RỐI LOẠN ĐÔNG máu ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG

APTT : Activated partial thromboplastin timethời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóaDIC : Disseminated Intravascular coagulation Đông máu rải rác trong lòng mạch Sản phẩm thoái g

APTT : Activated partial thromboplastin time

(thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa)DIC : Disseminated Intravascular coagulation

(Đông máu rải rác trong lòng mạch)

(Sản phẩm thoái giáng của fibrinogen)FFP : Fresh Frozen Plasma (Plasma tươi đông lạnh)

HSCC : Hồi sức cấp cứu

KTC : Khối tiểu cầu

MODS : Multiple organ dysfunction syndrome

(Hội chứng suy đa cơ quan)NKH : Nhiễm khuẩn huyết

NKN : Nhiễm khuẩn nặng

NKQ : Nội khí quản

PAF : Platelet aggregation factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu)

PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin)

rAPTT : APTT bệnh/chứng

SIRS : Systemic Inflammatory response syndrome

I NHIỄM KHUẨN NẶNG Ở TRẺ EM 2

1.1 Các khái niệm 2

1.2 Căn nguyên gây NKN 4

1.3 Vị trí ổ nhiễm khuẩn 5

II QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 5

2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu 5

2.2 Giai đoạn đông máu 6

2.2.1 Các yếu tố đông máu 6

2.2.2 Cơ chế đông máu 8

2.3 Sinh lý quá trình tiêu fibrin 12

2.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin 12

2.3.2 Quá trình tiêu fibrin 13

III RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN NẶNG 14

3.1 Thay đổi hệ thống đông máu ở bệnh nhân NKN 14

3.2 Các biểu hiện của rối loạn đông máu trong NKN: 19

3.2.1 Xuất huyết: 19

3.2.2 Thay đổi số lượng tiểu cầu : 19

3.2.3 Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng 20

IV ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN NKN 21

4.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn 21

4.2 Điều chỉnh thăng bằng điện giải, tình trạng sốc và nhiễm toan 21

4.3 Điều chỉnh rối loạn đông máu 21

4.3.1 Điều trị thay thế 22

4.3.2 Liệu pháp Heparin 22

4.3.3 Điều trị khác: 23

LIỆU THAM KHẢO 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong y học, đặc biệt là vaccine vàdược lý học, bệnh lý nhiễm trùng gây ra tình trạng nhiễm trùng (TTNT),nhiễm khuẩn nặng (NKN), sốc nhiễm khuẩn (SNK) và cuối cùng là tử vongvẫn sẽ tiếp tục là vấn đề lớn ở trẻ em Ở nước ta cũng như các nước đangphát triển, bệnh nhiễm khuẩn là bệnh đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật.Trong đó NKN và SNK là nguyên nhân chính phải nhập viện và gây tử vong

ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)

NKN là TTNT toàn thân nặng, bệnh không chỉ có tỷ lệ tử vong cao màcòn để lại nhiều di chứng nặng nề Kết quả điều trị phụ thuộc vào kiểm soátnhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động và điều chỉnh các rối loạn chức năng,trong đó có rối loạn chức năng của hệ thống đông máu Tuy nhiên, khôngthể điều chỉnh được các rối loạn đông máu (RLĐM) một cách có hiệu quảnếu không đánh giá được chính xác và đầy đủ các rối loạn này Ngày nay,nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu đông cầm máu, các tác giả đãchứng minh được rằng trên các bệnh nhân NKN đều có hiện tượng kíchhoạt hệ thống đông máu và sự suy yếu của hệ thống chống đông máu dướitác động của vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn thông qua vai trò của tế bàonội mạc, tiểu cầu, bạch cầu, các chất kích hoạt cytokin, sự tiêu thụ tiểu cầu

và các yếu tố đông máu

Các RLĐM hay gặp là giảm số lượng tiểu cầu và giảm các yếu tố đôngmáu do tiêu thụ Thể nặng của RLĐM là đông máu rải rác trong lòng mạch(Disseminated Intravascular coagulation - DIC) Theo Williams Hematology(2010) bệnh lý nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫnđến DIC Đặc biệt tỷ lệ này càng cao ở các bệnh nhân NKH và SNK, tỷ lệ nàychiếm khoảng từ 30-50%

I NHIỄM KHUẨN NẶNG Ở TRẺ EM

1.1 Các khái niệm.

Dựa theo các hội nghị thống nhất một số định nghĩa về nhiễm khuẩn vàsuy đa tạng năm 1992 và năm 2001 ở người lớn, Hội nghị thống nhất vềnhiễm khuẩn trẻ em năm 2002 (International Pediatrics Sepsis ConsensusConference - IPSCC-2002) tại San Antonio, Texas, Hoa Kỳ, đã thống nhấtđưa ra các định nghĩa về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng, tìnhtrạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, và tiêu chuẩn chẩnđoán suy chức năng đa cơ quan

 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response symdrome - SIRS): Có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc

là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:

- Thân nhiệt trung tâm > 38o5 hoặc < 36oC

- Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi

- Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do tìnhtrạng bệnh cấp, không liên qua đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốcgây mê

- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

 Nhiễm trùng (Infection): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với

bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCRhoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằngchứng nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặccác xét nghiệm (như có bạch cầu trong dịch vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng,X-quang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, ban xuất huyết hoặc tử ban)

 Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): SIRS + gợi ý hoặc có mặt nhiễm trùng.

 Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Có tình trạng nhiễm khuẩn và

một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần hoàn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp

nguy kịch, hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên.

 Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Có tình trạng nhiễm khuẩn + suy

tuần hoàn

 Định nghĩa suy đa tạng

- Suy tuần hoàn: có 1 trong các dấu hiệu sau mặc dù đã truyền tĩnh

mạch ≥ 40ml/kg dịch đẳng trương trong 1 giờ

+ Hạ huyết áp < 5 bách phân vị theo tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2 độlệch chuẩn theo tuổi

+ Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạnbình thường (dopamine > 5µg/kg/phút hoặc dobutamine, epinephrine hoặcnorepinephrine ở bất kỳ liều nào)

+ Hai trong các triệu chứng sau:

Toan chuyển hóa không giải thích được, kiềm thiếu hụt > 5mEq/l.Tăng lactate máu động mạch trên 2 lần giới hạn trên

Thiểu niệu: Bài niệu < 0,5ml/kg/giờ

Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài > 5 giây

Chênh lệch nhiệt độ trung tâm / ngoại biên trên 3°C

- Suy hô hấp: có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ PaO2/FiO2 < 300 mmHg, không áp dụng trên bệnh tim bẩm sinh tímhoặc bệnh phổi trước đó

+ PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20mmHg trên giới hạn trước đó

+ Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 > 92%

+ Phải thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập

- Suy thần kinh trung ương: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Điểm Glasgow < 11 điểm

+ Thay đổi tinh thần cấp mà có giảm điểm Glasgow ≥ 3 điểm so với trước đó

- Rối loạn huyết học: có 1 trong 2 dấu hiệu sau:

+ Tiểu cầu < 80000/mm³ hoặc giảm xuống 50% so với giá trị trước đó

3 ngày ở kết quả cao nhất (cho bệnh nhân bệnh máu mạn tính hoặc ung thư)

+ Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalization Ratio

-INR) > 2.

- Suy thận: Creatinine huyết thanh ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hoặc

gấp 2 lần so với giá trị nền

- Suy gan: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Bilirubine toàn phần ≥ 4 mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh)

+ ALT gấp 2 lần giới hạn trên theo tuổi

1.2 Căn nguyên gây NKN.

Căn nguyên gây NKN rất đa dạng, bao gồm cả vi khuẩn Gram (-), Gram(+), nấm, virus và ký sinh trùng Trong các nghiên cứu gần đây thấy rằng, cấymáu dương tính khoảng 30 – 50% ở bệnh nhân NKN

- Các vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân thường gặp trong NKN, chiếm

tỷ lệ 50-60% ở đa số các nghiên cứu Ở Việt Nam, các vi khuẩn Gram (-)thường gặp là: E.coli (7,59-18,4%), Klebsiella (20,75%), Proteus (0,88-12%),P.aeruginosa (5,66 – 7,1%) ngoài ra còn gặp Salmonella, A.cinetobacter,Neisseria meningitides, H.influenzae…

- Các vi khuẩn Gram (+): trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằngcác vi khuẩn Gram (+) có xu hướng tăng và chiếm tỷ lệ ngày càng cao hơn vikhuẩn Gram (-) Các vi khuẩn Gram (+) hay gặp là: tụ cầu, liên cầu, phếcầu…

- Các vi khuẩn kỵ khí như: liên cầu kỵ khí, clostridium, bacterioidesfusobacterium

- Ngoài ra, nhiễm nấm và ký sinh trùng chiếm 2-10% trường hợp

- Nghiên cứu của Linde-Zwirble W.T và cộng sự năm 2004, trong các vikhuẩn tìm thấy ở bệnh nhân NKN, vi khuẩn Gram (+) chiếm 52,1%, vi khuẩnGram (-) chiếm 37,6%, nhiễm nấm 4,6%

1.3 Vị trí ổ nhiễm khuẩn.

Vị trí ổ nhiễm khuẩn chính gây NKN là đường hô hấp (37,2%), nhiễmkhuẩn máu tiên phát (25%) Nhiễm khuẩn máu tiên phát xuất hiện nhiều ởnhóm trẻ sơ sinh (41,8%), ít hơn ở trẻ lớn 18,9% Ngược lại vị trí nhiễmkhuẩn hô hấp lại cao hơn ở trẻ lớn 45,9% so với 16,9% ở trẻ sơ sinh

Trong nghiên cứu của A Wolfler và cộng sự tại Italy cho thấy vị trínhiễm khuẩn hô hấp là nhiều nhất (47,2%), nhưng tử vong lại thấp nhất(7,8%) Trong khi nhiễm khuẩn máu chiếm 24% nhưng tỷ lệ tử vong lại caonhất (30,5%)

II QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU.

Cầm máu là một quá trình sinh lý phức tạp bao gồm các phản ứng của cơthể làm ngừng chảy máu ở nơi tổn thương để ngăn chảy máu ra ngoài thànhmạch và phục hồi mạch máu tổn thương đảm bảo sự lưu thông cho mạch máu.Quá trình cầm máu diễn ra 3 giai đoạn chính:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu: là giai đoạn tạo thành nút cầm máu banđầu - nút tiểu cầu

- Giai đoạn đông máu: là giai đoạn tạo thành cục fibrin

- Giai đoạn tiêu sợi huyết: là giai đoạn tan cục sợi huyết, trả lại sự lưuthông của mạch máu

2.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu.

Giai đoạn này bao gồm quá trình hình thành nhanh những nút tiểu cầu

ở những nơi bị tổn thương và rất quan trọng để cầm máu từ mao mạch, độngmạch và tĩnh mạch nhỏ Trong giai đoạn này, tiểu cầu đóng vai trò trung tâm,ngoài ra còn có vai trò của thành mạch và một số yếu tố của huyết tương (cácprotein kết dính)

Khi mạch máu bị tổn thương sẽ làm phá vỡ lớp nội mô, bộc lộ lớp dướinội mô và collagen Để tạo thành nút cầm máu cơ học tại nơi mạch máu bị tổn

thương, tiểu cầu lần lượt trải qua các phản ứng bao gồm: kết dính tiểu cầu,phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu, cung cấp thành phần có hoạt tínhđông máu Tiểu cầu kết dính vào lớp dưới nội mô với sự có mặt của yếu tốvon Willebrand (vWF) Sau khi tiểu cầu kết dính, tiểu cầu kết tụ Quá trìnhkết tụ tiểu cầu có sự tham gia của một số chất có trong hạt đặc tiểu cầu, đượctiểu cầu phóng thích ra, chất chính là adenosine diphosphat (ADP) Quá trìnhphóng thích này được hoạt hóa của phospholipase, sinh ra acid arachidonicđược oxy hóa bởi cyclooxygenase để tạo prostaglandin và thromboxan A2thúc đẩy kết tụ tiểu cầu.

2.2 Giai đoạn đông máu.

Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sựchuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại Cục máuđông hình thành có tác dụng bịt kín tổn thương một cách vững chắc Sự cânbằng giữa những yếu tố đông máu và những yếu tố ức chế đông máu là rất cơbản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huyết khối

Quá trình đông máu gồm 3 giai đoạn chính:

- Giai đoạn 1: Hình thành thromboplastin hoạt hóa

- Giai đoạn 2: Hình thành thrombin

- Giai đoạn 3: Hình thành lưới sợi fibrin

2.2.1 Các yếu tố đông máu.

Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương dưới dạng tiền menchưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hoá và chuyển thành dạng men hoạt độngbởi các kích thích gây đông máu Theo đề nghị của Koller, năm 1954, Ủy banDanh pháp Quốc tế đã dùng các số La mã để đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII,thứ tự các chữ số này có ý nghĩa lịch sử chứ không có ý nghĩa chức năng Tuynhiên về sau đã có sự thay đổi: một số yếu tố đã bị bỏ đi như các yếu tố III,

IV, VI vì không tương ứng với một protein riêng biệt nào, nhưng bên cạnh đó

lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm như prekallikrein, kininogentrọng lượng phân tử cao.

Dựa vào những đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đôngmáu, có thể chia các yếu tố đông máu thành 3 nhóm:

 Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tácđộng của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không cótrong huyết thanh (trừ yếu tố VIII) Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyếttương lưu trữ

 Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X cóđặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca++ trong hoạt hoá,không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu Vì vậy còn có tronghuyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tương lưu trữ

 Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, cóđặc điểm chung là không đòi hỏi Ca++ trong hoạt hoá, bền vững và tồn tạitrong huyết tương lưu trữ

Trong quá trình đông máu, sự hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liêntiếp nhau như một dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đó

từ một lượng rất nhỏ chất khởi đầu đã được hoạt hoá có tác dụng khuếch đạinhững yếu tố tiếp theo Khi đã được hoạt hoá, yếu tố sau lại hoạt hoá yếu tốsau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lưới fibrin lớn, bền vững, củng cố chonút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không bền vững) Các yếu tố đông máuđược hoạt hoá bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động (khi đãđược hoạt hoá) của các yếu tố đông máu là men serine protease

Bảng 1.1 Những yếu tố đông máu.

xuất

Phụ thuộc vitamin K

XI (Tiền chất thromboplastin

XIII (Yếu tố ổn định fibrin) chuyển amydase Tế bào gan Không

HMWK (kininogen trọng

lượng phân tử cao)

2.2.2 Cơ chế đông máu.

Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đường là:

* Con đường đông máu nội sinh

Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu

và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững

- Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nộisinh Đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII,

XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc, thủytinh, kaolin, polymer ) Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII để tạo raXIIa (XII hoạt hóa) Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyểnprekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của

HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sựkhuyếch đại này mà chẳng bao lâu có thể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa Đồngthời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa Dưới tác dụng của yếu tố XIa và sự

có mặt của ion Ca++ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa

Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt củaion Ca++ và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa

- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thựchiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca++ vàphosphoslipid Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa

và bề mặt nội mạc huyết quản vì ở đó có chứa nhiều phosphoslipid và yếu tố

V Kết quả của sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin.Thrombin tạo ra có một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạtđộng mở rộng của quá trình đông máu Thrombin có tác dụng lên việc chuyển

XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va

* Con đường đông máu ngoại sinh

Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF) Conđường đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa để tạothành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh

- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa (TF - VIIa)

Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thương mạchmáu với sự có mặt của Ca++ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF -VII) đẳng phân Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa)

- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX

Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF - VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóađược cả yếu tố X và yếu tố IX Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là phụthuộc vào nồng độ của TF

+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca++ sẽ hợp vớiVIIIa để hoạt hóa X thành Xa Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca++

và phospholipid sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin)

* Sự tạo thành fibrin

Thrombin được tạo ra qua hai con đường nội sinh và ngoại sinh là mộtenzym chuyển fibrinogen thành fibrin Thrombin đã cắt các mối liên kết peptidcủa fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer Các fibrin monomer liên kếtvới nhau để tạo thành các fibrin polymer Đây vẫn còn là các liên kết chưabền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn còn một sốfibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do

Dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành XIIIanhờ xúc tác của Ca++ Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thànhkhông tan Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữafibrin với các protein khác như fibronectin, -antiplasmin nhờ đó mà cục máuđông vững chắc hơn

* Điều hòa quá trình đông máu

Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhưng một khi đã phátđộng có xu hướng tự nhiên lan rộng Để giữ cho cơ thể được an toàn luôn cómột cơ chế tự bảo vệ khác Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việckhống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trongtuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tương haytrong tế bào

- Antithrombin III (AT-III) có khả năng bất hoạt được phần lớn các yếu

tố đông máu đã được hoạt hóa thuộc con đường nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xathrombin, kallikrein) plasmin và cả urokinase Trong đó có ý nghĩa quan

trọng hơn cả là sự bất hoạt các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF-VIIa.

- Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inbihitor

TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong phức hợp TF VIIa TFPI được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan

 2 -macroglobunin ( 2 -MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein.

- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bấthoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin

Sơ đồ 1.1: Cơ chế đông máu

(Theo M.A.Laffan và A.E Bradshaw, Practical haemtology 8th edition; 1994)

2.3 Sinh lý quá trình tiêu fibrin

Quá trình tiêu fibrin được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây

Sơ đồ 1.2: Tổng quát quá trình tiêu fibrin

Tiêu sợi huyết xảy ra ngay sau khi hình thành nút cầm máu Đây cũng

là một phản ứng sinh lý của cơ thể, làm tan cục đông để trả lại sự lưu thôngcủa dòng máu

2.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin

- Plasminogen: được tổng hợp ở gan, có mặt trong huyết tương, tế bào

bạch cầu đoạn trung tính, tiểu cầu, bề mặt tế bào nội mạc Plasminogen làtiền tố bất hoạt của plasmin Khi có sự tác động của plasmin tự do thì glu-