Chỉ định xét nghiệm vi sinh trong thực tế lâm sàng, BS.Trần Thị Ngọc Anh, khoa vi sinh bệnh viện nhi đồng II

– Đàm là một BF rất có giá trị để từ đó có thể phát hiện được tác nhân vk, nhưng cũng có thể là BF ko có giá trị gì nếu như chúng ta ko lấy được đàm thật sự mà bp gửi đến PTN chỉ là nước

S Y Teá ở Y Teá

Bs Tr n Th Ngoc Anh ần Thị Ngoc Anh ị Ngoc Anh

Khoa Vi Sinh

VAI TRÒ XÉT NGHIỆM TRONG XÁC ĐỊNH

B NH HAY VỤ DỊCH ỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II

1 Chẩn đoán 1 trường hợp bệnh truyền nhiễm hay xác định 1 vụ dịch, phải dựa vào 3 yếu tố bổ sung cho nhau:

- LÂM SÀNG : Phát hiện bệnh

- DỊCH TỄ : Nhận định dịch và phòng chống

- XÉT NGHIỆM : Tìm tác nhân gây bệnh

2 Phối hợp chặt chẽ giữa các nhà chuyên môn của 3 lĩnh

vực trên

3 Chú ý

- Một số vi khuẩn, vi rút thường trú trên người khỏe

mạnh, nếu phát hiện chưa chắc là tác nhân gây bệnh hiện mắc

- Kết quả âm tính không loại trừ bệnh nếu yếu tố lâm

sàng và dịch tễ điển hình

CHỌN LỰA HƯỚNG XÉT NGHIỆM

1 Để xác định nguyên nhân bệnh / dịch

- Phát hiện vi sinh vật (vsv)

- Kháng nguyên vsv

- Vật liệu di truyền RNA, DNA của vsv

- Kháng thể giai đoạn cấp IgM

- Các dấu ấn huyết thanh học miễn dịch

2 Để điều tra cộng đồng

- Như trên

- Kháng thể IgG, kháng thể HA (ngăn ngưng kết hồng cầu)

CHỌN LỰA HƯỚNG XÉT NGHIỆM

Nhóm bệnh Xét nghiệm xác định

-IgM-ELISA -IgG-ELISA-HI (ngăn NKHC)

TIÊU CHẢY, BỆNH Đ.RUỘT

-Rotavirus

-Vi khuẩn đường ruột

(Vibrio, ETEC, Shigella,

Salmonella, Campylobacter)

-IgM-ELISA,điện di,nk

-Kỹ thuật chuyên biệt cấy: Vibrio, ETEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter

-IgG-ELISA

HỘI CHỨNG NÃO, MÀNG N

-Viêm não Nhật Bản

-Viêm não do virus khác

-Viêm màng não virus

-Viêm màng não mủ (vk)

-IgM-FIA (md huỳnh quang)

-IgM-ELISA -PCR,Cấy phân lập virus -Cấy VK

-IgG-ELISA (VN Nhật Bản) -Cấy Enterovirus -KQ đã cấy vi khuẩn.

Nhóm bệnh Xét nghiệm xác định

VÀNG DA

-Viêm gan A,E

-IgM-ELISA -PCR

-IgG-ELISA

-Leptospirosis -MAT

-IgM-ELISA -Soi phết máu dùng KHV nền đen

-Cấy máu, dịch não tủy

-MAT

CHÚ Ý KHI LẤY BỆNH PHẨM

-Lấy BP trước khi dùng kháng sinh, nếu dùng rồi phải ghi rõ

tên thuốc, liều lượng, cách dùng, thời gian dùng và lấy tiếp

nhiều lần BP sau đó

-Ghi trên lọ/tube bệnh phẩm thông tin tối thiểu: tên tuổi, loại BP, ngày giờ lấy, mã số bệnh nhân

-Vận chuyển BP đ n PXN càng s m cang tốt => ảnh hưởngKQ ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ

XN

-DNT xn viêm MN mủ nghi do VK meningococcus ko dược để lạnh

-Lấy, vận chuyển, bảo quản BP đúng lúc, đúng cách, đúng số

lượng, khối lượng Nếu sai, xét nghiệm sai, cho kết quả sai

-Đóng gói BP không rò rỉ, tránh ngoại nhiễm

CHỈ ĐỊNH TỪNG LOẠI XÉT

NGHIỆM

1 Ngoáy mũi (nasal swab)

Xét nghiệm

Virus hô hấp: cúm, sởi, SARS…

Cách làm

-Bệnh nhân ngửa cổ

-Dùng que bông ngoáy sâu giữa và sau cuốn mũi, không chạm vào vách ngăn giữa 2 lỗ mũi

-Để yên 30 giây cho thấm, vừa xoay vừa lấy ra

-Ngoáy cả 2 lỗ mũi

-Cho chung 2 que vào 1 ống môi trường vận chuyển, bẻ que

ngắn vừa miệng ống

-Cây vk: Bác sĩ chuyên khoa lấy quệt mũi sau hay quệt mủ khe giữa rồi gửi đến phòng thí nghiệm.

Ngoáy Mũi

2 Ngoáy họng (throat swab)

Xét nghiệm

- Virus hô hấp: sởi, cúm, SARS…

- Vi khuẩn: cấy VK bạch hầu (ngoáy họng) S pyogenes (nhóm

A)

Để phát hiện người lành mang vk như S aureus, N

meningitidis, diphtheriae, S.pneumo, Haemophillus

Cách làm

-Thao tác nhanh, dứt khoát

-Chọn nơi có ánh sáng tốt hoặc có đèn chiếu sáng mạnh

-Dùng cây đè lưỡi, cặp cùng lúc 2 que bông chà mạnh que

bông vào thành sau họng và 2 a-mi-đan, không chạm lưỡi, răng, nướu răng, vòm miệng

-Phải lấy được tế bào biểu mô thành sau họng hoặc giả mạc (bạch hầu)

-Cho chung 2 que bông vào ốngno/ ống môi trường vận chuyển,

bẻ que ngắn vừa miệng ống

Ngoáy Họng

• Nếu kết quả cấy quệt hầu họng có H influenzae,

S pneumoniae, S aureus hay N meningitidis thì đây có phải là các vi khuẩn gây viêm họng ko?

Các vk trên đều có thể là vk thường trú ở hầu họng,

ko phải là tác nhân gây viêm họng Riêng H

influenzae type b thì có thể là tác nhân gây VH.

=> trả lời cho lâm sàng nếu có yêu cầu rõ ràng tìm các vi khuẩn trên, nhưng phải ghi chú đây có thể là VK thường trú không gây bệnh viêm hầu họng.

• Ko có một yêu cầu rõ ràng của Bác sĩ lâm sàng

Chỉ thực hiện nuôi cấy tìm vk đích là liên cầu tiêu huyết beta.

• Các thử nghiệm hoá miễn dịch (sắc ký miễn

dịch hay tụ latex) phát hiện trực tiếp và nhanh liên cầu tiêu huyết nhóm A trong quệt họng?

• Đây là các thử nghiệm hoá miễn dịch phát hiện

kn carbohydrate C đặc trung của liên cầu tiêu huyết nhóm A trong hầu họng

• Các thử nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, không thua gì nuôi cấy, nhanh Chính vì vậy đây là thử nghiệm nên có tại các phòng khám vì viêm họng là một bệnh cảnh rất thường gặp và yêu cầu tìm liên cầu tiêu huyết nhóm A cũng là một yêu cầu rất cần thiết để giúp chẩn đoán

3 Ngoáy Mũi_Hầu (nasopharyngeal swab)

Xét nghiệm

-Virus hô hấp: sởi, cúm, SARS…

-Vi khuẩn hô hấp: ho gà, viêm màng não mủ

Cách làm

-Dùng que bông cán dài, mềm

-Đo chiều dài que bông bằng khoảng cách từ lỗ mũi đến trái

tai cùng bên của bệnh nhân (# 6-9 cm)

- Bệnh nhân ngửa cổ, cho que vào 1 lỗ mũi, luồn sâu từ lỗ mũi xuống họng bệnh nhân bằng khoảng cách vừa đo đến khi có cảm giác bị vướng không vào sâu hơn được nữa

-Để yên 30-60 giây cho thấm chất dịch mũi họng, rút ra nhanh cho vào ốn/ ống môi trường vc,bẻ que ngắn vừa miệng ống

-Khi đang ho gà: bệnh nhân ho thẳng vào môi trường cấy

Ngoáy Mũi – Hầu

5 Đàm, dịch hút đàm qua mũi, dịch hút rửa phế quản qua nội soi

phim phổi có thâm nhiễm; có nang, có mủ

Thời điểm lấy mẫu

•Càng ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt Nghĩa là tiến

hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng

•Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh hệ

thống

• TS kết quả xn vi sinh ko phù hợp với hiệu quả điều trị ks trên

bệnh nhân?

– Đàm là một BF rất có giá trị để từ đó có thể phát hiện

được tác nhân vk, nhưng cũng có thể là BF ko có giá trị gì nếu như chúng ta ko lấy được đàm thật sự mà bp gửi đến PTN chỉ là nước bọt hay là BF đàm nhưng lại tạp nhiễm quá nhiều nước bọt vùng hầu họng

=>VK phân lập được ko phải là VK gây bệnh mà chỉ là vi

khuẩn thường trú hay tạm trú

– Gần như 90% các mẫu đàm là có liên cầu tiêu huyết alpha

không phải S pneumoniae mọc trên các hộp thạch phân

lập Đa số các trường hợp này là tạp nhiễm vi khuẩn liên cầu từ vùng hầu họng

=> VK gây bệnh có ngốc từ vk thường trú vùng hầu họng

nhưng lan xuống đường hh dưới để gây bệnh

6 Phân

Chỉ định xét nghiệm

-Virus: liệt mềm cấp, viêm não do enterovirus, tiêu chảy do

rotavirus, viêm hô hấp cấp nặng do SARS …

-Vi khuẩn: cđ cấy phân: tiêu chảy nghi do bị nhiễm trùng tiêu

hóa. lỵ với phân có mủ, nhầy hay máu, bị cơn đau bụng tả, và

các bệnh khác do Shigella, Salmonella, E.coli …

-Ký sinh trùng ruột

Thời điểm

-Sớm ngay sau phát bệnh, (liệt mềm cấp  14 ngày sau liệt), trừ thương hàn do S typhi lấy phân từ tuần thứ hai (bệnh thương

hàn thường cấy máu, ít cấy phân)

-Lấy trước dùng ks

Đa số các trường hợp tiêu chảy xn phân thường âm tính?

• Có thể bệnh bị tc ko phải do vk mà do virus, do thẩm thấu,

do đau bao tử, hay do các rối loạn tiêu hoá khác

• Vi khuẩn gây bệnh không còn nhiều trong bệnh phẩm, do gởi mẫu chậm trễ đến PXN

• Do dùng ks trước

• Với PXN:

- EPEC, phải trang bị thêm bộ kháng ht phát hiện

(Biorad) Với các E coli khác như ETEC, EIEC, EHEC,

VETEC phát hiện chính xác cần phải miễn dịch hay PCR

- S aureus sinh enterotoxin, để phát hiện chính xác

ELISA phát hiện độc tố hay phát hiện enterotoxin gene bằng kt PCR

- Campylobacter jejuni, Clostridium difficille, Y

enterocolitica, mà muốn phát hiện phải có phương tiện

nuôi cấy thích hợp

• Nên cho cấy nước tiểu đối với các bn có một trong các triệu

chứng nghi ngờ bị (1) nhiễm trùng BQ như đái ra mủ, đái

khó, đái ra máu, đái đau, đau tức vùng trên xương mu hay bụng dưới, hay (2) ntrùng thận như đau lưng, tức căng vùng góc sống-sườn.

Thời điểm cấy nước tiểu

• Tốt nhất là buổi sáng, lấy trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh

• Trong đêm, bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu

8 Máu

Xét nghiệm

-Máu không đông: cấy virus, vi khuẩn

-Máu đông: lấy huyết thanh tìm kháng thể (chẩn đoán huyết thanh học), kháng nguyên, độc tố, vật liệu di truyền (dùng PCR)

Máu đơn, máu kép

-Máu đơn: lấy 1 lần HT ở thời điểm qui định cho từng bệnh

- Td Sởi: từ ngày 4 -28 sau phát ban

- Mục đích: tìm IgM hoặc điều tra cắt ngang, sàng lọc

tìm IgG

-Máu kép: lấy 2 lần HT, lần I (gđ cấp),càng sớm càng tốt,

lần II (gđ phục hồi) cách lần trước 1-4 tuần tùy bệnh (thường trước lúc ra viện)

-Mục đích: tìm gia tăng KT  4 lần kháng thể IgG, KT ngăn

ngưng kết HC, KT trung hòa…

-Bệnh thương hàn: lấy máu cấy VK trong 10 ngày đầu sau

Thời điểm cấy máu

•Trước khi bn dùng ks hệ thống Trong bv, Bs phải cho cấy

máu trước khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng kháng sinh

•Tuy nhiên / các trường hợp bn đang điều trị ks nhưng các tc của du khuẩn huyết hay ntr huyết vẫn ko thuyên giảm thì bs cũng nên cho chi đinh CM để phát hiện tác nhân vk gây

nhiễm trùng

•Thời điểm tốt nhất để cấy m là khi bn bị ớn lạnh hay đang lạnh run trước khi sốt, hay lúc bệnh nhân đang lên cơn sốt

•Có thể CM 2 lần cach 5phut, tại 2 vị trí lấy máu khác nhau

trên cơ thể (vd: lần đầu lấy máu tay mặt thì lần sau lấy máu ở tay trái)

Vấn đề ngoại nhiễm:

Các vi khuẩn ngoại nhiễm có thể Từ da

Từ môi trường xung quanh

Loại trừ được ngoại nhiễm khi kết quả cấy máu cho thấy vk:

- Cùng phân lập được từ hai chai cấy máu cấy từ một bn

- Cùng phân lập được từ 1 bệnh phẩm khác cũng trên bn đó

- Vi khuẩn mọc nhanh (trong vòng 48 giờ)

- Các dòng vi khuẩn có cùng type sinh học và đề kháng như nhau với ks được cấy từ hai chai cấy máu khác nhau trên 1 bn

- Các vi khuẩn nghi là ngoại nhiễm, không cần thiết phải làm

kháng sinh đồ và thông báo cho Bác sĩ biết sự nghi ngờ này

• Tỷ lệ cấy máu dương tính tại các bệnh viện rất thấp, có

phải là do chỉ định cấy máu quá rộng rãi không?

– Do lâm sàng ít bao giờ nghĩ đến việc cho chỉ định cấy máu sớm ngay từ đầu Lâm sàng chỉ cho cấy máu sau khi đã thất bại điều trị ks.

– Thời điểm cấy máu.

– Thể tích:Trẻ con có thể từ 1ml đến 3ml cho chai 30 đến 50ml môi trường.

9 Dịch não tủy

Xét nghiệm

-Virus: cấy Enterovirus gây viêm màng não vô khuẩn, tìm

IgM viêm não Nhật Bản …-Vi khuẩn: cấy VK viêm màng não mủ

- Bóng nước: dùng kim tiêm đâm thủng bóng nước Chà mạnh que bông để dịch bóng nước thấm vào bông, cho que bông vào môi trường vận

chuyển.

11.Mủ và các chất dịch:

Chỉ định:

• Tất cả các trường hợp có mủ, chất dịch như:

– Mủ áp xe

– Vết thương nhiễm trùng, bao gồm các vết loét, cắt, lở, mổ hậu phẩu, loét do nằm lâu

– Các mạch lươn

– Các mạch dẫn từ xoang hay hạch bạch huyết

– Các dịch tiết như dịch màng phổi, khớp, màng bụng.– Các mẫu nạo mủ xương khi giải phẩu

• Tại sao có nhiều trường hợp cấy mủ do nt vết

thương hở cho kq ko phù hợp với hiệu quả điều trị ks / lâm sàng?

– Khi lấy mủ làm xn thường chúng ta hay lấy mủ trên bề mặt vết thương nhiễm trùng, và như vậy có khi vk phân lập được ko phải

chính là vk gây bệnh mà chỉ là các vk tạm trú trong mủ, do mủ cũng là môi trường tốt cho nhiều loại vi khuẩn tăng trưởng.

=>lau sạch mủ và chỉ quệt lấy chất dịch trên bề mặt lớp mô của vết thương sau khi chùi sạch mủ, đây mới chính là bệnh phẩm có nhiều

khả năng chứa vi khuẩn gây nhiễm trùng vết thương.

PCR là phương tiện hữu dụng lâm sàng nhất để phát hiện tác nhân vi sinh vật gây bệnh trong các trường hợp

 Tác nhân không thể nuôi cấy thường qui

 Tác nhân virus (Virus viêm gan B, Virus viêm gan C, Virus Dengue, Virus SARS, H5N1 )

 Tác nhân vi khuẩn (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma,

T palilldum)

 Tác nhân mà nuôi cấy thường qui cho kết quả chậm (M

tuberculosis)

 Tác nhân nuôi cấy thất bại vì có mặt rất ít trong bệnh

phẩm, đã bị điều trị kháng sinh trước (Lao thất bại nuôi cấy, viêm màng não mủ cụt đầu, lậu cụt đầu)

 Xác định độc tố của vi sinh vật (độc tố ruột của E.coli,

Vibrio )

 Nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn

Các lo i b nh ph m có th s d ng làm PCR: ại bệnh phẩm có thể sử dụng làm PCR: ệnh phẩm có thể sử dụng làm PCR: ẩm có thể sử dụng làm PCR: ể sử dụng làm PCR: ử dụng làm PCR: ụng làm PCR:

1.1 Phát hi n M tuberculosis: ệnh phẩm có thể sử dụng làm PCR:

Lao ph i ổi : t t nh t là đ m (đ ốt nhất là đờm (được lấy vào buổi sáng ất là đờm (được lấy vào buổi sáng ờm (được lấy vào buổi sáng ược lấy vào buổi sáng ất là đờm (được lấy vào buổi sáng c l y vào bu i sáng ổi

s m sau khi súc mi ng th t s ch v i n c mu i ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ệng thật sạch với nước muối ật sạch với nước muối ạch với nước muối ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ướm cang tốt => ảnh hưởngKQ ốt nhất là đờm (được lấy vào buổi sáng

SL hay n c l c, tránh l y quá nhi u b t),DDD ướm cang tốt => ảnh hưởngKQ ọc, tránh lấy quá nhiều bọt),DDD ất là đờm (được lấy vào buổi sáng ều bọt),DDD ọc, tránh lấy quá nhiều bọt),DDD Lao ngoài ph i ổi : lao màng não (d ch não t y), lao ịch não tủy), lao ủy), lao màng ph i (d ch màng ph i), lao màng b ng (d ch ổi ịch não tủy), lao ổi ụng (dịch ịch não tủy), lao màng b ng), lao x ng/kh p (d ch hay m ), lao ụng (dịch ương/khớp (dịch hay mủ), lao ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ịch não tủy), lao ủy), lao

đ ng ti t ni u (n c ti u), lao h ch (ch c d ch ườm (được lấy vào buổi sáng ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ệng thật sạch với nước muối ướm cang tốt => ảnh hưởngKQ ểu), lao hạch (chọc dịch ạch với nước muối ọc, tránh lấy quá nhiều bọt),DDD ịch não tủy), lao

h ch), lao màng tim (d ch màng tim) ạch với nước muối ịch não tủy), lao

1.2 Phát hi n HIV, HBV, HCV, Dengue virus: ệnh phẩm có thể sử dụng làm PCR:

Máu b nh nhân lúc đói ệng thật sạch với nước muối

Mẫu sinh thi t mô gan ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ

1 Ưu điểm PCR: điểm PCR: ể sử dụng làm PCR: u i m PCR:

tr c ti p ực tiếp ếp Nuôi c y ấy

nhạy c m và đ c

Độ nhạy cảm và đặc ảm và đặc ặc

hi u caoệng thật sạch với nước muối

Ch a caoư Ch a caoư

Phát hi n đ c t t ệng thật sạch với nước muối ược lấy vào buổi sáng ất là đờm (được lấy vào buổi sáng

c các lo i vi sinh ảm và đặc ạch với nước muối

v t d dàngật sạch với nước muối ễ dàng

Ch phát hi n ỉ phát hiện ệng thật sạch với nước muối

đ c kí sinh ược lấy vào buổi sáng trùng

M t s vi sinh ộ nhạy cảm và đặc ốt nhất là đờm (được lấy vào buổi sáng

v t r t khó ật sạch với nước muối ất là đờm (được lấy vào buổi sáng phát hi nệng thật sạch với nước muối

1 con VSV c ng phát ũng phát

hi n đ cệng thật sạch với nước muối ược lấy vào buổi sáng

C n m t s ần một số ộ nhạy cảm và đặc ốt nhất là đờm (được lấy vào buổi sáng

l ng l nược lấy vào buổi sáng ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ

C n m t s ần một số ộ nhạy cảm và đặc ốt nhất là đờm (được lấy vào buổi sáng

l ng l nược lấy vào buổi sáng ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ Phát hi n đ c c ệng thật sạch với nước muối ược lấy vào buổi sáng ảm và đặc

VSV đã ch tến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ

ôi khi

hi nệng thật sạch với nước muối

Th i gian th c hi n ờm (được lấy vào buổi sáng ực hiện ệng thật sạch với nước muối

nhanh

Th i gian th c ờm (được lấy vào buổi sáng ực hiện

hi n nhanhệng thật sạch với nước muối

Th i gian lâu ờm (được lấy vào buổi sáng

h nơng/khớp (dịch hay mủ), lao

2 H n ch : ại bệnh phẩm có thể sử dụng làm PCR: ế:

• R t d sai l ch KQ do b t p nhi m ất là đờm (được lấy vào buổi sáng ễ dàng ệng thật sạch với nước muối ịch não tủy), lao ạch với nước muối ễ dàng

• Đ òi h i trang thi t b và thao tác k thu t h t s c c n th n ỏi trang thiết bị và thao tác kỹ thuật hết sức cẩn thận ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ịch não tủy), lao ỹ thuật hết sức cẩn thận ật sạch với nước muối ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ức cẩn thận ẩn thận ật sạch với nước muối

• Giá thành xét nghi m cao ệng thật sạch với nước muối

3 Nên ch nh ỉ định điểm PCR:ịnh :

• Xác đ nh b nh nhân mang virus ịch não tủy), lao ệng thật sạch với nước muối

• Ch n đoán viêm gan t i b nh vi n ẩn thận ạch với nước muối ệng thật sạch với nước muối ệng thật sạch với nước muối

• Đ ều bọt),DDD i u tr đ c hi u (interferon) ịch não tủy), lao ặc ệng thật sạch với nước muối

• Tx gây b khò có th phát hi n b ng các XN thông th ng ểu), lao hạch (chọc dịch ệng thật sạch với nước muối ằng các XN thông thường ườm (được lấy vào buổi sáng

• Td đáp ng đi u tr mà các pp thông th ng khó xác đ nh ức cẩn thận ều bọt),DDD ịch não tủy), lao ườm (được lấy vào buổi sáng ịch não tủy), lao

• Các XN thông th ng ko phù h p v i ch n đoán c a bác s ườm (được lấy vào buổi sáng ợc lấy vào buổi sáng ớm cang tốt => ảnh hưởngKQ ẩn thận ủy), lao ĩ

4 Không nên ch nh: ỉ định điểm PCR:ịnh

• Tác nhân gây b nh đ c xác đ nh d dàng b ng các XN ệng thật sạch với nước muối ược lấy vào buổi sáng ịch não tủy), lao ễ dàng ằng các XN thông thường

thông th ng ườm (được lấy vào buổi sáng

• Tác nhân gây b nh có th đ c Bs ch n đoán d dàng ệng thật sạch với nước muối ểu), lao hạch (chọc dịch ược lấy vào buổi sáng ẩn thận ễ dàng

• Vi c phát hi n tác nhân gây b nh là ko c n thi t ệng thật sạch với nước muối ệng thật sạch với nước muối ệng thật sạch với nước muối ần một số ến PXN càng sớm cang tốt => ảnh hưởngKQ