thuốc KS nhóm carbapenem hoặc tazocin kết hợp với nhómaminosid hoặc fluoroquinolon đã được khuyến cáo [25] Rouby J nghiêncứu ở 165 BN VPTM thấy rằng nhóm BN VPTM được điều trị khởi đầubằng tazocin kết hợp với aminosid có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm khôngđược điều trị bằng các kháng sinh đó [91] Jordi rello cũng nhận thấycarbapenem còn có tác dụng với hầu hết các VK A.baumannii cũng như đốivới P.aeruginosa và là thuốc điều trị đầu tay cho Enterobacteria sản xuấtenzym beta – lactamase hoạt phổ rộng (ESBLs) [60] Tương tự, trong nghiêncứu về nhiễm khuẩn BV 2004, tác giả Giang Thục Anh đã đề xuất khi viêmphổi BV muộn > 5 ngày nên dùng carbapenem hoặc tazocin kết hợp vớiaminosid hoặc fluoroquinolon [1]

Tóm lại quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là:

• Khởi đầu bằng kháng sinh phù hợp dựa trên các dữ liệu lâm sàng về

BN, loại nhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực

• Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên kết quả KSĐ

Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tuỳ theo đápứng lâm sàng và tình trạng BN [14]

1.9 Hậu quả của VPTM, VPBV

1.9.1 Thời gian nằm viện

Nguyễn Ngọc Quang (2011) thấy thời gian nằm viện của 2 nhóm bệnhnhân có VPTM và không VPTM tương ứng là 23,11 ± 17,74 và 14,4 ± 8,89ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, theo Trần Hữu Thông thời gian thởmáy TB là 7,5 ± 4,4 ngày, thời gian nằm điều trị tại khoa điều trị tích cựctrung bình là 13,5 ± 10,8 ngày [14],[17]

Nghiên cứu tại Mỹ năm 2005, Kollef so sánh nhóm VPTM và khôngVPTM nhận thấy, thời gian nằm viện của nhóm BN VPTM dài hơn so với nhómkhông mắc VPTM tương ứng là 26 và 4 ngày, tỉ lệ tử vong tương ứng 64% và34% Ngoài ra tác giả còn đánh giá chi phí điều trị, theo đó ở bệnh nhân VPTMmất chi phí khoảng 70,568 USD so với 21,620 USD ở nhóm không mắc VPTM

Rõ ràng cả ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị ở bệnh nhân VPTMthường cao gấp 2-3 lần bệnh nhân không mắc VPTM [68]

1.9.2 Tỉ lệ tử vong

Đối với các bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy, tỉ lệ tử vong24% đến 50% và tăng lên 76% nếu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng [34].VPTM thường do tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc và độc tính mạnh do vậy,

tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng lớn hơn so với các bệnh lý khác Tổng kết củaTrịnh Văn Đồng năm 2004 tại BV Việt Đức với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là

vi khuẩn gram(-), đứng đầu là P.aeruginosa Kết quả điều trị cho thấy tỉ lệ tử

vong là 4,16%, trong đó nhóm bị nhiễm A baumannii có tỉ lệ tử vong cao hơn(5,5%) [5].

Nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi năm 2009 tại khoa HSTC BV Nhi trungương, trong số 120 bệnh nhân VPTM tỉ lệ tử vong là 46,7%, căn nguyên gâybệnh hàng đầu là P aeruginosa chiếm 35% [11] Nghiên cứu của Lê Bảo Huynăm 2008 tại bệnh viện Thống Nhất, số bệnh nhân mắc VPTM là 52,5% vớitác nhân chủ yếu là P.aeruginosa, tỉ lệ tử vong chung là 40,4% [7]

Theo Alain Combes tỷ lệ tử vong trong 28 ngày do VPTM bởi S.aureuskháng methicillin là 32% [21]

Ali A thấy tỷ lệ tử vong thô do VPTM do P.aeruginosa là 59%, suy đatạng là triệu chứng chính gây tử vong (80%) [23].Chastre J đánh giá tỷ lệ tửvong thô ở bệnh nhân VPTM được điều trị KS ban đầu không thích hợp từ34,9-92,2% [55]

Theo Micek ST 34% các BN VPTM tại các khoa điều tri tích cực đượcdùng KS ban đầu không thích hợp, ở nhóm những BN phải thay KS vì điều trịban đầu không thích hợp tỷ lệ tử vong 60,8% cao hơn có ý nghĩa so với nhómkhông cần thay KS 33,3% (p < 0,05) [98]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân thở máy xâm nhập nằm điều trị tại Trung tâm Đột quỵ nãoBVTWQĐ 108 trên 48 giờ, thời gian từ 10/2012 đến 4/2015

Trên các bệnh nhân này được tiến hành theo dõi các triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng về nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) trong khi thở máy Việcchỉ định thở máy, đặt nội khí quản, làm các thủ thuật, chỉ định xét nghiệm vàđiều trị theo các phác đồ đang được áp dụng tại khoa

Chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân nghiên cứu theo 2 nhóm: nhómNKHH và không NKHH

- Nhóm NKHH bao gồm:

+ Viêm phổi bệnh viện phải thở máy

+ Viêm phổi liên quan thở máy

+ Viêm khí phế quản liên quan thở máy

- Nhóm không NKHH

 Nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn hô hấp

• Nhóm các BN chẩn đoán viêm phổi thở máy

+ Tất cả các BN được thở máy xâm nhập tại Trung tâm đột quỵ nãoBệnh viện Trung ương quân đội 108

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPTM theo ATS năm 2005 [25]:

Tất cả các bệnh nhân đặt ống NKQ thở máy trên 48 giờ

1- X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài 2- Nhiệt độ ≥38,50C hoặc <350C

3- Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

4- Bạch cầu máu ngoại vi >10 G/L hoặc <4 G/L

5- Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

6- Điểm CPIS ≥ 6.

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong cáctiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7)

• Nhóm các BN viêm phổi bệnh viện

- Các bệnh nhân không phải thở máy khi nhập viện, theo dõi trong khiđiều trị có xuất hiện các triệu chứng của viêm phổi sau khi vào viện 48 giờ,phải thở máy sau đó do suy hô hấp cũng được lựa chọn vào nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật của Mỹ 2008:

Có tất cả các triệu chứng sau ở BN nhập viện trên 48 giờ không đặt nộikhí quản:

+ Sốt trên 3803 hoặc dưới 360C mà không có cănnguyên nào khác

+ Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l

+ Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ,đục)

+ Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

+Có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên Xquang phổi[54],[71],[86]

• Nhóm các BN viêm khí phế quản liên quan thở máy

- Đây là nhóm các BN đột quỵ nặng phải thở máy ngay khinhập viện, theo dõi trong quá trình điều trị có các dấu hiệucủa VKPQTM

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khí quản liên quan thở máy theo tiêu chuẩn

Infectious Diseases Society of America):

Có tất cả các TRC sau ở BN đặt nội khí quản và thở máy trên

48 giờ:

- Sốt trên 3803 hoặc dưới 360C mà không có căn nguyênnào khác

- Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l

- Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ,đục)

- Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

- Không có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên Xquang phổi[41],[58],[96]

 Nhóm các bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn hô hấp:

Bao gồm các BN đột quỵ cấp có thở máy theo dõi quá trình điều trị không có dấu hiệu của NKHH, kết quả cấy dich phế quản âm tính.

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não cấp

- Theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 1989:

Đột quỵ não là hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tínhchức năng của não (thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước

24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do độngmạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não

- CT Scan sọ não hoặc MRI sọ não có một trong những hình ảnh tổnthương não do nhồi máu não hoặc chảy máu (chảy máu não, chảy máu dướinhện hoặc chảy máu não thất)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

•Những bệnh nhân đột quỵ não có nhiễm khuẩn hô hấp trước 48h saukhi thở máy hoặc sau khi nhập viện

•Nhập viện muộn sau khi đột quỵ xảy ra trên 7 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc và có một phần hồi cứu.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

• Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần hiệu PAHSCO, dài 35cm

Hình 2.1: Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần

• Các máy thở hiện đang có trong khoa, được khử khuẩn đúng quy trìnhtại khoa, dây máy thở được khử khuẩn tại khoa chống nhiễm khuẩn BV108

• Các ống NKQ, mở khí quản dùng một lần

• Máy chụp X quang tại giường

• Kết quả XN vi khuẩn được thực hiện tại Khoa Vi sinh BVTWQĐ 108

• Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các bảng theo dõi bệnh nhân,các kết quă xét nghiệm có trong bệnh án

2.2.3 Thời điểm thực hiện nghiên cứu cận lâm sàng

- Các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, khí máu được làm khi

BN vào viện và sau mỗi 24 giờ

- Chụp X quang ngực chuẩn tại giường khi BN mới vào viện ngay saukhi đặt NKQ và bất kể thời điểm nào khi nghi ngờ có bất thường

- Lấy dịch khí PQ theo phương pháp hút dịch phế quản đầu xa ngay khiđược chẩn đoán NKHH, mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy và làm kháng sinh đồtại khoa vi sinh BV 108

2.2.4 Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu.

2.2.4.1 Chụp X quang phổi

- Tất cả các BN đều được bác sĩ của khoa chẩn đoán hình ảnh BV 108chụp X quang phổi thẳng bằng máy X quang di động Mobilett Plus E hãngSiemens tại giường bệnh

- Phân tích tổn thương trên X quang theo trình tự: Vị trí tổn thương,hình thái tổn thương, đặc điểm tổn thương và các tổn thương phối hợp

2.2.4.2 Kỹ thuật lấy dịch phế quản

- Phương pháp lấy dịch phế quản bằng kỹ thuật hút dịch phế quản đầu xa

- Tất cả BN đều được lấy dịchphế quản vào thời điểm sau thở máy trên

48 giờ, hoặc ở nhóm viêm phổi BV ngay khi được đặt ống NKQ

* Quy trình lấy bệnh phẩm:

- Lấy bệnh phẩm đảm bảo nguyên tắc không nhiễm tạp khuẩn

- Phương pháp dùng ống Sonde hút đờm một lần: lấy đờm tại vị trí sâu trong phế quản cách cung răng 35-40cm, hút ra được đờm vàng

- Sau khi lấy được bệnh phẩm, bảo quản trong ống đựng đờm vô khuẩndùng một lần và chuyển bệnh phẩm đến khoa xét nghiệm vi sinh BV 108trong vòng 30 phút

2.2.4.3 Nuôi cấy và định lượng vi khuẩn

Xét nghiệm nuôi cấy và định lượng vi khuẩn trong dịch phế quản đượcthực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện 108

- Dịch rửa phế quản được lấy với số lượng từ 2 – 5ml đựng trong ốngnghiệm vô khuẩn để ở nhiệt độ phòng 18 – 250C

- Các môi trường nuôi cấy: Bao gồm thạch máu, thạch Chocolate vàMacConkey được bảo quản ở 2 – 80C trong giấy bọc vô trùng Để ở nhiệt độphòng 15 phút trước khi sử dụng

- Các bước thực hiện

+ Làm tiêu bản nhuộm Gram phát hiện hình thể những vi khuẩn gâybệnh gồm tụ cầu, liên cầu, song cầu Gram dương (xung quanh có khoảng

sáng), song cầu Gram âm (nằm cả trong và ngoài tế bào), trực khuẩn Gramâm: (Trực khuẩn đường ruột hoặc trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn nhỏ).

+ Cấy khuẩn: Cấy 3 đĩa môi trường theo thường quy (cấy phân vùng) Môi trường thạch Chocolate để tủ ấm 370C có 5 – 7% CO2 Môi trườngthạch máu: Sau khi cấy dùng loop cắm sâu xuống thạch mỗi vùng 3 điểm đểxác định tan máu beta, ủ ấm 370C có 5 - 7% CO2 Môi trường MacConkey:Xác định vi khuẩn đường ruột, để tủ ấm 370C

+ Cấy định lượng: Dùng một đĩa thạch máu và một đĩa thạch chocolate.Dùng loop định lượng cấy ria đều lên mặt đĩa, ủ ấm 370C có 5 - 7% CO2 trong24h Đếm số lượng khuẩn lạc vi khuẩn mọc trên cả 2 đĩa thạch

- Đọc kết quả: Nhận định kết quả sau 24 giờ

+ Nếu không thấy vi khuẩn mọc thì để tiếp vào tủ ấm đến 48 giờ ghiphiếu trả kết quả, đĩa thạch giữ đến 72 giờ sau

+ Nếu có nghi ngờ thì phải để đến 7 ngày

+ Nếu có vi khuẩn mọc: Quan sát kỹ hình thái khuẩn lạc, tính chất tanmáu, nhuộm xem hình thể và tính chất bắt màu để chẩn đoán phù hợp

+ Số lượng vi khuẩn là số khuẩn lạc trong 1ml (Colony Forming Unit)

2.2.4.4 Kỹ thuật làm kháng sinh đồ

Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập được theophương pháp khoanh giấy khuếch tán trong thạch - Kĩ thuật Kirby Bauer.+ Dùng que cấy lấy 5-10 khuẩn lạc, nghiền vào nước muối sinh lý vôtrùng, lắc đều

+ So sánh với độ đục chuẩn Mc Farland 0,5 hoặc máy so độ đục để đượchỗn dịch vi khuẩn tương đương 108 vi khuẩn/ml

+ Dùng que tăm bông nhúng vào hỗn dịch vi khuẩn và ria cấy đều trênmặt thạch, chờ cho se mặt thạch

+ Đặt các khoanh giấy kháng sinh phù hợp với từng loài vi khuẩn lên bềmặt thạch Khoảng cách giữa các khoanh ≥ 20 mm, cách thành đĩa ≥15mm

+ Để đĩa thạch 30 phút ở nhiệt độ phòng cho kháng sinh khuyếch tán,sau đó để tủ ấm 370C từ 18 - 24 giờ sau đó đọc kết quả.

+ Đọc kết quả: Đo đường kính vùng ức chế bằng thước mm

+ Đánh giá kết quả: Đối chiếu với bảng giới hạn đường kính vùng ức chếcho từng loại kháng sinh của hãng sản xuất để xác định mức độ nhạy cảm (S),trung gian (I) hay đề kháng (R)

2.2.4.5 Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.

- Xét nghiệm huyết học được thực hiện tại khoa Huyết học BV 108, các chỉtiêu bao gồm: Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, huyết sắc tố (Hb),Hematocrit, tiểu cầu Xét nghiệm trên máy CELL-DYN 1800 hãng ABBOT Hoa

2.2.4.6 Định lượng nồng độ Procalcitonin trong huyết thanh

- Lấy máu xét nghiệm PCT, thực hiện trên máy ELECSYS 2010 củahãng ROCHE Định lượng PCT theo phương pháp Elecsys BRAHMS PCT

- Nguyên lí: Elecsys BRAHMS PCT là một phản ứng miễn dịch điệnhóa phát quang dựa vào nguyên lí Sandwich để định lượng PCT trong máu.Đây là loại xét nghiệm có độ nhậy cao hơn ELISA Kỹ thuật điện hóa phátquang (ECL: Electrode Chemi Luminescence) sử dụng chất đánh dấuRuthenium khởi phát từ điện chứ không phải từ phản ứng hóa học, vì vậy

có khả năng phát hiện chất có nồng độ thấp và cho kết quả rất nhanh chỉtrong vòng 18 – 20 phút Các kháng thể (hoặc kháng nguyên) gắn Biotin vàchất đánh dấu Ruthenium cùng vi hạt phủ Streptavidin được ủ trong hỗnhợp phản ứng Khi đặt một điện thế lên điện cực buồng đo, phức hợp

ruthenium được kích hoạt và tín hiệu phát quang được hình thành Tín hiệuđược đo và kết quả xét nghiệm được xác định qua đường chuẩn xét nghiệm

đã được thiết lập

- Quy trình:

+ Mẫu: Lấy 2ml máu chống đông hoặc không chống đông

+ Pha loãng dung dịch theo tỷ lệ 1:100

+ Ủ lần 1: Lấy 30µl mẫu huyết thanh có chứa PCT kết hợp với kháng thểđơn dòng kháng PCT gắn Biotin và kháng thể này được đánh dấu bằng hợpchất Ruthenium sẽ phản ứng tạo thành phức hợp Sandwich

+ Ủ lần 2: Sau khi thêm các vi hạt phủ Streptavidine, phức hợp trở thànhpha rắn thông qua sự tiếp xúc giữa biotin và Streptavidine

+ Hỗn hợp phản ứng được hút vào buồng đo bởi từ tính trên bề mặt củađiện cực Các chất tự do bị loại bỏ bởi Procell Sự gắn điện thế vào điện cựcgây ra sự phát quang bằng phản ứng hóa học và đo bằng máy đọc điện quang

* Đánh giá kết quả Procalcitonin

Theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006 [36], PCT được đánh giá ởcác mức độ như sau:

+ Lấy một mẫu máu động mạch (động mạch quay ở cổ tay, động mạchbẹn hay động mạch cánh tay bằng kim nhỏ.

+ Máu sẽ được phân tích bằng máy i-STAT (Hoa kỳ sản xuất) ngay tạikhoa Sinh hóa Bệnh viện 108

- Đánh giá khí máu: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch (PaO2)bình thường 80 - 100 mm Hg Chỉ số này tùy thuộc vào tuổi của BN và nồng

độ oxy cho vào máy thở Áp lực riêng phần khí carbonic (PaCO2) bình thường

35 - 45 mm Hg pH bình thường: 7,35 - 7,45 pH <7,35 được gọi là toan máu,pH> 7,45 gọi là kiềm máu Bicarbonate (HCO3-) 21- 27 mmol/lit

- Tỉ lệ PaO2/FiO2: Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 là suy hô hấp và dưới 250

là suy hô hấp nặng [95]

2.2.5 Các định nghĩa

•VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy

•VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

•Kháng sinh ban đầu phù hợp:

+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy In vitro với tất cảcác mầm bệnh phân lập được

+ Đúng đường dùng

+ Đúng liều

•Kháng sinh ban đầu không phù hợp: là khi kết quả xét nghiệm KSĐcho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán VPTM không hiệu quả với tácnhân phân lập được

•Tử vong liên quan đến VPTM: khi xác định BN tử vong trong quá trìnhđiều trị VPTM mà không liên quan trực tiếp đến bất cứ nguyên nhân nào kháctheo tiêu chuẩn Wolff: Xuất hiện ít nhất một triệu chứng kèm theo lúc tử vong:

+ Thiếu oxy nặng (PaO2/FiO2 < 200)

+ Hạ huyết áp mặc dù đã được trị tích cực

* Đánh giá lâm sàng

- Nhiệt độ cơ thể: Nhiệt độ được đo ở nách, lấy nhiệt độ cao nhất trongngày, từ 6 giờ ngày hôm trước tới 6 giờ ngày hôm sau, số liệu được thu thậpqua bảng theo dõi hàng ngày của điều dưỡng Dựa vào nhiệt độ cơ thể các nhàlâm sàng chia các mức độ sốt như sau: 37 < Sốt nhẹ ≤ 380C; 38 < sốt vừa

≤ 390C; sốt cao > 390C

- Đánh giá màu sắc đờm (trong, đục, mủ) Mức độ tiết đờm được theodõi trong 24 giờ, và được đánh giá dựa theo bảng điểm CPIS [88]:

+ Mức độ ít (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm > 4 giờ): 0 điểm

+ Mức độ vừa (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm từ 2- 4 giờ): 1 điểm + Mức độ nhiều (thời gian giữa 2 lần phải hút đờm từ < 2 giờ): 2 điểm

* Tiêu chuẩn thành công khi theo dõi trong quá trình điều trị viêm phổi [9]

+ Nhiệt độ< 38oC trong 2 ngày liên tiếp

+ Dịch phế quản: màu trong và số lượng ít

+ Bạch cầu trở về giới hạn bình thường: 5000 – 7000/ mm3

+ Xquang phổi hết hình ảnh thâm nhiễm: hai phế trường của phổisáng không còn hình ảnh bóng mờ phế quản hoặc phế nang

* Đánh giá kết quả điều trị VPTM theo tiêu chuẩn của Wolff [104]:

+ Rất tốt: Các triệu chứng hết và cai được máy thở sau 7 ngày điều trị.+ Tốt: Các triệu chứng của VPTM hết sau 7-10 ngày điều trị nhưngvẫn phải đổi kháng sinh sau ngày thứ 7

+ Thất bại: Các triệu chứng của VPTM không hết sau 10 ngày điềutrị Không cai được máy thở hoặc không rút được NKQ

+ Tử vong: Tử vong do VPTM được coi là khi tử vong BN có biểuhiện thiếu oxy máu nặng hoặc hạ huyết áp mặc dù đã được điều trị tích cực

Tử vong được coi là có phối hợp của VPTM khi có: Tổn thương và suy chức

năng một cơ quan khác kèm theo, hoặc tử vong do nguyên nhân phẫu thuậtngoại khoa.

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Thu thập số liệu: Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

- Nhập số liệu vào bảng phần mềm SPSS 15.0

- Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 15.0 theo:

+ Thuật toán thống kê tính số trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD).+ So sánh hai giá trị trung bình của một nhóm bằng paired-sample T-test, so sánh hai giá trị của hai nhóm bằng t-student, so sánh giá trị của banhóm bằng test Anova, giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

+ Kiểm định theo test khi bình phương (χ2) dựa vào bảng 2x2, testchính xác Fisher

2.2.7 Nội dung nghiên cứu.

2.2.7.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi thở máy.

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Xác định tuổi, giới, phân bố theo các nhóm ĐQ thở máy

+ Đặc điểm công thức máu: Xác định số lượng bạch cầu

+ Đặc điểm sinh hóa máu: Đánh giá thay đổi PCT, glucose, mỡ máu,các chất điện giải, ure, creatinin, GOT, GPT, tỉ lệ PaO2/FiO2 (P/F)

+ Mối liên quan giữa nồng độ PCT máu và kết quả điều trị NKHH ở

BN đột quỵ

+ Đặc điểm X quang: Đánh giá vị trí, mức độ thâm nhiễm

2.2.7.2 Tìm hiểu các loại vi khuẩn gây NKHH ở bệnh nhân đột quỵ não phải thở máy.

+ Kết quả cấy khuẩn dịch phế quản: Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn.+ Đánh giá nhóm vi khuẩn gây NKHH sớm và muộn

+ Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn haygặp nhất

2.2.7.3 Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thở máy và hậu quả của nhiễm khuẩn hô hấp sau đột quỵ não.

- Các yếu tố nguy cơ chung

- Các yếu tố nguy cơ do bệnh lý đi kèm đột quỵ

- Các thủ thuật can thiệp trong quá trình điều trị

- Các yếu tố nguy cơ do đột quỵ gây ra

- Hiệu quả điều trị NKHH, đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Số ngày thở máy trung bình

- Thời gian nằm viện trung bình

- Tỉ lệ tử vong

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng theo thang điểm Rankin cải biên

- Các nhiễm khuẩn khác đi kèm đột quỵ