NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC U BIỂU MÔ BUỒNG TRỨNG

Đó là cơ sở dẫn tới những rối loạnkhông hồi phục, mà từ đó phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các u.Một trong những u phổ biến nhất của buồng trứng là các u biểu mô, chú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐƯO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-LÊ QUANG VINH

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC

U BIỂU MÔ BUỒNG TRỨNG

LUẬN VĂN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU BỆNH

MÃ SỐ: 3.01.02

Người hướng dẫn khoa học:

1.

HÀ NỘI - 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nghiên cứu trong luận án này là chính xác, trung thực và chưa được công bốtrong bất kỳ một công trình nào khác

Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 12 tháng 3 năm 2008

lê quang vinh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới UBrAT U Brenner ác tínhUBrGB U Brenner giáp biên UBrLT U Brenner lành tínhUCNGB U chế nhầy giáp biên UCNLT U chế nhầy lànhtính

UDNMGB U dạng nội mạc giáp biên UDNMLT U dạng nộimạc lành tính UTBSGB U tế bào sáng giáp biên UTBSLT U tế bào sánglành tính UTCN Ung thư chế nhầy UTDGB U thanh dịch giáp biênUTDLT U thanh dịch lành tính UTDNM Ung thư dạng nộimạc UTKBH Ung thư không biệt hóa UTTBS Ung thư tế bàosáng

XQ Chụp X quang

Mục lục

1.1 Những điểm cơ bản về phôi thai và cấu trúc mô học của 3 buồng trứng

1.2 Tạo mô học và bệnh sinh của u biểu mô buồng trứng 8

1.4.1.2 Phân loại mô học những u buồng trứng của TCYTTG năm 21 2003

1.4.2 Phân loại của FIGO và TNM của u buồng trứng 27

1.5.1 Kháng nguyên ung thư bào thai (CEA) 31

1.5.2 Kháng nguyên màng tế bào biểu mô (EMA) 31

2.2.4 Các tiêu chuẩn mô bệnh học của bảng phân loại mô học u 40 biểu mô buồng trứng của TCYTTG (2003)

3.2.2 Phân bố các u biểu mô theo typ mô bệnh học 46 3.2.3 Phân bố tuổi bệnh nhân trong từng nhóm u biểu mô 47

3.2.3.1 Phân bố u biểu mô buồng trứng lành tính theo nhóm tuổi 47 3.2.3.2 Phân bố u biểu mô buồng trứng giáp biên theo nhóm tuổi 49 3.2.3.3 Phân bố ung thư biểu mô buồng trứng theo nhóm tuổi 50

3.2.4 Đặc điểm đại thể các u biểu mô buồng trứng 51

3.3 Phân bố các typ mô bệnh học của u biểu mô giáp biên và 61 ung thư biểu mô buồng trứng

3.4 Đặc điểm vi thể của u biểu mô buồng trứng lành tính 62

3.5 Đặc điểm vi thể của ung thư biểu mô buồng trứng 65

3.5.5 U Brenner ác tính, u tế bào chuyển tiếp không Brenner ác 73 tính và ung thư tế bào vảy

3.6 Đặc điểm vi thể u biểu mô giáp biên của buồng trứng 77

3.7 Kết quả nhuộm hoá mô miễn dịch 83

Chương 4: Bưn luận 103 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và typ mô bệnh học 103

4.3.2 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô buồng trứng 114

4.3.2.5 U Brenner, u tế bào chuyển tiếp ác tính và ung thư tế bào vảy 125

4.3.3 Đặc điểm mô bệnh học u biểu mô buồng trứng giáp biên 129

Tưi liệu tham khảo

Phụ lục

Danh sách đối tượng nghiên cứu

Danh mục các hình

Hình 3.9 Ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch hai bên 57 Hình 3.10 Ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch hai bên 57

Hình 3.22 Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy typ tế bào nhẫn 67 Hình 3.23 Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy biệt hoá cao 67

Hình 3.26 Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung biệt hoá 70

Hình 3.28 Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung kém biệt hoá 71 Hình 3.29 Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung có dị sản vảy 71 Hình 3.30 Ung thư biểu mô tế bào sáng hình đầu đinh 72 Hình 3.31 Ung thư biểu mô tế bào sáng hình nhú và đầu đinh 73

Hình 3.32 Ung thư tế bào chuyển tiếp 74

Hình 3.35 Hình ảnh cầu sừng trong ung thư biểu mô vảy buồng trứng 75

Hình 3.48 Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy kém biệt hoá Ki 67 92

Hình 3.50 Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung kém biệt hoá P53 93

Hình 3.68 U thanh dịch giáp biên ER 102

Danh mục các bảng Trang

Bảng 1.1 Sự phân bố các typ mô bệnh học u buồng trứng 13

Bảng 3.1 Phân bố u lành tính giáp biên và ác tính theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.3 Phân bố u biểu mô lành tính theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.5 Phân bố ung thư biểu mô buồng trứng theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.10 Phân bố các typ mô bệnh học của u biểu mô giáp biên và ung thư 61

Bảng 3.12 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính với CK7 84 Bảng 3.13 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính với CK20 84 Bảng 3.14 Liên quan giữa typ ác tính giáp biên và ác tính với CK7 85 Bảng 3.15 Liên quan giữa typ ác tính giáp biên và ác tính với CK20 85

Bảng 3.17 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính với Ki-67 86 Bảng 3.18 Liên quan giữa typ ác tính giáp biên và ác tính với Ki-67 86 Bảng 3.19 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính với p53 87 Bảng 3.20 Liên quan giữa typ u ác tính giáp biên và ác tính với p53 87 Bảng 3.21 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính và ER 88 Bảng 3.22 Liên quan giữa các typ mô bệnh học của các u ác tính và PR 88 Bảng 3.23 Liên quan giữa các typ u ác tính giáp biên và ác tính với ER 89 Bảng 3.24 Liên quan giữa các typ u ác tính giáp biên và ác tính với PR 89 Bảng 3.25 Liên quan giữa các typ mô học của các u ác tính và Her2/neu 90

Bảng 3.26 Liên quan giữa các typ u ác tính giáp biên và ác tính với

Her2/neu

Bảng 4.1 Một số hình ảnh giải phẫu bệnh và tiên lượng của các

typ

UCN GB

139

Danh mục biểu đồ Trang

Biều đồ 3.1 Phân bố các u lành tính, giáp biên và ác tính 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố các typ mô bệnh học u biểu mô giáp biên và ung thư 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Buồng trứng là một cơ quan có nguồn gốc bào thai phức tạp Ngoài chứcnăng tạo giao tử, buồng trứng còn là tuyến nội tiết và chịu ảnh hưởng của nhữngtuyến nội tiết khác đặc biệt là vùng dưới đồi và tuyến yên [2], [61] Do những đặcđiểm trên, buồng trứng luôn có những thay đổi rõ rệt về mặt hình thái cũng nhưchức năng trong suốt cuộc đời của người phụ nữ Đó là cơ sở dẫn tới những rối loạnkhông hồi phục, mà từ đó phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các u.Một trong những u phổ biến nhất của buồng trứng là các u biểu mô, chúng có nguồngốc từ biểu mô bề mặt buồng trứng hoặc từ những nang vùi biểu mô ở vùng vỏ vàthường xảy ra ở các phụ nữ ở độ tuổi sinh sản Các u biểu mô buồng trứng bao gồmnhiều typ biểu mô khác nhau có mô đệm thay đổi từ nhiều tới ít

Đặc tính sinh học của các u buồng trứng khác nhau tùy thuộc vào typ môhọc Chính vì vậy mà các u buồng trứng phức tạp trong cơ chế sinh bệnh và biểuhiện đa dạng về mặt hình thái hơn bất kỳ mô tạng nào khác trong cơ thể người[102]

Ở Việt Nam, ung thư buồng trứng xếp hàng thứ 3 các ung thư ở phụ nữ [1],[8] Theo nghiên cứu của Đặng Văn Dương, Trần Bằng và Đinh Thế Mỹ tỷ lệ ungthư biểu mô chiếm khoảng 48,30% đến 61,98% tổng số ung thư buồng trứng [6],[17] Thống kê của bệnh viện K Hà nội từ năm 1991- 1995 cho thấy tỷ lệ ung thưbuồng trứng chuẩn theo tuổi là 3,6/100.000 dân, chiếm 4% tổng số các ung thư ởphụ nữ Theo báo cáo của Nguyễn Bá Đức giai đoạn 2001-2004, tại 5 tỉnh thành,gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tỷ lệ mắc ungthư buồng trứng chuẩn theo tuổi / 100.000 dân lần lượt như sau: 4,7 (xếp thứ

6); 2,5 (xếp thứ 8); 1,2 (xếp thứ 12); 2,1 (xếp thứ 9) và 6,5 (xếp thứ 5) [8]

Trên thế giới, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% tổng số các ungthư sinh dục nữ [29], ở các nước phát triển ung thư buồng trứng có tỷ lệ tương tựung thư thân tử cung (35%) và ung thư xâm nhập cổ tử cung (27%) [81], [94] Tỷ lệchuẩn theo tuổi trong 100.000 phụ nữ thay đổi từ nhỏ hơn 2 trường hợp mắc mới ởhầu hết các nước Đông Nam á, và châu Phi tới trên 15 trường hợp mắc mới ở cácnước châu Âu, châu Mỹ, trong đó các nước Bắc Mỹ, Tây Âu

và úc có tỷ lệ cao nhất [66] ở nước Mỹ, số phụ nữ chết vì ung thư buồngtrứng lớn hơn số phụ nữ chết vì các ung thư khác ở vùng tiểu khung cộng lại Ngàynay, tỷ lệ mắc u buồng trứng ở các nước Tây Âu không thay đổi hoặc có chiềuhướng giảm nhẹ, trái lại chúng đang tăng lên ở một số nước vùng Đông á [43] Theokết quả nghiên cứu của một số tác giả Nam Mỹ có tới 2/3 các u buồng trứng đượcphát hiện ở lứa tuổi sinh sản và 5% các u buồng trứng ở trẻ em Tỷ lệ

u buồng trứng giảm rõ rệt ở tuổi > 80 [37], [44]

Phụ nữ bị ung thư buồng trứng có tiên lượng xấu, tỷ lệ còn sống sau 5 năm là32% [33] Ung thư buồng trứng thường không có biểu hiện lâm sàng, nếu có cũngthường kín đáo dễ nhầm với các triệu chứng bệnh đường tiêu hóa Vì lẽ đó có tới70% bệnh nhân bị ung thư buồng trứng được phát hiện ở giai đoạn muộn [35].Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán u buồng trứng, bao gồm chẩn

đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi, tìm các chất chỉ điểm u (CEA,CA125…) cho phép chẩn đoán u buồng trứng sớm hơn Đặc biệt phương phápnhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CK7, CK20, ER, PR cho phép chẩn

đoán xác định và/hoặc phân biệt trong một số trường hợp khó [48], [96], [115],[117], [118], mức độ bộc lộ của P53, Her2/neu và Ki67 cho phép đánh giá tiênlượng bệnh chính xác hơn [40], [80], [87], [124] Tuy nhiên, chẩn đoán mô bệnh họcluôn được coi là tiêu chuẩn vàng trong các phương pháp chẩn đoán u buồng trứng[24], [26], [39]

Ở Việt nam, tuy có nhiều công trình nghiên cứu về u buồng trứng song hầuhết tập trung ở lĩnh vực lâm sàng mà còn có ít các công trình nghiên cứu về hìnhthái học, đặc biệt là chưa có công trình nào nghiên cứu về hình thái học các ubuồng trứng giáp biên Xuất phát từ những lý do trên, dựa vào các tiêu chuẩn củaphân loại mô học các u buồng trứng của TCYTTG (2003) chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm hình thái học của các loại u biểu mô buồng trứng.

2 Nhận xét sự bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch trong các ung thư

biểu mô buồng trứng.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Những điểm cơ bản về phôI thai và cấu trúc mô học của buồng trứng.

Sự phát triển bình thường của buồng trứng trong thời kỳ bào thai trải quahai giai đoạn: giai đoạn vô tính từ tuần thứ nhất đến tuần thứ bẩy của quá trình pháttriển phôi và giai đoạn hữu tính bắt đầu vào tuần thứ tám của đời sống bào thai Tạithời điểm này, buồng trứng đã được hình thành Khác với nam giới biểu mô khoang

cơ thể phủ mầm tuyến sinh dục nữ tồn tại suốt đời (ở nam giới, biểu mô khoang cơthể phủ mầm tuyến sinh dục sẽ thoái triển và biến mất, trung mô ở phía dưới tạo ramàng trắng bao bọc toàn bộ tuyến sinh dục nam ) Đây sẽ là nguồn gốc của hầu hếtcác u biểu mô buồng trứng sau này Những dây nối niệu sinh dục thoái hóa có thể

để lại những vết tích ở buồng trứng cũng có khả năng phát triển thành u [2], [3],[49], [87] Sự hiểu biết về bào thai học là cơ sở để xác định nguồn gốc và các hìnhảnh vi thể của một số u buồng trứng Bất cứ sự phân loại u buồng trứng nào chỉ dựavào quá trình phát triển của buồng trứng là chưa đầy đủ mà cần quan tâm đến cả lĩnhvực bào thai học

Hệ sinh dục nữ gồm: Hai buồng trứng (hay còn gọi là tuyến sinh dục) cóchức năng nội tiết sản xuất các hormon steroid có tác dụng chi phối hoạt động sinhdục ở nữ giới và chức năng ngoại tiết tạo ra các giao tử cái có khả năng thụ tinh đểtạo ra cá thể mới Những đường sinh dục nữ góp phần vào quá trình thụ tinh và nuôidưỡng phôi và hai tuyến vú có chức phận tiết sữa nuôi con Tuyến sinh dục ở người,

kể cả nam và nữ, đều được cấu tạo chủ yếu bởi 3 quần thể tế bào [2], [3], [15[, [16]:

- Những tế bào thuộc các dòng tế bào sinh dục: Những tế bào này sinh sản,biệt hoá, tiến triển và trưởng thành để tạo ra các giao tử; ở buồng trứng là các tế bàodòng noãn; ở tinh hoàn là những tế bào dòng tinh

- Những tế bào biểu mô vây quanh các tế bào thuộc dòng sinh dục ở buồngtrứng đây chính là tế bào nang ở tinh hoàn, trong các ống sinh tinh là tế bàoSertoli Nhiệm vụ của chúng là nuôi dưỡng và bảo vệ các tế bào sinh dục

- Những tế bào tuyến tạo thành các tuyến nội tiết ở buồng trứng và tinh hoàn;

đó là các tế bào vỏ và tế bào kẽ của buồng trứng; tế bào Leydig của tinh hoàn

ở phụ nữ trưởng thành, mỗi buồng trứng là một cơ quan hình trứng, mật độ chắc

và đặc, có chiều dài khoảng 3,2 - 4,5 cm; chiều rộng từ 1,5 - 3 cm và chiều dày từ0,6 - 1,5 cm Bổ đôi buồng trứng người ta có thể phân biệt được 2 vùng: Vùng vỏrộng ở ngoại vi và vùng tuỷ hẹp ở trung tâm [2], [15]

vỏ có chức năng tiết ra các hoc môn loại steroid [2], [15], [58] Mô kẽ của phần vỏbuồng trứng vùi những khối hình cầu gọi là nang trứng

1.1.2 Vùng tuỷ

Vùng tuỷ ở trung tâm buồng trứng và có diện tích hẹp, được cấu tạo bởi môliên kết thưa có nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun nhưng ít tế bào sợi hơn vùng vỏ.Ngoài các thành phần trên còn có cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnhmạch tạo thành mô cương của buồng trứng ở phụ nữ sau mãn kinh, mạch máu ởvùng tuỷ phong phú và tạo thành búi do sự thoái hoá của nhu mô buồng trứng có thểchẩn đoán nhầm là u máu, nhiều huyết quản calci hoá hoặc vách dày do lắng đọngchất thoái hoá kính và chất dạng tinh bột [2], [15]

Có thể thấy nhiều loại tế bào ở các vùng khác nhau trên cùng một buồngtrứng như tế bào kẽ, tế bào rốn và tế bào trung mô Các tế bào này chứa nhiềuglycogen cũng như polysaccharid axit và trung tính Nhuộm hoá mô miễn dịchphát hiện cytokeratin, vimentin, các yếu tố phát triển alpha và các thụ thể củaestrogen, progesterone và yếu tố phát triển biểu mô [49].

1.1.3 Tuyến kẽ buồng trứng

Ở người, tuyến kẽ kém phát triển hơn so với các động vật có vú đẻ nhiềucon và chúng thoái triển khi người phụ nữ có những chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữtrưởng thành chỉ còn sót lại một ít đám nhỏ tế bào kẽ nằm rải rác khắp buồngtrứng và tế bào vỏ ở ngoại vi hoàng thể cũng có thể coi là tế bào kẽ của buồngtrứng Trong bào tương của tế bào tuyến kẽ có nhiều chất vùi ưa màu Soudan, cóphản ứng PAS (Periodic Acid Schiff) dương tính, nhiều enzyme đặc biệt là enzym3ư - hydroxysteroid dehydrogenase tham gia trực tiếp quá trình tổng hợp hormonloại steroid Tuyến kẽ phân bố khắp buồng trứng và tiết ra estrogen Nhờ cáctuyến kẽ này, cơ thể có đủ lượng nội tiết để phát triển các đường sinh dục nữ mộtcách kín đáo từ cuối đời sống trong bụng mẹ đến tuổi dậy thì [15], [58], [98]

1.1.4 Tế bào rốn buồng trứng

Ở rốn buồng trứng và mạc treo buồng trứng có một loại tế bào khác, có kíchthước lớn, dạng biểu mô, chứa trong bào tương nhiều giọt mỡ giàu ester củacholesterol gọi là tế bào rốn buồng trứng Những tế bào này có đặc điểm cấu tạo

và chức năng giống như tế bào kẽ của tinh hoàn (tế bào Leydig), là những tế bàosản xuất androgen [15], [98]

1.1.5 Các nang trứng chưa phát triển

Những nang trứng chưa phát triển là những nang trứng nguyên thuỷ nằm ởvùng vỏ buồng trứng Chúng được tạo ra từ buồng trứng của thai và chứa một tế bàodòng noãn ở buồng trứng thai 5 tháng, tổng số noãn nguyên bào và noãn bào 1 cókhoảng 7 triệu [16] Trong buồng trứng trẻ em gái mới ra đời, toàn bộ noãn nguyênbào đã biệt hoá thành noãn bào 1 đang dừng ở kỳ đầu của quá trình gián phân lầnthứ nhất Thời gian ngừng phân bao dài hay ngắn tuỳ theo từng noãn bào 1 Thời

gian ngắn nhất là tới tuổi dậy thì, thời gian dài nhất là tới tuổi mãn kinh Như vậynhững nang trứng thấy ở các cô gái trước tuổi dậy thì là các nang trứng nguyênthuỷ chứa noãn bào 1 Đây chính là các nang trứng chưa tiến triển [2], [3] ở buồngtrứng của thai, của trẻ gái mới ra đời và của trẻ gái chưa dậy thì, những nang trứngnguyên thuỷ này rất nhỏ, có kích thước đều nhau Hàng tháng, từ tuổi dậy thì đếnkhi mãn kinh, dưới tác động của FSH (Folicle Stimulating Hormone - hormon kíchnang trứng) làm cho các nang trứng nguyên thuỷ tiến triển qua nhiều giai đoạn và

có thể nhìn thấy bằng mắt thường ở giai đoạn muộn [47], [57] Trong giai đoạnnày, noãn trong các nang trứng cũng tiến triển để tạo ra dòng noãn, bao gồm các tếbào: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn trưởng thành Cứ tới 14ngày trước khi hành kinh lần tiếp theo, nang trứng đạt đến mức chín rồi vỡ ra, hiệntượng này gọi là sự rụng trứng Phần còn lại của nang trứng vỡ đã mất noãn pháttriển thành một cấu trúc màu vàng gọi là hoàng thể Thời gian phát triển, hoạt động

và thời gian tồn tại của hoàng thể phụ thuộc vào việc trứng có được thụ tinh haykhông, song cuối cùng hoàng thể cũng sẽ tiêu biến thành một sẹo màu trắng đượcgọi là thể trắng [2], [5], [15], [63]

1.1.6 Nang trứng nguyên phát

Từ trong ra ngoài, nang trứng nguyên phát có cấu tạo như sau: Noãn bào 1 nằm ởtrung tâm, màng trong suốt và một lớp tế bào nang đã cao lên tạo thành biểu môvuông đơn hay trụ đơn, màng đáy ngăn cách nang trứng với mô kẽ của vỏ buồngtrứng [15]

1.1.7 Nang trứng thứ phát

Nang trứng thứ phát trải qua nhiều giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc, nangtrứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình [15]

1.1.8 Nang trứng chín (nang De Graaf)

Vào khoảng giữa chu kỳ kinh nguyệt, nang trứng có hốc duy nhất tiếp tục tiến triểnđến mức chín Nang trứng chín là một túi đựng noãn trong suốt, lớn 15

- 20mm, chiếm toàn bộ chiều dầy buồng trứng, đội màng trắng và biểu mô phủ

buồng trứng lồi lên mặt buồng trứng với chiều cao khoảng 1cm Bọc nangtrứng có 2 lớp vỏ trong và ngoài khá rõ Hốc chứa dịch nang trứng lớn, lớphạt ở thành hốc mỏng, chỉ gồm vài hàng tế bào hạt Gò noãn đính vào thànhhốc bởi một chân nhỏ được tạo bởi một số tế bào nang [15].

1.1.9 Tuyến hoàng thể

Sau khi trứng rụng, dịch nang trứng đã thoát ra ngoài và đã mất noãn trởthành nhăn nheo, nên gọi là nang trứng nhăn Tế bào nang của lớp hạt và tếbào vỏ ở lớp vỏ trong của nang noãn trương to, có nhiều giọt mỡ màu vàngnhạt trong bào tương Những tế bào này gọi là tế bào hoàng thể Các tế bàohoàng thể quá sản thành một khối tế bào vây quanh cục máu và được bao bọcbởi mô liên kết xơ có nguồn gốc là mô liên kết xơ của vỏ nang trứng vỡ, lúcnày, xuất hiện sự xâm nhập của các huyết quản từ mô liên kết vào khối tế bàohoàng thể, chia khối tế bào này thành các dây tế bào đa diện nối với nhau vàphân cách bởi những mao mạch, đồng thời, cục máu đông ở trung tâm dầndần xơ hoá Như vậy, hoàng thể có cấu trúc của một tuyến nội tiết kiểu lưới,gồm 2 loại tế bào: tế bào hạt hoàng thể và tế bào vỏ hoàng thể Tuỳ theonoãn đã phóng thích có được thụ tinh hay không, có hai loại hoàng thể: hoàngthể chu kỳ và hoàng thể thai nghén ở hoàng thể chu kỳ, tế bào hạt hoàng thểchế tiết và bài xuất vào máu progesterone và hormon inhibin có tác dụng điềuhoà sự chế tiết và hoạt động của FSH [2] ở hoàng thể thai nghén, tế bào vỏhoàng thể chế tiết HCG (Human Chorionic Gonadotropin) để duy trì sự pháttriển của rau thai Dù có hiện tương thụ thai hay không, cuối cùng hoàng thểcũng sẽ bị thoái hoá; hoàng thể chu kỳ sẽ bắt đầu thoái hoá sau khi phóngnoãn 10 ngày; trong khi hoàng thể thai nghén có thể tồn tại tới 5 hoặc 6 thángcủa kỳ thai nghén Khi hoàng thể thoái hóa tạo thành thể trắng Thể trắng sẽdần được thay thế bằng mô kẽ của buồng trứng [15], [98]

1.1.10 Nang trứng thoái triển

Tuyệt đại đa số những nang trứng tạo ra trong buồng trứng từ đời sống trongbụng mẹ đều bị thoái triển Những nang trứng thoái triển có thể là các nangtrứng nguyên thuỷ hay nang trứng đã tiến triển tới một giai đoạn nào đónhưng cũng có thể là nang trứng chín hay nang trứng vỡ đã phóng noãn

nhưng không hình thành hoàng thể Những nang trứng thoái triển có cấu tạokhác nhau tuỳ theo giai đoạn mà chúng đã trải qua bao gồm: nang trứng xuấthuyết, nang trứng tạo tuyến vỏ (có 2 loại: nang trứng thiếu phát triển và nangtrứng túi) và nang trứng nhăn [15].

1.2 tạo mô học và bệnh sinh của u biểu mô buồng trứng.

1.2.1 Tạo mô học.

Giả thiết về sự hình thành các loại u biểu mô buồng trứng còn đang tranhluận, nhưng thuyết cho rằng các u biểu mô buồng trứng phát sinh từ các nangvùi biểu mô và tiếp theo là quá trình dị sản sẽ tạo ra các loại u biểu môbuồng trứng tỏ ra tin cậy nhất, vì giả thiết này giải thích được các biểu hiệnhình thái học và bào thai học cũng như có nhiều bằng chứng cho thấy các ubiểu mô phát triển trực tiếp từ biểu mô bề mặt buồng trứng hoặc từ các nangvùi biểu mô [64] Cơ chế của sự hình thành nang vùi biểu mô còn chưa thốngnhất Nhiều tác giả cho rằng nó liên quan trực tiếp tới tuổi [32] Sự hình thànhthể trắng, các nang noãn thoái triển và xơ hoá buồng trứng đã làm cho buồngtrứng trở nên nhỏ hơn và trên bề mặt có những xoắn vặn dăn dúm Tất cả cácyếu tố trên góp phần làm cho biểu mô bề mặt buồng trứng bị kéo lõm vào

mô đệm vùng vỏ, dần dần tạo ra các ổ tế bào biểu mô nằm sâu trong môđệm, những ổ tế bào biểu mô này dần dần tách khỏi biểu mô bề mặt buồngtrứng bởi một lớp mô đệm để tạo thành các nang biểu mô vùi trong vùng vỏbuồng trứng [122] Các nang vùi này cũng có thể được hình thành thứ phát

do sự sát nhập của phần cuối tua vòi tử cung với trung mô phúc mạc phủbuồng trứng do dính vòi tử cung – buồng trứng, quá trình này được hỗ trợbởi dịch nang noãn, vùng dính này sẽ tổ chức hoá, bề mặt buồng trứngđược tái tạo lại, khi đó có thể dẫn tới hiện tượng biểu mô bề mặt buồng trứngvùi vào mô đệm vùng vỏ Các nang vùi còn có thể hình thành do sự phóngnoãn, tạo thành hoàng thể, sau đó hoàng thể thu nhỏ dần, mô xơ tăng sinh tạonên thể trắng kéo theo biểu mô phủ bề mặt buồng trứng hoặc một phần biểu

mô tua vòi tử cung để tạo ra ổ tế bào biểu mô vùi ở vùng vỏ Các nang vùicũng có thể là sự phát triển gợi lại cấu trúc ống Muller trong thời kỳ bào thai[16], [58], [63] Tế bào phủ nang vùi biểu mô ở vùng vỏ buồng trứng tiếp tục

phát triển, di sản tạo ra các dòng tế bào biểu mô khác nhau Đó là cơ sở hìnhthành các u biểu mô bề mặt buồng trứng.

Hiện tượng dị sản của tế bào biểu mô khoang cơ thể: Gondos, Parmley [dẫntheo 60] và Woodruff [133] khi nghiên cứu biểu mô của buồng trứng bào thai

đã nhận thấy có sự liên quan với những thay đổi tăng sinh quan sát đượctrong quá trình phát triển các u buồng trứng ở người lớn Biểu mô phủ buồngtrứng bào thai trải qua sự tăng sinh lan toả vào tháng thứ tư và tháng thứ năm,sau đó mỏng dần chỉ còn một hàng tế bào vuông, quá trình này có thể liênquan tới sự thay đổi nội tiết Gondos [dẫn theo 65] cũng chỉ ra sự giống nhaugiữa những u hình thành từ các nang vùi biểu mô buồng trứng và những unguồn gốc Muller khác (vòi tử cung, thân tử cung, cổ tử cung và một phần

âm đạo) Một điều rõ ràng là biểu mô nguồn gốc Muller có những đáp ứngthay đổi với kích thích của nội tiết, mà sự kích thích này có thể tạo ra sự quásản bất thường Biểu mô phủ buồng trứng có nguồn gốc từ biểu mô phủkhoang cơ thể Vì vậy, khả năng đa tiềm tàng của biểu mô phủ và mô đệmbuồng trứng được xem là sự duy trì tính chất bào thai của biểu mô phủkhoang cơ thể Sự hiện diện của một số u hiếm gặp giống những u biểu môbuồng trứng ở thanh mạc tử cung, dây chằng rộng và ở các phần khác của tiểukhung hoặc ở phúc mạc ngoài tiểu khung được giải thích dựa vào sự duy trìtiềm năng bào thai này [60] Những thành phần tạo ra các u ngoài tuyến sinhdục được gọi là các thành phần hướng Muller đã trải qua dị sản Muller màtác nhân kích thích chưa được xác định [133]

1.2.2 Bệnh sinh và bệnh nguyên ( xem phụ lục 2)

Sự hình thành các nang biểu mô buồng trứng khác nhau là do quá trình dịsản và/hoặc tăng sản của biểu mô có nguồn gốc biểu mô khoang cơ thể Biểu

mô phủ khoang cơ thể có 2 tiềm năng chủ yếu: biệt hoá (hoặc dị sản) và quásản [49] Ví dụ; biểu mô khoang cơ thể có thể biệt hoá thành biểu mô vòi tửcung, nội mạc tử cung, biểu mô phủ ống cổ tử cung và biểu mô ống tiêu hoá.Như vậy biểu mô phủ nang vùi biểu mô có thể dị sản thành biểu mô phủ các

cơ quan có nguồn gốc Muller, biểu mô ống tiêu hóa và biểu mô chuyển tiếp.Điều này giải thích sự tồn tại của các loại u biểu mô khác nhau của buồng

trứng Quá trình dị sản xảy ra hoặc ở biểu mô bề mặt buồng trứng trước khicác nang vùi hình thành hoặc xảy ra ngay tại biểu mô phủ nang vùi Khi biểu

mô dị sản và quá sản sẽ tạo ra các u thanh dịch, u chế nhầy, u dạng nội mạc

tử cung và u Brenner là tuỳ thuộc vào typ tế bào được tạo thành do dị sản[60] Trong thực tế, hiện tượng quá sản tế bào biểu mô bề mặt xảy ra ít hơnnhiều so với tế bào phủ nang vùi Những yếu tố tác động lên biểu môkhoang cơ thể để khởi động quá trình dị sản và điều khiển quá trình tăngsinh chưa được biết Nhưng xuất phát từ nguồn gốc của các tế bào này, trongmột u biểu mô buồng trứng có thể bao gồm một typ tế bào đơn thuần hoặcphối kết hợp nhiều typ tế bào Nhiều tác giả [76], [78] nhận thấy ít nhất 10%tổng số u biểu mô buồng trứng có hai loại tế bào trở lên Cho đến nay, chưa

rõ tại sao những u nguồn gốc biểu mô khoang cơ thể ở phụ nữ lại gặp nhiềuhơn ở buồng trứng so với ở các mô, tạng khác Để giải thích tỷ lệ u gặp nhiều

ở tuyến sinh dục nữ hơn ở tuyến sinh dục nam, Woodruff cho rằng các chấtkích thích tạo u từ môi trường có thể tiếp xúc với buồng trứng nhiều hơn vớitinh hoàn vì chúng có thể đi qua âm đạo, cổ tử cung, vòi tử cung để vào ổbụng [dẫn theo 133] Daw báo cáo một số u biểu mô phát triển từ mô buồngtrứng lạc chỗ (xảy ra trong quá trình buồng trứng di chuyển từ vị trí cạnh thậnxuống hố chậu trong thời kỳ bào thai vị trí thường gặp là ở môi lớn do sựbiến đổi của dây chằng tròn, dị tật này có thể gây thoát vị bẹn bẩm sinh),buồng trứng phụ (thừa buồng trứng do mầm tuyến sinh dục bị xẻ đôi, vị tríthường gặp là ở hố bẹn) hoặc có thể từ những ổ biểu mô nguồn gốc Mullertồn dư [dẫn theo 49, 109] Ung thư biểu mô buồng trứng chủ yếu phát sinh từcác nang vùi biểu mô hơn là trực tiếp từ biểu mô bề mặt buồng trứng và sựbiệt hóa Muller là bước đầu trong quá trình tạo ung thư [116] Mối liên quangiữa u biểu mô và ung thư biểu mô buồng trứng đã được một số tác giả đềcập Trong các u biểu mô lành tính, u chế nhầy thường gặp nhất, tiếp đến là

u thanh dịch và u dạng nội mạc tử cung; hiếm gặp là u tế bào chuyển tiếp(bao gồm cả u Brenner) cũng tương tự, trong các u biểu mô ác tính, tần suấtgặp cũng lần lượt giảm dần: u chế nhầy, u thanh dịch, u dạng nội mạc tửcung và u tế bào chuyển tiếp [90], [109] Điều này củng cố cho giả thuyết:

ung thư biểu môbuồng trứng thường phát triển từ các thương tổn biểu mô cótrước ở buồng trứng Chưa có nghiên cứu nào công bố về tỷ lệ ung thư biểu

mô phát triển từ biểu mô bề mặt buồng trứng hoặc từ các nang vùi biểu môhoặc tỷ lệ ung thư hoá của các nang có trước, từ các ổ lạc nội mạc tử cunghoặc các nang bào thai tồn dư Ung thư biểu mô buồng trứng là một trong cácbệnh ung thư có yếu tố gia đình, khoảng 7% bệnh nhân mắc ung thư biểu môbuồng trứng có một hoặc hơn một người bà con trong phả hệ bị ung thưbuồng trứng Các phụ nữ có tiền sử gia đình có người mắc bệnh phải đối diệnvới nguy cơ phát triển ung thư biểu mô buồng trứng cao hơn 3 lần phụ nữkhông có tiền sử gia đình Người ta cũng đã phát hiện ra gen gây ung thư hệthống nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 17 có tên BRCA1 gây ubuồng trứng và u vú [90], [119]

1.3 dịch tễ học ung thư buồng trứng

số u gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ có khoảng 3% gặp ở trẻ nữ <15tuổi Nhìn chung, 85% u buồng trứng nguyên phát là lành tính ở lứa tuổi <45

có 78% các u lành tính trong khi đó có 55% các ung thư buồng trứng đượcphẫu thuật cắt bỏ ở tuổi > 45 và có < 10% ung thư buồng trứng được phát hiện

ở tuổi > 65 Khả năng biến đổi các u biểu mô bề mặt buồng trứng thành ác tínhhay ác tính giáp biên ở phụ nữ < 40 tuổi khoảng 1/7 (khoảng 14%) còn với phụ

nữ > 40 tuổi, tỷ lệ này là 1/2,5 (khoảng 40%) [57], [59[, [60] Tỷ lệ các typ môbệnh học trong nghiên cứu 440 trường hợp u buồng trứng của các tác giảDamrong Tresukosol, Surang Triratanachat cho kết quả như sau [57]:

Bảng 1.1: Sự phân bố các typ mô bệnh học u buồng trứng

U tế bào mầm

U quái

U tế bào mầm ác tính

73 55 18

U dây sinh dục

Theo nghiên cứu của Marta (2003) u buồng trứng ác tính giáp biên chiếmkhoảng 10 - 15% tổng số u buồng trứng, thời gian sống thêm 10 năm khoảng

83 -91% Số bệnh nhân ở giai đoạn III của bệnh có tiên lượng khá tốt(khoảng 50 -86% sống thêm trên 5 năm) [92] Một nghiên cứu kiểm tra về tầnsuất các typ u buồng trứng giáp biên của Riman và CS tại Thụy Điển với

3899 trường hợp u buồng trứng các loại cho thấy tỷ lệ u nhầy ác tính giápbiên là 0,63/100.000 dân, u thanh dịch ác tính giáp biên là 0,44/100.000dân [107] Một thống kê của các tác giả Australia cho biết tỷ lệ ung thưbuồng trứng ở phụ nữ nước này như sau: Trong năm 1999 có 1173 phụ nữđược chẩn đoán là ung thư buồng trứng, 731 trường hợp tử vong do ung thưbuồng trứng và thời gian sống thêm trung bình là 5,948 năm với các trườnghợp bệnh nhân < 75 tuổi (so với giai đoạn 1992 - 1997, tỷ lệ sống thêm 5năm toàn bộ là 42%) [30] Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 8 trong tổng

số các loại ung thư ở phụ nữ Australia (sau ung thư vú, đại tràng, u hắc tố áctính, ung thư không rõ nguồn gốc, ung thư phổi, ung thư hệ tạo máu và ungthư hệ tiết niệu) Tỷ lệ chết do ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 6 sauung thư vú, phổi, đại tràng, ung thư không rõ nguồn gốc và ung thư tụy [30].Theo thống kê của Globocan năm 2000, ở phụ nữ Ai Cập, ung thư buồngtrứng là một trong 4 loại ung thư sinh dục thường gặp nhất, nó đứng hàng thứ

3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [44] Tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng

có sự khác biệt giữa các vùng địa lý ở Bắc Âu, Trung Âu và Nam Mỹ, tỷ lệung thư buồng trứng là 15/100.000 dân; còn ở châu á và châu Phi chỉ vàokhoảng 2/100.000 dân Người ta thấy rằng, tỷ lệ ung thư buồng trứng ở phụ

nữ da trắng cao hơn da đen (14,2/100.000 dân so với 9,3/100.000 dân).Theo ước tính, xác xuất có u buồng trứng trong suốt cuộc đời người phụ nữ là1/70 [44] Người ta thấy rằng, ung thư buồng trứng ở những nước phát triểnnhiều hơn có ý nghĩa so với các nước đang phát triển, trừ Nhật Bản [dẫn theo44] Tỷ lệ ung thư buồng trứng tại Pháp năm 1982 là 10,6/100.000 dân ở độtuổi từ 35-64 [36] Tỷ lệ chết do ung thư buồng trứng chuẩn theo tuổi/100.000dân của một số nước là: Nhật Bản: 1,69; Italy: 3,02; Hoa Kỳ: 7,04; ĐanMạch: 11,2 [55], [56] Người ta cũng nhận thấy rằng, những phụ nữ Nhật Bản

di cư tới Hawai và con gái của họ có tỷ lệ ung thư buồng trứng cao hơn so vớiphụ nữ Nhật Bản tại chính quốc, điều này gợi ý rằng: Ung thư buồng trứng

có liên quan tới yếu tố môi trường [55] Tuy nhiên, một số nghiên cứu vềdịch tễ học ung thư buồng trứng trong 2 thập niên (1980 - 2000) đã chỉ rakhuynh hướng gia tăng của ung thư buồng trứng ở những quốc gia vốn có tỷ

lệ ung thư buồng trứng thấp là Nhật Bản và Singapore [55] Thống kê củaGlobocan (2000) [44] lại cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư buồngtrứng có xu hướng cao hơn so với số liệu thống kê thập niên 80 Cụ thể tỷ lệmắc (tính trên 100.000 dân) ở một số nước và khu vực như sau: Bắc Âu:12,0; New Zealand: 11,9; Mỹ: 11,5; Tây Âu: 11,0; Bắc Mỹ: 10,7; Nam á: 6,5

và tỷ lệ chết (tính trên 100.000 dân) như sau: Bắc Âu: 8,2; New Zealand:7,0; Mỹ: 8,0; Tây Âu: 7,0; Nam á: 4,0 Đa số các điều tra dịch tễ học của ungthư buồng trứng cố gắng xác định nguy cơ mắc bệnh kết hợp với tiền sử giađình Tuy nhiên, ung thư buồng trứng vẫn chưa được nghiên cứu rộng nhưung thư vú nhưng người ta cũng nhận thấy rằng nguy cơ ung thư buồng trứng

sẽ tăng lên từ 1,94 đến 25,5 lần nếu cả mẹ và chị em gái bị ung thư buồngtrứng [78]

Một khía cạnh khác về mối liên quan giữa ung thư buồng trứng với các biệnpháp tránh thai, chu kỳ kinh nguyệt, vai trò của hóc môn và chế độ ăn kiêngvẫn đang được tiếp tục nghiên cứu

1.3.2 Ở Việt nam

Những nghiên cứu về dịch tễ học ung thư buồng trứng ít và chưa đầy đủ.Các nghiên cứu mang tính đơn lẻ về các triệu chứng lâm sàng hoặc phươngpháp chẩn đoán, điều trị hơn là các thống kê dịch tễ học [1], [4], [6], [7], [8],[14], [17], [18], [19] Thống kê của bệnh viện K Hà Nội từ năm 1991 - 1995,

tỷ lệ ung thư buồng trứng chuẩn theo tuổi là 3,6/100.000 dân, chiếm 4% tổng

số các ung thư ở phụ nữ Theo ghi nhận ung th− của Nguyễn Bá Đức [8] giaiđoạn 2001 - 2004, tại 5 tỉnh thành của Việt Nam, gồm Hà Nội, Hải Phòng,Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứngchuẩn theo tuổi/100 ngàn dân lần lượt như sau: 4,7 (xếp thứ 6); 2,5 (xếp thứ8); 1,2 (xếp thứ 12); 2,1 (xếp thứ 9) và 6,5 (xếp thứ 5) Cũng theo kết quả

nghiên cứu này, ung thư buồng trứng là một trong 7 loại ung thư thường gặpnhất ở trẻ em Việt Nam tại 5 tỉnh thành Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên,Thừa Thiên Huế và Cần Thơ (gồm ung thư máu, u lympho ác tính, u não áctính, u nguyên bào võng mạc mắt, saccôm phần mềm, ung thư buồng trứng

và ung thư xương)

1.3.3 Tỷ lệ các u buồng trứng

Dựa theo hình ảnh mô bệnh học, các u buồng trứng có thể được chia thành 8nhóm chính sau: U biểu mô, u đệm sinh dục, u tế bào mỡ (dạng mỡ), u tếbào mầm, u hỗn hợp đệm sinh dục và tế bào mầm, u mô mềm buồng trứng,

u không xếp loại và các u thứ phát [68, 86, 89] Người ta nhận thấy rằng có sựphân bố không đều giữa các nhóm u này Trong nhiều nghiên cứu, người tanhận thấy các u biểu mô chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là các u của tế bàomầm và mô đệm sinh dục [68], [78], [89] Có tới 80% các trường hợp ung thưbuồng trứng khi được chẩn đoán đã có sự lan tràn mô u ngoài buồng trứng.Nếu đỉnh cao của các u lành tính nằm trong khoảng tuổi 20 - 40 thì đỉnhcao của các u ác tính là 40 - 70 tuổi [89], [90]

Trong một số nghiên cứu về dịch tễ học [56], [84], người ta nhận thấycác ung thư buồng trứng 2 bên thường gồm có các loại sau: Ung thư thanhdịch: 65%; di căn ung thư: >50%; dạng nội mạc tử cung: 40%; ung thư tế bàosáng: 40% và ung thư chế nhầy: 20% Riêng ở trẻ em, có tới 60% là các u tếbào mầm (tỷ lệ ác tính cao hơn so với người trưởng thành); 10 - 12% là các uđệm sinh dục và 15 - 20% là các u biểu mô bề mặt (thường là lành tính);ngoài ra các loại u khác hiếm gặp hơn: u xơ thần kinh, Ewings/PNET, sacôm

cơ vân…

Các u chế nhầy: Các u chế nhầy chiếm khoảng 25% toàn bộ các u buồng

trứng trong đó có khoảng 60% các u lành tính, 15% các u ác tính giới hạn và25% u ác tính Các u nang nhầy lành tính chiếm khoảng 25% ở cả 2 bênbuồng trứng [43], [78] U nhầy ác tính giới hạn (u giáp biên): Thường gặp ởphụ nữ trẻ, 1/3 trường hợp có cả ở hai bên buồng trứng Thời gian sống thêm

5 năm là 100% các trường hợp nếu chỉ khu trú ở buồng trứng, 90% sống 5

năm nếu có xâm nhập màng bụng [50], [83] Ung thư biểu mô chế nhầy cókhoảng 5% các trường hợp có ở cả 2 bên buồng trứng, 70% sống thêm 5 nămnếu chỉ ở buồng trứng và chỉ có 25% sống thêm 5 năm nếu có xâm nhập phúcmạc [43], [90].

Các u thanh dịch: Chiếm khoảng 50% các u buồng trứng trong đó u ác tính

và ác tính giới hạn chiếm khoảng 35 - 40% các trường hợp ung thư buồngtrứng 70% các u thanh dịch là lành tính, có 5 - 10% là các u ác tính giới hạn

và có 20 - 25% là các u ác tính Đỉnh cao của các u thanh dịch lành tính nằmtrong khoảng tuổi từ 30 - 60; đỉnh cao của u ác tính là từ 40 - 70 tuổi [32],[56], [68], [89]

U dạng nội mạc tử cung chiếm khoảng 5% các u buồng trứng Các u ác tính

và giáp biên chiếm khoảng 15 - 25% các u buồng trứng ác tính Tuổi có tỷ lệmắc bệnh cao là từ 50 – 60 [72], [75]

U Brenner chiếm 2 - 3% các u buồng trứng trong đó 2% là u ác tính U

thường gặp ở lứa tuổi 40 - 50, u ác tính hay gặp ở tuổi 50 - 60 U Brenner ở 2bên buồng trứng chỉ khoảng 6% các trường hợp [67]

U mô đệm- dây sinh dục chiếm khoảng 6% các u buồng trứng [32].

U tế bào mầm: là u có tỷ lệ cao thứ hai sau u biểu mô ở buồng trứng, chiếm

khoảng 20% các u buồng trứng (tỷ lệ này gặp ở các nước châu Âu và châu

Mỹ nhưng ở các nước châu á và châu Phi thấp hơn) U có thể gặp ở mọi lứatuổi, từ trẻ đến già, thường từ 10 - 60 tuổi ở trẻ em và thiếu nữ có tới 60% cáctrường hợp u buồng trứng là u tế bào mầm và 1/3 số u này là ác tính ở ngườilớn, 95% là các u lành tính [37]

1.4 phân loại u buồng trứng

Đối với các u buồng trứng, hiện có 2 phân loại đang được sử dụng: phân loại

mô bệnh học và phân loại lâm sàng Trong khi phân loại lâm sàng ít có sựthay đổi thì phân loại mô bệnh học lại có khá nhiều thay đổi và cũng cónhiều phân loại khác nhau được công bố trên y văn Riêng TCYTTG cũng đã

có 3 phân loại mô học các khối u buồng trứng được công bố vào các năm

1973, 1993 và 2003 [122], [131], [132]

1.4.1 Phân loại mô học

1.4.1.1 Sơ lược về lịch sử phân loại u buồng trứng

Lịch sử phân loại mô bệnh học các u buồng trứng có lẽ được bắt đầu từ thế kỷ

19 với nghiên cứu về sự phát sinh mô (ngày nay được biết đến là những ungthư buồng trứng) đầu tiên được công bố trên y văn của Heinrich Waldeyer(1870) [dẫn theo 95] Hai năm sau, Randolph Peaslee xuất bản một trongnhững cuốn sách đầu tiên về buồng trứng với nhan đề “Các u buồng trứng:

Bệnh học, chẩn đoán và điều trị, đặc biệt bằng phương pháp cắt buồng trứng”, trong cuốn sách này, ông đã mô tả những hình thái khác nhau của

các u buồng trứng, nó giống như một bảng phân loại cho các u buồng trứng

mà người ta biết được vào thời điểm ấy Cũng vào thời điểm này, nhữngnghiên cứu của Hermann Johannes Pfannenstiel công bố trên y văn những uphát sinh từ biểu mô bề mặt buồng trứng rõ ràng hơn so với HeinrichWaldeyer, ông cũng là người đầu tiên phân biệt rõ ràng các u thanh dịch và uchế nhầy và viết về u biểu mô giả màng bụng liên quan đến u buồng trứng[dẫn theo 109] Herman Johannes Pfannenstiel là người đầu tiên đưa ra những

khái niệm về “các u trung gian giữa những u hoàn toàn lành tính và những u

ác tính rõ ràng” ông nhận thấy các u này không thật sự ác tính nhưng có cấc cấu trúc có thể có thể xếp vào dạng ác tính giới hạn Sau này Taylor

(1929) gọi các u này là u có độ ác tính giới hạn mà ngày nay được biết đếndưới tên gọi phổ biến là u giáp biên

Cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20 chứng kiến sự xuất hiện của u Krukenberg và

u Brenner Đó là tên của hai nhà khoa học đã tìm ra chúng [dẫn theo 109].Nửa đầu của thế kỷ 20, Robert Meyer đã công bố kết quả nghiên cứu phânbiệt giữa u Brenner và u tế bào hạt (thời điểm ấy người ta thường quan niệmlẫn lộn giữa hai nhóm u này) Meyer đã mô tả những hình thái đa dạng của u

tế bào hạt rõ ràng hơn rất nhiều so với những gì đã được làm trước đây.Vanragat đã tìm thấy hình ảnh nhân có khía đặc trưng của u Brenner ác tínhvào năm 1938, đây là điều ông đã làm được hơn Meyer [dẫn theo 109].Meyer cũng là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ “ u nam tính hoá” để chỉ loại u

mà ngày nay chúng ta biết dưới tên gọi u tế bào Sertoli - Leydig Meyer đãchia loại u này thành các dạng biệt hoá cao, trung bình và kém biệt hoá, cáchphân chia như vậy vẫn tồn tại đến ngày nay và vẫn có tầm quan trọng trongthực tiễn Meyer cũng là người đầu tiên mô tả và đặt tên cho u loạn mầm(dysgerminoma) Năm 1971, Gunnar Teilum người Đan mạch [dẫn theo112] đã mô tả u túi noãn hoàng như một biến thể của u tế bào mầm nguyênthuỷ.

Như vậy, từ thế kỷ 19 cho tới giữa thế kỷ 20 đã có nhiều nghiên cứu

mô tả hình thái học các u buồng trứng và các tác giả đã cố gắng đưa ra nhữngtiêu chuẩn nhất định để chẩn đoán Tuy nhiên, với những công bố mang tínhnghiên cứu riêng lẻ như vậy rất khó thuyết phục các nhà bệnh học tuân theo

và áp dụng nó trong thực hành Vì những lý do đó, Liên đoàn Sản khoa vàPhụ khoa quốc tế (FIGO), dưới sự chủ trì của tiến sĩ Santesson và giáo sưKottmeier đã nhóm họp tại Radiumhemmet, Stockhom vào tháng 8 năm

1961, tại hội nghị này đã đưa ra đề xuất xây dựng một phân loại u buồngtrứng mang tính quốc tế, phổ cập và toàn diện Năm 1963 hội nghị liên đoàncác nhà sản phụ khoa quốc tế họp tại Geneva đã thống nhất được các đặcđiểm mô học u biểu mô buồng trứng Cho đến năm 1968, Santesson đã công

bố bảng phân loại đầu tiên về các u biểu mô bề mặt buồng trứng gồm 5 loạidựa trên đặc điểm, hình thái tế bào và chia nhỏ mỗi loại thành 3 nhóm: ulành; u giáp biên và u ác tính [112] Những đóng góp của Santesson đã đượcScully nhận xét: "Santesson thực sự có thể được coi là cha đẻ của sự phân

loại hiện đại về các loại u biểu mô buồng trứng" [115] Bảng phân loại này được coi là tiền đề của bảng phân loại mô bệnh học các u buồng trứng năm

1973 của TCYTTG [122] Trong bảng phân loại này, ngoài 5 nhóm u biểu

mô còn đề cập đến các u không biểu mô: u mô đệm dây sinh dục; u tế bàodạng mỡ; u tế bào mầm; u nguyên bào sinh dục; u mô mềm; u không xếploại và các tổn thương giả u Sau 20 năm áp dụng bảng phân loại củaTCYTTG năm 1973, TCYTTG cho xuất bản cuốn phân loại mô học các ubuồng trứng có sửa chữa và bổ sung thêm (1993) [131] Trong đó, u chếnhầy phân biệt rõ 2 typ tế bào dạng ruột và tế bào dạng nội mạc ống cổ tử

cung, dùng thuật ngữ u steroid thay cho u dạng mỡ và bổ sung thêm u tế bàochuyển tiếp ác tính không phải u Brenner.

Sau gần 10 năm áp dụng phân loại lần thứ 2 (1993), nhờ những tiến bộ vềsinh học phân tử và đặc biệt về gen học, hoá mô miễn dịch, người ta nhậnthấy có nhiều typ mô học mới với những đặc trưng về hình thái, đặc điểm sinhhọc và gen học hoàn toàn riêng biệt Do vậy, các nhà bệnh học thế giới đãcho xuất bản một phân loại mô học các u buồng trứng mới (2003), có thêmnhiều typ mới, biến thể mới và đầy đủ hơn (bao gồm cả các tổn thương giả

u, các u mô mềm, u hệ tạo máu và lympho) cùng các biến đổi gen của mỗityp và code của nhóm bệnh So với các phân loại khác, rõ ràng phân loại 2003phản ánh đầy đủ hơn về các nhóm u buồng trứng mà người ta có thể gặpđồng thời chi tiết hơn và có các tiêu chuẩn mô học rõ ràng (dựa trên nhuộm

HE thường quy) và có bổ sung một số tiêu chuẩn về hoá mô miễn dịch Về

cơ bản, nhóm u biểu mô - mô đệm vẫn được chia giống như các phân loạitrước đó (mỗi nhóm lại chia thành 3 nhóm nhỏ: lành tính, ác tính giáp biên và

ác tính) nhưng có bổ sung các thứ typ: tuyến nhú, ung th− biểu mô xơ tuyến (u xơ tuyến ác tính), u xơ tuyến, u xơ tuyến nang, u nang nhầy với nốtvách nang, u nang nhầy giả u nhầy phúc mạc, typ ruột, typ cổ trong tử cung,sacôm tuyến, sacôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp), sacôm buồngtrứng không biệt hoá

-Nhóm u tế bào Sertoli - Leydig thành 6 nhóm (các phân loại trước không chiariêng nhóm này) riêng biệt

Đặc biệt, trong phân loại này có chia thành 15 thứ typ của typ u hỗn hợp(nhóm này cũng không có ở các phân loại trước); các u tế bào mầm cũngđược chia cụ thể hơn thành các u tế bào mầm nguyên thuỷ, u quái 2 pha và 3pha (chi tiết đến các nhóm rất nhỏ của các bướu giáp buồng trứng) mà cácphân loại trước đó đều không mô tả Phần chi tiết của phân loại xin được trìnhbày ở bảng dưới đây [132]

1.4.1.2 Phân loại mô học những u buồng trứng của TCYTTG năm 2003

Những u mô đệm- biểu mô bề mặt

Những U thanh dịch mư số

ác tính

- Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt 8461/3

- Ung thư biểu mô tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính) 9014/3

- Ung thư biểu mô tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính) 9015/3

- U xơ tuyến và u xơ tuyến nang 9015/0

U nang chế nhầy với các nốt vách nang

U nang chế nhầy giả u nhầy phúc mạc 8480/3

Những U dạng nội mạc tử cung gồm các biến thể biệt hoá vảy

ác tính

- Ung thư biểu mô tuyến không kể tên 8380/3

- Ung thư biểu mô tuyến xơ (u tuyến xơ ác tính) 8381/3

- U hỗn hợp Muller ác tính (saccôm biểu mô) 8950/3

- Saccôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp) 8931/3

- Saccôm buồng trứng không biệt hoá 8805/3

- Ung thư biểu mô tuyến xơ (u xơ tuyến ác tính) 8313/3

- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

Những U không biệt hoá và không phân loại

- Ung thư biểu mô không biệt hoá 8020/3

- Ung thư biểu mô tuyến không cần ghi chú thêm 8140/3 Những U mô đệm - dây sinh dục

- U mô đệm có ít thành phần dây sinh dục 8593/1

- U mô đệm xơ hoá 8602/0

- U mô đệm tế bào nhẫn

- Không phân loại (u vỏ xơ) những U tế bào đệm - Sertoli

Nhóm u tế bào Sertoli- Leydig (u nguyên bào giống đực)

Biến thể có các thành phần dị loại (nêu typ) 8634/1

Biến thể có các thành phần dị loại (nêu typ) 8634/3

- Thể lưới 8633/1 Biến thể có các thành phần dị loại (nêu typ) 8634/1

U tế bào Sertoli 8640/1

U tế bào Leydig – mô đệm

Những U mô đệm - dây sinh dục của các typ tế bào hỗn hợp hoặc không xếp loại

U dây sinh dục có những ống nhỏ tròn 8623/1

U nguyên bào nam nữ (nêu typ) 8632/1

U mô đệm dây sinh dục, không xếp loại 8590/1

Những u tế bào steroid

Nhóm u tế bào Leydig

- U tế bào Leydig, không phải typ tế bào rốn 8650/1

- Utế bào Leydig, không cần ghi chú thêm 8650/1

U tế bào steroid ( không cần ghi chú thêm ) 8650/1

Những u tế bào mầm

Các u tế bào mầm nguyên thuỷ

- U đa túi noãn hoàng

- Biến thể tuyến

- Biến thể dang gan

- Ung thư biểu mô màng đệm, không thai nghén 9100/3

- U tế bào mầm hỗn hợp (nêu các thành phần) 9085/3

U quái 2 hoặc 3 pha

- U quái không trưởng thành 9080/3

- U quái trưởng thành 9080/1

Thể đặc

U ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ 9473/3

U nguyên bào đệm thần kinh đa hình 9440/3 Các loại khác

- Nhóm u biểu mô ác tính

- Nhóm u typ tuyến yên

- Nhóm u thần kinh đệm võng mạc 9363/0 Các loại khác

Những u mô đệm dây sinh dục tế bào mầm

Biến thể với u tế bào mầm ác tính

- U mô đệm dây sinh dục tế bào mầm hỗn hợp

Biến thể với u tế bào mầm ác tính

Những u của vết tích bào thai ở buồng trứng

- U tuyến nang

- U xơ tuyến nang

Những u linh tinh

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ typ tăng can xi máu 8041/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ typ phổi 8041/3

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3

- Ung thư trung mô buồng trứng nguyên phát 9050/3

- Xơ hoá

- Phù buồng trứng

- Các loại khác

Những u tạo máu và u lym phô

- U lym phô ác tính (nêu typ)

- Bệnh bạch cầu (nêu typ)

Những u thứ phát

1.4.2 Phân loại của figo và TNM của u buồng trứng

Sự lan tràn của ung thư biểu mô buồng trứng được hầu hết các nhà lâm sàng phụkhoa và ung thư học đánh giá theo bảng phân loại của FIGO (năm

2003) [132] Các u biểu mô ác tính giáp biên gặp chủ yếu ở giai đoạn I và II Tráilại, các ung thư biểu mô buồng trứng gặp chủ yếu ở giai đoạn muộn

Bảng phân loại FIGO và TMN của các u buồng trứng

Phân loại FIGO và TMN

T – u nguyên phát

Các loại Các giai đoạn

TX U nguyên phát không thể đánh giá

T0 Không có dấu hiệu của u nguyên phát

T1 I U giới hạn ở buồng trứng

T1a IA U giới hạn ở một buồng trứng; vỏ bọc còn nguyên vẹn; không có khối u trên bề mặt

buồng trứng; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng

T1b IB U còn giới hạn ở cả hai buồng trứng; vỏ bọc còn nguyên vẹn; không có u ở bề mặt

buồng trứng; không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.

U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng có kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây: vỡ nang, u trên bề mặt buồng trứng, có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.

T2 II U ở một hoặc hai buồng trứng có lan tràn vào khung chậu.