Nhiễm khuẩn hậu sản Đề cương sản tổng hợp

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Câu hỏi 1: Viêm tử cung hậu sản - Chẩn đoán và xử trí Viêm tử cung hậu sản có 2 hình thái: Viêm nội mạc tử cung Viêm niêm mạc tử cung Viêm tử cung toàn bộ 1.. Viêm ni

CHUYÊN ĐỀ 8 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN Câu hỏi 1: Viêm tử cung hậu sản - Chẩn đoán và xử trí

Viêm tử cung hậu sản có 2 hình thái:

Viêm nội mạc tử cung (Viêm niêm mạc tử cung)

Viêm tử cung toàn bộ

1 Viêm niêm mạc tử cung (Viêm nội mạc tử cung)

Viêm niêm mạc tử cung là hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, là hình thái thường gặp

Nhưng nếu không điều trị tốt và kịp thời, viêm nhiễm có thể phát triển nặng hơn thành viêm tử cung toàn bộ, viêm phần phụ, VFM tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết,…

1.1 Nguyên nhân

• Thường do bế sản dịch, sót rau, sót màng

• OVN, OVS (nhiễm trùng ối), chuyển dạ kéo dài,

• Các thủ thuật thăm khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai không đảm bảo vô khuẩn

1.2 Tr/ chứng:

Cơ năng:

• Sản dịch ra kéo dài và nhiều, hôi, lẫn máu đỏ hoặc có nhầy mủ

• Sản dịch thối khi nhiễm VK kị khí hoặc E.Coli

Toàn thân:

• Sau đẻ 3-4 ngày, BN sốt 38-39oC, mạch nhanh

• Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu

Thực thể:

• Tử cung to, co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau, cổ tử cung hé mở

• Thăm ÂĐ

+ CTC hé mở, cho ngón tay vào có thể lấy ra dịch bẩn, lẫn máu mủ

+ Di động TC đau

+ Túi cùng âm đạo không đau

• Khám vú: không thấy cương sữa (loại trừ sốt do cương sữa)

Xét nghiệm:

• Công thức máu: BC ĐNTT tăng, CRP tăng

• Siêu âm: có thể thấy sót rau, bế sản dịch Tử cung to hơn bình thường

• Cấy sản dịch xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

• Giải phẫu bệnh thấy tử cung mềm nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu hoặc múi rau hoại tử đen Rau, màng rau mủn nát Bề mặt niêm mạc tử cung có lớp sản dịch hôi, bẩn

1.3 Chẩn đoán

a Chẩn đoán xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS như trên

b Chẩn đoán phân biệt

Viêm quanh TC và phần phụ

Giống: Sốt kéo dài

TC co hồi chậm, sản dịch hôi Khác: Thường muộn, ngày 8-10 sau đẻ

Đau bụng dưới Thăm ÂĐ thấy có khối cứng cạnh TC, bờ ko rõ, ấn đau Viêm TC toàn bộ

Giống Sốt cao

Sản dịch hôi

TC co hồi chậm, ấn đau, mềm Khác: Sản dịch hôi, màu nâu đen

TC khi ấn đôi khi có tiếng lạo xạo Toàn trạng suy sụp

1.4 Xử trí

• Dùng kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ Nếu ko có KSĐ, dùng kháng sinh phổ rộng (nhóm B-lactam)

• Xử trí sản khoa: Thực hiện sau khi đỡ or hết sốt

Nếu là do bế sản dịch: Nong cổ tử cung cho sản dịch ra

Thuốc co hồi tử cung: oxytocin 5-10UI

Nếu là sót rau: Nạo sạch buồng tử cung lấy rau và màng rau

Thuốc co hồi tử cung (Oxytocin – Ergometrin)

Phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới can thiệp nạo Vì can thiệp sớm sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây VFM hoặc NKH

• Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

Còn một hình thái ít gặp, đó là viêm niêm mạc TC chảy máu Các tr/ chứng xuất hiện chậm hơn

viêm niêm mạc TC thông thường Sản dịch có máu đỏ, máu cục Trường hợp này hay nhầm với ch/ đoán là sót rau, đưa đến xử trí là nạo rau làn cho tiên lượng nặng hơn Xử trí: KS+ thuốc co hồi TC

2 Viêm tử cung toàn bộ

• Đây là hình thái viêm niêm mạc tử cung nặng hơn, không những chỉ có lớp niêm mạc bị nhiễm trùng mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung

• Ít gặp hơn viêm niêm mạc tử cung

• Tiến triển có thể làm thủng tử cung, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết

2.1 Nguyên nhân

Tương tự như viêm niêm mạc tử cung nhưng do không được phát hiện và điều trị kịp thời làm nhiễm khuẩn lan rộng, xâm nhập vào cơ tử cung → tạo ra các ổ mủ, hoại tử

2.2 Triệu chứng: nặng nề hơn viêm niêm mạc tử cung.

a Lâm sàng

Cơ năng:

• Đau bụng từng cơn vùng hạ vị

• Sản dịch ra nhiều, màu đen, nặng mùi

• Có thể ra huyết nhiều vào ngày thứ 8 – 10 sau đẻ

Toàn thân:

• Tình trạng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-40o liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thở nhanh nông, mạch nhanh

• Thể trạng suy sụp, mệt mỏi, hốc hác

Thực thể

• Cổ tử cung hé mở, sản dịch ra nhiều, hôi, lẫn máu mủ

• Tử cung to, mềm, co hồi chậm, nắn tử cung đau nhất là 2 sừng tử cung và eo tử cung (các góc của TC) Có thể có cảm giác lạo xạo như có hơi ở tử cung nếu là nhiễm vi khuẩn kị khí

• Thăm túi cùng ko đau

b Xét nghiệm

• Công thức máu: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng

• SÂ thấy sót rau, sót màng trong buồng TC, TC to hơn bình thường, giữa lớp cơ TC có các ổ abces nhỏ

• Cấy sản dịch tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ

• Tổn thương GPB: bề mặt TC xung huyết và có những hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau Cơ tử cung có màu nâu bẩn Nếu có chỗ thủng do thủ thuật thì chỗ đó sẽ hoại tử

2.3 Chẩn đoán

a Chẩn đoán xđ: dựa vào tr/ch LS và CLS như trên

b Chẩn đoán phân biệt

Viêm niêm mạc TC: Toàn trạng khá hơn, SÂ, GPB -> phân biệt

Viêm phúc mạc tiểu khung

− Sốt thường kèm theo rét run

− Đi đại tiện nhiều, phân dạng kiết lỵ

− Bụng trướng, ấn đau, p/ứng thành bụng vùng bụng dưới

− Túi cùng sau đầy, ấn đau

2.4 Xử trí

• Nội khoa: Kháng sinh toàn thân, liều cao theo kháng sinh đồ Nếu không có kháng sinh đồ, dùng kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều KS, đường TM (B- lactam + Aminosid)

Nếu nghi do tụ cầu: Vancomycin

Nếu nghi do VK kỵ khí: dùng thêm Metronidazol

• Sản khoa:

+ Nếu nguyên nhân do bế sản dịch, thì nong cổ TC cho sản dịch thoát ra

+ Nếu sót rau, sót màng =>Nạo sạch buồng tử cung sau khi đã cho kháng sinh và hết sốt Cho thuốc co hồi tử cung sau nạo

+ Trường hợp viêm TC toàn bộ với những ổ apxe nhỏ, phải cắt TC bán phần kết hợp

KS liều cao Trước đó nên cấy máu để loại trừ sớm NKH

• Điều trị triệu chứng: hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

Câu hỏi 2 Viêm phúc mạc hậu sản, ch/ đoán và xử trí.

1 Đại cương

− NKHS là NK xuất phát từ bộ phận sinh dục, thông thường nhất là từ TC, nơi rau bám, xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ) Những trường hợp đường vào của VK không phải là từ

bộ phận sinh dục như sốt sau đẻ do VRT, cúm, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao phổi không phải

là NKHS

− Viêm phúc mạc hậu sản là 1 hình thái của NKHS, là những viêm phúc mạc (VFM) xuất hiện sau đẻ hoặc sau mổ đẻ, thường xuất hiện sau viêm tử cung hậu sản

− Có 2 hình thái Viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc tiểu khung

Viêm phúc mạc toàn bộ

2 Viêm phúc mạc tiểu khung

2.1 Nguyên nhân và đường lan truyền

− Từ các nguyên nhân gây viêm tử cung như: NT ối, sót rau, sót màng, bế sản dịch, thủ thuật can thiệp không vô khuẩn (bóc rau nhân tạo, KSTC) Nhiễm khuẩn từ tử cung qua vòi trứng, buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung

− Nhiễm khuẩn cũng có khi từ tiểu khung qua đường bạch huyết gây viêm phúc mạc mà không qua các tạng khác

− Nhiễm khuẩn lan tới túi cùng sau, manh tràng, bàng quang, trực tràng Khi lan tới đâu sẽ hình thành các giả mạc, làm phúc mạc dính vào nhau Phản ứng phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ

2.2 Triệu chứng

Triệu chứng rầm rộ hơn viêm TC, có thể xuất hiện sớm khoảng 3-4 ngày sau đẻ, hoặc chậm hơn

(1-2 tuần), sau một thời kỳ nhiễm trùng ở tử cung hoặc âm hộ, âm đạo Bệnh diễn biến từ từ

Cơ năng:

− Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ hay dữ dội

− Sản dịch nhiều, hôi

− Có thế có triệu chứng mủ ứ đọng ở hạ vị gây đau bụng, đái buốt, đái dắt

− Nếu mủ ứ đọng ở túi cùng trực tràng gây HC giả lỵ: đau bụng, mót rặn, đi ngoài nhiều lần, phân ít

Toàn thân: chủ yếu là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc

− Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột 39-40oC, có thể rét run, chườm đá không đỡ

− Mệt mỏi, vẻ mặt hốc hác do nhiễm độc, môi khô, lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi

− Mạch nhanh, nhịp thở nhanh

Thực thể:

− Bụng chướng nhẹ, có PƯTB (+) ở hạ vị Các vùng khác mềm, không phản ứng

− Thăm ÂĐ kết hợp nắn bụng

+ Cổ tử cung hé mở (dù sau đẻ đã 1 tuần), sản dịch hôi, bẩn Tử cung to, co hồi chậm, kém di động, đau

+ Túi cùng bên, túi cùng sau đầy, ấn đau

+ Thấy vùng hố chậu có 1 khối rắn, không di động và đau

− Thăm trực tràng: sờ thấy khối u rõ hơn

− Chọc dò: ra mủ, tùy loại VK khác nhau mà dịch mủ màu khác nhau: Màu xanh/ trắng đục là liên cầu, E.coli; màu vàng là tụ cầu, não mô cầu

Xét nghiệm:

− CTM: BC tăng, ĐNTT tăng, ML tăng

− Cấy sản dịch tìm VK làm KSĐ

− Siêu âm: thấy các khối dịch ở hạ vị

− XQ ổ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ (vì có dịch)

2.3 Chẩn đoán (+): có hội chứng NT, đau bụng, phản ứng thành bụng khu trú vùng hạ vị, các

vùng bụng khác mềm, ko ph/ ứng Thăm ÂĐ, SÂ thấy khối dịch ở hạ vị

Ch/ đoán phân biệt:

Viêm phúc mạc toàn bộ

• Toàn trạng suy sụp nặng, đau toàn bộ bụng trên & dưới

• Bụng chướng, có phản ứng toàn bộ ổ bụng (+)

• Có dấu hiệu tắc ruột, bán tắc ruột

• XQ: mờ toàn ổ bụng & dấu hiệu tắc ruột

Viêm quanh tử cung hậu sản

• Đau nhiều vùng hạ vị

• Sản dịch nhiều, hôi

• Không có phản ứng thành bụng dưới, trướng bụng

• Thăm âm đạo: Cạnh TC thấy khối mềm, ấn đau, bờ không rõ, di động hạn chế Nếu viêm buồng trứng, vòi trứng thì thấy khối mềm ở cao Nếu viêm đáy DC rộng thì thấy khối viêm ở thấp, ngay túi cùng có khi dính với túi cùng

U nang buồng trứng xoắn hoặc u nang mắc kẹt ở Douglas sau đẻ

• Đau hạ vị dữ dội

• HCNT (-)

• Phản ứng thành bụng rõ

• Thăm âm đạo: Cổ TC, TC bình thường

Sản dịch ít, không hôi

Tử cung bị đấy ra trước hoặc sau

• SÂ cho ch/ đoán (+)

2.4 Xử trí

Điều trị nội khoa là chính:

− Nằm nghỉ ngơi, chườm đá

− KS toàn thân liều cao, tiêm bắp hoặc TM theo KS đồ Nếu không có KSĐ thì dùng KS phổ rộng, phối hợp, liều cao và tiếp tục dùng KS nhiều ngày sau khi nhiệt độ giảm

Nếu nghi VK kỵ khí, dùng Metronidazol, nếu nghi tụ cầu, cho Vancomycin

− Bù nước bằng đường uống, truyền dịch, đảm bảo thăng bằng kiềm toan

− Điều trị tr/ chứng: dinh dưỡng, hạ sốt, nâng cao thể trạng, an thần

Điều trị ngoại khoa

− Nếu ổ mủ ở túi cùng (VFM khu trú) thì chọc dò và dẫn lưu qua đường âm đạo

− Chỉ mổ bụng khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ, các ổ mủ ở quá cao và nhiều ổ mủ

3 Viêm phúc mạc toàn bộ

3.1 Nguyên nhân và đường lan truyền

− Tổn thương cơ quan SD do cuộc đẻ: rách cổ TC, vỡ TC

− Tổn thương cơ quan ngoài hệ SD do cuộc đẻ, do mổ đẻ: rách bàng quang do foocxep, thủng ruột, đứt niệu quản

− Kỹ thuật mổ ko vô trùng, sót rau, sót dị vật khi mổ

− Chuyển dạ kéo dài, OVN, OVS (nhiễm trùng ối), sót rau, sót màng, bế sản dịch

− VFM toàn bộ có thể xảy ra sau viêm niêm mạc TC, viêm TC Hoặc vết rạch TC bị NK →

sản dịch trào vào ổ bụng gây VFM

− Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung, túi mủ ở Douglas, viêm vòi trứng ứ mủ vỡ mủ vào ổ bụng

− Đường lan truyền, ngoài đường trực tiếp còn có thể do đường bạch huyết

3.2 Triệu chứng: Sau đẻ khoảng 7-10 ngày thì xuất hiện các triệu chứng của viêm phúc mạc.

Trước đó đã có những dấu hiệu nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn đã có mủ

Cơ năng:

• Đau khắp bụng, đau dữ dội

• Có HC bán tắc hoặc tắc ruột (đau, nôn, bí trung đại tiện) or đại tiện phân lỏng

• Tiểu ít, vàng sẫm, có thể phân lỏng

• Khó thở

Toàn thân

• Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng: mệt mỏi, sốt cao 39-40oC liên tục, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt hốc hác

• M nhanh, huyết áp tụt, thở nông nhanh

• Thần kinh lì bì hoặc kích thích

Thực thể

• Bụng chướng toàn bộ, ấn đau

• Có phản ứng thành bụng (+) hoặc cảm ứng FM (+) cả bụng trên hoặc bụng dưới (đôi khi triệu chứng này ko rõ vì thành bụng còn nhẽo sau đẻ)

• Khám ngoài: tử cung co hồi kém, ấn đau Sản dịch bẩn, có khi lẫn máu, ấn đáy tử cung nhiều lần thấy mủ trào ra qua âm đạo hoặc các vết mổ thành bụng

• Thăm âm đạo:

− Túi cùng ÂĐ phồng và đau

− Cổ tử cung hé mở, sản dịch hôi, bẩn

− Tử cung to mềm, di động TC đau

CLS

• CTM: BC tăng > 10.000, ĐNTT > 80-85%, VSS tăng

• Cấy sản dịch tìm vi khuẩn và làm KSĐ (từ buồng tử cung và dịch ổ bụng)

• Siêu âm: (ít giá trị vì bụng chướng) Thấy tử cung to hơn bình thường, nhiều dịch ổ bụng

• XQ ổ bụng ko ch/ bị: ổ bụng mờ, quai ruột giãn thành dày, có thể có mức nước-hơi

• Ure, cre tăng nếu có suy thận

3.3 Chẩn đoán xác định: hội chứng nhiễm trùng- nhiễm độc, thể trạng suy kiệt, có biểu hiện của

bụng ngoại khoa, thăm ÂĐ cùng đồ đầy và đau, XN BC tăng Cấy sản dịch (+)

Chẩn đoán phân biệt.

Viêm phúc mạc tiểu khung:

• Đau khu trú ở hạ vị

• HCNT nhẹ hơn, thể trạng BN khá hơn

• Phản ứng thành bụng khu trú ở vùng bụng dưới

• Siêu âm, XQ: chỉ thấy có dịch vùng tiểu khung

Giả viêm phúc mạc sau đẻ

• Thể trạng của BN vẫn bình thường, ko sốt

• Chỉ có bụng chướng, bí trung đại tiện

• HCNT (-), phản ứng thành bụng (-), tử cung co hồi tốt, sản dịch không hôi

• Xử trí: chỉ cần điều trị nội khoa, đặt sonde dd, sonde hậu môn, truyền nước

Cho Prostigmin kích thích nhu động ruột của BN sớm trở lại

Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác (viêm ruột thừa, thủng dạ dày)

• Có dấu hiệu gợi ý VRT: Marburney (+),

• Thủng dạ dày: đau như dao đâm, tiền sử loét DD-TT

Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn, có thể có shock NK, ko có biểu hiện của bụng ngoại khoa, có tr/ chứng của ổ di bệnh

3.4 Xử trí

Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

− Trước, trong và sau mổ cần hồi sức tích cực

− Mổ cắt tử cung bán phần Cắt thêm 2 phần phụ nếu có tổn thương Xử trí các nguyên nhân khác gây VFM nếu có (thủng ruột, rách bàng quang )

− Rửa sạch ổ bụng, lau sạch, cho KS vào ổ bụng

− Đặt ống dẫn lưu túi cùng Douglas, rãnh ĐT-thành bụng ra thành bụng bên Đặt ống dẫn lưu

to để ko tắc, rút dlưu khi hết dịch (24-72 giờ)

− Đóng bụng 1 lớp

Kết hợp điều trị nội khoa

− KS toàn thân liều cao theo KSĐ (nếu không có KSĐ → dùng KS phổ rộng + phối hợp) B-lactam + Aminosid + Metronidazol

− Cụ thể: Vancomycin 3-6g/24h

Gentamycin 80 mg/24h Metronidazol 500mg/100ml/24h

− Hồi sức trước, trong và sau mổ: truyền dịch chống rối loạn điện giải, chống suy nhược, theo dõi chức năng, gan, thận

Câu hỏi 3: Nhiễm khuẩn huyết hậu sản: Chẩn đoán và xử trí.

NKH hậu sản là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản Là nhiễm khuẩn thứ phát sau các

hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác, bắt nguồn từ đường sinh dục chủ yếu từ vùng rau bám ở

tử cung

1 Nguyên nhân:

− Thường là loại VK có độc tố cao: tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, E.coli, VK yếm khí

− Các yếu tố đưa đến NKH:

• Từ các yếu tố gây nhiễm khuẩn hậu sản như bế sản dịch, NT ối, chuyển dạ kéo dài, sót rau, sót màng, bóc rau nhân tạo, KSTC không vô khuẩn, các thủ thuật thăm khám không đảm bảo

vô trùng, mổ lấy thai ko vô khuẩn Từ viêm niêm mạc TC, quá trình NK lan rộng ra xung quanh, hoặc vào sâu lớp cơ TC, theo đường máu, từ trạng thái VK vãng lai trong máu trở thành NKH

• Điều trị các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản khác không kịp thời, không đúng cách, không dùng đúng KS

2 Triệu chứng

Sau khi đã mắc các hình thái NKHS trước đó mà ko đc đtrị đúng, xh các tr/chứng

Toàn thân

− Sốt cao liên tục hoặc dao động, kèm rét run

− Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: mệt mỏi, suy sụp, thần kinh li bì, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi

− Trường hợp nặng có thể có shock NK: hôn mê, bán hôn mê, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, HA

hạ, khó thở kèm theo thiểu niệu, vô niệu, vàng da

− Rối loạn điện giải, nhiễm toan chuyển hoá

Thăm khám:

− Sản khoa: Cổ tử cung hé mở, tử cung to, co hồi chậm, di động TC đau

Sản dịch rất hôi, có máu, mủ có thể lẫn mảng rau thối (nếu sót rau)

− Thăm khám các cơ quan khác có thể thấy ổ di bệnh như: gan, lách to, bụng chướng, phổi có rale ẩm Có thể gặp nhiễm khuẩn ở xương khớp, da, niêm mạc, viêm màng não, apxe não, viêm nội tâm mạc

Xét nghiệm:

• Cấy máu tìm VK Cấy máu lúc sốt cao, 4 giờ/1 lần x 3 lần, khi chưa cho kháng sinh

• Cấy sản dịch (từ buồng TC), cấy nước tiểu (sonde tiểu), làm kháng sinh đồ