Quy trình, kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cắt túi mật qua nội soi. Đây là kế hoạch chăm sóc dành cho sinh viên thực tập tại khoa ngoại của các bệnh viện. Kèm theo địa chỉ tài liệu tham khảo. Dựa trên bệnh nhân lâm sàng, triệu chứng bệnh thực tế.
Trang 1KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1 Hành chính
Họ tên bệnh nhân: HUỲNH THỊ PHÍ
Năm sinh: … 1965 Giới tính: NỮ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Phú Tân – An Giang
Ngày vào viện: 09h 15’ 26/09/2018
Tình trạng BHYT : Có
2 Lý do nhập viện
Bệnh nhân cách nhập viện 02 tuần đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn (P) từng cơn, buồn nôn kèm ăn khó tiêu, có uống thuốc nhưng không giảm triệu chứng Nhập viện Kết quả siêu âm bụng (17/09/2018): Sỏi túi mật
*Sau nhập viện 01 ngày
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Không phù, không khó thở
Chi ấm mạch rõ
Không yếu liệt
Đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn (P) từng cơn, buồn nôn
Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ
10h15’ 27/09/2018 Bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ
12h00’ 27/09/2018 Bệnh nhân đã phẫu thuật xong và được chuyển sang phòng hậu phẩu
để theo dõi tiếp
07h00’ 28/09/2018 Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại điều trị tiếp
Trang 216h00’ 01/10/2018 Bệnh nhân xuất viện theo y lệnh.
3 Chẩn đoán lúc vào viện: Sỏi túi mật chưa xác định có viêm hay không viêm
* Nhận định ban đầu của Điều Dưỡng :
Đau bụng: có thể viêm và tắc nghẽn đường mật
Giảm thể tích dịch do nôn ói, dẫn lưu dạ dày, sốt
Choáng nhiễm trùng
Thiếu dinh dưỡng do ăn ít
Nguy cơ tổn thương da vàng da, ngứa: Nếu bệnh nhân có tắc ống mật do sỏi
4 Tiền sử:
* Cá nhân
Bệnh tăng huyết áp vô căn nguyên phát Đang uống Amlodipin 5mg 1 viên/ngày
* Gia đình:
Hoàn cảnh gia đình kinh tế ổn định , bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh Không có các bệnh truyền nhiễm, duy truyền
5 Tình trạng lúc vào viện:
Tổng trạng: Trung bình
Cân nặng: 56 kg
Chiều cao: 156 cm
BMI: 22.6
Toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn
HA: 130/80 mmHg
Mạch: 88 l/p
NĐ: 37.50C
Da niêm hồng
* Các cơ quan:
Tuần hoàn: Tim đều, rõ
Hô hấp: phổi không ran Nhịp thở đều, không co kéo lồng ngực
Trang 3Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách sờ không chạm, có chướng bụng nhẹ, ấn đau tức vùng hạ sườn (P)
Thận-Tiết Niệu-Sinh Dục: Chạm thận (-)
Thần kinh: Glasgow 15 điểm
Tai mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý
Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bệnh lý
Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý
Cơ xương khớp: không teo cơ, không biến dạng khớp
Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Tăng huyết áp độ I
Các vấn đề nhu cầu cơ bản:
Ăn uống ít do bệnh lý gây chán ăn, ăn chậm tiêu
Chế độ ăn uống nhiều chất đạm, ít rau, uống khoảng 1.2 – 1.5 L nước/ngày
Đêm ngủ khoảng 6 – 7 h
Vận động bình thường
Giao tiếp tốt
Thiếu kiến thức về bệnh
Có đi bộ tập thể dục khoảng 0.5h vào 6h sáng trung bình 3-4 lần/ tuần
6 Tình trạng hiện tại khi lập kế hoạch chăm sóc.(hậu phẩu 24h)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Vết mổ nội soi cắt túi mật khô
Không phù, không khó thở
Chi ấm mạch rõ
Không yếu liệt
Tuyến giáp không to
Ăn uống khá hơn
Đi tiêu, tiểu bình thường
7 Phân cấp điều dưỡng
Trang 4Chăm sóc cấp II chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật.
Chăm sóc cấp II Hậu phẫu (bệnh còn mê, tự thở qua nội khí quản)
Chăm sóc cấp II Hậu phẫu 24h
Chăm sóc cấp II Hậu phẫu 48h
Chăm sóc cấp III Hậu phẫu 72h Xuất viện
8 Hướng điều trị
Phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Ổn định huyết áp
9 Các y lệnh và chăm sóc:
*Chuẩn bị người bệnh trước mổ:
Cho người bệnh nhịn ăn uống trước mổ, bơm thuốc nhuận tràng ở hậu môn đêm trước
mổ Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn, khuyến khích không cạo lông bộ phận sinh dục Đặt ống Levine cho người bệnh Đặt thông tiểu cho người bệnh
Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh, kháng sinh dự phòng Cung cấp thông tin cuộc mổ: phẫu thuật nội soi thì vết mổ nhỏ 1cm trên bụng, có 3 lỗ; bơm CO2 vào ổ bụng, túi mật được lấy ra qua lỗ ở rốn
*Chăm sóc người bệnh sau mổ cắt túi mật nội soi:
Theo dõi chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ Cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ
Theo dõi khó thở, bảo đảm thông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi Rút ống Levine giúp người bệnh dễ chịu
Thực hiện thuốc giảm đau:
Parcetamol 500mg 1 viên x 3 lần uống/ngày:
Diclophenac 100mg 1 viên x 2 đặt hậu môn/ngày
Theo dõi mức huyết áp, thực hiện thuốc hạ áp theo y lệnh:
Amlodipin 5mg 1 viên uống buổi sáng/ ngày
Trang 5PHẦN II:
1.Cơ chế sinh bệnh
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á
Các yếu tố thuận lợi: Nữ thường mắc bệnh nhiều hơn nam, tuổi từ 40–60, đời sống kinh
tế thấp, ăn uống thiếu đạm, vệ sinh kém, nhiễm ký sinh trùng đường ruột
Cơ chế sinh bệnh: thường liên quan đến hẹp đường mật, do nhiễm ký sinh trùng đường ruột, do ăn uống thiếu đạm Những nguyên nhân này tạo ra men Glucuronidase ngoại sinh, men này có tác động thuỷ phân phá vỡ sự kết hợp của Bilirubin diglucuronide thành Bilirubin tự do không hoà tan sẽ kết hợp với Calcium Bilirubinate dưới dạng bùn và sỏi vụn
Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đầu tiên ở nước ta vào
năm 1992, sau đó được phát triển rộng rãi trên khắp cả nước Ưu điểm của
phương pháp này chính là giảm đau đớn cho bệnh nhân trong thời gian hậu
phẫu, giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng…
2 Bệnh Lý
Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét
Người bệnh đau hạ sườn
phải
Người bệnh đau thượng vị lan hạ sườn phải
Sau khi lan sang hạ sườn thì đau khu trú ở đó
Sốt cao kèm theo lạnh run Bệnh nhân không sốt và ớn
lạnh
Túi mật không viêm
Vàng da sau đau vài ngày
Vàng da mức độ trung bình
và có ngứa
Bệnh nhân không vàng da, không ngứa da
Không tắc túi mật do sỏi
Gan thường to và đau do ứ
mật
Chạm gan (-) Không viêm túi mật
Nước tiểu sậm màu Nước tiểu vàng chanh Không tắc túi mật do sỏi
Trang 63 Cận Lâm Sàng
Xét nghiệm và CLS Kết quả thực tế Trị số bình
Siêu âm bụng TQ Sỏi túi
mật( d=24mm) Siêu âm giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán như giúp
phát hiện sỏi, vị trí, kích thước viên sỏi, tình trạng ống mật, tình trạng gan, giúp phân biệt với bệnh lý khác
Bilirubin toàn phần 12.5 µmol/L 3-20 µmol/L Kết quả bình thường Bilirubin trực tiếp 3.5 µmol/L <5 µmol/L Kết quả bình thường HbA1c 6.0 % 3.5-6.5 % Kết quả bình thường Glycemie 6.4 % 3.9-6.4 % Kết quả bình thường Thời gian máu chảy( TS) 2 phút 2-3 phút Kết quả bình thường
APTT (TCK) 27.5 giây 25 – 37 giây Kết quả bình thường PT(TQ ) 12.7 giây 11 – 15 giây Kết quả bình thường WBC 7.13 10^3/µL 4-10 10^3/µL Kết quả bình thường PLT(Tiểu cầu) 289 K/µL 150 – 400 K/µL Kết quả bình thường
Hb 14.0 g/dL 12-17.4 g/dL Kết quả bình thường Hct 39.9% 36-52% Kết quả bình thường Ure 3.7 mmol/L 2.5-7.5 mmol/L Kết quả bình thường Creatinin 82µmol/L 53 - 125µmol/L Kết quả bình thường HIV (test nhanh) Âm tính Âm tính Kết quả bình thường Cl- 104.5 mmol/L 98 – 106 mmol/L Kết quả bình thường K+ 3.42 mmol/L 3.5 - 5.0 mmol/L Kết quả bình thường
Na + 142.2 mmol/L 135 – 145mmol/L Kết quả bình thường
Trang 74 Thuốc Điều Trị
Amlodipin 5mg 1 viên uống sáng/ngày Hạ áp sưng mắt cá chân,
bàn chân, mặt hoặc bàn tay,
đau đầu, chóng mặt,
đỏ bừng, đánh trống ngực, mệt mỏi,
Paracetamol 500mg 1 viên x 3 uống/ngày Giảm đau sau mổ có khả năng gây tổn
thương nghiêm trọng cho gan và thận Phản ứng dị ứng da như phát ban
Giảm số lượng bạch cầu hoặc tiểu cầu trong máu
Diclophenac 100mg 1 viên x 2 đặt hậu môn Giảm đau trước mổ khó thở với gắng
sức, chảy máu bất thường hoặc bầm tím, đau bụng dữ dội, ngứa da hoặc phát ban, ăn mất ngon, buồn nôn và ói mửa
PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:
Đau liên quan đến vết mổ
Kết quả mong đợi: bệnh nhân được giảm đau
Nguy cơ tắc ruột liên quan đến bệnh nhân hạn chế vận động sau mổ
Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị tắc ruột
Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến quá trình chăm sóc bệnh
nhân sau mổ
Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị nhiễm trùng vết mổ
Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh và cách tự chăm sóc
Kết quả mong đợi: bệnh nhân có hiểu biết về bệnh
Bệnh nhân lo lắng sau khi cắt túi mật
Trang 8Kết quả mong đợi: bệnh nhân bớt lo lắng.
PHẦN IV: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán ĐD Mục tiêu chăm
sóc
Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn
lượng giá
Đau bụng do
tình trạng viêm
và tắc nghẽn
đường mật
Người bệnh giảm đau, dễ chịu
Cho người bệnh tư thế giảm đau, thường là tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh Công tác tư tưởng giúp người bệnh giảm đau, giảm sợ
Theo dõi tình trạng bụng:
chướng, đau, nhu động ruột
Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ
Giảm đau cho bệnh nhân bằng phương pháp cơ năng kết hợp sử dụng thuốc
Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước khi vào phòng phẩu thuật
Lượng giá tính chất, vị trí, mức trầm trọng, hướng lan của cơn đau Có giảm đau hay không giảm đau sau khi thực hiện
kế hoạch chăm sóc
Giảm thể tích
dịch do nôn ói,
do dẫn lưu dạ
dày
Theo dõi sát nước xuất nhập
Thăm khám người bệnh để đánh giá mất nước, dấu chứng sinh tồn Theo dõi nước mất qua ói và hút dịch dạ dày, điện giải, qua dẫn lưu đường mật ra da Theo dõi cân nặng, thực hiện bù nước và điện giải
Đảm bảo đủ lượng nước
và điện giải
Phát hiện dấu hiệu mất nuớc, rối loạn điện giải
Chuẩn bị người
bệnh trước
phẫu thuật
Bệnh nhân được chuẩn bị
về thể chất và tinh thần trước khi phẫu thuật
Cho người bệnh nhịn ăn uống, bơm thuốc nhuận tràng
ở hậu môn đêm trước phẫu thuật Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn Đặt ống Levine cho người bệnh Đặt thông tiểu cho người bệnh Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, nâng cao thể trạng người bệnh, kháng sinh dự phòng Cung cấp thông tin cuộc mổ: phẫu thuật nội soi thì vết mổ nhỏ 1cm trên bụng, có 3 lỗ; bơm CO2 vào ổ bụng, túi mật được lấy
ra qua lỗ ở rốn
Đây là việc không thể thiếu trong công tác chăm sóc của điều dưỡng trước khi bệnh nhân được phẫu thuật
Tâm lý bệnh nhân ổn định
Trang 9Chăm sóc
người bệnh sau
mổ cắt túi mật
nội soi
Phát hiện sớm các biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau mổ cắt túi mật nội soi:
theo dõi chảy máu (nếu có
ống dẫn lưu thì quan sát lượng dịch và màu sắc), đau
lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trong khi mổ Điều dưỡng cho người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu,
đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ
Hướng dẫn người nhà bệnh nhân báo ngay cho điều dưỡng viên khi có triệu chứng như đau bụng từng cơn càng ngày càng tăng, chướng bụng, buồn nôn
Sau phẩu thuật là giai đoạn quan trọng để phát hiện các biến chứng
Bệnh nhân không có biến chứng Nếu có thì được phát hiện và can thiệp nhanh chóng kịp thời
Phòng ngừa
nguy cơ tắc
ruột
Không để bệnh nhân tắc ruột vì không được Điều Dưỡng chăm sóc
Hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện các động tác đơn giản như ngồi dậy,
xoay người nhẹ nhàng, đi lại quanh giường sau khi thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
Khuyên bệnh nhân nên tập vận động nhẹ trong khả năng chịu đựng được
Nhất là sau khi truyền thuốc giảm đau nên tập vận động, không nên vận động
quá sức
Cho bệnh nhân nhai kẹo Singum
Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà khi nào có trung tiện nên uống
nước cháo hồ, sau đó ăn từ lỏng tới đặc dần
Vai trò của Điều Dưỡng không chỉ chăm sóc
mà còn cung cấp kiến thức về bệnh cho bệnh nhân
Bệnh nhân không tắc ruột
Người bệnh
chán ăn do
giảm dịch mật
xuống ruột
Đảm bảo dinh dưỡng
Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, tạo khẩu phần ăn thích hợp dựa vào
thể trạng của người bệnh
Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C…
tăng đạm, tránh các loại thức
ăn cay, nóng, có chất kích
Trong chăm sóc bệnh nhân thì đinh dưỡng
là nhân tố không thể thiếu để giúp bệnh
Dinh dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng theo yêu cầu bệnh lý
Trang 10Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp nên cho người bệnh
ăn nhạt
Đảm bảo lượng nước đưa vào
cơ thể bệnh nhân (uống hoặc truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của bệnh nhân trong 24h, nếu bệnh nhân có sốt, ra mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml/24h
Nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch theo y lệnh nếu bệnh nhân bị chướng bụng, liệt ruột
nhân mau lành bệnh
Theo dõi khó
thở
Bảo đảm thông khí
Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi
Hô hấp là nhu cầu cơ bản của cơ thể cần được
Bệnh nhân không khó thở
Rút các sonde
và dẫn lưu Theo dõi lượng,tính chất, màu
sắc dịch tiết
Rút ống Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu Tránh nhiễm trùng
ngược dòng
Thực hiện đúng kỹ thuật rút, không biến chứng
Đau do vết mổ Giảm đau vết
mổ Nếu người bệnh đau lan lên vai thì cho người bệnh nằm tư
thế Fowler hay ngồi dậy Giải thích cho người bệnh yên tâm Nếu người bệnh đau vết
mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau
Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn
Đánh giá mức
độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau
PHẦN V: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
Trong thời gian nằm viện:
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ và đúng cách
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà lựa chọn thực đơn phù hợp, dễ hấp thụ, tránh các
chất kích thích
- Hướng dẫn bệnh nhân sau khi có trung tiện thì ăn thực phẩm từ lỏng tới đặc dần (nước
cháo hồ - cháo lỏng - cháo)
Trang 11- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách vận động sớm khi đỡ đau, cách làm vệ sinh hàng ngày tránh ảnh hưởng đến vết thương và cần phải thông báo ngay cho bác sĩ khi vết thương có dấu hiệu bất thường (sưng đỏ, chảy mủ nhiều ở miệng vết thương…)
- Giải thích cho bệnh nhân cùng người nhà hiểu diễn biến tình trạng hiện tại của bệnh, các phương pháp thủ thuật điều trị hiện đang áp dụng cùng với các biến chứng có thể xảy
ra để phòng tránh kịp thời
Sau khi xuất viện:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về việc cắt bỏ túi mật không gây ảnh hưởng gì đến hệ tiêu hóa cũng như sức khỏe và tuổi thọ người bệnh
- Sau khi ra viện, bệnh nhân nên thường xuyên vận động đi bộ để tăng cường nhu động cho ruột hoạt động tốt và nâng cao sức khỏe (nên vận động nhẹ nhàng trong những tháng đầu tiên)
- Giải thích cho bệnh nhân thực hiện y lệnh thuốc uống đầy đủ và đúng giờ, giữ gìn vệ sinh cùng với đó là tái khám đúng hẹn
- Hướng dẫn bệnh nhân nếu có các triệu chứng như chán ăn hay ợ chua, nên đi kiểm tra chức năng dạ dày hoặc phải xét nghiệm chức năng gan để đánh giá mức độ tiết mật tiêu hóa
- Hướng dẫn cho bệnh nhân nên tránh các thức ăn chứa nhiều chất béo, khó tiêu, tuyệt đối tránh các chất kích thích, cay, nóng như thuốc lá, hạt tiêu, ớt, cà phê…nên ăn nhiều các loại rau quả, một số loại thịt nạc cùng với các loại thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Mạnh An (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi” Tạp chí Y – Dược học quân sự 34 (4)
2 Phùng Xuân Bình (2006) “Sự bài tiết dịch mật” Sinh lý học Nhà xuất bản Y học , Hà Nội, tr 343 – 347
3 Lê Trường Chiến, Nguyễn Tấn Cường và cộng sự (2010) “Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp, đánh giá lại kết quả 686 ca” Ngoại khoa tập 60, tr 61 – 68
4 Trần Thị Chính (2002) “Sinh lý bệnh quá trình viêm” Sinh lý bệnh học Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 202 – 218
5 Nguyễn Tấn Đạt (2009) “Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp giữa cắt túi mật nội soi và trì hoãn Luận văn bác sỹ chuyên khoa II” Học viện Quân Y Tp Hồ Chí Minh
6 Trần Bình Giang (2008) “Phẫu thuật cắt túi mật nội soi - Phẫu thuật nội soi ổ bụng” Nhà xuất bản Y học, tr 309 – 327
7 Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Văn Tuấn (2005) “Kết quả cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 9(2), tr 109– 113