BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN LỚP ĐH Y KHÓA 5. TCDY025220211516 TIỂU NHÓM 3 TÊN ĐỀ TÀI “NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH HIỆN MẮC UNG THƯ GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ DẪN ĐẾN UNG THƯ GAN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ TRONG NĂM 2016” Đề cương luận văn chuyên ngành Y Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Trần Lê Minh Thái HẬU GIANG 2016 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân FNH U tăng sản dạng khối lành tính HCC Ung thư biểu mô tế bào gan UTG Ung thư gan UTGNP Ung thư gan nguyên phát UTGTP Ung thư gan thứ phát UTTBG Ung thư tế bào gan Tiếng Anh ALT Aspartate Amino Transferase AST Alanin Amino Transferase CCC Cholangiocarcinoma FNH Focal Nodular Hyperplasia HBV Hepatitis B virus HCC Hepatocellular carcinoma HCV Hepatitis C virus IARC International Agency for Research on Cancer NCEP – ATP III National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III 2001 WHO World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về ung thư gan 1.1.1. Định nghĩa UTG 1.1.2. Các loại UTG 1.1.3. Các giai đoạn UTG 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 1.1.5. Giải phẫu bệnh 1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể 1.1.7. Chẩn đoán 1.1.8. Các phương pháp điều trị UTG 1.2. Tình hình ung thư trên thế giới 1.3. Tình hình ung thư gan ở Việt Nam Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.3. Thiêt kế 2.1.4. Cỡ mẫu 2.1.5. Phương pháp chọn cỡ mẫu 2.1.6. Trình bày phương pháp thu thập số liệu 2.1.7. Các biến số nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Trang 1 3 3 3 4 4 8 8 9 10 11 12 15 15 15 15 15 15 16 16 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là khối mô tân tạo, với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế bào tăng sản quá mức bình thường, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, có thể di căn khắp nơi trong cơ thể, dễ tái phát và có thể làm chết người 7. Theo Globocan 2008, trên Thế giới có 12,7 triệu ca mới mắc ung thư trong đó ung thư gan đứng hàng thứ 6 chiếm 5,9% và 7,6 triệu ca chết do ung thư trong đó tử vong do ung thư gan đứng hàng thứ 3 chiếm 9,2% 8. Theo Globocan 2012, trên toàn Thế giới có 14,1 triệu ca mới mắc ung thư và 8,2 triệu ca tử vong, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ung thư là ung thư gan (745.000 ca) đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi (1,6 triệu ca), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (723.000 ca). Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế IARC cũng cho biết, khoảng 21,4 triệu trường hợp mắc mới ung thư sẽ được phát hiện vào năm 2030 và sẽ tập trung chủ yếu tại các nước nghèo, nơi có mức sống thấp và Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới 3. Năm 2004, ở Thành phố Hồ Chí Minh trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) và đứng hàng thứ 6 ở nữ (xuất độ 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) 2. Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 7 ở nữ trong 10 loại ung thư thường gặp nhất 1. Theo tiên đoán Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ thì nước Mỹ năm 2016 khoảng 39.230 ca sẽ mắc bệnh ung thư gan (28.410 nam và 10.820 nữ), trong đó khoảng 27.170 (18.280 nam và 8.890 nữ) người sẽ chết vì ung thư gan 9. Theo tác giả Mai Trọng Khoa (2012) ung thư gan là loại ung thư đứng thứ 2 về số ca ở nam và thứ 3 ở nữ. Tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cả 2 giới, nam nhiều hơn nữ. Đặc biệt, căn bệnh ung thư này đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2012, cả nước ghi nhận gần 22.000 ca ung thư gan thì gần 21.000 người tử vong trong cùng năm ấy 4. Theo thống kê mới nhất từ GLOBOCAN 2012, nước ta hiện nay ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới 10. Ung thư gan là căn bệnh có tiên lượng khá thấp nếu được phát hiện muộn. Theo tác giả, đa số bệnh nhân đến phòng khám khi đã muộn, 60% đã ở giai đoạn trung gian và tiến triển. Vì thế tỷ lệ tử vong rất cao, thời gian sống trung bình không quá 1 năm 4. Điều kiện sống thay đổi, thói quen sinh hoạt, kèm theo đó là sự thay đổi khí hậu toàn cầu dẫn tới sự khắc nghiệt của thời tiết, môi trường bị ô nhiễm nặng nề, là một trong những nguyên nhân khiến số người mắc ung thư gan tăng trong những năm gần đây. Nồng độ các phân tử phóng xạ tự do trong môi trường tăng cao khiến cho nguy cơ tiếp xúc với lượng phóng xạ gia tăng và là điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của ung thư. Ung thư gan là một vấn nạn nghiêm trọng của con người nên việc điều trị rất quan trọng trong chương trình Phòng chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kĩ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức, chẩn đoán chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý. Quan trọng hơn hết là tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ung thư gan để tư vấn cho người dân nhằm mục đích giảm thiểu số lượng người mắc trong tương lai. Vì thế nên nhóm chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình hiện mắc ung thư gan và các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016. 2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về ung thư gan Ung thư gan là ung thư thường gặp nhất của hệ gan mật. Ung thư gan có thể nguyên phát hoặc thứ phát, trong đó UTGNP chiếm 80% trường hợp 17. Do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu về ung thư gan nguyên phát 1.1.1. Định nghĩa ung thư gan nguyên phát Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan 5. 1.1.2. Các loại ung thư gan (UTG): a. Ung thư gan nguyên phát (UTGNP): Là dạng ung thư bắt đầu trong tế bào gan, được chia thành các loại khác nhau dựa trên các loại tế bào trở thành ung thư. Các loại bao gồm: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Đây là hình thức phổ biến nhất của ung thư gan nguyên phát ở cả trẻ em và người lớn. Cholangiocarcinoma: Đây là loại ung thư bắt đầu trong ống giống như ống mật nhỏ trong gan, đôi khi được gọi là ung thư ống mật. U nguyên bào gan: Đây là loại hiếm của ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em dưới 4 tuổi. Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan có thể được điều trị thành công. Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma: Những bệnh ung thư hiếm bắt đầu vào các mạch máu của gan và phát triển rất nhanh chóng 7. b. Ung thư gan thứ phát (UTGTP): Là tình trạng khối u từ các khu vực khác trên cơ thể đã lan tới gan. Đặc biệt, gan là một “mảnh đất màu mỡ” cho ung thư lan rộng vì tại đây có nguồn cung cấp máu dồi dào và có các chất dịch cơ thể giúp thúc đẩy quá trình tăng trưởng tế bào. Nguy cơ ung thư gan thứ phát phụ thuộc vào vị trí ban đầu của khối ung thư. Ví dụ, ung thư đường tiêu hóa thường lây lan đến gan qua các mạch máu. Ung thư gan thứ phát có thể xảy ra khi được chẩn đoán vị trí ung thư ban đầu, hoặc nhiều tháng, nhiều năm sau khi khối u ban đầu đã được điều trị. Hầu hết ung thư gan thứ phát có nguồn gốc từ đại tràng, trực tràng, tụy, dạ dày, thực quản, vú, phổi và một số vị trí khác. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư di căn gan, bao gồm độ tuổi, giới tính của bệnh nhân, vị trí ung thư ban đầu, loại mô học, và thời gian phát triển của khối u. Một số loại ung thư, như ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tế bào gan, di căn được giới hạn ở gan. Trong khi, hầu hết các khối u di căn đến gan, như ung thư vú và phổi, lây lan sang các vị trí khác tại cùng một thời điểm. 1.1.3. Các giai đoạn của ung thư gan Giai đoạn I: Ở giai đoạn này, ung thư gan là một khối u đơn hạn chế trong gan mà không phát triển để xâm nhập bất kỳ mạch máu. Giai đoạn II: Ung thư gan ở giai đoạn này có thể là một khối u duy nhất đã phát triển để xâm nhập vào mạch máu ở gần đó, hoặc nó có thể nhiều khối u nhỏ trong gan. Giai đoạn III: Giai đoạn này có thể cho thấy ung thư bao gồm một số khối u lớn hơn. Hoặc ung thư có thể là một khối u lớn đã phát triển để xâm nhập tĩnh mạch chính của gan hoặc xâm lược cấu trúc gần đó, chẳng hạn như túi mật. Giai đoạn IV: Ở giai đoạn này, ung thư gan đã lan tràn ra ngoài gan đến các khu vực khác của cơ thể. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 1.1.4.1 Virus viêm gan B (HBV) Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị UTG cao hơn người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần. Trên thế giới khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính. Con số này ở nước ta ước tính dao độngt ừ 8 – 10 triệu người. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B: o Thể vàng da điển hình: Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng. Lâm sàng: có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu... Cận lâm sàng: AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường); Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp; HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+). o Một số thể lâm sàng khác: Thể không vàng da: + Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, antiHBc IgM (+) và HBsAg (+). Thể vàng da kéo dài: + Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm theo có ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 34 tháng. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+). Thể viêm gan tối cấp: + Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan. + Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc () và antiHBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu. 1.1.4.2 Virus viêm gan C (HCV) Cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan. Có khoảng 170 – 200 triệu người mang virus HCV mạn tính. Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người UTG khá cao: ở nước Ý – từ 44 – 66%; Tây Ban Nha – từ 60 – 75%; Nhật Bản – từ 80 90%. Tỷ lệ UTG ở người xơ gan do HCV sau 25 – 30 năm là khoảng 25 – 30%. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus C: o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp HCV RNA dương tính, antiHCV có thể âm tính hoặc dương tính: HCV RNA thường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti HCV xuất hiện sau 8 12 tuần. AST, ALT bình thường hoặc tăng. Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh từ anti HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không. o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính; Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác. o Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em Xét nghiệm antiHCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn. 1.1.4.3 Rượu Nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây UTG. Khi lượng Alcohol dùng > 80gngày và kéo dài, nguy cơ UTG tăng lên. Tuy nhiên, cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan. Ít có bằng chứng tác động trực tiếp gây UTG của rượu. Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng nguy cơ UTG. 1.1.4.4 Aflatoxin B1 (AFB1) Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh chóng trong các loại lương thực – thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo, chuối,…khi bảo quản trong môi trường nóng, ẩm. AFB1 là một chất gây ung thư rất mạnh. Trong quá trình chuyển hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53. 1.1.4.5 Xơ gan Đa số ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan (Châu Á: 70 – 90%). Xơ gan càng nặng thì khả năng UTG càng cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: o Giai đoạn còn bù: Dựa vào các biểu hiện lâm sàng: gan chắc, cứng. Cận lâm sàng: Siêu âm + Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùy đuôi to, bờ mấp mô không đều. + Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi. Chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Sinh thiết gan o Giai đoạn mất bù: Lâm sàng: + Hội chứng suy tế bào gan:vàng da, vàng mắt, dấu sao mạch , lòng bàn tay son, phù chi, báng bụng, sức khỏe sa sút, ăn uống kém. + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng… Cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan. 1.1.4.6 Một số yếu tố khác Đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá và thuốc tránh thai. 1.1.5. Giải phẫu bệnh Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừa hoặc rất to. Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi xám, các khối u lớn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có một vỏ xơ. Theo phân loại Eggel, UTG về hình thái học được chia làm 3 thể: Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan. Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau. Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch máu trong gan. Ở Việt Nam, phần lớn ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan xơ (80 – 90%). Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả nang tuyến, thể đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sang. Các tế bào ung thư còn có sự biến đổi của bào tương, có các không bào và giọt mật, nhân to nhưng nhìn chung khá giống các tế bào gan bình thường. Căn cứ vào đặc điểm này người ta cũng phân chia về mặt vi thể ung thư tế bào gan với độ biệt hóa khác nhau 6. 1.1.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể 1.1.6.1 Cơ năng Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt : Phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ.Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn : 45 cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như : mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu ,đau nhẹ hạ sườn phải , sốt nhẹ, đau xương khớp . Giai đoạn có triệu chứng : khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là : • Gầy sút nhanh : có thể trong thời gian ngắn giảm tới 45 kg. • Đau hạ sườn Phải : ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư. • Mệt mỏi, ăn kém , bụng đầy trướng. 1.1.6.2 Thực thể • Gan to, thường không đều,mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi. • Các triệu chứng đi kèm : cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da 6. 1.1.6.3 Cận lâm sàng Alphafetoprotein (αFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường < 10ngml. Khi > 20 ngml được coi là cao. Có giá trị chẩn đoán xác định khi > 400 ngml. Khoảng 70 – 75% các trường hợp UTG ở nước ta có αFP cao nhưng chỉ khoảng 50 – 60% đạt ngưỡng có giá trị chẩn đoán. Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán UTGNP. Hình ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm, hay hỗn hợp. Có thể phối hợp với siêu âm Doppler để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối ung thư bé. Đặc điểm trên CT và MRI các khối u gan > 2cm ngấm thuốc rất mạnh ở thì động mạch và thoát thuốc rất nhanh ở thì tĩnh mạch. Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất. Sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm: CT hoặc MRI bằng kim bé hoặc kim lớn 6. 1.1.7. Chẩn đoán Để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các bệnh nhân nghi ngờ UTG cần có thêm các thông tin: Bệnh sử: viêm gan B, C hoặc bệnh gan mạn tính như viêm gan mạn, xơ gan, nghiện bia rượu. Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết dưới da. Xét nghiệm bổ sung: ALT, AST, γGT, Albumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg và AntiHCV (nếu dương tính – định lượng HBVDNA hoặc HCVRNA). Chụp XQ phổi thẳng hoặc CT phổi (Chẩn đoán phân biệt với UTG thứ phát). Chẩn đoán xác định Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học. U gan αFP > 400 ng Nhiễm HBV hoặc HCV Kiểm tra trên siêu âm thấy có u : + U < 1 cm : Kiểm tra 3 tháng1 lần – trong 18 tháng • U to ra : thực hiện theo quy trình với các u >1 cm • U giữ nguyên kích thước : sau 18 tháng kiểm tra thường quy: 6 tháng – 12 tháng 1 lần. + U: 1 – 2 cm : Chẩn đoán xác định khi: • Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có thuốc cản âm, CT. MRI, chụp động mạch gan). • Hình ảnh điển hình với một phương pháp + αFP > 200ngml. + U >2 cm : hình ảnh điển hình với một phương pháp chẩn đoán hình ảnh • Hình ảnh không điển hình + αFP > 400ngml 6. 1.1.8. Các phương pháp điều trị ung thư gan Hóa trị đường toàn thân Phương pháp tắc mạch kết hợp hóa trị Xạ trị Các phương pháp hủy u gan qua da Phẫu thuật cắt gan 5.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
DỊCH TỄ HỌC
Sinh viên thực hiện
1 Trần Thị Phương Chi (1253010167)
2 Nguyễn Thanh Sang (1253010093)
3 Nguyễn Huỳnh Phương Trung (1253010008)
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
THỰC TẬP THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
DỊCH TỄ HỌC
LỚP: ĐH Y KHÓA 5 TCDY025220211516
TIỂU NHÓM 3
Hậu Giang, 2016
Trang 3BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
THƠ TRONG NĂM 2016”
Đề cương luận văn chuyên ngành Y Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Trần Lê Minh Thái
HẬU GIANG - 2016
Trang 4DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Tiếng Anh
NCEP – ATP III National Cholesterol Education Program –
Adult Treatment Panel III 2001
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược về ung thư gan
1.1.1 Định nghĩa UTG
1.1.2 Các loại UTG
1.1.3 Các giai đoạn UTG
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
1.1.5 Giải phẫu bệnh
1.1.6 Triệu chứng cơ năng và thực thể
1.1.7 Chẩn đoán
1.1.8 Các phương pháp điều trị UTG
1.2 Tình hình ung thư trên thế giới
1.3 Tình hình ung thư gan ở Việt Nam
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.3 Thiêt kế
2.1.4 Cỡ mẫu
2.1.5 Phương pháp chọn cỡ mẫu
2.1.6 Trình bày phương pháp thu thập số liệu
2.1.7 Các biến số nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là khối mô tân tạo, với những đặc điểm riêng biệt, hình thành do tế bào tăng sản quá mức bình thường, phát triển rất nhanh, lan rộng hủy hoại, có thể di căn khắp nơi trong cơ thể, dễ tái phát và có thể làm chết người [7] Theo Globocan
2008, trên Thế giới có 12,7 triệu ca mới mắc ung thư trong đó ung thư gan đứng hàng thứ 6 chiếm 5,9% và 7,6 triệu ca chết do ung thư trong đó tử vong do ung thư gan đứng hàng thứ 3 chiếm 9,2% [8] Theo Globocan 2012, trên toàn Thế giới có 14,1 triệu
ca mới mắc ung thư và 8,2 triệu ca tử vong, nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ung thư là ung thư gan (745.000 ca) đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi (1,6 triệu ca), ung thư dạ dày đứng thứ 3 (723.000 ca) Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế - IARC cũng cho biết, khoảng 21,4 triệu trường hợp mắc mới ung thư sẽ được phát hiện vào năm 2030 và sẽ tập trung chủ yếu tại các nước nghèo, nơi có mức sống thấp và Tỷ
lệ mắc bệnh cao nhất thế giới [3]
Năm 2004, ở Thành phố Hồ Chí Minh trong 10 loại ung thư thường gặp nhất thì ung thư gan đứng hàng thứ nhất ở nam (xuất độ 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) và đứng hàng thứ 6 ở nữ (xuất độ 8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm) [2]
Ở Hà Nội, ung thư gan đứng hàng thứ 3 ở nam và hàng thứ 7 ở nữ trong 10 loại ung thư thường gặp nhất [1] Theo tiên đoán Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ thì nước Mỹ năm
2016 khoảng 39.230 ca sẽ mắc bệnh ung thư gan (28.410 nam và 10.820 nữ), trong đó khoảng 27.170 (18.280 nam và 8.890 nữ) người sẽ chết vì ung thư gan [9]
Theo tác giả Mai Trọng Khoa (2012) ung thư gan là loại ung thư đứng thứ 2 về số ca ở nam và thứ 3 ở nữ Tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cả 2 giới, nam nhiều hơn nữ Đặc biệt, căn bệnh ung thư này đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây Năm
2012, cả nước ghi nhận gần 22.000 ca ung thư gan thì gần 21.000 người tử vong trong cùng năm ấy [4] Theo thống kê mới nhất từ GLOBOCAN 2012, nước ta hiện nay ung thư gan là ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới [10]
Trang 7Ung thư gan là căn bệnh có tiên lượng khá thấp nếu được phát hiện muộn Theo tác giả, đa số bệnh nhân đến phòng khám khi đã muộn, 60% đã ở giai đoạn trung gian
và tiến triển Vì thế tỷ lệ tử vong rất cao, thời gian sống trung bình không quá 1 năm [4]
Điều kiện sống thay đổi, thói quen sinh hoạt, kèm theo đó là sự thay đổi khí hậu toàn cầu dẫn tới sự khắc nghiệt của thời tiết, môi trường bị ô nhiễm nặng nề, là một trong những nguyên nhân khiến số người mắc ung thư gan tăng trong những năm gần đây Nồng độ các phân tử phóng xạ tự do trong môi trường tăng cao khiến cho nguy cơ tiếp xúc với lượng phóng xạ gia tăng và là điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của ung thư Ung thư gan là một vấn nạn nghiêm trọng của con người nên việc điều trị rất quan trọng trong chương trình Phòng chống ung thư ở mọi quốc gia Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kĩ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị,
mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức, chẩn đoán chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý
Quan trọng hơn hết là tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ung thư gan để
tư vấn cho người dân nhằm mục đích giảm thiểu số lượng người mắc trong tương lai
Vì thế nên nhóm chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu tình hình hiện mắc ung thư gan và các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016” với mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm
2016
2 Khảo sát các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư gan tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ trong năm 2016
Trang 8Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược về ung thư gan
Ung thư gan là ung thư thường gặp nhất của hệ gan mật Ung thư gan có thể nguyên phát hoặc thứ phát, trong đó UTGNP chiếm 80% trường hợp [17] Do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu về ung thư gan nguyên phát
1.1.1 Định nghĩa ung thư gan nguyên phát
Ung thư gan nguyên phát là ung thư xuất phát từ tế bào biểu mô của nhu mô gan gồm ung thư biểu mô tế bào gan và ung thư biểu mô tế bào ống mật trong gan [5]
1.1.2 Các loại ung thư gan (UTG):
a Ung thư gan nguyên phát (UTGNP):
- Là dạng ung thư bắt đầu trong tế bào gan, được chia thành các loại khác nhau dựa trên các loại tế bào trở thành ung thư Các loại bao gồm:
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Đây là hình thức phổ biến nhất của ung thư
gan nguyên phát ở cả trẻ em và người lớn
Cholangiocarcinoma: Đây là loại ung thư bắt đầu trong ống giống như ống mật
nhỏ trong gan, đôi khi được gọi là ung thư ống mật
U nguyên bào gan: Đây là loại hiếm của ung thư gan ảnh hưởng đến trẻ em dưới 4
tuổi Hầu hết trẻ em bị u nguyên bào gan có thể được điều trị thành công
Angiosarcoma hoặc hemangiosarcoma: Những bệnh ung thư hiếm bắt đầu vào
các mạch máu của gan và phát triển rất nhanh chóng [7]
b Ung thư gan thứ phát (UTGTP):
- Là tình trạng khối u từ các khu vực khác trên cơ thể đã lan tới gan Đặc biệt, gan là
một “mảnh đất màu mỡ” cho ung thư lan rộng vì tại đây có nguồn cung cấp máu dồi dào và có các chất dịch cơ thể giúp thúc đẩy quá trình tăng trưởng tế bào
- Nguy cơ ung thư gan thứ phát phụ thuộc vào vị trí ban đầu của khối ung thư Ví dụ, ung thư đường tiêu hóa thường lây lan đến gan qua các mạch máu Ung thư gan thứ
Trang 9phát có thể xảy ra khi được chẩn đoán vị trí ung thư ban đầu, hoặc nhiều tháng, nhiều năm sau khi khối u ban đầu đã được điều trị
- Hầu hết ung thư gan thứ phát có nguồn gốc từ đại tràng, trực tràng, tụy, dạ dày, thực quản, vú, phổi và một số vị trí khác
Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư di căn gan, bao gồm độ tuổi, giới tính của bệnh nhân, vị trí ung thư ban đầu, loại mô học, và thời gian phát triển của khối u Một số loại ung thư, như ung thư đại tràng, ung thư biểu mô tế bào gan, di căn được giới hạn ở gan Trong khi, hầu hết các khối u di căn đến gan, như ung thư vú và phổi, lây lan sang các vị trí khác tại cùng một thời điểm
1.1.3 Các giai đoạn của ung thư gan
Giai đoạn I: Ở giai đoạn này, ung thư gan là một khối u đơn hạn chế trong gan mà
không phát triển để xâm nhập bất kỳ mạch máu
Giai đoạn II: Ung thư gan ở giai đoạn này có thể là một khối u duy nhất đã phát triển
để xâm nhập vào mạch máu ở gần đó, hoặc nó có thể nhiều khối u nhỏ trong gan
Giai đoạn III: Giai đoạn này có thể cho thấy ung thư bao gồm một số khối u lớn hơn
Hoặc ung thư có thể là một khối u lớn đã phát triển để xâm nhập tĩnh mạch chính của gan hoặc xâm lược cấu trúc gần đó, chẳng hạn như túi mật
Giai đoạn IV: Ở giai đoạn này, ung thư gan đã lan tràn ra ngoài gan đến các khu vực
khác của cơ thể
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ
1.1.4.1 Virus viêm gan B (HBV)
Nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị UTG cao hơn người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần Trên thế giới khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính Con số này ở nước ta ước tính dao độngt ừ 8 – 10 triệu người
Trang 10Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B:
o Một số thể lâm sàng khác:
- Thể không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-)
- Thể viêm gan tối cấp:
+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu
1.1.4.2 Virus viêm gan C (HCV)
Cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan Có khoảng 170 –
200 triệu người mang virus HCV mạn tính Tỷ lệ bị nhiễm HCV ở người UTG khá
Trang 11cao: ở nước Ý – từ 44 – 66%; Tây Ban Nha – từ 60 – 75%; Nhật Bản – từ 80 - 90%
Tỷ lệ UTG ở người xơ gan do HCV sau 25 – 30 năm là khoảng 25 – 30%
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus C:
o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp
- HCV RNA dương tính, anti-HCV có thể âm tính hoặc dương tính: HCV RNA
thường dương tính 2 tuần sau khi phơi nhiễm, trong khi anti - HCV xuất hiện sau 8 -
12 tuần
- AST, ALT bình thường hoặc tăng
- Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng: Người bệnh được theo dõi có chuyển huyết thanh
từ anti - HCV âm tính thành dương tính, có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không
o Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn
- Anti HCV dương tính, HCV RNA dương tính;
- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ gan (được xác định bằng chỉ số
APRI, hoặc sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc
FibroScan, Fibrotest có xơ hóa > F2) mà không do căn nguyên khác
o Chẩn đoán viêm gan C ở trẻ em
- Xét nghiệm anti-HCV khi trẻ 18 tháng tuổi trở lên
- Xác định HCV RNA ở thời điểm 1 - 2 tháng sau sinh để chẩn đoán sớm hơn
1.1.4.3 Rượu
Nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây UTG Khi lượng Alcohol dùng
> 80g/ngày và kéo dài, nguy cơ UTG tăng lên Tuy nhiên, cơ chế chủ yếu là thông qua
xơ gan Ít có bằng chứng tác động trực tiếp gây UTG của rượu Cũng đã có bằng
chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng
nguy cơ UTG
1.1.4.4 Aflatoxin B 1 (AFB 1 )
Là một độc tố được tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh
chóng trong các loại lương thực – thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo, chuối,…khi bảo
Trang 12quản trong môi trường nóng, ẩm AFB1 là một chất gây ung thư rất mạnh Trong quá trình chuyển hóa, nó gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53
+ Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên bị giãn
+ Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng…
- Cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan
1.1.4.6 Một số yếu tố khác
Đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái tháo đường, thuốc lá và thuốc tránh thai
Trang 131.1.5 Giải phẫu bệnh
Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừa hoặc rất to
Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi xám, các khối u lớn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có một vỏ xơ Theo phân loại Eggel, UTG về hình thái học được chia làm 3 thể:
- Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan
- Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau
- Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch
máu trong gan
Ở Việt Nam, phần lớn ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan xơ (80 – 90%)
Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả nang tuyến,
thể đảo, thể nang, thể đặc, thể tế bào sang Các tế bào ung thư còn có sự biến đổi của bào tương, có các không bào và giọt mật, nhân to nhưng nhìn chung khá giống các tế bào gan bình thường Căn cứ vào đặc điểm này người ta cũng phân chia về mặt vi thể ung thư tế bào gan với độ biệt hóa khác nhau [6]
1.1.6 Triệu chứng cơ năng và thực thể
1.1.6.1 Cơ năng
- Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt : Phần lớn các bệnh nhân
được phát hiện một cách tình cờ.Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn : 4-5 cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như : mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu ,đau nhẹ hạ sườn phải , sốt nhẹ, đau xương khớp
- Giai đoạn có triệu chứng : khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai
đoạn muộn Các triệu chứng thường gặp là :
Gầy sút nhanh : có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4-5 kg
Đau hạ sườn Phải : ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư
Trang 14 Mệt mỏi, ăn kém , bụng đầy trướng
1.1.6.2 Thực thể
Gan to, thường không đều,mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn
có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi
Các triệu chứng đi kèm : cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới
da [6]
1.1.6.3 Cận lâm sàng
- Alpha-fetoprotein (αFP): là một protein bào thai Ở người bình thường < 10ng/ml
Khi > 20 ng/ml được coi là cao Có giá trị chẩn đoán xác định khi > 400 ng/ml Khoảng 70 – 75% các trường hợp UTG ở nước ta có αFP cao nhưng chỉ khoảng
50 – 60% đạt ngưỡng có giá trị chẩn đoán
- Siêu âm: là một kỹ thuật khá phổ biến và tin cậy trong chẩn đoán UTGNP Hình
ảnh khối u khu trú trong gan có các dạng giảm âm, tăng âm, hay hỗn hợp Có thể phối hợp với siêu âm Doppler để tăng thêm hiệu quả của chẩn đoán
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI): cho phép phát hiện các khối
ung thư bé Đặc điểm trên CT và MRI các khối u gan > 2cm ngấm thuốc rất mạnh
ở thì động mạch và thoát thuốc rất nhanh ở thì tĩnh mạch
- Chụp cản quang động mạch gan (Angiography): thường được sử dụng để chẩn
đoán khối u gan bé, chẩn đoán phân biệt và kết hợp với điều trị nút mạch hóa chất
- Sinh thiết gan dưới sự hướng dẫn của siêu âm: CT hoặc MRI bằng kim bé hoặc
Trang 15- Xét nghiệm bổ sung: ALT, AST, γGT, Albumin, Bilirubin, đông máu, HBsAg và Anti-HCV (nếu dương tính – định lượng HBV-DNA hoặc HCV-RNA)
- Chụp XQ phổi thẳng hoặc CT phổi (Chẩn đoán phân biệt với UTG thứ phát)
- Kiểm tra trên siêu âm thấy có u :
+ U < 1 cm : Kiểm tra 3 tháng/1 lần – trong 18 tháng
U to ra : thực hiện theo quy trình với các u >1 cm
U giữ nguyên kích thước : sau 18 tháng kiểm tra thường quy: 6 tháng – 12 tháng / 1 lần
+ U: 1 – 2 cm : Chẩn đoán xác định khi:
Hình ảnh điển hình với 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động (siêu âm có thuốc cản âm, CT MRI, chụp động mạch gan)
Hình ảnh điển hình với một phương pháp + αFP > 200ng/ml
+ U >2 cm : hình ảnh điển hình với một phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh không điển hình + αFP > 400ng/ml [6]
1.1.8 Các phương pháp điều trị ung thư gan
- Hóa trị đường toàn thân
- Phương pháp tắc mạch kết hợp hóa trị
- Xạ trị
- Các phương pháp hủy u gan qua da
- Phẫu thuật cắt gan [5]