xử trí cấp cửu đột quỵ cấp

Ở người cao tuổi, tất cả các cơ quan trong cơ thể đều bắt đầu bị lão hóa, trong đó có mắt. Bệnh về mắt đã trở thành nhóm bệnh phổ biến ở người già, khó có thể tránh khỏi. Ở tuổi ngoài 40, đôi mắt sẽ bắt đầu có những triệu chứng của quá trình lão hóa. Người cao tuổi thường mắc phải các bệnh lý về mắt sau đây.

xử trí cấp cứu tình trạng đột quỵ cấp

Phác đồ xử trí đột

quỳ cấp theo

Guidelines 2005 của

AHA

Nội dung

1 Đại cương

 Gánh nặng do đột quỵ mang lại

2 Phân loại đột quỵ theo cơ chế bệnh sinh

3 “Time is brain” :

 Dây truyền đột quỵ

 Phát hiện và chẩn đoán sớm

 Hình ảnh học (CT não) giúp chẩn đoán sớm

4 Các H/c TK theo động mạch chi phối

5 Một số điểm nhấn mạnh trong điều trị đột quỵ

ĐẠI CƯƠNG

• Đôt quỵ (stroke) là thuật ngữ chung để chỉ tình trạng suy giảm chức năng TK cấp xẩy ra sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt liên quan với mạch tổn thương

• Phát hiện sớm và xử trí ban đầu BN stroke do TMCB rất quan trọng do thrombolytic therapy đường TM phải được thực hiện trong vòng 3h (4,5h) kể từ khi xuất hiện tr/c đột quỵ

ĐẠI CƯƠNG

• Hầu hết các stroke xẩy ra tại nhà BN, ngay tại Mỹ cũng chỉ có khoảng 1/2 số BN bị đột quỵ sử dụng ô tô vận chuyển cấp cứu tới BV

• BN bị đột quỵ (ngay cả các BN có nguy cơ cao như

AF hay THA) thường có xu hướng phủ nhận hay cố gắng giải thích các tr/c của mình một cách duy ý chí

và không ghi nhận được chính xác các dấu hiệu gợi ý đột quỵ → chậm trễ quá trình khởi động hệ thống CC

và xứ trí CC→ góp phần ↑ tỉ lệ tàn phế và tử vong do đột quỵ

☻ TBMN (stroke) là ng/n gây tử vong đứng vào hàng thứ 3 tại Mỹ

Phân loại đột quỵ

Stroke Brain ischemia (80%) Brain hemorrhage (20%)

Thrombosis

(30%)

Systemic hypoperfusion

(5%)

Embolism (45%)

Intracerebral (8%)

Subarachnoid (10%)

Large

arteries

(10%)

Penetrating (lacunanar) (20%)

Cardiogenic (20%)

Artery-to artery (15%)

Aortic debris (15%)

Saccular ”berry”

aneurysm (7%)

aneurysmal (3%)

Non-A.J.Goldszmidt, L.R Caplan Stroke essentials.2010

TIA vs ĐỘT QỤY LOẠI TMCB

 Phân biệt giữa TIA và đột quỵ ngày càng ít được coi trọng trong những năm gần đây do nhiều biện pháp

dự phòng có thể được áp dụng cho cả 2 thực thể này

 Theo định nghĩa thường được áp dụng trên LS:

 Nếu tr/c kéo dài >24h → BN được chẩn đoán là đột quỵ

 Nếu các khiếm khuyết TK khu trú tồn tại < 24h → BN được coi là có tình trạng TIA

TIA vs ĐỘT QỤY LOẠI TMCB

 Áp dụng rộng rãi các KT chẩn đoán hình ảnh não hiện đại cho thấy nhiều BN có tr/c tồn tại <24h song lại được xác nhận bị nhồi máu não

imaging of an acute clinically relevant brain lesion in pts with rapidly vanishing symptoms”

dysfunction caused by a focal disturbance of brain or

retinal, with clinical symptoms typically lasting less than 1h, and without evidence of infaction”

10%

Ischemic stroke

Primary hemorrhage Intraparenchymal Subarachnoid

20%

Cardiogenic embolism

Atrial fibrillation Valve disease Ventricular thrombi Many others

Penetrating

Artery disease (“Lacunes”)

Other, unusual causes

Prothrombotic states Dissections Arteritis Migraine/vasospasm Drug abuse Many more

80%

5%

Các vị trí thường gặp và cơ chế gây

đột quỳ loại TMCB

Adapted from: Sixth ACCP Consensus Conference on Anthrombotic Threapy Chest 2001;119

Y DO TMCB

☻Atheroembolic stroke (15%)

Dạng đột quỵ thường gặp HQ của tổn thương do

VXĐM ở quai ĐMC, chỗ chia đôi của ĐM cảnh hay các mạch trong sọ → gây huyết khối tại chỗ và thuyêntắc mạch ở xa

☻Cardioembolic stroke (20%)

Thuyên tắc mạch do nguồn gốc từ tim ( buồng nhĩ)

Y DO TMCB

☻Cryptogenic strokes (10%)

Tắc đột ngột một mạch lớn trong sọ và không tìm thấy bất

kỳ ng/n rõ rệt nào mặc dù tiến hành đánh giá rất kỹ

NH

(1) Adult Treatment Panel II Circulation 1994; 89 (2) Kannel WB J Cardiovasc Risk 1994;1: 333–9 (3) Wilterdink JI, Easton JD Arch Neurol1992; 49: 857–63 4 Criqui MH et al N Engl J Med 1992; 326

* Sudden death defined as death documented within 1h and attributed to coronary heart disease (CHD)

† Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI

– n 2 TIA) – n 2

O

Dây truyền xử trí cấp cứu đột quỳ

(Stroke chain of survival)

• Xử trí cấp cứu đột quỵ nhằm làm giảm tới mức tối đa các tổn thương não và tối ưu hóa cơ may phục hồi của

BN đột quỵ

• Hiệp Hội Tim mạch Mỹ (AHA) và Hiệp hội đột quỵ

Mỹ (ASA) đưa ra quan điểm dây truyền xử trí cấp cứu đột quỵ cấp tương tự như dây truyền cứu mạng ( chain

of survival) đối với BN bị ngừng tim đột ngột .

DÂY TRUYỀN XỬ TRÍ CẤP CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘT QUỲ CẤP

Patient Calling EMS ED Stroke Stroke

Knowledge 115 System Staff Team Unit

Dây truyền này kết nối các hành động với sự tham gia của cả:

BN+ Người nhà+ Nhân viên y tế để hướng tới đich cần đạt

trong dây truyền xử trí cấp cứu đột quỵ

Stroke chain of survival

MẮT XÍCH DÂY CHUYỀN BAO GỒM

1 Nhanh chóng phát hiện và phản ứng với các dấu hiệu

5 Nhanh chóng chẩn đoán xác định và điều trị thuốc tiêu

sợi huyết tại 1 cơ sở chuyên khoa

QUAN ĐIỂM 7D TRONG QUY

TRÌNH XỬ TRÍ ĐỘT QUỲ (The 7 D's of Stroke Care):

• Quan điểm 7 D nhấn mạnh:

Các bước chính trong chẩn đoán và điều trị đột quỵ

 Các thời điểm chậm trễ có thể xẩy ra trong quy trình tiếp cận và xử trí cấp cứu một BN đột quỵ cấp

The 7 D's of Stroke Care

1 Detection (Phát hiện) sự xuất hiện các dấu hiệu và tr/c

của đột quỵ

2 Dispatch ( Thông báo ) cho hệ thống hỗ trợ CC ( bằng

cách gọi 115 [trung tâm vận chuyển cấp cứu] hay đội v/c cấp cứu)

3 Delivery (Vận chuyển nhanh BN) sau khi đã liên hệ

trước tới một cơ sở y tế có khả năng thực hiện quy trình xử trí CC BN bị stroke (tức là có khả năng chẩn đoán nhanh ( CT cấp cứu) và điều trị cấp cứu tiếu cục đông bằng tPA → Trung tâm đột quỵ

The 7 D’s of Stroke Care

4 Door (Tới cửa đơn nguyên CC hay Đột quỳ): Ngụ ý

T/g kể từ khi xuất hiện tr/c đột quỵ tới khi BN được v/c tới BV

5 Data (Thu thập dữ liệu): Kể cả chụp CT não và đọc

kết quả film chụp CT não

6 Decision (Quyết định): Đặc biệt là quyết định điều trị

tiêu huyết khối bằng tPA

7 Drug (Dùng thuốc tiêu huyết khối) : Nếu có chỉ đinh

và tiến hành các biện pháp theo dõi chuyên khoa sau dùng thuốc

Phác đồ xử trí đột

quỳ cấp theo

Guidelines 2005 của

AHA

– Báo trước đến BV sẽ đến: chủ động chuẩn bị

– Đóng vai trò quan trọng về mặt “thời gian vàng của não”

THỜI GIAN KHỞI PHÁT ĐỘT QUỲ

• Rất quan trọng khi xem xét dùng thuốc tiêu huyết khối

với Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ (4,5h)

• Được định nghĩa là “T/g cuối cùng BN còn bìnhthường”

– “BN vẫn bình thường, cho đến khi ông ta đi tắm lúc 7h sàng”→Khởi phát lúc 7h

– “BN đi thức dậy sáng sớm, được phát hiện tai biến

mạch não Tối qua BN lên giường lúc 22h”→Khởi phát lúc 22h ?

Phát hiện các tr/c và dấu hiệu gợi ý

BN có thể bị đột quỳ cấp

Các dấu hiệu TK và tr/c gợi ý đôi khi kín đáo, dễ bị bỏ

quy (BN, người nhà và nhân viên y tế):

 Đột ngột bị yếu hay tê ở mặt, tay hay chân, nhất là khi các tr/c này xẩy ra chỉ ở 1 bên của cơ thể

 Đột ngột bị lú lẫn

 RL nói hay hiểu lời

 Đột ngột bị RL nhìn ở một hay cả hai mắt

 Đột ngột bị RL dáng đi

 Chóng mặt, mất thăng bằng hay RL điều hòa động tác

 Đột ngột đau đầu ( dữ dội) không rõ căn nguyên.

Phát hiện các tr/c gợi ý BN có thể bị

đột quỳ cấp

• Hướng dẫn điều trị 2005 của

AHA và ASA khuyến cáo nhân

viên v/c cấp cứu cần được huấn

luyện để có thể phát hiện được

– Bảng điểm sàng lọc đột quỵ của

Los Angeles (LAPSS)

Thang điểm đột quỳ áp dụng ngoài BV

của Cincinnati

Cincinnati Prehospital Stroke Scale: CPSS

• Giúp phát hiện tình trạng đột quỵ dựa trên 3 dấu hiệu thực thể:

 Liệt nửa mặt

 Yếu một bên tay

• Sử dụng bảng điểm đột quỵ của Cincinnati, nhân viên y

tế có thể đánh giá được BN trong vòng < 1 phút

• Khi BN có 1 dấu hiệu → Xác suất bị đột quỵ là 72% Khi có cả 3 dấu hiệu → Xác suất bị đột quỵ là > 85%

Los Angeles Prehospital Stroke

Screen: LAPSS

Giúp sàng lọc chi tiết hơn các trường hợp stroke .

Bảng điểm được xây dựng trên cơ sở kết hợp các dấuhiệu thực thể của Bảng điểm CPSS + Tuổi BN, TS cogiật (có/không), T/g xuất hiện tr/c TK, nồng độGlucose máu, và (có/không) các RL vận động trước đó

Khi có cả 6 dấu hiệu Xác suất bị stroke lên tới 97%

Bảng điểm sàng lọc tình trạng đột quỳ ngoại viện Los Angeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen: LAPSS)

Các đánh giá và can thiệp ban đầu của

nhân viên v/c cấp cứu

 Nhân viên v/c cấp cứu phải góp phần rút ngắn tới mứcnhanh nhất khoảng t/g từ khi BN bắt đầu có tr/c tới khi

BN đến cửa Stroke Unit:

 Điều trị đặc hiệu stroke chỉ có thể được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu tại các BV chuyên xử trí đột quỵ→ Các thủ tục làm tại hiện trường chỉ làm chậm trễ việc điều trị chuyên khoa

 Mặc dù nhân viên v/c có thể tiến hành các đánh giá ban

đầu và áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ ban đầu

trong quá trình v/c BN tới khoa CC chuyên xử trí đột quỵ

Cần biết những điều không nên làm

Các đánh giá

và can thiệp ban đầu của nhân viên v/c

cấp cứu

CẦN BIẾT “KHÔNG NÊN LÀM”

• Không nên trì hoãn việc vận chuyển

• Không nên truyền quá nhiều dịch (trừ khi BN sốc) Truyền quá nhiều dịch→ gây phù não và tụt não

• Không truyền đường (trừ hạ đường máu) làm nặng thêm kết cục của đột quỵ

• Không được làm hạ HA Hạ HA quá nhanh có thể làm xấu tình trạng bệnh, ↑ TMCB

• Không được quên xác định t/g khởi phát tr/c

Đánh giá chung và can thiệp

ổn định chức năng sống cần đƣợc thực hiện ngay khi BN

đến khoa Cấp cứu

Cơ sở CC chuyên xử trí đột quỵ

để làm giảm thiểu tới mức ngắn nhất các chậm trễ trong xác định chẩn đoán và điều trị cấp cứu stroke

Nhanh chóng tiến hành các đánh giá chung và áp dụng các can thiệp ổn định chức năng

sống cho BN nghi ngờ bị stroke tại khoa Cấp cứu

Loại trừ những tình trạng cấp cứu

giống đột quỳ ( stroke mimics)

Các khiếm khuyết TK cấp tính (thoáng qua) có thể gặp:

 Tổn thương cấu trúc: U, tụ máu dưới màng cứng, apxe não

 Cơn co giật cục bộ

 RL tâm thần cấp

Các yếu tố giúp nhận biết đột quỳ tại khoa Cấp cứu – Các yếu tố phân biệt

Đánh giá chức năng thần kinh

• Bằng cách sử dụng một trong 2 thang điểm sau :

 Thang điểm đánh giá đột quỳ của Viện nghiên

cứu sức khỏe quốc gia Mỹ - Thang điểm đánh giá

đột quỵ NIHSS (National Institutes of Health Stroke

Scale [NIHSS])

 Thang điểm đánh giá chức năng thần kinh

Canada- (Canadian Neurological Scale [CNS]):

Thang điểm đột quỳ NIHSS (National

Institutes of Health Stroke Scale)

quỵ được lượng hóa

dựa trên khám chi

tiết chức năngTK

Thang điểm đánh giá chức năng TK Canada (Canadian Neurological Scale)

CÁC HỘI CHỨNG ĐỘT QUỲ CHÍNH

LACUNAR STROKE

• Chiếm khoảng 15-20% các ischemic stroke

• Do atherothrombotic hay lipohyalinotic occlusion của các

ĐM xiên nhỏ (small penetrating branches) thuộc đa giác Willis, MCA hay vertebral/basilar arteries.

• Gây nhồi máu nhỏ với KT biến đổi từ 3mm đến 2cm đối với các cấu trúc sâu của não (basal ganglia, cerebral white matter, thalamus, pons, cerebellum)

• Các yếu tố nguy cơ được biết: THA, ĐTĐ và Đa hồng cầu

• Lacunar stroke được đi trước bởi TIA trong 25% các ca

LACUNAR STROKE

• Được đi trước bằng các cơn TIAs ở 25% các trường hợp

• Biểu hiện bằng một trong các H/c TK điển hình như :

– Pure motor hemiparesis (controlateral hemiparesis; dysarthria, no sensory hay visual loss hay cognitive impairement)

– Pure sensory stroke (contralateral sensory loss hay paresthesias, no motor loss, dysarthria, mất thị lực, hay cognitive impairment)

– Dysarthria-clumsy-hand syndrome (dysarthria,dysphagia,

weakness of contralateral face and tongue, paresis và clumsiness of

contralateral arm và bàn tay)

– Ataxic hemiaresis ( prominent ataxia of contralaterall leg and arm; paresis of contralateral leg and side of face)

– Isolated motor/sensory stroke (paresis hay sensory loss of

contralateral leg, arm hay face, no visual loss hay cognitive impairment

WATERSHED OR BODERZONE

INFARCTION

Chụp CT não cấp cứu

 Chụp Cấp cứu CT não

không tiêm thuốc cản

quang là test quan trọng

nhất đối với BN đột quỵ

cấp để loại trừ xuất huyết

não và xét chọn BN điều

trị tiêu huyết khối

Các thăm dò hình ảnh não cấp cứu cho

Thăm dò hình ảnh não cấp cứu

cho BN bị đột quỳ cấp

KQ chụp CT scan hay chup MRI não cấp cứu cần được thày thuốc CK chẩn đoán hình ảnh có KN nhanh chóng đọc kết quả

Nếu không có điều kiện chụp CT não cấp cứu → Ổn định CN sống cho BN và v/c ngay BN tới một cơ sở

CK có khả năng xử trí Cấp cứu stroke ( thrombolysis).

 Không được dùng cho BN ASP, Heparin hay tPA nếu chưa có KQ chụp CT loại trừ BN bị ICH

DẤU HIỆU SỚM CỦA NHỒI

MÁU TRÊN FILM CT NÃO

• Xóa mờ các rãnh não (sulcal effacement)

• Mất “ dải thùy đảo” (“insular ribbon”),

• Giảm tỷ trọng sớm (early hypodensity)

• Mất phân biệt giữa chất xám và chất trắng của mô não (loss of gray-white differentiation ) nhất là khi xẩy ra trên diện rộng

DẤU HIỆU SỚM CỦA NHỒI

MÁU TRÊN FILM CT NÃO

Sulcal effacement

Focal loss of the insular ribbon

posteriorly on the right

DẤU HIỆU SỚM CỦA NHỒI MÁU TRÊN FILM CT NÃO

Loss of gray-white

differentiation

HÌNH ẢNH SỚM TRÊN CT CỦA TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

A: Dấu hiệu “hyperdense middle cerebral

artery(MCA)sign”

B: Dấu hiệu “MCA dot Sign”

ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI CHO BN ĐỘT QUỲ LOẠI TMCB GIAI ĐOẠN CẤP

(Fibrinolytic therapy)

• Một số ng/c cho thấy dùng tPA trong vòng 3h kể từ

khi khởi phát tr/c có thể mang lại cho BN đột quỵ cấp loại TMCB một tiên lượng chức năng ( mRS) từ tốt

đến rất tốt cao hơn có ý nghĩa so với không điều trị

CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU

HUYẾT KHỐI

Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2

CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU

HUYẾT KHỐI

Fibrinolytic therapy

• Chỉ có được KQ cải thiện tiên lượng cho BN stroke

khi điều trị này được

– Thực hiện bởi các BS chuyên khoa

– Tại một cơ sở điều trị có kinh nghiệm

– Tuân thủ nghiêm ngặt các TC chọn BN phác đồ điều trị tiêu huyết khối được NINDS khuyến cáo

Tác dụng phụ có thể gặp khi điều trị

tiêu huyết khối bằng tPA

• B/c chính của điều trị tiêu huyết khối bằng tPA cho BN đột quỵ là chảy máu nội sọ (6,4% vs 0,6% ở nhóm

chứng)

• Các ng/c dùng liều 0,6 mg/kg báo cáo tỉ lệ b/c chảy máu nội sọ là 3,8%

Cho BN nhập Stroke Unit để theo dõi và Hồi sức sau điều trị thuốc tiêu huyết khối

• Các biện pháp TR và HS sau điều trị tiêu huyết khối

bao gồm:

 Tiến hành các biện pháp TR chuyên khoa

 Hỗ trợ chức năng sống theo các bước ABC

 TR và xử trí các vấn đề HS

 TR và xử trí các biến chứng sau điều trị tiêu huyết khối i

Cơ chế tự điều hòa của não

(Cerebral autoregulation)

0 20 40 60 80

MAP

CBF

60 160

● ĐK sinh lý bt, dòng máu não

(CBF) được điều hòa trong một giới

hạn hẹp dù có những thay đổi trong

AL tưới máu não (CPP): “Cerebral

autoregulation”

● Khi tuần hoàn não không bị tổn

thương→ ICP thấp (5 mmHg) →

Cơ chế tự điều hòa của não

(Cerebral autoregulation)

• Đường cong dịch chuyển

sang phải trong THA mạn

tính

• Cơ chế tự điều hòa bị mất

sau khi bị đột quỵ

– Tưới máu tại chỗ phụ thuộc

vào HA

– Tình trạng RL điều hòa này

có thể mở rộng ra ngoài vùng

nhồi máu tới các vùng não

lân cận Strandgaard et al BMJ 1973

Barry & Lassern J Hypertension 1984

Các hướng dẫn:

Đối với đột quỳ cấp do TMCB

nhưng vẫn chưa đưa ra được mục tiêu điều

American Stroke Association, Stroke 2003

American Stroke Association

Guidelines

ASA khuyến cáo:

• Duy trì MAP:

– < 130 mmHg ở các BN có tiền sử THA được biết

– < 110 mmHg nếu BN không rõ tiền sử THA

• Các thuốc hạ HA loại tác dụng ngắn dùng đường TM, dễ chỉnh liều được ưu tiên chọn (Labetalol, Nicardipin TM) trong pha cấp, đích điều trị là kiểm soát nhanh HA nhưng tránh gây tình trạng thay đổi HA quá đột ngột.

Broderick JP et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionnals from a special writing group of the Stroke Council American Heart Association Stroke 1999