BS hoan cac xet nghiem trong chan doan truoc sinh

Các xét nghiệm trong Chẩn đoán trước sinhNguyễn Khắc Hân Hoan Sức khỏe sinh sản và Di truyền người Khoa di truyền y học – Bệnh viện Từ Dũ Các bất thường bẩm sinh nặng  30% các bệnh lý p

Các xét nghiệm trong Chẩn đoán trước sinh

Nguyễn Khắc Hân Hoan

Sức khỏe sinh sản và Di truyền người

Khoa di truyền y học – Bệnh viện Từ Dũ

Các bất thường bẩm sinh nặng

 30% các bệnh lý phải nhập viện ở trẻ em

 20% tử vong sơ sinh

 50% tử vong ở trẻ em

 Ảnh hưởng lên gia đình là không tính được

 Chi phí cho các điều trị và chăm sóc cao

Tần suất các bất thường bẩm sinh

tổng số sinh

% / tổng số Btg

Nguồn: Prenat Neonat Med 1999;4:157-164

Khuynh hướng xã hội

 Kích thước gia đình nhỏ hơn trước

 Tuổi làm mẹ tăng lên

 Kiến thức của bệnh nhân tốt hơn

 Sự kỳ vọng vào thai kỳ cao hơn

 Phá thai được xã hội chấp nhận nhiều hơn

Chẩn đoán trước sinh ngày càng quan trọng

Mục tiêu chẩn đoán di truyền trước sinh

 Xác định chính xác tình trạng thai càng sớm càng tốt

 Thông tin về tiên lượng, khả năng tái mắc ở thai sau

 Tư vấn các lựa chọn cho thai kỳ

Chấm dứt thai kỳ

Điều trị trong tử cung

Phương pháp sinh và chăm sóc chu sinh tối ưu

Đối tượng chẩn đoán trước sinh

 Tuổi làm mẹ cao ≥ 35 tuổi

 Thai có bất thường đã được phát hiện

 Đã có con bị bất di truyền (nhiễm sắc thể, gen)

 Tiền sử gia đình

 Bất thường nhiễm sắc thể

 Bệnh lý gen

 Khiếm khuyết ống thần kinh

Nội dung chẩn đoán trước sinh

 Tiền sử gia đình

 Tuổi người mẹ khi mang thai

 Marker siêu âm

 Marker huyết học và sinh hóa

 Thủ thuật chẩn đoán xâm lấn

 Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen

 Tư vấn trước sinh

Tiền sử gia đình

Tìm hiểu các nguy cơ có sẵn

 Dị tật bẩm sinh: sứt môi, thừa ngón, bạch tạng

 Bệnh đơn gen: thalassemia, hemophilia, Duchenne, SMA, Ethler Danlos, tăng

cholesterol gia đình, chậm phát triển tâm thần

 Hội chứng rối loạn NST: HC Down, Edwards, Di George

 Cấp độ quan hệ bộ gen với thai phụ: 1, 2, 3

Tuổi mẹ khi mang thai

Khi tuổi mẹ  35, thai nhi có nguy cơ cao bị

 Rối loạn di truyền

• H/c Down (1 : 150 hay 0,67%)

• Trisomy 18, Trisomy13, H/c Klinefelter (47,XXY), H/c Turner

(45,X),…

• Các rối loạn khác thường gây ra sẩy thai tự nhiên hoặc thai chết lưu

 DTBS: ống thần kinh, tim, đầu mặt, …

Tương quan Tuổi mẹ và Nguy cơ sinh con bất thường bẩm sinh>

Tuổi mẹ khi mang thai

Đa số thai phụ Việt Nam có tuổi dưới 35

 70% H/c Down + các rối loạn khác :

tuổi mẹ  35

 30% các H/C Down : tuổi mẹ  35

Đừng quên nhóm thai phụ trẻ tuổi

> = 35 tuổi 30%

< 35 tuổi 70%

Siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ

 Phát hiện DTBS giai đoạn sớm

- Thai vô sọ - Holoprosencephaly

- Tim ngoài lồng ngực - Thoát vị rốn

 Khoảng mờ gáy (nuchal translucency measurement)

• Siêu âm kiểm tra lúc 11 – 13 tuần 6 ngày

• Tỉ lệ thuận với nguy cơ lệch bội NST: 21, 18, 13, X

Khoảng mờ gáy lớn – sàng lọc (+)

 Khảo sát NST: karyotype, FISH

• Trisomy 21, Trisomy 18 hoặc 13

• Monosomy X (45,X)

 Kiểm tra bất thường hình thái lúc 18 tuần

• Loạn sản bộ xương

• Dị tật tim bẩm sinh

• Thoát vị rốn

• Thoát vị hoành

Siêu âm 3 tháng giữa thai kỳ

BV tuyến cuối BV tuyến trước

SA thường qui <24 tuần 2679 (36.5%) 4648 (63.5%)

Các dị tật được phát hiện 19/54 (35%) 8/64 (13%)

Các loại dị tật

Nguồn: Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC et al Am J Obstet Gynecol 1994;171:392-399

Khả năng phát hiện các DTBS lớn ở thai bằng siêu âm

Siêu âm 3 tháng giữa thai kỳ

Dị tật tim Trisomy 13, 18, 21

Ngón tay chồng lên nhau Trisomy 18

Nang nước cổ, thai tích dịch H/c Turner

Trisomy 13, 18, 21 Hẹp tá tràng Trisomy 21

Thoát vị rốn Trisomy 13, 18

Lòng bàn chân dầy Trisomy 18

TLTK: Mueller RF, Young ID (2002) Emery's Elements of Medical Genetics, 11 edn Churchill Livingstone, Sydney

Marker Trisomy 21 trên âm thai 18 tuần

 Nếp da gáy dầy > 6mm

 Xương đùi ngắn: thực tế / lý

tưởng < 0.91

 Xương cánh tay ngắn

 Dãn bể thận

 Tâm thất lớn

 Dấu hiệu mang dép sandal

 Một động mạch rốn

 Góc chậu rộng

 Echo ruột dầy

 Clinodactyly / thiểu sản đốt giữangón tay thứ 5

 Có rãnh khỉ

 Thất trái có ổ echo dầy

Giá trị các marker trisomy 21 / siêu âm quý 2

(n=420)

Giá trị tiên đoándương

Xương cánh tay ngắn 16 (3,8%) 7/16 (44%)

Bất thường cấu trúc 17 (4%) 7/17 (41%)

Ngón tay thứ 5 13 (3,1%) 2/13(15,4%)

Rốn có 2 mạch máu 3 (0,7%) 0/3

TLTK: Vintzileos AM, Campbell WA, et al (1996) The use of second-trimester genetic sonogram in guiding clinical

management of patients at increased risk for fetal trisomy 21 Obstet Gynecol, 87:948-952

Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ

 uE3 + AFP + beta hCG tự do

 Thai 14 – 21 tuần (15 – 18) tuần

 Kết hợp tuổi mẹ + tiền sử

 Nguy cơ cao ≥ 1/250  chọc ối,

xét nghiệm NST hoặc gen

Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ

TLTK: Cuckle H (2000) Biochemical screening for Down Syndrome European Journal of

Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology 92:97-101

Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ

Nhược điểm

 Khả năng phát hiện 64%

 Dương tính giả 5%

 Độ chính xác phụ thuộc vào tuổi thai

 Ít tin cậy khi song thai

 Kết quả xác định cuối cùng tương đối trễ

 Thai phụ có ít thời gian để quyết định nếu kết quả bất thường

Marker sinh hóa quý 1 thai kỳ

Nghiên cứu Meta-analysis của 44 nghiên cứu khác nhau trong chẩn đoán Trisomy 21

Khả năng sàng lọc Trisomy 21 của các marker

PAPP-A + beta hCG tự do (double test) 65

NT + PAPP-A + beta-hCG tự do + AFP / uE3 87

NT + PAPP-A + beta hCG tự do+ AFP + uE3 88

Thai 16 – 20 tuần

AFP + beta hCG + uE3 (triple test) 64

TLTK: Medical Services Advisory Committee (2002) Nuchal translucency measurement in the first trimester of pregnancy for

screening of trisomy 21 and other autosomal trisomies., MSAC Conference 04 _ http://www.msac.gov.au

Thủ thuật chẩn đoán trước

 Sinh thiết gai nhau

 Chọc ối

 Chọc máu cuống rốn

Chỉ định

 Xét nghiệm nhiễm sắc thể

 Phân tích chẩn đoán DNA

 Các phân tích chẩn đoán Enzyme

Sinh thiết gai nhau

 Thai 11 - 13 tuần dưới siêu âm dẫn đường

 Qua thành bụng hoặc qua ngã âm đạo

 Khối lượng gai nhau lấy ~25mg

 Tuổi thai nhỏ

Chấm dứt thai kỳ dễ

Thai phụ có nhiều thời gian để suy nghĩ

Có thể theo dõi xác định thêm

 Khối lượng tế bào thu thập được nhiều

Sinh thiết gai nhau ngã âm đạo

 Khối lượng gai nhau 25mg

Nhược điểm của sinh thiết gai nhau

 Đòi hỏi sự khéo léo cao

 Đôi khi có tình trạng khảm khu trú của bánh nhau

 Tai biến

Sẩy thai: 1% sẩy thai do thủ thuật

2 – 3% sẩy thai nền / thai 10 - 12 tuầnPhụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên

 Biến chứng: tật ngắn chi ???

 !? Bất đồng nhóm máu Rhesus

Tình trạng khảm ở nhau

Khảm:

hiện diện nhiều dòng tế bào (bộ

gen khác nhau) trong 1 cơ tổ

chức

Dị tật ngắn chi sau sinh thiết gai nhau

Nguy cơ bị tật ngắn chi trong cộng đồng là 1:2000

“WHO: Nguy cơ bị tật ngắn chi sẽ không tăngnếu thủ thuật được thực hiện bởi người có kinh nghiệm

từ tuần lễ thứ 10 trở đi”

Nguồn:

WHO committee on CVS Safety Lancet 1994;343:1420

WHO/PAHO Consultation on CVS (1999) Evaluation of chorionic villus sampling safety Prenatal

Diagnosis 19:97-99

Chọc hút dịch ối

 Thai 16 – 20 tuần dưới siêu âm dẫn đường

 Qua thành bụng

 Dễ thực hiện, thuận lợi khi song thai

 Nguy cơ sẩy thai do thủ thuật: thấp, 0,5% / Tỉ lệ sẩy thai nền ~1%

 Có thể khảo sát các marker sinh hóa trong dịch ối

 Nhược điểm

 Chẩn đoán khi tuổi thai trễ

 Khối lượng tế bào thu thập được nhiều

 Thực hiện ở thai từ 18 tuần

 Chẩn đoán nhanh và điều trị thai

 Nhịp tim thai chậm / suy thai

Chọc máu cuống rốn

Siêu âm định tuổi thai

(8 – 10 TUẦN)

Sàng lọc 11 - 13 tuần

Đo độ mờ da gáy

± Xét nghiệm máu

Sinh thiết gai nhau (11 – 13 tuần)

Triple test (15 – 18 tuổiI)

Chọc ối (15 – 19 TUẦN)

Lấy máu cuống rốn (18 – 20 tuần)

Siêu âm kiểm tra (>18 tuần)

THỤ

Xét nghiệm nhiễm sắc thể

 Bệnh phẩm: tế bào dịch ối, gai nhau, máu thai

 Các phương pháp xét nghiệm

Karyotype Tiêu chuẩn vàng, toàn bộ NST 2 – 3 tuần, home brew

FISH Nhanh, > 24 giờ, IVD Nhiều công, thủ công

QF-PCR Nhanh, hàng loạt, KLg mẫu ít, IVD Nguy cơ ngoại nhiễm DNA

MLPA Nhanh, hàng loạt Tam bội (-), không có IVD

Array CGH Toàn bộ NST, phát hiện được mức độ

nhỏ

Đắt tiền, chưa đủ thông tin

Xeùt nghieäm NST - Karyotype

Xeùt nghieäm NST - FISH

Xeùt nghieäm NST – QF-PCR

Xeùt nghieäm NST – MLPA

Xét nghiệm gen tìm đột biến

Thalassemia

Duchenne

Hemophilia

Hội chứng Di George

Các bệnh khác

Xét nghiệm thalassemia

 Bệnh thalassemia

• GIẢM / KHÔNG tổng hợp chuỗi GLOBIN để tạo HEMOGLOBIN

• Thiếu máu tan huyết nặng

• Bệnh đơn gen phổ biến nhất

• Di truyền gen lặn theo quy luật Mendel

 Alpha thalassemia & Beta thalassemia: phổ biến nhất

Alpha Thalassaemia

3’

30kb 20kb

( / ; -/-) thiếu máu nhẹ, truyền bệnh cho thế hệ sau

(-/) Người lành mang gene bệnh

Không biểu hiện lâm sàng

Thiếu máu nhẹ

Hồng cầu nhỏ và nhược sắc

MCH < 28 pg, MCV < 80fL

TRUYỀN BỆNH CHO THẾ HỆ SAU

Thiếu máu nặng Khởi bệnh sớm Điều trị phức tạp & tốn kém:

truyền máu, cắt lách, thải sắt, ghép tủy

TỬ VONG KHI CÒN TRẺ

Thalassemia - Kiểu Di Truyền

Giao tử

Người mang 1 gen bệnh:

 Thiếu máu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc

MCV < 80fL, MCH < 28pg

không biểu hiện lâm sàng

không cần điều trị

 Có thể có con bị thalassemia nặng nếu lấy người

mang 1 gene bệnh

Phân bố thalassemia

Nguồn: WHO (1983) Community control of hereditary anaemias Bulletin of the World Health Organization, 61: 63-80;

Hoan NKH (2005) Thalassaemia and a model of prevention in Vietnam Master thesis Sydney Uni.

WHO 1983: thalassemia là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của thế giới

Tần suất cao ở

các vùng sốt

160.000 sơ sinh mắc bệnh mỗi năm, hầu hết ở vùng Đông Nam Á

VIỆT NAM 5,1 triệu người mang gen bệnh

1700 trẻ sơ sinh mỗi năm bệnh

Phương pháp sàng lọc

 Sàng lọc tình trạng mang gen thalassemia

◦ Xác định thiếu máu nhược sắc: XN huyết đồ

◦ Loại trừ do thiếu sắt: XN Ferritin

◦ Định hướng loại bệnh thalassemia: Điện di hemoglobin

Sàng lọc dương tính khi

 MCV < 80fl hoặc MCH < 28pg

 Ferritin bình thường

 Tỉ lệ hemoglobin bất thường, hoặc có sự hiện diện của loại hemoglobin bất thường

Phương pháp chẩn đoán

 Chẩn đoán trước sinh tìm đột biến gen thalassemia

Chỉ thực hiện khi sàng lọc dương tính

 Kỹ thuật

◦ Sử dụng các kỹ thuật dựa trên phương pháp PCR

 beta thalassemia: multiplex ARMS-PCR, giải trình tự DNA

 alpha thalassemia: gap-PCR, enzyme giới hạn, MLPA

MLPA: Phân tích định lượng gen alpha globin phát hiện đột biến

Alpha thalassemia, tương ứng với kiểu gen đột biến Thai/N

MLPA: Phát hiện đột biến ALPHA thalassemia cho thấy thai có

kiểu gen đột biến SEA/DUCTH2

 tiên lượng bệnh Hb Bart’s (phù thai và nhau).

Codon 17AAGTAG/wt HbE/wt

Thai Codon 17AAGTAG/HbE

Xét nghiệm Duchenne

 Bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne (Duchenne

muscular dystrophy, DMD) là một bệnh di

truyền lặn liên kết với giới tính

 Bệnh DMD chiếm tỷ lệ cao nhất trong số

nhóm bệnh di truyền về thần kinh cơ

(1/3500 trẻ trai)

 Nhược cơ xuất hiện sớm từ 2 – 3 tuổi, tiến

triển nhanh, mất khả năng đi lại và chết ở

lứa tuổi 20 do vì tổn thương cơ tim và rối

loạn hô hấp

Người bình thường

Bệnh Duchenne (DMD)

Các vùng cơ bị loạn dương & teo đi trong bệnh DMD

Xin cám ơn !