Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, giãn cơ sâu có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật so với giãn cơ trung bình. Sugammadex hóa giải được giãn cơ sâu do rocuronium nhanh và tiên đoán được. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học
HIỆU QUẢ CỦA GIÃN CƠ SÂU VÀ HÓA GIẢI ROCURONIUM BẰNG SUGAMMADEX Ở BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
Phan Tôn Ngọc Vũ*, Lê Hồng Chính 1
TÓM TẮT
Mở đầu: Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, giãn cơ sâu có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật so với
giãn cơ trung bình Sugammadex hóa giải được giãn cơ sâu do rocuronium nhanh và tiên đoán được Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và hiệu quả hóa giải giãn
cơ sâu của sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi
Đối tượng và phương pháp: Mổ tả hàng loạt ca, 10 bệnh nhân cắt túi mật nội soi được bơm khí CO2
vào khoang phúc mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi máy không bơm nữa, tắt máy bơm và đo thể tích (V1) khí CO2 được bơm Sau đó cho thêm rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để đạt đến độ giãn cơ sâu, bật máy bơm CO2 tiếp tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi không bơm được nữa,
đo thể tích (V2) khí CO2 được bơm Rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/h để duy trì mức độ dãn cơ sâu (PTC 1 - 2 co giật) cho đến khi đóng xong vết mổ Hóa giải giãn cơ với sugammadex 200 mg Chúng tôi đo thể khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc (V1) tại thời điểm giãn cơ trung bình và V2 lúc giãn
cơ sâu với áp lực ổ bụng 12 mmHg Hai phẫu thuật viên đánh giá điều kiện phẫu thuật theo 5 mức (rất kém đến tối ưu), ghi nhận thời gian hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex sau khi tiêm đến TOF > 0,9
Kết quả: Thể tích V2 tại thời điểm giãn cơ sâu tăng 18% có ý nghĩa thống kê so với V1 tại lúc giãn cơ
trung bình (p<0,001) Điều kiện phẫu thuật đạt 100% từ mức tốt đến tối ưu Thời gian từ khi tiêm sugammadex đến TOF > 0,9 là 3,9 ± 0,9 phút
Kết luận: Giãn cơ sâu cho phép cải thiện điều kiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật Sugammadex có khả
năng hóa giải giãn cơ sâu do rocuronium nhanh
Từ khóa: Cắt túi mật nội soi; giãn cơ sâu; rocuronium; sugammadex
ABSTRACT
THE EFFICACY OF DEEP NEUROMUSCULAR BLOCKADE AND ROCURONIUM REVERSED BY
SUGAMMADEX IN PATIENTS WITH LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Phan Ton Ngoc Vu, Le Hong Chinh *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 3 - 2016: 145 - 148
Background: In laparoscopic cholecystectomy, deep neuromuscular block (NMB) may further improve
surgical conditions compared with moderate NMB Sugammadex can reverse rocuronium-induced deep NMB rapidly The study aimed to assess the effect of deep NMB on surgical conditions and evaluate the efficacy of sugammadex for deep NMB reversal in patients with laparoscopic cholecystectomy
Methods: Case reports, ten patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were receive
moderate NMB (train-of-four 1–2) by the rocuronium 0.6 mg/kg All patients were inflated pneumoperitoneum 12 mm Hg When intra-abdominal pressure was achieved, turned off the insufflator and recorded insufflated volume of CO2 (V1) Then, rocuronium 0.4 - 0.5 mg/kg was injected to obtain a deep NMB (post-tetanic count 1–2), inflated pneumoperitoneum 12 mm Hg again and recorded insufflated volume of CO2 (V2) Deep NMB was maintained by continuous infusion rocuronium 0.6 mg/kg/h At the
* Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016
end of surgery, deep NMB was antagonized by sugammadex 200mg During surgeries, one surgeon scored the quality of surgical conditions using a five-point surgical rating scale (SRS) ranging from 1 (extremely poorconditions) to 5 (optimal conditions) The time from sugammadex to recovery TOF 0.9 was recorded
Results: The V2 was 18% significantly higher the V1 (p<0,001) Deep block resulted in 100% of scores
at the high end of the scale (Scores 4 and 5) The time from sugammadex to recovery TOF 0.9 was 3.9 ± 0.9 min
Conclusions: Application of the five-point SRS showed that deep NMB resulted in an improved
quality of surgical conditions in laparoscopic cholecystectomy Sugammadex provided rapid reversal of rocuronium-induced deep NMB
Keywords: laparoscopic cholecystectomy; deep neuromuscular block; rocuronium; sugammadex
ĐẶT VẤN ĐỀ
Yếu tố quan trọng của phẫu thuật nội soi là
bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc để nâng
thành bụng lên tạo ra một khoang rỗng cho
phép quan sát rõ các cấu trúc bên trong Thuốc
giãn cơ thường được sử dụng trong phẫu
thuật để cải thiện điều kiện phẫu thuật Giãn
cơ sâu được định nghĩa khi TOF = 0 và PTC 1 –
2 co giật(2) Giãn cơ sâu có thể tạo ra một tình
trạng giãn cơ thích hợp các cơ vùng bụng duy
trì điều kiện phẫu thuật tốt và tránh bơm áp
lực ổ bụng cao nên giảm các nguy cơ liên quan
đến áp lực cao Tuy nhiên, giãn cơ sâu có thể
kéo dài thời gian hồi phục chức năng thần
kinh cơ ảnh hưởng đến hô hấp, chức năng
đường thở trên và tái giãn cơ
Các thuốc hóa giải giãn cơ thuộc nhóm ức
chế men cholinesterase vẫn được sử dụng hóa
giải giãn cơ, nhưng có một số hạn chế như
không có khả năng hóa giải giãn cơ sâu, hiệu
quả trần, khởi phát tác dụng chậm và tác dụng
phụ Sugammadex là một biến đổi của
γ-cyclodextrin, có khả năng gắn với thuốc
giãn cơ rocuronium tự do trong huyết
tương, các nghiên cứu gần đây cho thấy
sugammadex có khả năng hóa giải nhanh
giãn cơ sâu(1)
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với
mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và
hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu của
sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Mổ tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh: 10 bệnh nhân cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, tuổi > 18, ASA I, II, đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nghi ngờ
có bệnh thần kinh cơ, dị ứng với các thuốc mê, suy thận (creatinine máu > 2 giá trị bình thường, mức lọc cầu thận < 60 ml/h), có tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc, BMI > 35 kg/ m2 và hệ thống bơm CO2 không kín
Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân được lấy đường truyền tĩnh mạch, theo dõi điện tim 3 chuyển đạo, huyết
áp không xâm lấn và độ bảo hòa oxy
Tiền mê: midazolam 1 – 2 mg tĩnh mạch Khởi mê: Thở oxy 100% 3 phút, tiêm tĩnh mạch fentanyl 2 - 3 µg/kg, propofol 2 - 2,5 mg/kg Theo dõi độ giãn cơ bằng máy theo dõi TOF watch SX Theo dõi cơ khép ngón cái (thần kinh trụ) Thực hiện chuẩn độ máy TOF watch SX sau khi gắn hai điện cực trên đường
đi thần kinh trụ và cảm biến gia tốc trên ngón cái bấm nút CAL, sau đó thực hiện một số chuỗi TOF Nếu tỉ lệ TOF của các lần đo khác biệt < 5%, nếu > 5% thực hiện lại CAL Đặt nội khí quản 3 phút sau tiêm tĩnh mạch rocuronium liều khởi mê 0,6 mg/kg Bệnh
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học
nhân được bơm khí CO2 vào khoang phúc
mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi
máy không bơm nữa, tắt máy bơm và đo thể
tích (V1) khí CO2 được bơm Sau đó cho thêm
rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để
đạt đến độ giãn cơ sâu, bật máy bơm CO2 tiếp
tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến
khi không bơm được nữa, đo thể tích (V2) khí
CO2 được bơm
Duy trì mê: Sevoflurane 2 – 3%, Fentanyl 1
µg/kg nếu cần, Rocuronium truyền tĩnh mạch
liên tục 0,6 mg/kg/h, tăng giảm liều 20% để duy
trì mức độ dãn cơ sâu (PTC 1 - 2 co giật) cho đến
khi đóng xong vết mổ Hóa giải giãn cơ với
Bridion 200 mg Thoát mê và rút nội khí quản
Chúng tôi đo thể khí CO2 bơm vào khoang
phúc mạc (V1) tại thời điểm giãn cơ trung
bình và V2 lúc giãn cơ sâu với áp lực ổ bụng
12 mmHg Hai phẫu thuật viên đánh giá điều
kiện phẫu thuật theo 5 mức, ghi nhận thời
gian hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex sau
khi tiêm đến TOF > 0,9
Đánh giá điều kiện phẫu thuật:
Điểm Điều kiện phẫu thuật
3 Chấp nhận
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0
Trình bày giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
với biến định lượng, tỉ lệ phần trăm với biến
định tính
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm chung
Biến số n Mean SD Min Max
Tuổi (năm) 10 52,4 11 35 67
Cân nặng (kg) 10 62,5 9,6 46 73
Chiều cao (cm) 10 159,4 7,6 150 170
Thời gian mổ (phút) 10 56 28,3 30 120
Thời gian gây mê
(phút)
10 77 30,6 50 150 Rocuronium (mg) 10 87 16,9 60 120
Biến số n Mean SD Min Max
Fentanyl (μg) 10 210 21 200 250 PTC lúc hóa giải 10 1,4 0,8 0 3 Liều sugammadex
(mg/kg)
10 3,3 0,6 2,7 4,3 Nam/nữ 3/7
n: Số bệnh nhân, Mean: giá trị trung bình, SD: độ lệch chuẩn, Min: giá trị nhỏ nhất, Max: giá trị lớn nhất
Bảng 2: Thể tích khí CO2 được bơm vào ổ phúc
mạc
Biến số n Mean SD Min Max p
V1 (lít) 10 3,6 0,7 2,5 5,0 <0,00
1 V2 (lít) 10 4,2 0,8 2,9 5,8 V2-V1 (lít) 10 0,6 0,1 0,4 0,9 (V2-V1) x
100/V1 (%)
10 18 5 11 30
V1, V2: Tương ứng với thể tích khí CO2 được bơm vào
ổ phúc mạc lúc giản cơ trung bình và giãn cơ sâu
Bảng 3: Điều kiện phẫu thuât
Điều kiện phẫu thuật
n PTV chính (%) PTV phụ (%)
Tốt 10 1 (10) 2 (20%) Tối ưu 10 9 (90%) 8 (80%)
PTV: Phẫu thuật viên
Bảng 4: Thời gian sau khi tiêm sugammadex cho
đến TOF>0.9
Biến số n Mean SD Min Max
Thời gian (phút) 10 3,9 0,9 2,6 5,1
n: Số bệnh nhân, Mean: giá trị trung bình, SD: độ lệch chuẩn, Min: giá trị nhỏ nhất, Max: giá trị lớn nhất
BÀN LUẬN
Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, khí
CO2 được bơm vào khoang phúc mạc để tạo ra một phẫu trường với mục đích quan sát các cấu trúc bên trong rõ hơn và giúp thực hiện các động tác phẫu thuật thuận lợi hơn Trong khi bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, chúng
ta có thể đo được áp lực ổ bụng và thể tích khí được bơm vào(7) Thuốc giãn cơ làm giãn cơ thành bụng và cơ hoành giúp cải thiện điều kiện phẫu thuật Chúng tôi so sánh thể tích khí
CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc giãn cơ mức độ trung bình (TOF: 1-2) và giãn cơ sâu (PTC: 1-2) Kết quả nghiên cứu cho thấy thể tích khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016
giãn cơ sâu tăng 18% so với lúc giãn cơ trung
bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 2)
Lindekaer(5) và cộng sự đánh giá thể tích ổ
phúc mạc trong phẫu thuật nội soi phụ khoa,
đo khoảng các từ da ở lỗ trocart rốn đến mõm
nhô của xương cùng Kết quả nghiên cứu cho
thấy thể tích ổ phúc mạc lúc giãn cơ sâu tăng
có ý nghĩa thống kê so với lúc không giãn cơ
sâu Điều kiện phẫu thuật được đánh giá bởi
phẫu thuật viên, Bảng 3 cho thấy điều kiện
phẫu thuật 10% tốt và 90% tối ưu với phẫu
thuật viên chính, 20% tốt và 80% tối ưu đối với
phẫu thuật viên phụ Martini và cộng sự
(2013)(6) so sánh điều kiện phẫu thuật ở bệnh
nhân phẫu thuật nội soi, kết quả thể hiện 48%
tốt và 34% tối ưu ở nhóm giãn cơ trung bình
thấp hơn so với nhóm giãn cơ sâu có 32% tốt
và 67% tối ưu Như vậy nghiên cứu này có
82% ở nhóm giãn cơ trung bình và 99% ở
nhóm giãn cơ sâu có điều kiện phẫu thuật tốt
đến tối ứu Trong nghiên cứu chúng tối 100%
bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt đến tối
ưu, nhưng tỉ lệ điều kiện phẫu thuật tối ứu cao
hơn nhiều từ 80 – 90% Áp dụng giãn cơ sâu
cho phép bơm CO2 vào ổ phúc mạc với áp lực
thấp (8mmHg) trong phẫu thuật cắt túi mật
nội soi nhưng vẫn đảm bảo điều kiện phẫu
thuật tốt(8,9)
Trong nghiên cứu của chúng tôi,
sugammadex được sử liều trung bình
3,3mg/kg, có khả năng hóa giải giãn cơ sâu
(PTC 1-2) nhanh, thời gian từ sau khi tiêm
thuốc đến TOF > 0,9 là 3,9 phút Các thuốc hóa
giải thuộc nhóm ức chế cholinesterase có thời
gian hóa giải giãn cơ sâu rất chậm hoặc không
có hiệu quả Jones và cộng sự so sánh hiệu quả
hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex và
neostigmine, kết quả nghiên cứu cho thấy thời
gian hóa giải ở nhóm sugammadex liều
4mg/kg là 2,9 phút và 50,4 phút ở nhóm
neostigmine, điều đáng quan tâm có 97% bệnh
nhân nhóm sugammadex hồi phục trong vòng
5 phút(4) Tương tự, kết quả nghiên cứu của Geldner và cộng sự cho thấy thời gian hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex trung bình 2,4 phút và 94% bệnh nhân hồi phục trong vòng 5 phút(3)
KẾT LUẬN
Giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi cải thiện điều kiện phẫu thuật Sugammadex có hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu nhanh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dubois E., Mulier J.P (2013), A review of the interest of sugammadex for deep neuromuscular blockade
management in Belgium Acta Anaesth Belg, 64, 49-60
2 Fuchs-Buder T., al et (2007), Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular
blocking agents Acta Anaesthesiol Scand, 51, 789-808
3 Geldner G., et al (2012), A randomised controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing
laparoscopic surgery Anaesthesia, 67, 991-998
4 Jones R K., Caldwell J E., Brull S J., Soto R G (2008), Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with
neostigmine Anesthesiology, 109 (5), 816-24
5 Lindekaer A.L., Halvor Springborg H., Istre O (2013), Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger
Intraabdominal Volume During Laparoscopy J Vis Exp,
76, 1-5
6 Martini C H., Boon M., Bevers R F., Aarts L P., Dahan A (2014), Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep
neuromuscular block Br J Anaesth, 112 (3), 498-505
7 Mulier J, Dillemans B, Crombach M, Missant C (2008), On
the abdominal pressure volume relationship The Internet
Journal of Anesthesiology, 21 (1), 1-7
8 Smaoui M., et al (2006), Randomized comparison between two different insufflation pressure for laparoscopic cholecystectomy European Journal of Anaesthesiology, 23, 229
9 Staehr-Rye A.K., Rasmussen L.S., al et (2013), Optimized surgical space during low-pressure laparoscopy with deep
neuromuscular blockade Danish medical Journal 1-7
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015