NGHIÊN cứu ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH có SUY hô hấp mạn TÍNH

Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Diễn giảiATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Mỹ BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTS British Throracic Society Hội lồng ngực Anh CCQ Clinical COPD Q

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi nhậnđược sự dạy bảo và giúp đỡ, động viên rất tận tình của các thầy cô, bạn bèđồng nghiêp, người thân trong gia đình.

Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc PGS-TS Chu Thị Hạnh Phó giám đốc

trung tâm Hô Hấp Người giảng viên đã tận tụy, trực tiếp hướng dẫn tôi trongsuốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân trọng cám ơn:

 Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội

 Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội

 Ban giám đốc và cán bộ nhân viên trung tâm Hô hấp Bệnh việnBạch Mai

Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng tới tập thể Giáo sư - Tiến sĩ hội đòng khoahọc thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho tôi nhiều ýkiến quý báu và kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng xin được dành tình cảm yêu quý nhất và biết ơn tới bố mẹ tôi,chị gái tôi đã luôn bên cạnh động viên tôi trong suốt quá trình học tập Tôi gửilời cám ơn những người bạn tốt của tôi đã giúp đỡ, bên cạnh tôi cả khi học tập

và lúc khó khăn trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2016

Sinh viên

Vũ Thị Hằng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu,kết quả trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2016

Sinh viên

Vũ Thị Hằng

Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Diễn giải

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Mỹ

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BTS British Throracic Society Hội lồng ngực Anh

CCQ Clinical COPD Questonaire Bảng điểm đánh giá lâm sàng

COPDCLCS-SK Chất lượng cuộc sống- sức khỏe

COPD Chronic Obstructive pulmonary

Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ECSC European Community for Coal

and Steel

Cộng đồng than thép Châu Âu

ERS European Respiratory Society Hội hô hấp Châu Âu

FVC Forced vital capacity Dung tích sống thở mạnh

GOLD Global initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

Sáng kiến toàn cầu về bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính

mMRC Modified Medical Reasearch

Councildysnea scale

Bảng điểm đánh giá mức độkhó thở theo hội đồng nghiêncứu Y khoa

NHLBI National Heart, Lung and Blood

Institude

Viện nghiên cứu tim, phổi vàhuyết học quốc gia Hoa KỳRLTKTN Rồi loạn thông khí tắc nghẽn

Questionnaire

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử BPTNMT 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.5 Nguyên nhân gây BPTNM 5

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.1.7 Chẩn đoán BPTNMT 9

1.2 Tổng quan về suy hô hấp 10

1.2.1 Đại cương suy hô hấp 10

1.2.2 Suy hô hấp mạn tính 11

1.2.3 Chẩn đoán suy hô hấp mạn tính 11

1.3 Tổng quan về phương pháp đánh giá mức độ khó thở ở bệnh nhân BPTNMT 11

1.4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống sức khỏe 12

1.4.1 Các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân BPTNMT 12

1.4.2 Thang đo CAT 13

1.4.3 Thang điểm CCQ 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 17

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.3 Cách thu thập số liệu 18

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 19

2.2.5 Phương pháp xử trí và phân tích số liệu 19

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đo lường các chỉ số sức khỏe 20

3.1.1 Phân loại đối tượng theo tuổi, giới tính 20

3.1.2 BMI đối tượng nghiên cứu 21

3.1.3 Phân loại đối tượng theo nghề nghiệp 21

3.1.4 Lý do khám bệnh 21

3.1.5 Tình trạng hút thuốc 22

3.1.6 Sử dụng liệu pháp oxy tại nhà 23

3.1.7 Đo chức năng hô hấp 23

3.1.8 Khí máu động mạch 24

3.1.9 Mức độ khó thở theo thang đo mMRC 24

3.1.10 Điểm số CCQ 25

3.1.11 Đo lường các chỉ số CLCS-SK của nhóm BN COPD có suy hô hấp mạn tính bằng bộ câu hỏi CAT phiên bản tiếng Việt 25

3.2 Khảo sát sự tương quan giữa tổng điểm CAT và các chỉ số sức khỏe 26

3.2.1 Sự tương quan giữa PaCO2 và PaO2 và CAT 26

3.2.2 Khảo sát sự tương quan giữa mMRC với CAT 27

3.2.3 Khảo sát sự tương quan giữa tổng điểm CAT và tổng điểm CCQ, .28 Chương 4: BÀN LUẬN 30

4.1 Bàn luận về đo lường chỉ số CLCS-SK ở BN COPD 30

4.1.1 Giới tính 30

4.1.2 Tuổi 30

4.1.3 BMI 30

4.1.6 Tình trạng hút thuốc lá 32

4.1.7 Mức độ khó thở 32

4.1.8 Kết quả chức năng thông khí phổi 33

4.1.9 Kết quả khí máu ở bệnh nhân COPD có suy hô hấp mạn tính 33

4.2 Bàn luận về đo lường chỉ số CLCS-SK ở bệnh nhân COPD có suy hô hấp mạn tính bằng câu hỏi CAT, CCQ 34

4.2.1 Kết quả điểm số đánh giá tình trạng lâm sàng CCQ 34

4.2.2 Kết quả đo lường chỉ số CLCS-SK bằng thang điểm CAT 34

4.2.3 Sự tương quan giữa kết quả khí máu PaO2 và PaCO2 và CLCS-SK bệnh nhân BPTNMT 36

4.2.4 Sự tương quan giữa mức độ khó thở(mMRC) và điểm CLCS-SK ở bệnh nhân BPTNMT (CAT) 37

4.2.5 Sự tương quan giữa CCQ và CAT 38

KẾT LUẬN 39

KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi 20

Bảng 3.2: BMI của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.3: Lý do khám bệnh 21

Bảng 3.4: Số bao năm đã hút 22

Bảng 3.5: Đánh giá chức năng thông khí 23

Bảng 3.6: Đánh giá khí máu bệnh nhân 24

Bảng 3.7: Điểm CCQ 25

Bảng 3.8: Điểm số CLCS-SK theo thang điểm CAT 25

Bảng 3.9: Sự tương quan giữa PaCO2 và CAT 26

Bảng 3.10: Sự tương quan giữ mMRC với CAT 27

Bảng 3.11: Sự tương quan giữa tổng điểm CAT và tổng điểm CCQ 28

Biểu đồ 3.1: Phân loại đối tượng theo giới 20

Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tượng theo nghề nghiệp 21

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ hút thuốc lá 22

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sử dụng oxy tại nhà 23

Biểu đồ 3.5: Mức độ khó thở theo mMRC 24

Biểu đồ 3.6: Phân độ tác động theo tổng điểm CAT 25

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa tổng điểm CAT và PaCO2 26

Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa PaO2 với CAT 27

Biểu đồ 3.9: Sự tương quan giữa mMRC với CAT 28

Biểu đồ 3.10: Sự tương quan giữa tổng điểm CAT và tổng điểm CCQ 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) - Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể điều trị vàphòng ngừa được Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cókhả năng hồi phục hoàn toàn [1] Theo GOLD 2014 (Global for ObstructiveLung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT), BPTNMT hiện đangđứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong cho nhân loại, và dự đoán sẽlên vị trí thứ 3 vào năm 2020, lí do này làm BPTNMT ngày càng được cácnhà lâm sàng quan tâm nhiều hơn [2]

BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khí như tên bệnh đề cập, mà nócòn là bệnh đa thành phần [3], vì thế cần đánh giá bệnh một cách toàn diện[4] Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêuđiều trị: (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chấtlượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợtcấp, (6) giảm tử vong của GOLD [2]

Trước đây, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phầnhạn chế luồng khí với FEV1 (forced expiratory volume in the first second –thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [5] Đáng tiếc, FEV1 chỉ tương quanyếu đến vừa với khó thở và khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền cănđợt cấp [6], nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNM Như vậy cần cóthêm những thành phần khác ngoài FEV1 để đánh giá toàn diện BPTNMT, điềunày được khẳng định mạnh mẽ trong nghiên cứu ECLIPSE [7]

Trong các hướng dẫn mới đây GOLD 2011-2015, cách tiếp cận chung

để quản lí BPTNMT cần chú trọng cải thiện chất lượng cuộc sống [8],[2].Chất lượng cuộc sống kém liên quan chặt chẽ với tiên lượng xấu của bệnhnhân BPTNMT Một số câu hỏi đã thành kinh điển như: Medical OutcomesStudy 36-tem short Form: SF-36; CRQ (Chronic Respiratory Questionaire: bộcâu hỏi bệnh hô hấp mạn tính); CRQ – SR (Self reported Chronic RespiratoryQuestionaire); SGRQ (Saint George Respiratory Questionaire: Bộ câu hỏi hôhấp Saint George SGRQ), và mới đây là hai thang điểm CAT (COPDAsessment Test) và CCQ (Clinical COPD Questonaire) [9]

CAT và CCQ là 2 bảng câu hỏi ngắn gọn, đơn giản, BN có thể tự làm

để đánh giá tình trạng bệnh và tác động chung của COPD, và nhằm cải thiện

sự giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân Ioanna G Tsiligianni và cộng sự đãchứng minh độ tin cậy của hai bảng điểm với Cronbach’s α của CAT = 0,86vào Cronbach’s α của CCQ = 0,89 thể hiện độ tin cậy cao [10] CAT và CCQphù hợp cho BN COPD ở hầu hết các giai đoạn bệnh, càng có giá trị nhiềuhơn ở nhóm COPD giai đoạn nặng có suy hô hấp mạn tính [11] Tại ViệtNam, bộ câu hỏi CAT, CCQ đã được dịch sang tiếng Việt và được sự chấpthuận của chính tác giả Trong nước cũng có một số tác giả nghiên cứu ápdụng hai thang điểm đánh giá CLCS – SK trên bệnh nhân COPD ở các giaiđoạn [12],[13] Tuy nhiên, CLCS – SK trên đối tượng BPTNMT có suy hôhấp mạn tính, chưa được các tác giả quan tâm nhiều trong các nghiên cứutrước đó

Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp mạn tính” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD có suy hô hấp man tính bằng bộ câu hỏi CAT, CCQ

2 Khảo sát mối tương quan của CAT với CCQ, mMRC và mức độ suy hô hấp mạn tính ở bệnh nhân COPD.

Chương 1 TỔNG QUAN

Chương 1 Một số đặc điểm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Sơ lược lịch sử BPTNMT

Năm 1964, thuật ngữ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” lần đầu tiên được

sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ “Viêm phế quản phổi(VPQP)” và “Khí phế thũng (KPT)”

Trong hội nghị lần thứ 10-1992 của Tổ chức Y tế thế giới bàn về sửa đổiphân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán vàthống kê bệnh tật

Năm 1995 đánh dấu bước ngoặt của việc chuyển hướng dùng thuật ngữBPTMT, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu Âu (ERS), các Hộilồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trịBPTNMT [14]

Năm 2001 Viện huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phốihợp với Tổ chức y tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu

về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic ObstructivePulmonary Disease) [1] Năm 2003, GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị BPTNMT [15].

1.1.2 Định nghĩa.

BPTNMT là một bệnh thường gặp, có thể điều trị và dự phòng được, đặctrưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến các phảnứng bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại Các đợt cấp và bệnhđồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân và trích dẫn [2]

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật.

1.1.3.1 Tình hình thế giới.

Tần suất bệnh toàn bộ BPTNMT cao, phổ biến trên thế giới và Việt Nam

Tỷ lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT cũng ở mức cao và đang gia tăng.Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT

ở người trên 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai bệnh nhân); 5,2% (chẩnđoán bác sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [16] Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile,Mexico, Uruguay và Venezuela cho tần suất từ 7,8% ở Mexico City đến 20%

ở Montevideo [17] Nghiên cứu BOLD cho tần suất từ 5,1% ở Quảng Châuđến 16,7% ở Cape Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở CapeTown (nam giới) [18] Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất 10,9% [69].Năm 2003, nghiên cứu tại châu Á Thái Bình Dương cho tần suất BPTNMT là6,3% trên người >30 tuổi, dao động từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến6,7% (Việt Nam) [19]

Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 –3,8% tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 6 – 4,9% tử vongtoàn bộ tại các nước thu nhập vừa và thấp [20] Năm 2001, BPTNMT lànguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao và hàngthứ 10 tại các nước thu nhập vừa và thấp [20] Dự báo, BPTNMT là nguyênnhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm 2020 [5] và thứ 7 năm 2030 [21]

1.1.3.2 Tình hình Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phương, Ngô Quý Châu, DươngĐình Thiện trên 1012 người >40 tuổi ở 5 xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnhBắc Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ1,4%) [22] Tần suất này không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn ThịXuyên, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung cho tần suất BPTNMT trên người

>40 tuổi tại Việt Nam là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%) [23]

BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện,

là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ

1996 – 2000, BPTNMT chiếm 25,1% [24] Tại khoa lao – bệnh phổi, bệnhviện 103 từ 2001– 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất: 35,5% với49,5% là BPTNMT [25]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp và ngày càng có nhữnghiểu biết mới, nhất là với những thành tựu của sinh học phân tử

Có 4 vấn đề trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là:

Tăng đáp ứng viêm của đường thở [26]

Mất cân bằng giữa protesase và anti protease [27]

Mất cân bằng giữa hệ thống oxy hóa và kháng oxy hóa [28]

Sự biến đổi của các chất trung gian hóa học [29]

1.1.5 Nguyên nhân gây BPTNM.

Khói thuốc lá

1.1.5.1 Hút thuốc chủ động.

Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra nhưng bệnh đường

hô hấp Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi

ở giai đoạn sớm và tỉ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm[30]

Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80-90% số các BN mắcBPTMT [31]

Bụi và hóa chất nghề nghiệp

Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làmtắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn Bụi và hóa chất nghềnghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác độngmạnh kéo dài [33]

khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mạn tính các đường thở sau này [34].

Tình trạng kinh tế xã hội

Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạngkinh tế xã hội Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế thấp thường cótình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và ônhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuấthiện BPTNMT [34]

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [35],[36],[29].

1.1.6.1 Biểu hiện lâm sàng.

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân COPD đó là: ho(thường

kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức

Ho có đờm

Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếuthuốc đầu tiên Ho thường nặng lên trong những mùa đông và đặc biệt là saunhiễm khuẩn hô hấp Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày vàthường ho cả ngày

Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổitùy từng bệnh nhân Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp

Khó thở:

Khó thở tiến tiển từ từ và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thởbằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy việcphát hiện bệnh bị chậm trễ

Các triệu chứng thực thể.

Khám lâm sàng bệnh nhân mắc COPD không thấy có biểu hiện bệnh línếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng

Thở nhanh, nhịp thở >20 lần/phút

Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thường gặp ở bệnh nhân thuộc giaiđoạn nặng, kiểu thở này nhằm làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra.

Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngựctạo cho lồng ngực có hình thùng

Dấu hiệu Hoover: sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào(ở người bình thường đường kình lồng ngực tăng khi hít vào)

Sự co các cơ hô hấp lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏbệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp

Ngón tay ám khói vàng chứng tỏ bệnh nhân nghiện thuốc lá

Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những bệnh nhân có giãn phế nangnặng Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho, thở rít là triệu chứng gặpthường xuyên Có thể có ran nổ

Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn:Phù, thổi tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính,tĩnh mạch cổ nổi

1.1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán COPD trong đó quan trọng nhất là

đo CNHH

X quang phổi thường: hiếm khi chẩn đoán sớm được bệnh

Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, có thể thấy hình tăng đậm cácnhánh phế huyết quản: “phổi bẩn”

Lồng ngực giãn

Dày thành phế quản

Các mạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạchkết hợp với hình ảnh căng giãn phổi, bóng khí

Tim: cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch phổi thùydưới bên phải >16mm là dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi Timdài và thõng, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ.

Thể tích khí cặn tăng, DLCO giảm

Đo khí máu động mạch:

Với những bệnh nhân BPTNMT tiếng triển là rất quan trọng.Test này nên tiến hành khi có FEV1< 50% hoặc suy hô hấp trênlâm sàng Tím trung tâm, phù mắt cá chân, tưng áp lực tĩnh mạch cổ)

Đo khí máu thì lấy máu bằng chọc động mạch, hoặc đo độ bão hòaoxy ở ngón tay, tai

Chụp CT scan ngực mỏng với độ phân giải cao.

Thường được tiến hành khi có giãn phế nang Hình ảnh: thấy cácvùng sáng, không có mạch máu, các bóng khí Nặng có hình mạngnhện

Điện tâm đồ giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn ở bệnh nhân COPD

Tuy nhiên có thể bình thường ngay cả ở một số ca bệnh nặng Một

số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải Trênhình ảnh điện tim có thể thấy:

P phế ở DII, DIII, aVF; P cao>2,5 mm, nhọn, đối xứng

Dày thất phải

Siêu âm doppler tim: nhằm đánh giá tình trạng tăng áp động mạch phổi,

giãn thất phải, suy thất trái phối hợp.

Định lượng α1 antitrypsin Ở những bệnh nhân BPTNMT tuổi trẻ (<45

tuổi), người có tiền sử gia đình nặng nề

1.1.7 Chẩn đoán BPTNMT

1.1.7.1 Chẩn đoán xác định

Theo GOLD 2015 [22], chuẩn đoán COPD khi:

- BN có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, nghề nghiệp, ônhiễm trong và ngoài nhà

- Triệu chứng lâm sàng: Khó thở, ho mạn tính, có đờm

- Khẳng định chẩn đoán bằng đo chức năng thông khí: FEV1/FVC <70%

1.1.7.2 Phân giai đoạn BPTNMT

Theo GOLD 2015 [37].

- Bệnh nhân thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc

nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng

12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặcđiểm CAT<10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ

tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trongvòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loạimMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc

nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản)

và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặcđiểm CAT < 10

- Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ

tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng

12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khíquản) và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC)hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

Chương 2 Tổng quan về suy hô hấp

2.1.1 Đại cương suy hô hấp

Suy hô hấp là một hội chứng trong đó hệ thống hô hấp bị suy giảm trongmột hoặc cả hai chức năng trao đổi khí oxy và đào thải khí carbon dioxide.Trong thực tế, nó có thể được phân loại là giảm oxy máu hoặc hypercapnic.Suy hô hấp giảm oxy máu (loại I) được đặc trưng bởi sự giảm oxy độngmạch PaO2 <60 mmHg và CO2 động mạch bình thường hoặc thấp Đây là loạiphổ biến nhất của suy hô hấp, và nó có thể kết hợp với hầu hết các bệnh cấptính của phổi Một số ví dụ về suy hô hấp loại I là phù phổi cấp, viêm phổi, vàxuất huyết phổi

Suy hô hấp (loại II) được đặc trưng bởi PaCO2 >50 mmHg pH máu phụthuộc vào mức độ bicarbonate, phụ thuộc vào thời gian tăng CO2 Nguyênnhân gây bệnh thường gặp bao gồm dùng thuốc quá liều, bệnh thần kinh cơ,bất thường thành ngực và rối loạn đường hô hấp nặng (ví dụ: hen suyễn vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Suy hô hấp có thể được phân nhiều loại như cấp tính hoặc mạn tính.Suy

hô hấp cấp thường xảy ra nhanh do đó độ pH <7,3 Suy hô hấp mạn tính pháttriển trong vài ngày hoặc lâu hơn, cho phép thận có thời gian bù trừ và tăngnồng độ bicarbonate Do đó độ pH thường được giảm nhẹ

Sự khác biệt giữa suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính và mạn tính có thểkhông dễ dàng được thực hiện trên cơ sở khí máu động mạch[38],[39]

2.1.2 Suy hô hấp mạn tính

Suy hô hấp mạn tính thường được thể hiện bởi sự kết hợp của thiếu oxymạn tính, tăng CO2 và nhiễm kiềm chuyển hóa còn bù (mức bicarbonate cao)

Suy hô hấp mạn tính góp phần đáng kể vào mức độ nghiêm trọng, phức tạp vàchi phí chăm sóc.

Nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng có suy hô hấpmạn tính Nếu một bệnh nhân nhập viện cho một đợt cấp COPD, luôn luôntìm những triệu chứng phù hợp với suy hô hấp mạn tính Thông thường bệnhnhân suy hô hấp mạn tính cần điều trị oxy tại nhà bổ sung, vì vậy việc chẩnđoán cần được xem xét mạnh mẽ cho bất kỳ bệnh nhân đã sử dụng liệu phápoxy tại nhà [40]

2.1.3 Chẩn đoán suy hô hấp mạn tính[38],[40],[39].

Được coi là suy hô hấp mạn tính khi

Tiền sử: Có tình trạng khó thở kéo dài, hoặc bệnh lí phổi mạn tính

Lâm sàng: Biểu hiện của thiếu oxy mạn tính: tím, móng tay dùi trống Khí máu:

Khó thở có thể gặp ở bệnh nhân BPTNMT Có rất nhiều cách để đánhgiá khó thở Thang đo được sử dụng để đo lường mức độ khó thở trong hoạtđộng hàng ngày của hội đồng nghiên cứu y khoa Medical Research Concil(mMRC)[41], Oxygen Cost Diagram (COD) [42] Các thang đo được sử dụng

để đo lường khó thở cấp khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức của Bog [27].Trong nghiên cứu này sử dụng thang đo mMRC vì thang đo này rất đơn giản,

ngắn gọn, dễ áp dụng.

Chương 4 Tổng quan về chất lượng cuộc sống sức khỏe

Năm 1948 tổ chức y tế thế giới (WHO) lần đầu tiên đưa ra định nghĩa về

sức khỏe: “Sức khỏe là sự sảng khoái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, chứ không phải chỉ là không có bệnh hay tật” Trong thực tế nhiều người

có bệnh tật nhưng lại sống rất hạnh phúc trong khi những người khỏe mạnhlại trở thành các nhân tố nguy hiểm cho xã hội Do vậy sức khỏe là một yếu tốrất quan trọng của chất lượng cuộc sống Ngày nay, trong đời sống xã hội,chất lượng cuộc sống ngày càng được quan tâm nhiều hơn [43]

Định nghĩa của tổ chức thế giới cho rằng: “chất lượng cuộc sống” là sự

nhận thức của cá nhân về tình trạng hiện tại của người đó, theo những chuẩnmực về văn hóa và sự thẩm định về giá trị của xã hội mà người đang sống.Những nhận thức này gắn liền với mục tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm,

lo lắng của người đó [44]

Giảm chất lượng cuộc sống liên quan mật thiết gánh nặng bệnh tật, xuấthiện phổ biến ở mọi giai đoạn tiến triển của BPTNMT [45] Do BPTNMTkhông thể điều trị khỏi, đánh giá chất lượng cuộc sống và điều trị tăng chấtlượng cuộc sống là then chốt trong quản lí BPTNMT[9]

4.1.1 Các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân BPTNMT.

Chất lượng cuộc sống trong BPTNMT có thể được đánh giá qua rấtnhiều bộ câu hỏi khác nhau [9] Một số câu hỏi đã thành kinh điển như: SF-36; CRQ (Chronic Respiratory Questionaire: bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạntính); CRQ – SR (Self reported Chronic Respiratory Questionaire); SGRQ(Saint George Respiratory Questionaire: Bộ câu hỏi hô hấp Saint GeorgeSGRQ) [9]

Năm 1991, PW Jone và cộng sự đã nghiên cứu phát triển bộ câu hỏiSaint George Respiratory Questionaire (SGRQ), kể từ khi ra đời bộ câu hỏi đã

trở thành công cụ hữu hiệu trong đánh giá CLCS-SK cho bệnh nhân COPD.[46] SGRQ được cải tiến liên tục để phù hợp áp dụng trong lâm sàng.

Năm 1995, Donald A Mahller đãnghiên cứu giá trị của bộ câu hỏi 36kết cục y khoa trong COPD (Medical Outcomes Study 36- tem short Form:

Bộ câu hỏi 36 kết cục y khoa), và tác giả nhận thấy SF-36 là một công cụ cógiá trị để đo lường HRQOL(health-related quality of life) ở bệnh nhân COPD[47] SF-36 sau đó đã được áp dụng rộng rãi và nhiều tác giả đồng tình

Năm 2001, J E A Williams và đồng nghiệp đã nghiên cứu phát triển bộ câuhỏi CRQ – RS (Self reported Chronic Respiratory Questionaire: bộ câu hỏi bệnh

hô hấp tự đánh giá) dựa trên thang điểm CRQ trước đó, nhằm giảm thời gian trảlời mà hiệu quả đánh giá không giảm [48] Trong tất cả những nỗ lực, các tác giảluôn luôn hướng tới nghiên cứu một công cụ đơn giản nhất, mà giá trị lượng giácao Hai bộ câu hỏi tôi sử dụng trong nghiên cứu này là CAT, CCQ

4.1.2 Thang đo CAT

Năm 2009, Jone giới thiệu bộ câu hỏi CAT để đánh giá ảnh hưởng củaBPTNMT lên sức khỏe bệnh nhân và cải thiện trao đổi các bác sỹ - bệnh nhân [49].CAT có 8 câu hỏi chia làm 3 phần (1) triệu chứng (ho, khạc đờm, nặngngực, khó thở); (2) tình trạng hoạt động (sinh hoạt hàng ngày, giấc ngủ); (3)trạng thái thần kinh (tự tin, thoải mái)

Mỗi câu hỏi có 6 khả năng trả lời, cho điểm từ 0-5 Điểm 0 là không ảnhhưởng, điểm 5 là ảnh hưởng nặng cuộc sống Tổng điểm từ 0-40

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi CAT phù hợp với tình trạng bệnhhiện tại thời điểm đánh giá Bác sỹ và người nhà không được phép can thiệp[45] CAT được kiểm định bằng 3 nghiên cứu lớn với cỡ mẫu n=1503

Nghiên cứu đầu tiên gồm BPTNMT giai đoạn ổn định tại Hoa Kỳ nhằmchọn ra các câu hỏi từ bộ 21 câu hỏi ban đầu để đưa vào CAT Kết quả, 3 câu

hỏi bị loại với hiệu ứng trần quá cao, 1 câu hỏi bị lọai vì tương quan thấp vớiđiểm số cộng, 3 câu hỏi bị loại vì tương quan quá cao với nhau, 6 câu bị loại

vì không tương hợp với mô hình toán học Rasch [50]

Nghiên cứu thứ hai gồm bệnh nhân BPTNMT tại Hoa Kỳ có một đợt cấptrong thời gian nghiên cứu Cả nghiên cứu thứ nhất và hai bệnh nhân đều trảlời câu hỏi hai lần cách nhau 2 tuần để kiểm định tính tin cậy Kết quả, hệ sốtương quan nội tại Cronbach’s α giữa 8 câu hỏi còn lại là 0,88; hệ số tươngquan cùng nhóm ICCC là 0,8 ;tất cả 8 câu hỏi đều ổn định để đánh giáBPTNMT cả trong và ngoài đợt cấp [50]

Nghiên cứu thứ ba gồm bệnh nhân BPTNMT ở châu Âu tham gia nghiêncứu cắt ngang khảo sát tương quan giữa CAT và SGRQ-C để khảo sát giá trịcủa CAT [99] Kết quả, điểm CAT tương quan tốt với điểm SGRQ-C trong vàngoài đợt cấp với hệ số tương quan lần lượt là r= 0,78 (n=67) và r = 0,77 [50].CAT ngắn gọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút) và hầunhư không cần bác sĩ trợ giúp vì thế khả thi cao trong lâm sàng [50]

Phân độ mức độ ảnh hưởng CLCS-SK theo CAT

Điểm trung bình tổng thể được tính bằng cách cộng lại điểm của 8 câuhỏi Điểm TB tổng thể càng thấp nghĩa là CLCS càng tốt Tổng điểm đượcphân làm 4 loại:

* < 10 điểm: Ảnh hưởng ít: COPD gây vài vấn đề và ngăn BN làm 1-2

việc họ muốn làm

* 10-20 điểm: Ảnh hưởng vừa: BPTNMT là một trong các vấn đề quan

trọng nhất BN có

* 21-30 điểm: Ảnh hưởng nhiều: BPTNMT ngăn BN làm hầu hết các

việc họ muốn Khó thở khi đi lại xung quanh nhà, khi thay quần áo, khó thở

cả khi nói Mệt, mất ngủ về đêm vì ho, nặng ngực Sợ tập thể dục và mọiviệc dường như là quá sức Sợ hãi, hoảng loạn, bất lực không thể kiểm soátđược bệnh

* 31-40 điểm: Ảnh hưởng rất nhiều: BPTNMT ngăn BN làm tất cả mọi

Kết quả cuả điểm CCQ toàn bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng,CCQ tâm thần Điểm CCQ toàn bộ là trung bình cộng của 10 câu hỏi, điểmthành phần là trung bình cộng của các câu hỏi thành phần Hai điểm CCQtoàn bộ và thành phân đều được qui về thang điểm 0-6 [51]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi trong CCQ, bác sỹ và người nhàkhông can thiệp Cẩm năng hướng dẫn đi kèm giúp đảm bảo tính tin cậy khiđánh giá [52]

Tính tin cậy của câu hỏi CCQ được kiểm định trên 20 bênh nhân trả lời

bộ câu hỏi CCQ hai lần cách nhau 2 tuần để tính hệ số tương thích giữa 2 lần[208] Kết quả hệ số Cronbach’s α lần lượt là 0,91; 0,78; 0,89 và 0,80 chođiểm CCQ toàn bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng, CCQ tâm thần kinhgiữa hai lần trả lời Hệ số tương quan cùng nhóm ICCC 0,94 [51]

Tính giá trị của bộ câu hỏi CCQ được kiểm định bằng cách tính hệ sốtương quan giữa điểm CCQ với chức năng hô hấp, điểm SF – 36, điểm SGRQtrên 119 người Kết quả, điểm CCQ toàn bộ tương quan có ý nghĩa thống kê

lần lượt với FEV1 (r = -0,49 ; p < 0,01), với điểm hoạt động thể lực của thangđiểm SF – 36 (r = 0,69, p < 0,01), với điểm SGRQ toàn bộ (r = 0,71, p< 0,01),điểm CCQ triệu chứng tương quan với SGRQ triệu chứng (r=0,75, p< 0,01),điểm CCQ chức năng với SGRQ hoạt đông (r= 0,69, p <0,01) [51].

CCQ ngắn gọn, cách tính điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 phút),hầu như không cần bác sỹ giúp, vì thế khả thi cao trong lâm sàng [51]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.

2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu.

Là những bệnh nhân COPD có suy hô hấp mạn tính điều trị tại Trungtâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/ 2015-tháng 3/ 2016

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn GOLD 2015:

Tiền sử phơi nhiễm các yếu tố: thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm, khói bụi

Có triệu chứng gợi ý: khó thở tăng dần, ho, khạc đờm mạn tính

Chức năng thông khí FEV1/FVC < 70% TSLT sau nghiệm pháp giãnphế quản

Có tình trạng suy hô hấp mạn tính biểu hiện trên khí máu:

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2>45 mmHg

HCO3 >28 mmHg

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh phổi khác: Ung thư phổi, lao phổi, nấm phổi, bụi phổi

Đối tượng bị hen và đã chẩn đoán hen trước đó Đối tượng có tiển sửhen và đồng thời bị COPD hiện tại

Bệnh nhân không thể hoàn thành được bộ câu hỏi, vì sức khỏe quá yếu,

vì trình độ văn hóa giới hạn,bị bệnh lí bẩm sinh không nói được

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện

2.2.2 Nội dung nghiên cứu.

Thu thập thông tin về COPD gồm:

Các triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh lí hô hấp

Các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tim, mạch

Đo chức năng hô hấp

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.

Thông tin chung

2.2.5 Phương pháp xử trí và phân tích số liệu.

Nhập số liệu thu được ở các bệnh nhân COPD được vào nghiên cứubằng phần mềm SPSS

Các thuật toán trung bình và độ lệch chuẩn

Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

Phân tích mối liên quan của các biến định lượng (hệ số tương quan r)

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu

để học tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trình nghiên cứu, đối tượng

có quyền từ chối tham gia và nếu từ chối họ sẽ không bị phân biệt đối xửtrong điều trị

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đo lường các chỉ số sức khỏe.

3.1.1 Phân loại đối tượng theo tuổi, giới tính.

89.50%

10.50%

namnữ

Biểu đồ 3.1: Phân loại đối tượng theo giới (n=120)

Nhận xét: Đa số đối tượng nghiên cứu là nam chiếm tỉ lệ 89,2 % (n=107), nữ

3.1.2 BMI đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2: BMI của đối tượng nghiên cứu (n=120)

Nhận xét: BMI trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 18,31 ± 2,66

(kg/m2)

3.1.3 Phân loại đối tượng theo nghề nghiệp.

Lao động chân tay trí thức khác 0

Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tượng theo nghề nghiệp (n=120)

Nhận xét: Nhóm lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao nhất: 70,1%, nhóm lao

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ hút thuốc lá (n=120).

Nhận xét: Có 90% đối tượng đã từng hút thuốc (n=108)

3.1.6 Sử dụng liệu pháp oxy tại nhà.

77.5

không liệu pháp oxy tại nhà

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sử dụng oxy tại nhà (n=120)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đang được điều trị liệu pháp oxy tại nhà, chiếm 77,5% (n=93)

3.1.7 Đo chức năng hô hấp.

Bảng 3.5: Đánh giá chức năng thông khí (n=120)

Trị số Cao nhất Thấp nhất Trung bình Độ lệch chuẩn