Điều trị rối loạn lipid máu

- Kiểm tra bilan lipid máu + Chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị - Xét nghiệm chức năng gan + Khi ALT > 3 lần ngưỡng: không điều trị statin + Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị stati

ĐiỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

RL LIPID MÁU

RL LIPID MÁU

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

CHUYỂN HÓA LIPID

STATIN

FIBRAT

ACID NICOTINIC

ACID NICOTINICOMEGA - 3

Giảm LDL-C: 20-60%

Giảm triglyceride: 10-33%

Tăng HDL-C: 5 - 10%

Làm ổn định mảng xơ vữa

Giảm viêm mạch máu

Giảm tăng sinh cơ trơn

mạch máu Chống huyết khối

STATIN

CÁC LOẠI THUỐC STATIN

Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas

↓ LDL theo liều 38 – 54 %

(10 – 80)

17 – 33 % (20 – 80)

29 – 48 % (20 – 80)

19 – 40 % (10 – 40)

52 – 63 % (10 – 40)

28 – 48 % (10 – 80)

Thời gian bán hủy 15 – 30 0.2 – 2.3 2.9 1.3 – 2.8 19 2 - 3

Ảnh hưởng của thức ăn Không Có ↑ hấp thu ↓ hấp thu Không Không

Thời gian dùng thuốc Tối Đi ngủ Vào bữa ăn Ngủ Bất kỳ Tối

• Statin chuyển hóa mạnh ở gan cytochrom P450

(CYP), nhờ isoenzym 3A4 (CYP 3A4)

• Fluvastatin chuyển hóa chủ yếu do CYP 2C9

• nước tiểu (2 - 20% liều) và phân (60 - 90% liều).

• phân bố chủ yếu vào gan Ngoài ra, lách,

thận, tuyến thượng thận

• qua nhau thai , sữa mẹ, hàng rào máu - não

• Hấp thu nhanh tại dạ dày

• Thức ăn làm thay đổi sinh khả dụng của một số statin

HẤP THU

PH ÂN BỐ

CHUYỂN HÓA

TH

ẢI TRỪ

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA STATIN

c c

hế Cyt CY P3A4 , d

ễ gâ

y tá

c d ụng ph

ụ c

ủa sta tin

• Azith rom yci

n ít gâ

y ) Cy

(-t C YP3 A4

• Được Cy

t C YP3 A4 c huy

ển h óa

Waf

arin

• Gia tă

ng nồn

g độ củ

a S tati n TƯƠNG TÁC THUỐC

TÁC DỤNG PHỤ KHI ĐiỀU TRỊ STATIN

- Tuổi > 75

- Gầy ốm

-Tiền sử đau cơ, viêm cơ

- Tiền sử viêm gan

- Nghiện rượu

- Dùng các thuốc khác CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN CẨN TRỌNG KHI SỬ DỤNG

- Kiểm tra bilan lipid máu

+ Chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị

- Xét nghiệm chức năng gan

+ Khi ALT > 3 lần ngưỡng: không điều trị statin + Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị statin

CK (khi bệnh nhân có tiền căn không dung nạp statin hay có bệnh cơ) + Khi CK >5 lần ngưỡng: không điều trị statin

+ Theo dõi tác dụng phụ khi điều trị statin

NHỮNG VIỆC CẦN LÀM TRƯỚC KHI KHỞI TRỊ

STATIN

4 CHỈ ĐỊNH CHÍNH

Bệnh tim mạch do xơ vữa

C>190mg/dL

BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA

Liều uống hàng ngày làm

giảm trung bình

LDL-C >50% LDL-C 30% -50% LDL-C < 30%

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CÂN NHẮC DÙNG STATIN

- LDL-C ≥160 mg/dL

- Tăng lipid máu di truyền

- Tiền căn gia đình có BTMXV lâm sàng sớm: nam <55

tuổi, nữ <65 tuổi

- CRP siêu nhạy ≥2 mg/L

- ABI <0,9

- Nguy cơ BTMXV lâu dài cao

Đánh giá nguy cơ BTMXV

mỗi 4-6năm

Đánh giá nguy cơ BTMXV

mỗi 4-6năm

27

Trường hợp BN có chỉ định dùng statin mạnh, nhưng cần xem

xét chọn statin trung bình

Tuổi > 75 Tình trạng hay tương tác thuốc

làm giảm độ an toàn của statin Tiền căn không dung nạp statin

TH EO D

ÕI Đ

ÁP Ứ NG Đ

IỀU

TRỊ

TH EO D

ÕI T

ÁC

DỤNG PH

Ụ

THEO DÕI KHI ĐiỀUTRỊ STATIN

• LDL-C giảm > 50% so với trước điều trị ở BN đang dùng statin mạnh ( Nếu không có LDL-C trước đó, mục tiêu đích là LDL-C < 100 mg/dL )

• LDL-C giảm từ 30% đến < 50% so với trước điều trị ở bệnh nhân đang dùng statin trung bình

ĐÁP ỨNG VỚI

ĐIỀU TRỊ

Nồng độ LDL-C và phần trăm giảm LDL-C không phải

là tiêu chuẩn điều trị, chỉ dùng để đánh giá đáp ứng

và tuân thủ điều trị

Nồng độ LDL-C và phần trăm giảm LDL-C không phải

là tiêu chuẩn điều trị, chỉ dùng để đánh giá đáp ứng

- Ngưng statin khi LDL-C < 20 mg/dL

- Tiếp tục điều trị cùng loại và liều lượng statin đã cho trong 3-12 tháng

- Xem xét giảm liều statin khi LDL-C hai lần thử liên tiếp <

40 mg/dL

- Ngưng statin khi LDL-C < 20 mg/dL

Tiền sử không dung

nạp với statin

Tình trạng không dung nạp với liều statin

Theo dõi và xử lý khi xảy ra tác dụng phụ

Nồng độ CK ban đầu bình thường

Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo

dõi CK mỗi 2 tuần

Ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo

dõi CK mỗi 2 tuần

Kiểm tra CK sau 4-6 tuần điều trị Statin

Tiếp tục dùng statin Kiếm tra hằng năm hay khi tăng liều hay có triệu chứng lâm sàng bất thường

Tiếp tục dùng statin Kiếm tra hằng năm hay khi tăng liều hay có triệu chứng lâm sàng bất thường

Bình thườngTăng

CóKhông

TăngBình thường

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU NON-

STATIN

RLLM HỖN HỢP

RLLM HỖN HỢP

↑LDL - c

↑Triglicerid

↓HDL -c

↑ LDL-c

KHI NÀO THÌ NÊN DÙNG CÁC THUỐC NON – STATIN VÀ DÙNG NHƯ THẾ NÀO?

CÁC THỂ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Điều trị statin để giảm LDL-c

làm giảm nguy cơ tương đối

bệnh tim mạch 25-45%

- Ngay cả khi điều trị statin liều cao vẫn còn 60% nguy cơ BTM do mất cân bằng yếu tố sinh xơ vữa và chống xơ vữa

- Điều trị statin liều cao khó dung nạp ở người già và có nhiều tác dụng phụ

Nên lấy mục tiêu NonHDL-c làm mục tiêu điều trị cho RLLM

MỤC TIÊU

↓LDL - c

↓Triglicerid

↑HDL -c

CHÌA KHOÁ ĐỂ GIẢI QUYẾT

không dung nạp thuốc

Xem xét phối hợp với non Statin ( Khuyến cáo IIb, mức chứng cứ C)

Niacin

Fibrat Resin

Omega 3

CÁC NHÓM THUỐC PHỐI HỢP VỚI STATIN

KHẢ NĂNG ẢNH HƯỞNG CHUYỂN HÓA LIPID CỦA TỪNG NHÓM THUỐC

Tăng cholesteron đơn thuần

Statin + resin/ezetimide (IIb- C)

Rối loạn lipid máu hỗn hợp

Statin + fenofibrat (II b-B) Statin+ Niacin(IIb –C) Stain+fenofibrat+ omega 3

STATIN + EZETIMBE

Dùng bổ sung khi đang sử dụng liệu pháp statin, ezetimibe

giúp giảm thêm 17% lượng lipid nói chung, 25% lượng LDL

cholesterol và 14% lượng triglyceride và làm tăng thêm 3%

lượng HDL cholesterol so với việc điều trị statin nền

Sử dụng hỗ trợ liệu pháp statin cho những bệnh nhân cần giảm thêm nồng độ LDL

cholesterol máu.

Sử dụng hỗ trợ liệu pháp statin cho những bệnh nhân cần giảm thêm nồng độ LDL

cholesterol máu.

Khi sử dụng bổ sung với statin, ezetimibe cũng làm giảm mức CRP thêm khoảng 10%

Không cần thiết phải điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nhẹ

Ezetimibe dễ dung nạp với ít tác dụng không mong muốn

Khi bắt đầu đồng thời với statin, sự tăng transaminase (3 lần ULN) xuất hiện ở 1.3% bệnh nhân Sự tăng này nói chung là không triệu chứng, không dẫn đến tắc mật, và trở về mức nền sau khi ngừng liệu pháp

Khi bắt đầu đồng thời với statin, sự tăng transaminase (3 lần ULN) xuất hiện ở 1.3% bệnh nhân Sự tăng này nói chung là không triệu chứng, không dẫn đến tắc mật, và trở về mức nền sau khi ngừng liệu pháp

ĐẶC ĐIỂM EZETIMIBE

STATIN + RESIN

Các thuốc gắn kết acid mật là loại nhựa trao đổi ion

chủ yếu được dùng để hỗ trợ statin trong quá trình

điều trị cho các bệnh nhân cần giảm LDL cholesterol

nhiều hơn

ĐẶC ĐIỂM RESIN

Tác dụng phụ xảy ra trên 30% bệnh nhân là táo bón và biến chứng của táo bón vì vậy bệnh

nhân thường không tuân thủ điều trị

Tác dụng phụ xảy ra trên 30% bệnh nhân là táo bón và biến chứng của táo bón vì vậy bệnh

nhân thường không tuân thủ điều trị

Men gan có thể tăng đặc biệt là khi kết hợp với statin

Resin gắn vào các thuốc như warfarin, digoxin, lợi niệu thiazide, beta-blocker, penicillin G, tetracycline, phenobarbital và thyroxyne… , ức chế sự hấp thu qua đường tiêu hóa của chúng; bởi vậy các thuốc vừa nêu

nên được dùng 1 giờ trước khi uống hoặc 4 giờ sau

Resin g ắn vào các thuốc như warfarin, digoxin, lợi niệu thiazide, beta-blocker, penicillin G, tetracycline, phenobarbital và thyroxyne… , ức chế sự hấp thu qua đường tiêu hóa của chúng; bởi vậy các thuốc vừa nêu

nên được dùng 1 giờ trước khi uống hoặc 4 giờ sau

STATIN + FIBRAT

Fibrate thường làm giảm triglyceride huyết tương 20-50% và tăng lượng HDL cholesterol 10-35% LDL

cholesterol thông thường giảm 5-20%

STATIN

FIBRAT

Fibrat làm tăng kích thước mảnh LDL – c đậm đặc thành những phân tử LDL-c kích thước lớn vì vậy trong thời

gian đầu khi sử dụng kết quả xét nghiệm LDL-c có thể sẽ tăng lên

CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG KẾT HỢP STATIN VÀ FIBRAT

Không nên phối hợp gemfibrozil + statin( trừ fluvastatin)

Không sử dụng liều tối đa statin khi phối hợp với fibrat

Statin khi phối hợp với fibrat dễ gây tăng nguy cơ tăng men gan và tiêu cơ vân

Fibrate đẩy warfarin ra khỏi albumin huyết tương, làm tăng hiệu lực chống đông và gia tăng nguy cơ xuất huyết

STATIN + NIACIN

Dù niacin được cho là thuốc có hiệu quả nhất trong

việc cải thiện lipid máu trong cơ thể nhưng người

bệnh khó có thể dung nạp do tình trạng nóng đỏ

ngoài da, rối loạn tiêu hóa, và với dạng giải phóng

nhanh thì phải dùng nhiều liều theo đúng quy định

mới cho kết quả tối ưu

Khi được sử dụng ở liều 1,5-4,5 gm/ngày, niacin

giảm LDL cholesterol từ 5-25%, tăng HDL cholesterol

từ 15-35% và giảm triglycerid từ 20-50%

STATIN + OMEGA 3

Liều cao các acid béo omega-3 làm giảm tổng hợp VLDL, có lẽ là do DHA và EPA không được chuyển hóa một cách hiệu quả bởi các enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp triclyceride DHA và EPA còn ức chế

sự este hóa của các acid béo khác và tăng cường quá trình beta oxy hóa các acid béo ở trong gan

Nó làm nồng độ triglyceride giảm từ 20-45% nên được chỉ định kết hợp điều

trị trong các trường hợp rối loạn lipid máu có tăng triglicerid

Nó làm nồng độ triglyceride giảm từ 20-45% nên được chỉ định kết hợp điều

trị trong các trường hợp rối loạn lipid máu có tăng triglicerid

STATIN + FIBRAT + OMEGA3 LIỀU CAO có thể được xem xét điều trị cho RLLM hỗn

hợp tuy nhiên chưa có nghiên cứu lớn nào xác nhận cho vấn đề này

STATIN + FIBRAT + OMEGA3 LIỀU CAO có thể được xem xét điều trị cho RLLM hỗn

hợp tuy nhiên chưa có nghiên cứu lớn nào xác nhận cho vấn đề này