Chẩn đoán hình ảnh u tụy

Kỹ thuật tissue harmonic imaging tạo ảnh mô bằng sóng hài có độ xuyên và chất lượng ảnh tốt hơn kỹ thuật siêu âm thông thường.. Các chất đối quang âm negative contras

Chẩn đoán hình ảnh u tụy

Tụy là tuyến tiêu hóa phụ có chức năng quan trọng (nội tiết và ngoại tiết) nằm trong khoang sau phúc mạc Tụy có kích thước nhỏ, cấu trúc và liên quan giải phẫu phức tạp Do tụy nằm phía sau các tạng ổ bụng, nằm vắt ngang sát phía trước cột sống nên cần nhiều phương pháp như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để chẩn đoán bệnh lý và u tụy.

Tụy giống hình cái búa dẹt theo chiều trước sau, kéo dài từ đoạn II tá tràng đến rốnlách gồm bốn phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy Ở người trưởng thành, tụy có chiều dài 16 cm đến 20 cm, cân nặng 70g đến 80 g Ống tụy chính chạy từ đuôi đến cổ tụy thì cong xuống, rồi hợp với ống mật chủ ở bóng Vater để đổ vào nhú lớn của tá

tràng Tá-tụy nhận động mạch từ hai nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên Các tĩnh mạch của tụy đổ vào tĩnh mạch cửa Các hạch bạch huyết của tụy nằm dọc theo các mạch máu lớn, có thể chia làm 4 nhóm: chuỗi tụy lách (dọc theo động mạch lách), chuỗi mạc treo tràng trên, chuỗi trước và sau đầu tụy (thuộc chuỗi gan, đổ vào rãnh tá – tụy), chuỗi rốn lách (nhận bạch huyết vùng đuôi) Thần kinh của tụy tách ở đám rối dương và đám rối mạc treo tràng trên, các sợi thần kinh đi cùng các nhánh động mạch để tới tụy.

Trong thực hành lâm sàng, u tụy có ảnh hưởng lớn đến quản lý do chẩn đoán thường muộn, điều trị khó và tiên lượng thường xấu Bài này đề cập đến chẩn đoánhình ảnh một số u quan trọng của tụy, gồm u nguyên phát và thứ phát U tụy có hainguồn gốc từ biểu mô và u không thuộc biểu mô (như di căn tụy, ung thư liên kết,

u lympho bào) U biểu mô gồm u ngoại tiết (như ung thư biểu mô tuyến từ tế bào ống tụy, u tuyến nang), u nội tiết (các loại u nội tiết).

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh u tụy

Mặc dù tụy nằm sâu ở khoang phúc mạc nhưng siêu âm vẫn thường được sử dụng để chẩn đoán u tụy, đặc biệt với những bệnh nhân gầy Bệnh nhân cần nhịn ăn trước khi siêu âm 6 tiếng để giảm khí trong ống tiêu hóa, làm trống thức ăn trong dạ dày Có thể cho bệnh nhân uống 200-250ml nước để tạo cửa sổ âm (acoustic window) ở dạ dày cho phép thấy được thân và đuôi tụy Ép nhẹ và giữ đầu dò siêu

âm cũng có thể đẩy các quai ruột chứa khí giúp thấy tụy rõ hơn Vùng đuôi tụy có thể quan sát rõ hơn bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, đặt đầu dò bên sườn trái để siêu âm qua thận trái hoặc lách Hướng dẫn bệnh nhân nín thở sau khi hít vào hoặc thở ra trong quá trình siêu âm Thường tiến hành siêu âm thang xám thông thường bằng đầu dò đa tần số 3 MHz đến 5 MHz Kỹ thuật tissue harmonic imaging (tạo ảnh mô bằng sóng hài) có độ xuyên và chất lượng ảnh tốt hơn kỹ thuật siêu âm thông thường Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng giúp đánh giá mạch máu trong u, liên quan u với các mạch máu lân cận

Chụp cộng hưởng từ tụy bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 4-6 tiếng để túi mật và ống tụy chứa căng dịch Có thể sử dụng các chất đối quang âm cho bệnh nhân uống hoặc bơm vào dạ dày để giảm tín hiệu do dịch từ dạ dày và tá tràng Các chất đối quang âm (negative contrast agent) như nước dứa (có nhiều mangan), gadolinium pha loãng (5ml pha với 75ml nước muối sinh lý) giúp khử tín hiệu ở đường tiêu hóa trên trong các ảnh của chuỗi xung T2W Do có nhiều protein và mangan, nên tụy là một trong những tạng có tín hiệu cao nhất trong các ảnh của chuỗi xung T1W Trên ảnh T1W, các khối của tụy thường giảm tín hiệu Do nhu mô tụy có T2 ngắn hơn các tạng khác trong ổ bụng, nên tụy có tín hiệu trung gian trong các ảnh

T2W Các ảnh chuỗi xung T2W giúp phân biệt nang với khối đặc, các ống tụy và đường mật Đối với các khối u đặc, cần chụp các chuỗi xung kết hợp tiêm thuốc đối quang từ ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì muộn (có thể ước tính thời điểm sau tiêm thuốc đối quang từ khoảng 25 giây, 60 giây và 180 giây) với các lớpcắt mỏng từ 2 mm đến 5 mm Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đường mật và ống tụy (MRCP) hai chiều (2D) hoặc ba chiều (3D) giúp khảo sát ống tụy và đường mật không xâm lấn, có thể kết hợp với thuốc tăng tiết dịch tụy để làm giãn ống tụy Sử dụng các kỹ thuật xóa mỡ, khử chuyển động hô hấp sẵn có trong các máy giúp chụp cộng hưởng từ tụy và các tạng tiêu hóa rõ hơn mà bệnh nhân không cần nín thở.

Hiện nay, chụp cắp lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT) là phương pháp hàng đầu trong chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán trước mổ và theo dõi sau mổ các khối u đặc của tụy và các bệnh lý của tụy Với lợi thế chụp nhanh, liều bức xạ thấp, lớp cắt mỏng, thu nhận dữ liệu thể tích và nhiều phương pháp tái tạo ở các bình diện, MSCT có thể phát hiện các tổn thương cỡ 2 đến 3mm, đánh giá chính xác hơn mứcđộ xâm lấn u vào các tạng lân cận và mạch máu quanh tụy MSCT còn cho phép đánh giá giải phẫu ống tụy Chụp nhiều thì sau tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá và so sánh tỷ trọng mô lành, mô u và mô bệnh lý Thường tốc độ tiêm thuốc cản quang là 3 mL/s cho phép hiện hình tốt mô lành của tụy và mô u

1 Ung thư biểu mô tuyến ống (ductal adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến ống tụy có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường thấy u ở người già 60 – 80 tuổi Ung thư biểu mô tuyến ống tụy chiếm khoảng 2% đến 3% các loại ung thư, nhưng là loại u gây chết hàng thứ tư trong các loại ung

thư Đáp ứng của u với hóa trị và xạ trị kém Phẫu thuật u là điều trị duy nhất có khả năng kéo dài thời gian sống sót, nhưng lúc phát hiện thì chỉ có 10% đến 20% các khối u loại này có thể phẫu thuật được Những bệnh nhân u có thể phẫu thuật bằng cách cắt khối tá – tụy có tỷ lệ sống sót 5 năm chiếm khoảng 20%.

Dấu hiệu và triệu chứng sớm của ung thư biểu mô ống tụy rất ít, thường biểu hiện là đau bụng không rõ ràng và sút cân U ở đầu tụy điển hình gây vàng da Chất chỉ điểm u trong huyết thanh là CA 19-9 tăng ở một số bệnh nhân, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm các u nhỏ loại này thì thấp

Trong một nghiên cứu lớn về bệnh học đại thể, vị trí ung thư biểu mô ống ở đầu tụy là 60%, thân tụy 13%, đuôi tụy 5%, còn lại 22% ung thư lan tỏa Kích thước u rất thay đổi, trung bình 2 cm đến 3 cm Phần lớn các u nghèo mạch máu và xâm lấn khu vực Ống tụy chính thường giãn do tắc Nếu u ở đầu tụy thì ống mật chủ cũng thường bị tắc Về mặt vi thể, ung thư ống tụy là ung thư biểu mô tuyến nhầy

Hệ thống phân độ (u, hạch, di căn hay TNM theo AJCC) cho ung thư tụy ngoại tiếtvẫn đang phát triển, tầm quan trọng của xếp giai đoạn chưa lớn do hiệu quả điều trịvới sự sống sót rất thấp Bệnh giai đoạn I được định nghĩa là u giới hạn ở tụy hoặc xâm lấn tới tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy nhưng chưa liên quan đến hạch hoặc di căn xa (T1 hoặc T2, N0, M0) Bệnh giai đoạn II được định nghĩa là u lan đến dạ dày, lách, đại tràng hoặc mạch máu lớn lân cận, không có hạch hoặc di căn

xa (T3, N0, M0) Bệnh giai đoạn III là bất cứ T nào, di căn hạch khu vực Bệnh giai đoạn IV xuất hiện di căn xa

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính (CT) và siêu âm đã được cải tiến rất mạnh để chẩn đoán không xâm lấn ung thư biểu mô ống tuyến tụy Khi phát hiện khối u ở tụy, chẩn đoán hình ảnh định hướng chẩn đoán, hướng dẫn sinh thiết qua da, đánh giá

khả năng phẫu thuật Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô ống tụy khởi đầu được đánh giá bằng siêu âm và/hoặc chụp cắt lớp vi tính Chụp

CT xoắn ốc tiêm thuốc cản quang hoặc CT đa dãy đầu dò tiêm thuốc cản quang là những phương tiện phổ biến nhất Gần đây, chụp cộng hưởng từ tỏ ra có nhiều ưu điểm trong đánh giá u tụy và bệnh lý ổ bụng kết hợp

Ung thư biểu mô ống tụy chiếm đến 90% ung thư tụy ngoại tiết Trên siêu âm, khối

u điển hình là khối đặc giảm âm đồng nhất, bờ khối kém rõ, gây to tuyến khu trú (Hình 1) Ung thư biểu mô ống có cấu trúc âm không đồng nhất chiếm khoảng 40%, cấu trúc tăng đồng nhất hoặc bên trong có vôi hóa ít gặp Ung thư biểu mô ống tụy có thể gây phản ứng tạo mô xơ mạnh đến mức khối có thể xuất hiện lệch

so với các ống nhưng vẫn gây tắc (Hình 2) Các khối u ở đầu tụy gây tắc ống tụy và ống mật chủ, dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu “ống kép” (Hình 2)

Hình 1 Ung thư biểu mô ống tụy Ảnh siêu âm ngang vùng thượng vị cho thấy khối giảm âm ở vùng đầu tụy, ống tụy bị giãn (chú ý ống tụy giãn hình chuỗi hạt)

Hình 2 Ung thư biểu mô ống tụy Ảnh siêu âm vùng đầu tụy, cắt chếch dọc đầu tụy cho thấy khối u này giảm âm nhẹ, gây phản ứng xơ hóa và tắc ống tụy, ống mậtchủ (OMC) mặc dù chỉ ở sát ống mật chủ.

Trên ảnh cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang, nếu không bị hoại tử hoặc xuất huyết thì các khối ung thư biểu mô rất khó phát hiện do chúng có tỷ trọng gần như mô tụy lành xung quanh Sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch thì thấy khối u tụy ngấm thuốc kém so với nhu mô lành bao quanh nên dễ phát hiện (Hình 3) Kỹ thuật chụp đúng thì rất quan trọng để phát hiện những khối u nhỏ, thường thấy rõ u tụy ở thì nhu mô (40 giây sau tiêm thuốc), tốc độ tiêm 3 mL/giây; để pháthiện di căn gan thường chụp thì tĩnh mạch cửa (70-90 giây sau tiêm thuốc) (Hình 3B và C) Hiện nay MSCT có vai trò rất lớn trong phân loại u có khả năng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật Những ung thư biểu mô ống không có khả năng phẫuthuật cắt bỏ là những u bao bọc (trên 1800 chu vi) các mạch máu lớn gần tụy (như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung, trừ

động mạch vị tá tràng và xâm lấn đoạn ngắn tĩnh mạch mạc treo tràng trên) (Hình 4).

Hình 3A Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trên trái từ 6 đến 8 tháng trước Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối giảm tỷ trọng ở thân tụy (mũi tên), vùng đầu và đuôi tụy ngấm thuốc mạnh hơn

Hình 3B và C Bệnh nhân nữ 70 tuổi bị ung thư biểu mô ống tụy biểu hiện đau bụng trên trái từ 6 đến 8 tháng trước (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì nhu môtụy cho thấy nốt di căn gan (mũi tên) kém rõ so với nốt chụp ở thì tĩnh mạch cửa (C)

Hình 4 Ung thư biểu mô ống tuyến tụy không thể cắt bỏ được ở một bệnh nhân nữ

70 tuổi (A) Ảnh CT mặt cắt ngang, tiêm thuốc cản quang thì nhu mô tụy cho thấy khối tỷ trọng thấp (mũi tên trắng) ở đầu tụy Một stent đường mật (mũi tên cong) và phần khối bao bọc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (đầu mũi tên trắng) (B) Ảnh tái tạo đa diện cong (curved multiplanar reformatted images) cho thấy khối u bao quanh gần toàn bộ trục động mạch thân tạng (mũi tên trắng) và bao quanh toàn bộ chu vi động mạch vị-tá tràng (mũi tên cong)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) phát hiện tốt ung thư biểu mô ống tụy bằng các ảnh của chuỗi xung T1 xóa mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ Ung thư biểu mô ống tụy là một khối có cường độ tín hiệu thấp trên ảnh T1W, sau tiêm thuốc đối quang từ thì u ngấm thuốc chậm (Hình 5) Cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion-weighted imaging) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện sớm ung thư biểu

mô ống tụy Những khối ung thư biểu mô ống tụy có tín hiệu tăng trên ảnh DWI vàgiá trị ADC tương đối thấp do thành phần xơ hóa trong u Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán cũng giúp phát hiện sớm di căn hạch và di căn gan

Hình 5 Ung thư biểu mô tuyến tụy ở các bệnh nhân khác nhau (A) Ảnh T1W không tiêm thuốc, xóa mỡ cho thấy khối giảm tín hiệu nằm ở mỏm móc (B) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ bộc lộ khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy (C) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ: khối giảm tín hiệu nằm ở đầu tụy (D) Ảnh T2W: teo nhu mô và giãn ống ở thân đuôi tụy của bệnh nhân ảnh C.

Khi phát hiện một khối đặc ở tụy hoặc xuất hiện tắc ống tụy, ống mật chủ tăng dần ở người lớn tuổi là những dấu hiệu lo ngại, cần loại trừ ung thư biểu mô ống tụy

Chẩn đoán hình ảnh phân biệt thường gặp và quan trọng nhất trong thực hành với

ung thư biểu mô ống tụy là viêm tụy mạn tính khu trú (xem bảng)

Các dấu hiệu hình ảnh giúp phân biệt viêm tụy giả khối u với ung thư biểu mô ống tụy

Viêm tụy giả khối u Ung thư biểu mô ống tụy

Siêu âm Khối giảm âm Khối giảm âm

Vôi hóa Dấu hiệu khá đặc trưng bệnh Rất hiếm gặp

Giãn (các) ống Có Có

Tiêm thuốc (CT, MRI)

Ngấm gần tương tự hoặc mạnh hơn mô xung quanh

Khối ngấm ít hoặc chậm do giảm sinh mạch máu so với

mô xung quanh, có thành phần xơ hóa

Đánh giá hạch liên quan với ung thư biểu mô ống tụy dựa vào chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ với tiêu chuẩn đường kính ngang lớn hơn hoặc bằng 1 cm, tuy

nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu thấp Khả năng phát hiện hạch bất thường bằng

PET-CT có cải thiện hơn nhưng kết quả vẫn hạn chế với hạch bất thường có thể tích nhỏvà không thể phân biệt được giữa hạch viêm và hạch di căn

Ung thư biểu mô ống tụy di căn chủ yếu đến gan, phúc mạc, phổi, xương, mặc dù

di căn xương thường xảy ra ở giai đoạn muộn Di căn gan thường dùng cộng

hưởng từ và cắt lớp vi tính để phát hiện, gần đây dùng cộng hưởng từ khuếch tán

để phát hiện di căn gan, di căn xương Di căn phúc mạc rất khó phát hiện do thể

tích di căn nhỏ, thường kết hợp với soi ổ bụng để chẩn đoán

2 U tụy dạng nang

U dạng nang của tụy chiếm 10% đến 15% các u tụy và chia làm hai nhóm: u nang lớn, dịch nhầy (gồm u tuyến nang – cystadenoma và ung thư biểu mô tuyến nang – cystadenocarcinoma) và u nang nhỏ, thanh dịch

U tuyến nang nhỏ, thanh dịch (microcystic adenoma hay serous cystadenoma)

U tuyến nang nhỏ thanh dịch của tụy hiếm, chiếm 1% đến 2% u ngoại tiết của tụy

U loại này được coi là lành tính (chỉ có 1 trường hợp báo cáo là ác tính) U thường xảy ra ở nữ, tuổi trên 60 U phát triển chậm, thường không gây triệu chứng lâm sàng đến khi có thể tích lớn gây chèn ép U đặc trưng bởi nhiều nang nhỏ (nhiều hơn 6 nang, đường kính mỗi nang dưới 2cm) hình tổ ong và thường nằm ở vùng đầu tụy

Siêu âm u điển hình là khối có ranh giới rõ, bờ chia múi Đậm độ âm bên trong khối phụ thuộc vào kích thước và số lượng các nang Nếu bên trong khối gồm rất nhiều các nang nhỏ li ti thì khối tăng âm mặc dù truyền âm qua khối không giảm (không có bóng cản âm) (Hình 6) Nếu u gồm nhiều nang, kích thước lớn hơn thì khối biểu hiện giảm âm và có thể thấy các vách bên trong Trung tâm khối có thể có vôi hóa, sẹo xơ trung tâm

Hình 6 U tuyến nang thanh dịch Ảnh siêu âm cho thấy u tuyến nang thanh dịch cổđiển, gồm nhiều nang nhỏ li ti, ngoại vi các nang to hơn, trung tâm có nốt vôi hóa.

Trên ảnh cắt lớp vi tính trước tiêm, u có tỷ trọng thấp do chỉ chứa thanh dịch, bờ nhiều chia múi (Hình 7) Vôi hóa, nếu có thường tập trung ở trung tâm Sau tiêm thuốc cản quang, phần xơ của u ngấm thuốc nếu bên trong có nhiều vách ngăn, hoặc khối chỉ có tỷ trọng dịch nếu các nang lớn và ít vách ngăn

Hình 7 U tuyến nang thanh dịch Ảnh CT dựng mặt cong, cắt ngang, tiêm thuốc cản quang cho thấy khối bờ chia thùy múi, giảm tỷ trọng ở đầu tụy, gồm nhiều nang nhỏ có sẹo trung tâm lấm tấm các chấm vôi Phần vách xơ của khối ngấm thuốc giống hình tổ ong.

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tuyến nang thanh dịch tùy thuộc số nang, lượng mô và vách xơ trong u, dịch trong nang Điển hình, u tuyến nang thanh dịch có hình ảnh là một chùm các nang nhỏ tăng tín hiệu trên T2W, vách xơ mỏng ngấm thuốc muộn (Hình 8) Dịch trong các nang giảm tín hiệu trong ảnh T1W, ngoại lệ thì tăng tín hiệu trên ảnh T1W khi chảy máu trong nang U tuyến nang thanh dịch không thông với ống tụy là dấu hiệu quan trong để phân biệt với u nhầy nhú trong ống (IPMN)

Hình 8 U nang thanh dịch (A) Ảnh T2W cho thấy một khối gồm nhiều nang nhỏ tăng tín hiệu, nhiều vách giảm tín hiệu, bờ chia múi và sẹo trung tâm (mũi tên) (B)Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ thấy sẹo trung tâm ngấm thuốc (C) Chụp đường mật-tụy cộng hưởng từ (MRCP): khối có nhiều nang nhỏ, nhiều vách, khác với u nhầy nhú trong ống (intraductal papillary mucinous neoplasm), các nang không thông với ống tụy.

U nang lớn, dịch nhầy

Các u nang nhầy của tụy hiếm gặp, chiếm khoảng 2,5% các u tụy ngoại tiết và 10%các u tụy dạng nang Nhóm u này chủ yếu xảy ra ở nữ, tuổi trung bình khoảng 50, và thường được phẫu thuật cắt bỏ vì u có tiềm năng ác tính Ung thư biểu mô xâm lấn chiếm từ 6% tới 36% các khối u nang nhầy Các khối u nang nhầy điển hình là khối dạng nang, kích thước lớn, chủ yếu mọc ở thân và đuôi tụy Các khối có ít hơn 6 nang và mỗi nang lớn hơn 2 cm, vách trong nang không đều

Hình ảnh siêu âm của u nang nhầy là một khối dạng nang có ranh giới rõ giả nang tụy đơn thuần nhưng thường có nhiều nang (dưới 6 nang), vách nang mỏng hoặc dày, có thể có nhú, thường có mảnh lắng bên trong (Hình 9) Vôi hóa hình dải vòng cung ở ngoại vi, xảy ra ở 15% tới 20% các u Tuy nhiên những dấu hiệu siêu

âm có thể giống với các tổn thương khác, nên u thường được đánh giá chi tiết hơn bằng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

Hình 9A Hình ảnh kinh điển của u tuyến nang nhầy Ảnh siêu âm cắt ngang hạ sườn trái cho thấy một khối u nang nhầy chứa đầy dịch có vẩn âm, bên trong có các vách mỏng.