SÀNG LỌC & CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Ví dụ trong hội chứng Down thể 3 nhiểm 21, các bất thường về hình thái học thường không rõ ràng mà chỉ là các hình ảnh gián tiếp như tăng độ  Lần 2: Thai 12 tuần: tính chính xác tuổi th

SÀNG LỌC & CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

TÀI LIỆU TẬP HUẤN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

TRUNG TÂM SÀNG LỌC – CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH & SƠ SINH

2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

TRUNG TÂM SÀNG LỌC - CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH & SƠ SINH

mẹ mang thai

Trong thai nghén, bất thường bẩm sinh chiếm khoảng 20-25% tử vong chu sản Chẩn đoán tiền sản nhằm mục đích:

 Chăm sóc theo dõi thai

 Xác định kết quả của thai nghén

 Lập kế hoạch đối phó với các biến chứng có thể có của quá trình sinh đẻ

 Lập kế hoạch đối phó với các vấn đề có thể xảy ra cho trẻ sơ sinh

 Hướng dẫn quyết định chấm dứt hay tiếp tục thai nghén

 Tìm kiếm các bất thường có thể ảnh hưởng đến các lần mang thai kế tiếp

Có nhiều các thủ thuật xâm nhập hoặc không xâm nhập được áp dụng trong chẩn đoán tiền sản Mỗi thủ thuật chỉ có thể được thực hiện trong những thời điểm nhất định trong thai kỳ để cho những kết quả tối ưu nhất Các thủ thuật chẩn đoán tiền sản bao gồm:

 Siêu âm

 Chọc ối

 Chọc sinh thiết nhau

 Tìm tế bào thai trong máu mẹ

 Alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ

 beta-HCG Huyết thanh mẹ

 Estriol huyết thanh mẹ

II Các kỹ thuật và xét nghiệm huyết thanh học trong chẩn đoán tiền sản

Khám siêu âm giúp xác định được kích thước và vị trí tư thế của thai nhi, kích thước và vị trí của bánh nhau, số lượng nước ối và hính dáng giải phẩu của thai nhi Tuy nhiên siêu âm cũng có một số giới hạn và một số các bất thường nhẹ có thể không được phát hiện Ví dụ trong hội chứng Down (thể 3 nhiểm 21), các bất thường

về hình thái học thường không rõ ràng mà chỉ là các hình ảnh gián tiếp như tăng độ

 Lần 2: Thai 12 tuần: tính chính xác tuổi thai, đo độ mờ da gáy và phát hiện

một số bất thường như thai vô sọ

 Lần 3: lúc thai khoảng 18-23 tuần: là thời điểm tốt nhất để khảo sát các bất

thường về hình thái học thai nhi, khảo sát các bất thường hệ tim mạch

 Lần 4: thai 33 tuần: khảo sát đánh giá phát triển thai

 Lần 5: thai 37-38 tuần: siêu âm đánh giá độ trưởng thành của thai và góp

phần tiên lượng chuyển dạ sinh

Siêu âm còn giúp hướng dẫn mốt số các thủ thuật chẩn đoán xâm nhập như chọc ối, sinh thiết nhau thai, chọc cuống rốn

2.2 Chọc ối (amniocentesis)

Chọc ối là một thủ thuật xâm nhập Người ta dùng một kim tiêm (kim chọc tủy sống) đâm xuyên qua thành bụng vào khoang ối trong tử cung Thời điểm để thực hiện chọc ối là từ tuần thứ 16 thai kỳ trở đi vì lúc này thai có đủ lượng nước ối cho thủ thuật Trong chẩn đoán tiền sản, hầu hết thủ thuật chọc ối được thực hiện trong thời gian từ tuần thứ 16 đến tuần thứ 20 của thai kỳ Bệnh nhân thường được siêu âm trước khi thực hiện chọc ối để xác định tuổi thai, vị trí của thai và bánh nhau và xác định lượng nước ối Trong nước ối có chứa tế bào thai (hầu hết bong ra từ da thai nhi), các tế bào này được nuôi cấy để phân tích NST, phân tích sinh hóa, và các phân tích sinh học phân tử

Trong quí 3 thai kỳ, phân tích dịch ối để đánh giá độ trưởng thành phối Ðiều này có ý nghĩa quan trọng khi tuổi thai ít hơn 35 tuần, ở giai đoạn này phổi chưa đủ trưởng thành để duy trì sự sống vì phổi chưa sản xuất đủ chất tạo sức căng bề mặt các phế nang (surfactant) Sau sinh trẻ sẽ bị hội chứng suy hô hấp do bệnh màng trong Nước ối có thể được phân tích bằng phương pháp phân cực huỳnh quang (fluorescence polarization) để tìm lecithin (sphingomyelin (LS), và/hoặc phosphatidyl glycerol (PG)

Các biến chứng của chọc ối nói chung rất ít, gồm sẩy thai và mẹ bị nhạy cảm với yếu tố Rh Nguy cơ sẩy thai sau thủ thuật chọc ối là khoảng 0,5% Những thai phụ có Rh âm tính có thể được điều trị bằng RhoGam Trong trường hợp cạn ối thì có thể không thể thực hiện được chọc ối Người ta có thể truyền dung dịch saline vào trong khoang ối và sau đó hút dịch trở lại để phân tích

2.3 Chọc sinh thiết nhau (Chorionic Villus Sampling (CVS)

Chọc sinh thiết nhau là kỷ thua ̣t đưa kim qua ngã bụng dưới hướng dãn của

sie u a m đe ̉ vào bánh nhau Có thẻ đi ngã a m đạo trong những trường hợp bá nh nhau na ̀m tha ́p ở ma ̣t sau Tuy nhie n hie ̣n nay , tỷ le ̣ sinh thiét gai nhau ngã bụng

là > 90% Chọc sinh thiết nhau cũng được thực hiện bằng cách đưa một catheter

qua đường âm đạo và lỗ cổ tử cung vào trong tử cung đến vùng bánh nhau dưới

sự hướng dẫn của siêu âm để lấy tổ chức lông nhau Siêu âm có thể qua đường âm đạo hay đường bụng

Các tế bào lông nhau được phân tích bằng các phương pháp khác nhau Xét nghiệm phổ biến nhất là làm NST đồ của thai Các tế bào có thể được nuôi cấy để xét nghiệm sinh học phân tử hoặc sinh hóa CVS được thực hiện ở tuổi thai 9,5 đến

12 tuần Không thực hie ̣n sinh thie ́t gai nhau trước 11 tua ̀n

Tỷ lệ sẩy thai do sinh thiết gai nhau không khác biệt so với chọc ối CVS có bất lợi vì là một thủ thuật xâm nhập và có tỷ lệ gây chết thai khá cao Tỷ lệ sẩy thai cao hơn 0,5 đến 1% so với thủ thuật chọc ối CVS hiếm khi gây khuyết chi của thai

Mẹ có Rh (+) là một yếu tố nguy cơ Có khả năng phân tích NST thất bại do lấy nhầm tế bào máu mẹ khi thực hiện CVS

2.4 Xét nghiệm máu mẹ

Đây là một kỹ thuật mới phát hiện các lông nhau của thai trong tuần hoàn của người mẹ Thông thường chỉ một lượng rất nhỏ tế bào thai vào được trong tuần hoàn của người mẹ Các tế bào thai có thể được phân tích để tìm kiếm chuổi DNA đặc trưng bằng các kỹ thuật khác nhau mà không gây nguy cơ cho thai như thủ thuật CVS hoặc thủ thuật chọc ối Phân tích huỳnh quang (Fluorescence in-situ hybridization (FISH)) là một kỹ thuật xác định các NST đặc trưng của tế bào thai trong máu mẹ để chẩn đoán các bệnh lệch bội như là các thể 3 nhiểm và đơn bội NST X

Tuy nhiên , hiện nay xét nghiê ̣m này vẫn chưa được công nhâ ̣n là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường NST như các xét nghiệm xâm lấn ( sinh thiết gai nhau và cho ̣c ối)

2.5 Alpha-fetoprotein Huyết thanh mẹ (Maternal serum alpha-fetoprotein

(MSAFP))

Thai đang phát triển có 2 loại protein máu chính là Albumin và

alpha-fetoprotein (AFP) Vì người trưởng thành chỉ có albumin trong máu, nên xét nghiệm MSAFP được sử dụng để xác định gián tiếp lượng AFP trong máu thai nhi Nói chung chỉ có một lượng nhỏ AFP trong dịch ối có thể qua bánh nhau để đi vào máu người mẹ Tuy nhiên khi có bất thường ống thần kinh, do một phần ống thần kinh phôi thai không được đóng kín nên AFP sẽ thoát vào dịch ối Các bất thường ống thần kinh bao gồm thai vô não (do ống thần kinh phần đầu không đóng được) và tật

hở khe đốt sống (spina bifida: do phần đuôi ống thần kinh không đóng được) Ở Mỹ

tỷ lệ mắc các loại bệnh này 1-2/1000 trường hợp sinh Tương tự như vậy, trong tật hở thành bụng (gastroschisis) hay thoát vị rốn (omphalocele) thì AFP từ thai sẽ đi vào trong máu mẹ với một lượng lớn hơn bình thường

Ðể xét nhiệm MSAFP có giá trị thì phải xác định chính xác tuổi thai vì MSAFP tăng theo tuổi thai (tăng theo kích thước thai) MSAFP được tính theo bội số giá trị trung bình (MoM) MoM tăng cao hơn bình thường thì càng có khả năng bị dị tật bẩm sinh MSAFP có độ nhạy lớn nhất trong tuổi thai 16-18 tuần nhưng thường người ta sử dụng nó để tính nguy cơ trong giới hạn tuổi thai 15-22 tuần

MSAFP có thể gia tăng vì nhiều lý do mà không liên quan đến tật hở ống thần kinh hoặc hở thành bụng vì vậy xét nghiệm này không đạt độ đặc hiệu 100% Lượng MSAFP cũng thay đổi theo các yếu tố chủng tộc, bệnh lý đái đường của người mẹ Hơn nữa, nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng MSAFP giả là do ước tính tuổi thai bị sai

Kết hợp sàng lọc MSAFP và siêu âm có thể phát hiện được hầu như tất cả các thai vô não (anencephaly) và hầu hết các trường hợp bị tật hở khe đốt sống (spina bifida) Khuyết ống thần kinh (neural tube defect: NTDs) có thể được phân biệt với các dị tật thai khác (như hở thành bụng) bằng cách dùng xét nghiệm acetylcholinesterase từ dịch ối lấy được qua chọc ối Nếu acetylcholinesterase tăng song hành với MSAFP thì khả năng có thể do khuyết ống thần kinh nhiều hơn Trường hợp không phát hiện được acetylcholinesterase thì cũng là một dấu hiệu gợi ý của một vài dị tật thai khác

Ghi chú: Các bất thường kiểu hình do đột biến gene methylene tetrahydrofolate reductase có thể gây gia tăng nguy cơ tật hở ống thần kinh (neural tube defect- NTDs) Folate là một đồng yếu tố của enzym này Ðột biến gene 1298C

và C677T liên kết với sự gia tăng nồng độ homocysteine và làm tăng nguy cơ thai bị NTDs Ðể dự phòng NTDs người ta có thể cung cấp cho chế độ ăn của người mẹ chỉ

4 mg acid Folic/ngày Nhưng để có hiệu quả, người ta dùng acid folic bắt đầu một tháng trước khi có thai và 3 tháng đầu thai kỳ

MSAFP có ích trong sàng lọc hội chứng Down và một số thể 3 nhiểm khác MSAFP có xu hướng thấp hơn bình thường ở thai bị Down và một số bất thường NST

2.6 Beta-HCG Huyết thanh mẹ

Ðây là xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất trong thai nghén Khoảng 1 tuần sau khi phôi thụ tinh và làm tổ trong tử cung, tế bào nuôi sẽ sản xuất ra đủ lượng beta-hCG để chẩn đoán được thai nghén Vì vậy, ngay sau khi mất kinh thì xét nghiệm hCG có thể dương tính Ðịnh lượng beta hCG có ích trong chẩn đoán thai sớm và tiên lượng sẩy thai, thai lạc chỗ vì các bệnh lý này lượng hCG thường thấp hơn bình thường

Vào giai đoạn sau thai kỳ, ở cuối quí 2, hCG có thể được sử dụng kết hợp với MSAFP để sàng lọc các bất thường NST đặc biệt trong hội chứng Down hCG tăng kết hợp với giảm MSAFP là một gợi ý thai bị Down

hCG cao bất thường cũng gợi ý bệnh lý tế bào nuôi (chữa trứng) Nếu siêu âm không thấy cấu trúc thai kèm với hCG tăng bất thường là một gợi ý bệnh lý chữa trứng Định lượng hCG có thể được sử dụng để theo dõi điều trị chữa trứng, ung thư

tế bào nuôi hoặc tái phát ung thư tế bào nuôi

2.7 Estriol huyết thanh mẹ

Lượng estriol trong huyết thanh mẹ phụ thuộc vào tình trạng thai, chức năng của bánh nhau và tình trạng sức khỏe cơ thể của người mẹ Estriol có nguồn gốc từ dehydroepiandrosterone (DHEA) được sản xuẩt từ tuyến thượng thận sau đó được bánh nhau chuyển hóa thành estriol Estriol đi vào máu mẹ và được bài xuất qua đường tiết niệu hoặc bài xuất qua gan vào mật Xét nghiệm liên tục estriol trong quí 3 thai kỳ để theo dõi tình trạng của thai Nếu estriol giảm báo hiệu thai đang có nguy cơ

và có thể có chỉ định kết thúc thai kỳ Estriol cũng giảm trong thai bị hội chứng Down hoặc thiểu sản tuyến thượng thận kèm theo vô não

2.8 Inhibin A

InhibinA do bánh nhau và hoàng thể tiết ra Inhibin-A được định lượng trong huyết thanh mẹ Inhibin –A tăng là dấu hiệu nguy cơ của hội chứng Down hoặc báo hiệu nguy cơ sinh non

2.9 Protein huyết thanh liên quan thai nghén (Pregnancy-associated plasma

protein A (PAPP-A)

Trong quí đầu thai kỳ, PAPP-A huyết thanh thấp là một dấu hiệu gợi ý thai bị thể 3 nhiểm 13, 18 và 21 Hơn nữa, mức PAPP-A thấp trong quí đầu dự báo một thai không tốt như thai nhẹ cân hay thai lưu Trường hợp PAPP-A cao hơn bình thường là một dấu hiệu dự báo thai lớn

2.10 Sàng lọc 3 xét nghiệm hoặc 4 xét nghiệm (sàng lọc "Triple test" hoặc

"Quadruple test" )

Việc kết hợp các xét nghiệm huyết thanh có thể có thể làm gia tăng độ nhạy và

độ đặc hiệu của việc phát hiện các bất thường thai Các xét nghiệm cổ điển gọi là sàng lọc 3 xét nghiệm alpha-fetoprotein (MSAFP), beta-HCG, và estriol (uE3) Sàng lọc 4 xét nghiệm là thêm xét nghiệm inhibin-A

Khuyết ống thần kinh Tăng Bình thường Bình thường Trisomy 21 Thấp Thấp Tăng

Trisomy 18 Thấp Thấp Thấp Thai trứng Thấp Thấp Rất cao

Ða thai Tăng Bình thường Tăng

Thai lưu Tăng Thấp Thấp

Ghi chú: giá trị các trị số này thay đổi rõ ràng theo tuổi thai, vì vậy ý nghĩa các kết

quả phụ thuộc nhiều vào tuổi thaii

III Các kỹ thuật khám xét

3.1 Khám thai

Thủ thuật đơn giản nhất là khám phát hiện thai và các phần thai

Các loại bất thường thai gợi ý khả năng thai bị các bất thường NST Nhưng các bất thường này thường mơ hồ và không rõ ràng trên lâm sàng, đặc biệt là ở giai đoạn sớm thai kỳ

Hội chẩn thảo luận với các nhà di truyền học lâm sàng để xem xét lại các dấu chứng bất thường Ghi nhận các dấu chứng giải phẩu bệnh học

Khám xét bánh nhau là một việc rất quan trọng vì nguyên nhân sẩy thai có thể

do các bệnh lý của bánh nhau

3.2 Xét nghiệm tế bào thai

Soi tìm tế bào thai trong dịch ối nói chung không hữu ích bằng khám tổng quát thai Soi tế bào có thể giúp đánh giá tuổi thai (độ trưởng thành của phổi và thai), tình

trạng nhiểm trùng, u tân sinh bánh nhau, hoặc loạn sản tế bào thai (bất thường tạo cơ quan)

3.3 Chụp X quang

Chụp X quang nghiêng và thẳng để chẩn đoán các bất thường hệ xương của thai Trong trường hợp này X quang tỏ ra có ưu điểm hơn so với siêu âm tiền sản đặc biệt trong các trường hợp không được phép mổ tử thi Các bệnh lý cần được chụp X quang bao gồm:

 Bất thường hệ xương (còi xương, loạn sản xương, tật người cá )

 Khuyết ống thần kinh (Không có não, thoát vị não chẩm, spina bifida )

 Bất thường tạo xương (osteopenia, gãy xương)

 Bất thường mô mềm (phù thai, Nang bạch huyết cổ (hygroma)

 U quái hoặc u tân sinh

 Thai chậm phát triển

3.4 Nuôi cấy vi sinh

Nuôi cấy vi sinh giúp chẩn đoán các bệnh lý nhiễm trùng bẩm sinh bao gồm:

 Toxoplasmosis

 Listeria monocytogenes, liên cầu nhóm B, giang mai

 Rubella

 Cytomegalovirus

 Herpes simplex hoặc human immunodeficiency virus (HIV)

Nuôi cấy phải được thực hiện tại thời điểm thích hợp và gởi xét nghiệm đúng tiêu chuẩn (các loại vi khuẩn ái khí và kỵ khí, nấm và các loại virus)

Nuôi cấy virus là một kỹ thuật khó khăn và tốn kém

3.5 Kiểu hình nhân (Karyotyping)

 Các tổ chức mô nuôi cấy làm karyotype phải tươi và không bị nhiễm

 Nên rữa bệnh phẩm bằng dung dịch saline vô trùng trước khi cho vào môi trường nuôi cấy

 Nên lấy mẫu ở nhiều vị trí để làm tăng giá trị phát hiện

3.6 Khảo sát DNA

Sinh thiết nhau để phân tích DNA bằng phương pháp phân tích đa hình thái chiều dài các mãnh vở hạn chế (restriction fragment length polymorphism (RFLP) Phương pháp này hữu ích cho việc phát hiện các đột biến các gene liên quan liên kết mật thiết với các mãnh vở hạn chế DNA được sinh ra từ hoạt động bên trong nhân

Dùng kỹ thuật phân tích RFLP để phân tích DNA của các thành viên trong gia đình Trong trường hợp kết qủa DNA được xác định, thăm dò chuổi đặc hiệu DNA tìm kiếm các dấu chỉ điểm di truyền và có thể sử dụng xét nghiệm PCR (polymerase chain reaction) để chẩn đoán

Có nhiều bệnh di truyền khác nhau nhưng chỉ một số ít có những gene đặc hiệu cho bệnh được xác định Vì vậy không thể phát hiện được tất cả các bệnh di truyền Hơn nữa xét nghiệm đôi khi không đặc hiệu cho các đột biến khác nhau trên cùng một gene và làm cho xét nghiệm trở nên phức tạp

3.7 Các phân tích sinh hóa

Mô có thể do sự cấy ghép tế bào hoặc chiết xuất ra các thành phần có thể phụ giúp cho việc xác định các sai sót chuyển hóa bẩm sinh như:

 Chuổi acid beó (adrenoleukodystrophy)

 Các amino acid (aminoacidurias)

IV Tổng quan về các bất thường nhau-thai

4.1 Các bất thường NST

Nguy cơ bất thường NST tăng theo tuổi mẹ, chủ yếu nguyên nhân do các biến

cố không kết nối trong quá trình giảm phân và kết quả là thai bị thể 3 nhiểm Bảng dưới mô tả mối liên quan nguy cơ thể 3 nhiểm theo tuổi mẹ:

Tuổi mẹ Thể 3 nhiểm 21 Thể 3 nhiểm 18 Thể 3 nhiểm 13

tế bào có kiểu nhân bình thường Thể khảm không biểu hiện bệnh lý trầm trọng như trong trường hợp kiểu nhân bất thường hoàn toàn, biểu hiện lâm sàng thường không

rõ ràng và thai có thể sống được

Ðôi khi thể khảm chỉ giới hạn trong bánh nhau Bánh nhau có kiểu nhân bất thường có thể gây thai lưu, mặc dù thai có kiểu nhân bình thường, trái lại kiểu nhân bánh nhau bình thường thì thai có thể sống lâu hơn tuy thai bị bất thường NST

4.1.1 Thể ba nhiễm 21 (hội chứng Down)

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi mẹ Các hình ảnh của một trẻ bị Down bao gồm: các nếp gấp hình quạt, da nhăn như khỉ, đầu ngắn, dị tật tim

Khuôn mặt Down có thể không rõ ràng

4.1.2 Thể 3 nhiểm 18

Hình ảnh thai bao gồm: tật hàm nhỏ, các ngón tay chồng nhau, thận hình móng ngựa, bàn chân phẵng, dị tật tim, thoát vị hoành, thoát vị rốn

Hình siêu âm thể 3 nhiễm không có não trước (holoprosencephaly-mũi tên)

4.1.6 Hội chứng Klinefelter (XXY)

Chiều dài cơ thể thấp, chứng vú to, teo tinh hoàn (tỷ lệ mắc bệnh 1/500 đàn ông)

4.1.7 Tính tam bội (triploidy)

Thường có chữa trứng bán phần Thai có hình

ảnh tật dính ngón (syndactyly), gãy sống mũi, kích

thước thai nhỏ

Nói chung các bất thường nầy thường gây sẩy

thai sớm Sẩy thai nhiều lần là những gợi ý nhiều đến

bất thường NST

4.2 Khuyết ống thần kinh

MSAFP (maternal serum alpha-fetoprotein) có

ích trong sàng lọc tật khuyết ống thần kinh Phải biết

rõ tuổi thai khi xét nghiệm mới có những gợi ý chính

xác theo từng thời điểm thai kỳ Các nghiên cứu cho

thấy tần suất bệnh giảm nếu phụ nữ mang thai được

cung cấp acid folic trước và trong khi mang thai

4.2.1 Quái thai không não (Anencephaly)

Thai không có vòm sọ, bán cầu đại não không phát triển Thai không não là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất (0.5 đến 2/1000 sinh sống)

Những bệnh lý khuyết ống thần kinh khác cũng hay xảy ra và thay đổi theo địa

dư

4.2.2 Thoát vị màng não (meningomyelocele)

Quái thai không não

Hở khe đốt sống gây thóat vị màng não và dây sống Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí

và kích thước thoát vị

Thoát vị màng não

4.2.3 Thoát vị não: thoát vị não qua phần hộp sọ bị khuyết

4.2.4 Tật hở khe đốt sống (Spina bifida)

Do không đóng được phần sau của ống sống

4.3 Phù thai (fetal hydrops)

Có nhiều nguyên nhân gây phù

thai, khoảng 25-30% trường hợp không

xác định được nguyên nhân Phù thai có

thể kèm theo các bất thường bẩm sinh

khác nhau

Phù thai được phân loại tuỳ theo

có hoặc không liên quan miễn dịch Các

nguyên nhân miễn dịch như do bất

 Thai thiếu máu

 Các bất thường khác (phổi, thận, dạ dày ruột)

4.5 Biến dạng thai (disruption)

Các biến dạng thai được ghi nhận ngày càng nhiều và được cho là do các

bất thường tạo phôi ở giai đoạn sớm Một vài bất thường có thể do rối loạn cung cấp máu Biến dạng thai thường xảy ra ở một vùng của cơ thể

Sau đây là một số dạng bất thường thai:

4.5.1 Phức hợp thành chi-cơ thể (hội chứng dãi băng buồng ối)

(Limb-Body Wall Complex) (amnionic band syndrome-ABS): các biểu hiện:

chủ mô não không thực hiện được Kết quả là tạo thành các túi màng não bên trong chứa dịch Không như não úng thủy, do tràn dịch não không có sự gia tăng áp lực bên trong đầu nên kích thước đầu thai nhi không tăng

rõ ràng nhất của thiểu ối là giảm sản phổi vì vậy trẻ sơ sinh không sống được do thiểu năng phổi RPKD có thể gọi là bệnh nang thận “type I” theo phân loại của Potter Dấu chứng có ích cho chẩn đoán khi mổ tử thi là có sự hiện diện của xơ gan bẩm sinh kèm với RPKD

4.6.2 Loạn sản thận đa nang (Multicystic Renal Dysplasia)

Bệnh đôi khi do di truyền Có lẽ đây là bệnh nang thận di truyền phổ biến nhất Trong nhiều trường hợp bệnh chỉ xảy ra một bên nên đứa trẻ vẫn sống được Trong thực tế, do chỉ có một thận đầy đủ chức năng khi sinh ra nên thận này phải tăng sản để hoạt động bù

Loạn sản thận đa nang thường là dấu chứng đơn độc nhưng có thể kết hợp với nhiều bất thường khác và là một phần của hội chứng bệnh (ví dụ hội chứng Meckel-Gruber) Nếu bệnh xảy ra ở cả 2 bên thận thì có triệu chứng thiểu ối

Loạn sản thận đa nang được gọi là “type II” trong phân loại của Potter Có

2 phân nhóm chính: trường hợp thận bị bệnh lớn được gọi là type Ia Nếu thận bị bệnh nhỏ hoàn toàn thì gọi là type Ib (hypodysplasia)

4.6.3 Bệnh thận đa nang tính trội (Dominant Polycystic Kidney Disease

4.6.4 Biến đổi nang do tắc nghẻn (Cystic Change with Obstruction)

Nếu trong bào thai hoặc lúc mới sinh mà có tắc nghẽn đường tiết niệu thì khả năng thận sẽ bị biến đổi nang, ứ nước niệu quản, ứ nước thận và dãn bàng quang Tuỳ thuộc vào vị trí tắc mà có thể một hoặc cả 2 thận bị liên quan Trường hợp tắc chỗ thoát nước tiểu của bàng quang thì sẽ gây thiểu ối và thiểu sản phổi

Đôi khi bệnh nang thận không biểu hiện ra bên ngoài Những nang này có đường kính không lớn hơn 1 mm có xu hướng định vị ở vỏ thận Vì vậy người ta gọi là “vi nang vỏ thận” (cortical microcyst) và chính các vi nang này là dấu hiệu của bệnh Dạng này là type IV theo phân loại của Potter

4.7 Khối u tân sinh bẩm sinh (Congenital Neoplasms)

Các loại u này hiếm gặp, bao gồm các loại:

4.7.3 U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

Tỷ lệ mắc khoảng 1:8000 Điều quan trọng là chú ý đến kích thước và vị trí của khối u, ngay cả khi kết qủa mô học là lành tính Khó cắt bỏ được khối u, hoặc tái phát sau khi được cắt bỏ hoàn toàn Trường hợp u ác tính thì khối u có khả năng xâm lấn hoặc di căn

4.8 Các bất thường hệ xương

Qua siêu âm có thể thấy các xương dài bị ngắn hơn bình thường Thai có thể bị ngắn chi, quá trình tạo xương không hoàn toàn và tật nhiều ngón Các dạng ngắn chi thường khó chẩn đoán Các bất thường này khó phát hiện trước tuổi thai

20 tuần thai khó sống được do thiểu sản phổi vì khoang ngực quá nhỏ

4.8.1 Loạn sản sụn

Loạn sản sụn là một dạng của ngắn chi được di truyền theo tính trạng kiểu hình trội mặc dù hầu hết trường hợp cha mẹ không mang gene bệnh mà do đột biến mới

Trường hợp dị hợp tử thì thai không chết và có thể sống bình thường Các bệnh nhân này có lồng ngực tương đối nhỏ và đầu kích thước bình thường

4.8.2 Loạn sản dạng Thanatophoric (Thanatophoric Dysplasia (TD))

Gây chết thai Các xương dài cong và ngắn với hình ảnh xương đùi hình

“ống nghe điện thoại” Các đốt sống dẹt và khoảng các các đĩa đệm rộng

Sự tạo xương không hoàn toàn xảy ra trong một vài dạng gây thai chết trong tử cung có hình ảnh gãy các xương dài

4.9 Các bất thường của bánh nhau

 Nhau bong non:

 Nhau tiền đạo

 Nhau bám màng (velamenous insertion)

 Dây rốn dài hay ngắn:

 Hai bánh nhau: song thai đồng hợp tử làm gia tăng nguy cơ các bất thường

và các tai biến Hội chứng truyền máu thai-thai có thể xảy ra khi có hiẹn tượng nối mạch máu

4.10 Cao huyết áp

Các thay đổi mạch máu có thể gây ra cao huyết áp liên quan thai nghén (pregnancy-induced hypertension (PIH)) và các biến chứng nặng như tiền sản giật và sản giật Đo Doppler động mạch tử cung trong thời gian 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày có ý nghĩa dự báo trong chẩn đoán tiền sản giật và sản giật



SIÊU ÂM ĐỘ MỜ DA GÁY

VÀ VIỆC SÀNG LỌC BẤT THƯỜNG

NHIỄM SẮC THỂ THAI

Ths Bs Võ Văn Đức

I Nang bạch huyết (cystic hygromas), phù cổ (nuchal edema) và độ mờ

da gáy (nuchal translucency)

Sự tụ dịch bất thường sau cổ thai nhi trong quí 2 và 3 của thai kỳ là do ứ trệ nang bạch huyết hay do phù da cổ

Khoảng 75% thai nhi có nang bạch huyết có bất thường nhiễm sắc thể, 95% trong số này bị hội chứng Turner

Phù cổ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó bất thường nhiễm sắc thể chiếm khoảng 1/3 và khoảng 75% liên quan đến thể ba nhiễm 21 hoặc 18

Phù thai thường có bất thường về phổi và tim mạch, loạn sản xương, nhiểm trùng bẩm sinh và những rối loạn về huyết học và chuyển hoá kèm theo

Vì vậy, tiên lượng cho những thai có phù gáy thường không tốt mặc dù nhiễm sắc thể là bình thường

Trong quí đầu thai kỳ, thuật ngữ độ mờ da gáy được sử dụng cho dù nó có

hoặc không liên quan với những bất thường khác hoặc chỉ là triệu chứng đơn độc tại cổ thai nhi hay phù toàn bộ thai

Trong quí 2 thai kỳ độ mờ da gáy thường biến mất, trong một vài trường hợp còn tồn tại thường là do phù cổ hoặc do phì đại nang bạch huyết với có hoặc không có phù toàn bộ thai Do đó các hình ảnh siêu âm không có tính chất dự báo tiên lượng cũng như không có ý nghĩa liên quan tần suất bệnh

Độ mờ da gáy tăng trong thể ba nhiễm 21, hội chứng Turner, các khiếm khuyết nhiễm sắc thể, dị dạng thai và ở một số hội chứng di truyền khác Tần suất xuất hiện các bất thường này liên quan đến độ dày hơn là liên quan đến hình thái của độ mờ da gáy Do vậy khi đo độ mờ da gáy người ta chú ý đến kích thước độ dày hơn là hình thái của độ mờ da gáy

 Trong quí 2 thai kỳ, độ mờ da gáy thường biến mất, trong một vài trường hợp nó trở thành phù cổ (nuchal edema) hoặc nang bạch huyết với có hoặc không có phù thai toàn bộ

Hình 1: Nguy cơ thể ba nhiễm 21 theo tuổi mẹ với mức β-hCG (trái) và PAPP-A

(phải) ở tuổi thai 12 tuần

II Đo độ mờ da gáy

Khả năng đạt được độ chính xác khi đo độ mờ da gáy tuỳ thuộc vào việc huấn luyện thích hợp và sự tôn trọng triệt để tiêu chuẩn kỹ thuật hay không

2.1 Thai và chiều dài đầu mông

Trước khi đo độ mờ da gáy người ta thường đo chiều dài đầu mông nhằm giúp ước tính tuổi thai chính xác và xác định mặt cắt dọc giữa thai Độ mờ da gáy tăng theo chiều dài đầu mông

Tuổi thai tốt nhất để do độ mờ da gáy là từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày tương ứng CRL 45 đến 84 mm

2.2 Có 2 lý do để chọn thời điểm 11 tuần là thời điểm đo độ mờ da gáy sớm nhất:

1 Đầu tiên là các test thiết yếu thích hợp cho chẩn đoán sàng lọc ít có giá trị

trước thời điểm này và kỹ thuật chọc nhau (CVS) trước thời điểm này có thể có thể gây khuyết chi

2 Thứ hai là nhiều khiếm khuyết thai chủ yếu chỉ có thể được chẩn đoán

được khi tuổi thai ít nhất 11 tuần:

 Chẩn đoán thai vô sọ không thể thực hiện được trước 11 tuần vì trước tuổi thai này sự cốt hoá của xương sọ không thể nhận biết chính xác trên siêu âm tại thời điểm này

 Khảo sát hình ảnh tim 4 buồng và các động mạch chính chỉ có thể thực hiện sau 10 tuần

 Tại thơì điểm 8-10 tuần, tất cả thai có hiện tượng thoát vị ruột giữa nên sẽ không chính xác cho chẩn đoán thoát vị rốn ở tuổi thai này

 Bàng quang chỉ nhìn thấy được khỏang 50% lúc thai 10 tuần, 80% thai 11 tuần và tất các trường hợp lúc thai 12 tuần

Hình 2: Hình ảnh thai 12 tuần Cả 6 hình có đường cắt dọc giữa tốt Hình (a) thích hợp cho việc đo độ mờ da gáy vì chỉ có đầu và ngực, da cổ (màng mờ: nuchal membrane) tách rời khỏi màng ối Hình (b) sự phóng đại không đủ lớn để đo chính xác độ mờ da gáy Trong hình (c), cổ thai quá ngữa, và trong hình (d) thì cổ thai quá gập Hình (e): nên lấy số đo lớn nhất Trong hình (f) có rốn quấn cổ, độ mờ da gáy nên đo cả trên và dưới dây rốn sau đó lấy trị số trung bình để tính nguy cơ

2.3 Lý do để chọn tuổi thai 13 tuần 6 ngày để đo độ mờ da gáy muộn là vì:

1 Trước thời điểm này, người phụ nữ dễ chấp nhận kết thúc thai nghén khi thai có bất thường hơn là khi thai ở giai đoạn 3 tháng giữa thai kỳ

2 Tỷ lệ thai có tụ dịch bất thường ở cổ trong những thai bất thường nhiễm sắc thể ở tuổi thai 14-18 tuần là thấp hơn ở thai trước 14 tuần

3 Tỷ lệ thành công khi đo độ mờ da gáy ở thai 10-13 tuần là 98-100%,

giảm xuống đến 90% lúc thai 14 tuần vì thai lúc này trở nên thẳng

đứng do đó khó tìm được một hình ảnh chính xác để đo đạc

Nên dùng máy siêu âm có độ phân giải cao có chức năng lưu hình loop và chỉ số đo đạc có độ chính xác đến độ thập phân 0,1mm Tỷ lệ thành công khi đo độ mờ da gáy bằng đầu dò bụng khoảng 95% trường hợp, trong những trường hợp còn lại có thể thực hiện đo qua đường âm đạo Kết quả của đo đường bụng và đường âm đạo không khác biệt

video-Hình ảnh chuẩn đo độ mờ da gáy là hình chỉ bao gồm phần ngực và đầu

thai nhi (hình 2a) Độ phóng đại hình ảnh đạt đến mức tối đa có thể được để khi

di chuyển điểm đo có thể thay đổi số đo đến 0,1 mm

Phóng đại hình ảnh có thể được thực hiện trước hoặc sau khi cố định hình, điêù quan trọng là phải chỉnh được gain giảm xuống giúp tránh được sai sót khi khi đặt điểm đo ở chổ bờ vùng xô xảm sẽ làm sai lệch số đo Mặt cắt để đo độ mờ

da gáy là mặt cắt dọc giữa thai nhi (như mặt cắt để đo CRL) Độ mờ da gáy nên

đo khi thai nhi ở vị trí trung gian vì nếu cổ thai nhi quá ngữa sẽ làm tăng số đo độ

mờ da gáy tăng lên 0,6 mm, ngược lại nếu cổ thai nhi quá gập có thể làm giảm số

đo độ mờ da gáy xuống 0.4mm

Cần phân biệt da thai nhi và màng ối vì trong giai đoạn tuổi thai này cả 2

có hình ảnh khá giống nhau như là một màng mõng (hình 2a) Để phân biệt,

chúng ta đợi thai cử động và tách ra khỏi màng ối, thai có thể nảy lên khỏi màng

ối bằng cách bảo thai phụ ho hoặc vổ nhẹ lên bụng thai phụ Đo độ dày lớn nhất

của khoang mờ dưới da giữa da và mô mềm sau cột sống cổ (hình 2e)

Điểm đo nên được đặt ở vị trí có độ dày độ mờ da gáy rõ tại vị trí sát giới hạn với đường trắng giáp ranh mà không ở trong vùng dịch mờ Nên đo nhiều đường và đường lớn nhất nên được chọn Trong 5-10% trường hợp có thể có dây rốn quấn cổ và khi đó có thể tạo ra sự gia tăng độ mờ da gáy giả Trong những trường hợp như vậy, thì đo độ mờ da gáy được thực hiện ở trên và ở dưới dây rốn

sau đó lấy trung bình cộng của 2 giá trị này (hình 2f)

Không có mối liên quan lâm sàng nào ảnh hưởng lên việc đo đạc độ mờ da gáy như yếu tố dân tộc, số lần sinh và số lần mang thai, hút thuốc lá, thuốc đái đường, có thai do được điều trị hổ trợ sinh sản, chảy máu trong thai nghén sớm hoặc giới tính thai nhi

2.4 Sai số khi đo độ mờ da gáy

Độ mờ da gáy tăng theo chiều dài đầu mông và do đó chúng ta phải đo CRL thai trước khi đo độ dày độ mờ da gáy

Trong sàng lọc các bất thường nhiễm sắc thể liên quan đến tuổi mẹ và

nguy cơ liên quan thai nghén, ngưới ta sử dụng tỷ lệ khả năng mắc bệnh

(likelihood ratio) bằng cách dựa trên sự khác biệt trị số độ mờ da gáy với đường

trung vị bình thường của CRL tương ứng (hình 3)

Hình 3: Biểu đồ số đo độ mờ da gáy ở 326 thai bị thể ba nhiễm 21 trên giới hạn

bình thường so với CRL (đường bách phân vị thứ 95 và thứ 5)

Sàng lọc bệnh bằng cách dùng các marker sinh hoá huyết thanh mẹ là một cách tiếp cận khác để tìm mối liên quan giữa tuổi mẹ và mức độ các chất đánh dấu marker

Các điểm tóm tắt: Đo độ mờ da gáy

 Tuổi thai 11-13 +6D

tương đương CRL 45-84mm

 Đường cắt dọc giữa thai và thai ở vị trí trung gian

 Hình ảnh chỉ bao gồm đầu và phần ngực trên với độ phóng đại phải đủ lớn để khi di chuyển số đo sẽ thay đổi được 0,1mm

 Đo chỗ có độ mờ da gáy dày nhất Hình ảnh phải phân biệt được da thai và màng ối

 Điểm đo phải ở trên đường ranh giới của độ mờ da gáy-sau đó nối xuyên qua đến vừa hết giới hạn độ mờ da gáy nơi có đường trắng giới hạn mà không ở trong phần chứa dịch mờ

 Nên đo nhiều đường và sau đó chọn đường lớn nhất

Hình 4: Phân phối độ dày độ mờ da gáy được chỉ rõ do độ lệch trung vị bình thường của CRL ở thai có nhiễm sắc thể bình thường (thanh đậm) và 326 trường hợp thai thể

ba nhiễm 21 (thanh nhạt màu)

Hình 5: Tỷ lệ khả năng mắc thể ba nhiễm 21 trong mối liên quan độ lệch độ dày độ mờ

da gáy với trung vị bình thường của CRL

III Đào tạo và đánh giá chất lƣợng thực hành trong việc đo Độ mờ da gáy

Tổ chức FMF (Fetal Medicine Foundation – Anh Quốc) đã thiết lập một phần mềm tính nguy cơ khiếm khuyết nhiễm sắc thể theo độ mờ da gáy và đã sử dụng trong chương trình sàng lọc thực hành lâm sàng Việc đào tạo dựa trên một khoá học về lý thuyết, sau đó học viên được hướng dẫn cách lấy được một hình ảnh chuẩn và cách đo chính xác độ mờ da gáy, và cuối cùng là trình bày được nội dung của hình ảnh

Độ mờ da gáy - Sự đào tạo và chất lượng thực hành

 Người đo độ mờ da gáy được huấn luyện thích hợp và tôn trọng triệt để các tiêu chuẩn kỹ thuật khi đo độ mờ da gáy là yếu tố tiên quyết thiết yếu cho thực hành lâm sàng tốt

 Sự thành công của một chương trình sàng lọc đòi hỏi có một hệ thống kiểm tra định kỳ các kết quả và tiếp tục đánh giá chất lượng hình ảnh

 Đào tạo dựa trên một khoá học lý thuyết, hướng dẫn thực hành để lấy được hình ảnh đúng và thực hiện đo độ mờ da gáy chính xác Và cuối cùng là trình bày được nội dung hình ảnh

 Bảo đảm chất lượng tiếp tục dựa trên việc đánh giá sự phân phối kết quả đo độ mờ da gáy và kiểm tra một hình ảnh siêu âm mẫu trong thực hành sàng lọc

IV Độ dày độ mờ da gáy và nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể

Năm 1992, Nicolaides đã báo cáo có một tỷ lệ cao bất thường nhiễm sắc thể trong số những thai có độ dày độ mờ da gáy tăng Năm 2004, chính tác giả cũng nêu một kết quả cụ thể là trong nhiều nghiên cứu ở 1.690 trường hợp có gia tăng độ mờ da gáy thì có 29% bất thường nhiễm sắc thể Tuy nhiên có một sự khác biệt lớn trong kết quả của nhiều tác giả khác nhau dao động từ 11% đến 88% do sự khác biệt khi lấy mẫu về tuổi mẹ và cách xác định độ dày độ mờ da gáy (2-10mm)

Người ta cũng ước định rằng trong số phụ nữ có tuổi mang thai trung bình

28 tuổi, lấy ngưỡng 1/300 để làm mức sàng lọc sẽ phát hiện được khoảng 80% trường hợp thể ba nhiễm 21 với tỷ lệ dương tính giả 5%

Kết quả những nghiên cứu trong những năm 1990 (Nicolaides và cộng sự

1994, Pandya và cộng sự 1995) cho thấy rằng:

1 Độ dày độ mờ da gáy tăng theo tuổi thai

2 Độ mờ da gáy tăng trong thể ba nhiễm 21 và các bất thường Nhiễm sắc thể chính khác

3 Nguy cơ thể ba nhiễm tăng theo tuổi mẹ và nguy cơ liên quan thai nghén qua tỷ lệ khả năng mắc bệnh (likelihood)

4 Tỷ lệ khă năng mắc bệnh phụ thuộc vào mức độ chệch hướng số đo độ

mờ da gáy với đường trung vị bình thường theo CRL

Độ mờ da gáy- Cách tính nguy cơ đặc hiệu mắc bệnh:

1 Nguy cơ thể ba nhiễm tăng theo tuổi mẹ và nguy cơ liên quan thai nghén tính theo tỷ lệ khả năng mắc bệnh theo độ mờ da gáy (bảng 1)

2 Tỷ lệ khả năng mắc bệnh phụ thuộc và mức độ chệch hướng số đo độ

mờ da gáy với đường trung vị bình thường theo CRL

Hình 6: Phân phối độ dày độ mờ da gáy (nuchal translucency = mm) theo chiền dài đầu mông (crown-rump length: CRL): (a) phân phối tốt, (b) phân phối thấp và

(c) phân phối cao

Bảng 1: Ước tính nguy cơ thể ba nhiễm 21, 18 và 13 liên quan đến tuổi mẹ và tuổi thai

V Việc thực hiện sàng lọc độ mờ da gáy thường qui

Trong một vài nghiên cứu nhóm sàng lọc dương tính được xác định qua một ngưỡng độ mờ da gáy hoặc kết hợp nguy cơ từ tuổi mẹ và mức độ lệch hướng của độ mờ da gáy so với đường trung vị bình thường theo CRL Các nghiên cứu này cho thấy hai vấn đề sau:

1 Đầu tiên độ mờ da gáy được đo thành công trong hơn 99% trường hợp

2 Thứ hai là sai số không thể tránh được trong tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương tính giả giữa các nghiên cứu do những khác biệt trong phân phối tuổi mẹ trong quần thể nghiên cứu hoặc do sử dụng các ngưỡng (cut-off) độ mờ da gáy khác nhau

Kết quả thai chết tự nhiên

Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể thể trong quí đầu thai kỳ, xa hơn là trong quí 2 thai kỳ, đã tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán sớm các bất thường do đó hạn chế các chấn thương thể chất và tâm lý khi có quyết định chấm dứt thai kỳ Nhưng cũng đừng quá chú ý đến sàng lọc bất thường mà quên không chú ý đến những thai này có khả năng sẽ bị chết lưu

Khỏang 30% các thai bất thường nhiễm sắc thể sẽ chết trong thời gian từ tuần thứ 12 của thai kỳ đến khi đủ tháng và khoảng 20% thai sẽ chết từ tuần thứ

16 đến khi thai đủ tháng

Người ta cũng ước định được rằng sàng lọc tiền sản sau đó tiếp tục với các

xét nghiệm xâm nhập chẩn đoán và kết thúc thai kỳ có chọn lọc sẽ làm giảm

được tần suất sinh sống của các thai nghén bị thể ba nhiễm 21 đến 78-82%

VI Độ mờ da gáy và sinh hoá huyết thanh mẹ

Thai bị thể ba nhiễm có thay đổi nồng độ các sản phẩm nhau thai bao gồm AFP, β- hCG tự do, uE3, inhibinA và PAPP-A Việc kết hợp sàng lọc trong quí 2 của thai kỳ bao gồm AFP, b- hCG tự do, uE3, inhibinA có thể phát hiện 50-75% thể ba nhiễm 21 với tỷ lệ dương tính giả 5% Trong quí đầu, việc sàng lọc bằng cách kết hợp tuổi mẹ và β-hCG huyết thanh và PAPP-A có tỷ lệ phát hiện khoảng 60% và tỷ lệ dương tính giả khoảng 5% Tuy nhiên, cần thiết phải kết hợp siêu

âm để tính tuổi thai chính xác, nếu không tỷ lệ phát hiện bị giảm xuống còn khỏang 10%

6.1 Độ mờ da gáy và test huyết thanh mẹ trong quí đầu thai kỳ

Ở thai 12 tuần bị thể ba nhiễm, β-hCG tự do huyết thanh mẹ cao hơn (khoảng 2 MoM) thai có Nhiễm sắc thể bình thường, trong khi với PAPP-A lại thấp hơn (khoảng 0,5 MoM)

Sự khác biệt β-hCG tự do huyết thanh mẹ giữa thai bình thường và thai thể

ba nhiễm 21 là β-hCG gia tăng theo tuổi thai, trong khi sự khác biệt này của PAPP-A giảm xuống theo tuổi thai Những thay đổi tạm thời mức các chất chỉ điểm, mối quan hệ qua lại và sự liên quan của chúng với trọng lượng cơ thể của người mẹ nên được xem xét để tính toán nguy cơ chính xác

Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mờ da gáy và β-hCG hoặc PAPP-A huyết thanh mẹ trong thể ba nhiễm 21 hoặc những thai nghén có nhiễm sắc thể bình thường, do đó sự kết hợp siêu âm và các dấu chứng sinh hoá tạo ra một sàng lọc hiệu quả hơn là chỉ dùng các phương pháp riêng lẽ (Spencer và cộng sự 1999)

Trong thể ba nhiễm 18 và 13, β-hCG tự do và PAPP-A huyết thanh mẹ đều giảm Trường hợp bất thường Nhiễm sắc thể giới tính thì β-hCG bình thường trong khi PAPP-A thấp

Trong trường hợp tính thể ba nhiễm có nguồn gốc từ người cha thì β-hCG rất thấp, trong khi PAPP-A lại giảm nhẹ Trường hợp tính thể ba nhiễm có nguồn gốc từ mẹ thì β-hCG và PAPP-A đều giảm rõ ràng

Nếu kết hợp đo độ mờ da gáy thai và PAPP-A và β-hCG huyết thanh mẹ

có thể phát hiện khoảng 90% trong tất cả các bất thường nhiễm sắc thể, và tăng lên 95% trong việc sàng lọc thể ba nhiễm 21

6.2 Sự tích hợp các test chẩn đoán trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ Sàng lọc bằng đo độ mờ da gáy và sinh hoá huyết thanh

 Trong thai thể ba nhiễm 21, ở thời điểm 11-13 tuần 6 ngày, nồng độ hCG tự do huyết thanh mẹ cao (khoảng 2 MoM) và PAPP-A thấp

β-(khoảng 0,5 MoM) hơn trong thai Nhiễm sắc thể bình thường

 Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mờ da gáy thai và hoặc PAPP-A huyết thanh mẹ cả trong thể ba nhiễm 21 và trong thai nhiễm sắc thể bình thường Việc kết hợp siêu âm và các chất chỉ điểm sinh hoá

sẽ cho kết quả sàng lọc hiệu quả hơn là sử dụng các phương pháp riêng

lẽ

 Sàng lọc bằng việc kết hợp đo độ mờ da gáy thai ở quí đầu thai kỳ hoặc các dấu chứng sinh hoá huyết thanh ở quí 2 thai kỳ có thể phát hiện 85- 90% thai bị thể ba nhiễm 21 với tỷ lệ dương tính giả 5%

 Trong thể ba nhiễm 18 và 13, β-hCG tự do và PAPP-A huyết thanh mẹ đều giảm Trong trường hợp bất thường nhiễm sắc thể giới tính thì β- hCG bình thường trong khi PAPP-A thấp

 Trong trường hợp tính thể ba nhiễm có nguồn gốc từ người cha thì hCG rất thấp, trong khi PAPP-A lại giảm nhẹ Trường hợp tính thể ba nhiễm có nguồn gốc từ mẹ thì β-hCG và PAPP-A đều giảm rõ ràng

β- Nếu kết hợp đo độ mờ da gáy thai và PAPP-A và β-hCG huyết thanh

mẹ có thể có tỷ lệ phát hiện khoảng 90% trong tất cả các bất thường nhiễm sắc thể, và 95% trong việc sàng lọc thể ba nhiễm 21

Kết hợp xử lý thống kê đo độ mờ da gáy thai trong quí đầu thai kỳ và các xét nghiệm huyết thanh mẹ bao gồm PAPP-A với β-hCG, uE3 và inhibin A trong quí 2 thai kỳ, có tỷ lệ dương tính giả 5%, tỷ lệ phát hiện thể ba nhiễm 21 có thể đến 94%

VII Thái độ của người thấy thuốc

 Khi phát hiện độ mờ da gáy tăng, chúng ta phải thận trọng khi công bố kết quả cho thai phụ để tránh những lo lắng quá mức Việc tính nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể phải được tính toán cẩn thận đồng thời tư vấn cho sản phụ những xét nghiệm cần thiết hơn nữa để đánh giá nguy cơ

 Cần phối hợp các xét nghiệm sinh hóa để tăng tính chính xác trong chẩn đoán thai nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể

 Phần lớn phụ nữ mang thai muốn được sàng lọc chẩn đoán trong quí đầu thai kỳ hơn là quí 2 thai kỳ

 Ngưỡng tuổi 35 cuả mẹ không còn được sử dụng để xác định đối tượng nào được tầm soát và đối tượng nào được làm xét nghiệm Trung tâm Y Khoa Mẹ - Thai Cooper vẫn khuyến cáo tư vấn di truyền cho những phụ

nữ > 35 tuổi lúc sinh

 Giải thích sự khác biệt giữa xét nghiệm tầm soát với xét nghiệm chẩn đoán (sinh thiết gai nhau, chọc ối)

 Tất cả các phụ nữ, dù ở tuổi nào, cũng nên được tầm soát lệch bội thể

 Tất cả các phụ nữ, dù ở tuổi nào, cũng có quyền lựa chọn xét nghiệm không xâm lấn

 Không thực tế khi đưa ra từng quan điểm tầm soát cho mỗi bệnh nhân

 Hãy xem xét lại các xét nghiệm tầm soát sẵn có và tư vấn lựa chọn xét nghiệm nào tốt nhất phù hợp cho bệnh nhân của bạn

 Một cách lý tưởng, những phụ nữ ở quý 1 nên có một chiến lược tầm soát kết hợp ở quý 1 và 2

 Báo cáo chỉ số nguy cơ lệch bội lẻ, không phán xét là dương tính hay âm tính

 Độ mờ da gáy > 3,5 mm có nguy cơ cao bị các bất thường

 Cần tư vấn cho sản phụ biết được các kết quả siêu âm và sinh hoá chỉ là các dấu chứng có ý nghĩa sàng lọc Chẩn đoán được các bất thường chỉ thực hiện được khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập là sinh thiết nhau và chọc ối

 Cần tái khám kiểm tra và siêu âm có chủ đích

 Sau khi tầm soát ở quý 1, cần tầm soát khiếm khuyết ống thần kinh trong quí 2 thai kỳ (xét nghiệm AFP huyết thanh mẹ hoặc siêu âm)



CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHÉN SỚM

Ths Bs Võ Văn Đức

I Đại cương

Những bất thường thai nghén sớm là nguyên nhân chủ yếu của bệnh nhân nhập viện cấp cứu, chiếm khoảng ¾ số bệnh nhân phụ khoa Sẩy thai là bệnh lý phổ biến nhất trong các bệnh lý liên quan thai nghén, chiếm khoảng 50% Triệu chứng lâm sàng sẩy thai thường xảy ra đột ngột bao gồm đau bụng hạ vị và ra máu âm đạo Thông thường bệnh nhân sợ bị sẩy thai nên thường nhập viện ngay khi có triệu chứng

Trong những thập kỹ qua, tần suất thai lạc chỗ gia tăng đột biến trên toàn thế giới Các dấu chứng và triệu chứng lâm sàng của thai lạc chỗ (TLC) rất giống với sẩy thai, do đó bệnh nhân nên đến cơ sở y tế để được chẩn đoán chính xác hơn Hơn nữa, thai lạc chỗ là một bệnh có nguy cơ đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu không được chẩn đoán sớm trước khi các biến chứng nguy hiểm xảy ra

Siêu âm là một phương pháp không xâm nhập áp dụng để chẩn đoán các bất thường trong thai nghén sớm Dù vậy, việc áp dụng siêu âm trong thực hành lâm sàng một cách thường qui đôi khi bất cập vì độ chính xác chẩn đoán còn hạn chế khi siêu âm qua đường bụng, máy siêu âm không đầy đủ chức năng lạc hậu

và đặc biệt là thiếu các nhà siêu âm chuyên khoa được đào tạo tốt

Trong những năm cuối của thập kỹ 1980, siêu âm đường âm đạo được áp dụng và đã trở thành một công cụ chính trong chẩn đoán thai nghén sớm Ngay sau đó siêu âm đường âm đạo chính thức đưa vào áp dụng trong những trung tâm chẩn đoán thai nghén ở các quốc gia phát triển trong những năm đầu thập kỹ

1990

II Đánh giá hormon trong thai nghén sớm

2.1 Human chorionic gonadotrophin (hCG)

Các test xét nghiệm nước tiểu trên thị trường hiện nay phát hiện hCG ở mức trên 25 IU/L tương ứng với ngày thứ 24-25 của chu kỳ kinh 28 ngày nếu có thụ thai

Trong giai đoạn sớm thai kỳ, bình thường mức hCG huyết thanh tăng gấp đôi trong mỗi 2 ngày Trong thực hành lâm sàng, định lượng hCG huyết thanh được dùng để chẩn đoán thai lạc chỗ, giúp chọn lọc bệnh nhân để tiếp tục theo dõi hay điều trị nôi hay ngoại khoa trong động thai giai đoạn sớm, và cũng để khảo sát tính hiệu quả của điều trị

Theo cổ điển, thai lạc chỗ được nghi ngờ khi trên siêu âm không thấy hình ảnh túi thai trong tử cung Trong những trường hợp như vậy, nhiều thầy thuốc đã cho làm xét nghiệm hCG huyết thanh hàng ngày để theo dõi tiếp tục GEU được

nghi ngờ khi lượng hCG không tăng gấp đôi trong 2-3 ngày Một phương pháp chẩn đoán GEU khác là dùng một ngưỡng định trước (cut-off) hCG và phối hợp siêu âm đường âm đạo Siêu âm đường âm đạo được thực hiện khi mức hCG ngang mức 1000UI/L (Tiêu Chuẩn Quốc Tế đầu tiên) Tuy nhiên, sự tăng gấp đôi của hCG và một mức ngưỡng hCG cũng không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán GEU

Định lượng hCG cũng được xem như một tiêu chuẩn để chọn lựa bệnh nhân điều trị nội khoa hay phẩu thuật Điều trị bảo tồn thai lạc chỗ sẽ có tỷ lệ thành công cao nếu mức hCG đầu tiên ở mức < 1000UI/L và người ta không điều trị bảo tồn khi mức hCG > 15.000UI/L do nguy cơ thất bại cao và các biến chứng của nó

Để tránh sót thai lạc chỗ (thai ở kẽ, cổ tử cung, hoặc ổ bụng), thì phải xác định được có thúi thai trong buồng tử cung bình thường và được bao phủ hoàn toàn trong nội mạc tử cung Đường cắt dọc đi qua cổ tử cung, khoang nội mạc có túi thai xác định chẩn đoán thai trong tử cung bình thường

Nếu bệnh nhân có đau vùng chậu, nên siêu âm khảo sát các bất thường của buồng trứng và vòi trứng

Nếu bệnh nhân có thai đau vùng chậu kéo dài hoặc tiền sử có điều trị vô sinh thì nên chẩn đoán lọai trừ thai lạc chỗ

IV Sẩy thai

Hầu hết bệnh nhân sẩy thai vào viện do ra máu âm đạo hoặc đau bụng Tuy nhiên có một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có tiền sử sẩy thai trước

đó hoặc bệnh nhân có thai sau điều trị vô sinh Nếu chỉ khám lâm sàng thì khó chẩn đoán chính xác sẩy thai sớm do đó siêu âm nên được thực hiên thường qui cho các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ sẩy thai siêu âm giúp xác định chẩn đoán cuối cùng và giúp chọn lựa cách điều trị phù hợp trước khi can thiệp các thủ thuật Hơn nữa, các chi tiết siêu âm đôi khi rất hữu ích để đánh giá nguy cơ sẩy thai về sau

Sẩy thai được phân loại:

 Dọa sẩy thai

 Thai lưu

 Sẩy thai không hoàn toàn

 Sẩy thai hoàn toàn

4.1 Dọa sẩy thai

Triệu chứng bao gồm tiền sử chảy máu âm đạo và siêu âm thấy thai sống trong tử cung Khoảng 15% bệnh nhân này sẽ sẩy thai Hình ảnh khối máu tụ dưới màng nhau không có ý nghĩa tiên lượng

4.2 Thai lưu

Chẩn đoán thai lưu thường dựa trên hoạt động của tim thai Thuật ngữ

“trứng trống” (blighted ovum) và “thai không có phôi” dùng để mô tả túi thai mà

không thấy cấu trúc phôi thai (hình 2)

Chẩn đoán thai lưu dễ dàng khi tuổi thai tương đối lớn

Tuy nhiên trong giai đoạn sớm thai kỳ, do phôi thai còn rất nhỏ nên việc chẩn đoán thai lưu đôi khi rất khó

Theo RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1995), ở giai đoạn sớm thai kỳ, chẩn đoán thai lưu khi:

 Không có hoạt động tim thai khi chiều dài đầu mông CRL > 6 mm

 hoặc không thấy hình ảnh phôi thai hoặc túi noãn hoàng (yolk sac) khi đường kính túi thai (GS) > 20 mm

Trên thực tế lâm sàng , chẩn đoán thai ngừng tiến triển hoă ̣c trứng trống khi hai lần siêu âm ở hai thời điểm cách nhau 2 tuần vẫn không thấy phôi thai và tim thai

4.3 Sẩy thai hoàn toàn và không hoàn toàn

Chấn đoán sẩy thai (hoàn toàn không hoàn toàn) phụ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ năng của người siêu âm và khó xác định hơn là chẩn đoán thai lưu

Sẩy thai hoàn toàn được chẩn đoán khi hình ảnh nội mạc mỏng và đều, vì

vậy đễ nhầm lẫn với tử cung không có thai ở giai đoạn tăng sinh do đó mà hình ảnh sẩy thai hoàn toàn được xem giống như lòng tử cung giai đoạn tăng sinh

(hình 4)

Chẩn đoán sẩy thai không hoàn toàn có nhiều vấn đề cần bàn cãi, tiêu

chuẩn chẩn đoán dựa vào độ dày của nội mạc tử cung thay đổi từ 5 đến

15 mm Khó khăn chủ yếu là xác định được hình ảnh cục máu đông hay tổ chức

sót (hình 3)

Hình 1: Kết quả nghiên cứu trên 2114 phụ nữ có các triệu chứng động thai trong giai

đoạn sớm thai kỳ tại bệnh viện King’s College Hospital, London

Vì vậy người ta thường chú ý đến số lượng tồn dư trong tử cung Tổ chức sót thường có hình ảnh tăng âm có giới hạn rõ trong khi cục máu đông có hình ảnh không đều Cục máu đông cũng sẽ di chuyển trong lòng tử cung khi chúng ta

ấn đầu dò làm thay đổi áp lực trong lòng tử cung Tuy nhiên, ngay cả với khám siêu âm Doppler, việc chẩn đoán bằng siêu âm một sẩy thai không hoàn toàn đôi khi rất khó khăn, do đó mà chúng ta cần khảo sát thêm về các triệu chứng lâm sàng và xét nghiêm sinh hoá để chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại trừ thai lạc chỗ

Hình 2: Thai lưu 8 tuần cho hình ảnh túi thai méo mó với một cấu trúc khoang ối nhỏ (A), không có cực thai

Hình 3: Trên hình cắt dọc qua tử cung, cho thấy lòng tử cung chứa nhiều tổ chức hồi

âm không đều là hình ảnh điển hình của sẩy thai không hoàn toàn

Hình 4: Hồi âm nội mạc tử cung mõng ở bệnh nhân có tiền sử chảy máu nặng và test

thai (+) gợi ý một sẩy thai hoàn toàn

V Thai lạc chỗ (TLC)

Thai lạc chỗ là trứng đã thụ tinh làm tổ ngoài khoang tự nhiên của tử cung

(khoang có nội mạc tử cung) 93% TLC xảy ra ở vòi trứng (hình 5) Tần suất

bệnh có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây

Các triệu chứng lâm sàng có thể đau bụng với có hoặc không có ra máu âm đạo Các triệu chứng càng nghi ngờ khi bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phụ khoa, phẩu thuật vòi trứng, hoặc có đặt dụng cụ tử cung Khả năng TLC nên được xem xét ở các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao có test thai (+) cho dù bệnh nhân không có các triệu chứng khác

Hình 5: Một khối hồi âm nhỏ, giới hạn rõ nằm ngay cạnh tử cung là hình ảnh khối thai

ở vòi trứng (E)

5.1 Các dấu chứng siêu âm của TLC

Theo cổ điển, TLC được nghi ngờ khi buồng tử cung rỗng và test thai (+) Tuy nhiên, chỉ với 85% TLC có thể được phát hiện trực tiếp khi siêu âm lần đầu qua đường âm đạo

Túi giả thai (pseudosac) trong tử cung có thể thấy trong 10-29% trường hợp TLC, do đó dấu chứng này nên được cẩn thận chú ý tránh nhầm lẫn với một túi thai sớm trong tử cung Trên hình ảnh siêu âm phát hiện thấy hình ảnh túi giả thai và máu không đông trong lòng tử cung có đặc điểm chỉ một vòng đơn nội mạc bao chung quanh và hình dáng túi này tương ứng với hình dáng của khoang

tử cung Trên đường cắt dọc, túi giả thai có hình thon dài và mõng trong khi túi thai có hình dáng tròn hơn Tuy nhiên, sự có mặt của tổ chức màng đệm (vòng hồi âm bao xung quanh túi thai) giúp cho chúng ta chẩn đoán được chính xác hơn cấu trúc túi thai trong tử cung

Trên hình ảnh siêu âm Doppler, xung quanh túi giả thai đặc trưng là vùng

vô mạch, trong khi ở túi thai sớm thì có hiện tượng tăng sinh dòng chảy mạch máu xung quanh

Việc quan sát được hoàng thể có thể giúp phát hiện TLC vì vào khoảng 78% TLC phát hiện nang hoàng thể một bên buồng trứng Nhưng đôi khi khó

chẩn đoá phân biệt giữa một nang hoàng thể và túi thai lạc chỗ Khi đó “dấu trượt cơ quan” (sliding organs sign) có thể được dùng để chẩn đoán phân biệt

nang hoàng thể với TLC Thủ thuật này được thực hiện bằng cách ấn nhẹ đầu dò

và quan sát sẽ thấy khối thai trượt ra khỏi cấu trúc buồng trứng

Dịch túi cùng Douglas chiếm khoảng 20-25% trường hợp TLC Máu và cục máu đông xuất hiện dưới hình thái dịch tăng âm, điều này gợi ý túi thai sẩy qua loa hoặc khối thai vở Tuy nhiên, máu ở túi cùng Douglas cũng được nhìn thấy trong một số trường hợp vở nang hoàng thể

TLC có thể do nhầm lẫn hình ảnh của các quai ruột, vòi trứng ứ nước,

thương tổn dính hoặc lạc nội mạc tử cung

Siêu âm có vai trò không những giúp chẩn đoán chính xác TLC mà còn giúp xác định lựa chọ một phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân

Hình 6: Hình cắt dọc tử cung cho thấy thai làm tổ ở CTC (CP) và hình ảnh

buồng tử cung rỗng ©

5.2 Thai lạc chổ ở CTC

Thai lạc chỗ CTC xảy ra khi thai làm tổ ở phần thấp gần lỗ trong CTC Tần suất bệnh dao động khoảng 1/2400 đến 1/50.000 trường hợp thai nghén và chiếm khoảng 0,15% TLC chẩn đoán thai lạc chỗ CTC có thể dựa vào các tiêu chuẩn siêu âm sau:

● Không có túi thai trong tử cung

● Tử cung có hình ảnh đồng hồ cát khi hợp với ống CTC

● Có sự hiện diện túi thai hoặc mô nhau bên trong ống CTC

● Lỗ trong CTC đóng kín

Tuy nhiên, lỗ trong CTC có thể mở nếu thai lớn hoặc thai làm tổ cao trong ống CTC Việc chẩn đoán dễ dàng nếu thấy được hoạt động của tim thai Trong một số trường hợp túi thai trong buồng tử cung nhưng do bị bóc tách và rơi xuống ống CTC làm nhầm lẫn thai lạc chỗ ở CTC, khi đó chúng ta ấn nhẹ đầu dò

để tìm dấu hiệu trượt của túi thai để chẩn đoán phân biệt dấu hiệu trượt không xuất hiện trong trường hợp TLC ở CTC Thai lạc chỗ ở CTC có thể được điều trị bằng cách nong và nạo nhưng có nguy cơ chảy máu không kiểm soát được và có thể phải cắt bỏ tử cung Tiêm methotrexate hoặc muối Kali tại chỗ qua hướng dẫn của siêu âm là cách điều trị hiệu quả nhất Điều trị methotrexate toàn thân cũng tỏ ra có kết quả tốt mặc dù có nhiều tác dụng phụ hơn

5.3 TLC ở đoạn kẽ

TLC đoạn kẽ chiếm 1,1 - 6,3% trong toàn bộ TLC Hình ảnh siêu âm thấy khối thai nằm ngoài khoang tử cung nhưng ở trong cơ tử cung đoạn cao được bao bọc xung quanh với cơ tử cung mỏng < 5mm

Siêu âm có dấu hiê ̣u đường kẻ : đường echo dày kéo dài từ nô ̣i ma ̣c đến khối thai

TLC đoạn kẽ thường được điều trị mở bụng phẩu thuật vì chẩn đoán thường muộn và bệnh nhân thường bị vở khi vào viện

5.4 TLC ở buồng trứng

Tần suất bệnh thay đổi trong khoảng 1/4000 đến 1/7000 trương hợp sinh

đẻ Để chẩn đoán được thai lạc chỗ ở buồng trứng thì vòi trứng cùng bên phải còn nguyên vẹn, túi thai phải nằm trong buồng trứng, buồng trứng phải được nối

với tử cung qua dây chằng buồng trứng và mô buồng trứng phải nằm trong thành bao

Chẩn đoán siêu âm khi thấy túi thai không tách rời được buồng trứng Nếu túi thai rỗng thì phải tìm được nang hoàng thể tách biệt với túi thai

Chẩn đoán sai cũng có thể xảy ra khi bệnh nhân bị viêm dính buồng trứng

và vòi trứng trong trường hợp này chúng ta không thể tách rời được buồng trứng với khối thai bằng cách ấn nhẹ đầu dò

5.5 Thai ổ bụng

Là một dạng hiếm của TLC, tần suất bệnh khoảng 1/3400 đến 1/8000 trường hợp sinh và là một dạng hiếm của thai lạc chỗ Thai ổ bụng là thai lạc chổ

mà không làm tổ ở vòi trứng, buồng trứng hoặc dây chằng rộng

Chẩn đoán được trong 3 tháng đầu thai kỳ nhờ vào hình ảnh túi thai nằm ở túi cùng sau Douglas hoặc một bên lá dây chằng rộng , hoă ̣c dưới gan , sau phúc mạc

Hình 9: Hình ảnh thai ở buồng trứng

Hình 10: Thai làm tổ ở túi cùng Douglas

5.6 Một thai trong tử cung và một thai ngoài tử cung (heterotopic pregnancy)

Tỷ lệ xảy ra khoảng 1/6000, đặc biệt gặp tỷ lệ cao ở phụ nữ có áp dụng các phương pháp hổ trợ sinh sản Do đó khi chẩn đoán được một thai trong tử cung không đồng nghĩa là loại trừ được TLC kèm theo

Hình 11: Hình ảnh một túi thai ở CTC (1) và một túi thai ở vị trí bình thường (2)

5.7 Trường hợp có thai nhưng không xác định được ví trí làm tổ của thai

Siêu âm đường âm đạo có thể chẩn đoán loại trừ thai lưu và thai lạc chỗ trong phần lớn trường hợp vì vậy đây là phương pháp thăm dò được chọn lựa đầu tiên trong những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ

Tuy nhiên có trường hợp thai nghén đã chấm dứt thai kỳ một cách tự động

do sẩy thai hoặc ngay cả TLC mà chúng bị bỏ qua và không gây biến chứng gì trầm trọng Nguyên nhân thứ 2 là do trong giai đoạn sớm của thai kỳ chúng ta chưa phát hiện được các bất thường của thai nghén trên siêu âm, do đó chúng phải trông cậy vào các chỉ số xét nghiệm khác như là hCG huyết thanh, progesterone để hổ trợ chẩn đoán TLC

VI Bệnh lý tế bào nuôi

Bệnh lý tế bào nuôi bao gồm cả chửa trứng lành tính và choriocarcinoma Việc chẩn đoán sớm bệnh sẽ tốt cho việc lên kế hoạch điều tri và tư vấn theo dõi cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc chẩm đoán trong 3 tháng đầu thai kỳ còn một số khó khăn do các biểu hiện lâm sàng, các dấu chứng siêu âm và bệnh học khác biệt

6.1 Chữa trứng hoàn toàn

Trong giai đoạn sớm thai kỳ khó chẩn đoán