Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu từ dự phòng tiên phát đến dự phòng thứ phát

Vai trò của các thành phần lipid trong XVĐM qua NC lâm sàng - HDL-C được coi giảm XVĐM, nhưng chưa đủ bằng chứng lâm sàng... Nguyên tắc điều trị  Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ RỒI LOẠN LIPID MÁU CHO ĐỐI TƯỢNG ĐIỀU DƯỠNG TIM MẠCH

ThS Phan Tuấn Đạt

Bộ môn Tim mạch – Trường ĐHYHN Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH LÀ NGUYÊN NHÂN TRỰC TIẾP CỦA NHIỀU BỆNH TIM MẠCH

Các yếu tố nguy cơ:

NHỮNG THÀNH PHẦN CỦA LIPID MÁU

CẤU TRÚC CỦA LIPOPROTEIN

 Bản thân lipid không tan trong huyết tương  Lipid chỉ di chuyển được trong máu dưới dạng kết hợp với Apoprotein và được mang tên là Lipoprotein

NGUỒN GỐC VÀ VAI TRÒ CỦA TỪNG THÀNH PHẦN

 Được tổng hợp một phần bởi ruột và gan, một phần khác từ sự

chuyển hoá của VLDL và Chylomicron

 Mang Apoprotein AI  vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tổ chức

về gan

Phân tử gắn kết

BC đơn nhân

Lớp áo trong

Lòng mạch Nội mô

LDL

LDL MCP-1

Mảng xơ lấp đầy Lipid

Mảng xơ vữa bi

vỡ và thành lập huyết khối

Huyết khối do xơ vữa sớm

Adapted with permission from Libby P Sci Am 2002;286:46-55

Huyết khối do xơ vữa: tương tác giữa

lipid, viêm và huyết khối

LDL-C TRONG CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY XƠ VỮA

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tăng Cholesterol huyết tương:

•Bình thường: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/lit (< 200 mg/dl)

•Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l (200 – 239 mg/dl)

•Tăng cholesterol máu khi > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl)

Tăng LDL –C ( Low Density Lipoprotein Cholesterol):

•Bình thường LDL-C trong máu < 3,4 mmol/l (<130 mg/dl)

•Tăng giới hạn: 3,4 – 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)

•Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl)

RỐI LOẠN LIPID MÁU

Tăng Triglycerid (TG) trong máu:

•Bình thường: TG máu < 2,26 mmol/l (< 200 mg/dl)

•Tăng giới hạn: từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl)

•Tăng TG: từ 4,5 – 11,3 mmol/l (400-1000 mg/dl)

•Rất tăng khi TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl)

Tăng phối hợp Lipid máu:

•Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG giữa khoảng 2,26 – 4,5 mmol/l

Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol):

•Bình thường HDL-C trong maú > 0,9 mmol/lit

•Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm

Vai trò của các thành phần lipid

trong XVĐM qua NC lâm sàng

- HDL-C được coi giảm XVĐM, nhưng chưa đủ bằng chứng lâm sàng

2016 ESC/EAS Guidelines for the management of

- 2013 ESC/EASD guidelines on diabetes, pre-diabetes and CVD

- 2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood cholesterol to

reduce atherosclerotic CV risk in adults

- 2014 IAS global recommendations for the management of dyslipidemia

- 2014 Joint British Societies’ consensus recommendations for the

prevention of CVD(JBS3)

- 2014 NICE Lipid modification CV risk assessment and the modification

of blood lipids for the primary and secondary prevention of CVD

- 2014 National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemias

- 2016 ACC Expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering on the management of

atherosclerotic CVD risk

2016 ESC/EAS Guidelines for the management of

- 2013 ESC/EASD guidelines on diabetes, pre-diabetes and CVD

- 2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood cholesterol to

reduce atherosclerotic CV risk in adults

- 2014 IAS global recommendations for the management of dyslipidemia

- 2014 Joint British Societies’ consensus recommendations for the

prevention of CVD(JBS3)

- 2014 NICE Lipid modification CV risk assessment and the modification

of blood lipids for the primary and secondary prevention of CVD

- 2014 National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemias

- 2016 ACC Expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering on the management of

atherosclerotic CVD risk

Phân tầng (Ước tính) nguy cơ tim mạch trước khi quyết định điều trị

Những trường hợp nguy cơ rất cao/cao không cần dùng thang điểm phân tầng nữa

(SCORE)

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehv272

Thang điểm SCORE: Ước tính nguy cơ bị bệnh tim mạch sau 10 năm ở quần thể nguy cơ cao

2%

SCORE

15% and over 10%-14%

SCORE

15% and over 10%-14%

Phân tầng nguy cơ bị bệnhTM để

điều trị (theo ESC 2016)

 Đã bị bệnh tim mạch (trên lâm sang hoặc trên chẩn đoán hình ảnh)

 ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (như albumin niệu vi lượng), nguy cơ tim mạch cao (hút thuốc lá, THA đáng kể, RL lipid máu đáng kể

 Bệnh thận mạn nặng (GFR <30 mL/phút/1.73 m2)

 SCORE ≥ 10%

 Có YTNC đơn độc nặng: RL lipid: (LDL-C > 8mmol/L )có tính gia đình; THA nặng,

 Suy thận vừa (GFR từ 30 – 59 mL/phút/1.73 m2)

 SCORE ≥5% và <10%

Nguyên tắc và chiến lược điều trị

(ESC 2016)

Nguyên tắc điều trị

 Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm các biến cố tim mạch do

xơ vữa (ASCVD)

 Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng Lipid máu (tăng Lipid thứ phát)

 Việc thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều trị: chế độ ăn uống đúng; chế độ luyện tập thể dục

 Chỉ định thuốc khi cần thiết

 Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh nhân:

 LDL-C là đích điều trị thứ nhất

 TC là đích điều trị nếu không có các xét nghiệm khác

 TG nên được đánh giá để điều trị khi BN rối loạn lipid máu có tăng TG

 Non-HDL-C hoặc ApoB là đích điều trị thứ hai ở BN rối loạn lipid máu thể hỗn hợp, ĐTĐ, HC chuyển hóa hoặc CKD

 HDL-C không được khuyến cáo là đích điều trị; Xác định mục tiêu điều trị (đích điều trị), nhằm vào LDL-C, sau đó có thể tính toán nhằm vào non-HDL

Nguyên tắc điều trị

 Đích điều trị cụ thể: theo khuyến cáo

 Thuốc nhóm statin là lựa chọn đầu tiên Có thể phối hợp

thuốc khi đã dùng liều statin tối ưu mà chưa đạt được đích điều trị

 Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm không phải là statin trong điều trị làm giảm các biến cố tim mạch (được

dùng phối hợp với statin, hoặc thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được với statin)

 Nên dùng statin cường độ cao (atorvastatin 40 – 80 mg;

rosuvastatin 20 – 40 mg) ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

 Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (nếu có): tăng huyết áp; đáI tháo đường; hút thuốc lá…

Đích điều trị?

8

Đích điều trị theo LDL-cholesterol (ESC 2016)

Khuyến cáo

Ở BN nguy cơ RẤT CAO, đích LDL-C <1.8 mmol/L

(70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu

nằm giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

Ở bệnh nhân nguy cơ CAO, đích LDL-C <2.6 mmol/L

(100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL- C ban đầu

nằm giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 and 200 mg/dL)

Ở đối tượng nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH đích LDL-C

Thuốc điều trị rối loạn lipid

Các thuốc điều trị Cholesterol thường dùng

*Liều hàng ngày của mỗi thuốc 40 mg, ngoại trừ rosuvastatin

TC = Cholesterol toàn phần, LDL-C = Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp, HDL-C = Lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao, TG = Triglycerides

Điều trị TC LDL-C HDL-C TG

Tính dung nạp của BN

Statins* 19 – 37% 25 – 50% 4 – 12% 14 – 29% Tốt

Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Tốt

Thuốc gắn

acid mật  7 – 10% 10 – 18%  3% Trung tính hoặc  Kém

Nicotinic acid 10 – 20% 10 – 20% 14 – 35% 30 – 70% Được – Kém

Fibrates 19%  4 – 8% 11 – 13%  30% Tốt

Yeshurun D et al South Med J 1995;88:379–391 | NCEP Circulation 1994;89:1333–1445 | Knopp RH N Engl J Med

1999;341:498–511 | Gupta EK et al Heart Dis 2002;4:399–409

Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C

Liệu pháp satin cường

Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013

Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of cholesterol lowering drug therapies

Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL

‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis

Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng statin

• Xét nghiệm lipid máu lúc đói (cholesterol TP, TG, HDL-C, LDL-C) trước khi khởi trị

• Lặp lại xét nghiệm 4-12 tuần sau khi bắt đầu statin nhằm đánh giá sự tuân trị của bệnh nhân

• Sau đó lặp lại xét nghiệm mỗi 3-12 tháng

Đạt đích điều trị có dễ không?

(CEPHEUS = The CE ntralized P an-asia survey on t HE

Under-treatment of hyperchole Sterolemia)

ĐIỀU TRỊ RLLM ĐƠN GIẢN CHỈ LÀ

THUỐC HẠ MỠ MÁU?

LỢI ÍCH CỤ THỂ CỦA VIỆC ĐIÊU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU

oxy hoá

định hơn  tránh bị nứt, loét

– Điều hoà trương lực thành mạch

– Ức chế kết tập tiểu cầu

– Tăng cường quá trình tiêu fibrin  ngăn cản hình thành huyết khối

 Hạn chế sự hình thành và tiến triển của các mảng vữa

xơ  giảm các tai biến và tử vong do bệnh lý tim mạch

UỐNG THUỐC VÀO LÚC NÀO TRONG NGÀY

Không nên dùng gần bữa ăn và có thể dùng 1 lần trong ngày

trước khi đi ngủ do gan sản xuất cholesterol nhiều hơn ban đêm

NÊN TRÁNH ĂN HOẶC UỐNG VỚI THỰC

PHẨM GÌ

Tránh sử dụng nước "bưởi chùm" (grapefruit)

NÊN TRÁNH ĂN HOẶC UỐNG VỚI THỰC

PHẨM GÌ

CÁC TÁC DỤNG PHỤ HAY GẶP KHI DÙNG

THUỐC STATIN

chung

Myalgia

trạng tăng men cơ creatine kinase (CK)

Myositis

và tăng nhẹ CK

Rhabdomyolysis

Ly giải cơ vân với triệu chứng trên cơ,

hạn trên) và có tăng creatinine máu (có thể kèm tiểu máu và tiểu myoglobin)

+9%

Sattar N et al Lancet 2010; 375: 735–42

Điều trị 255 BN bằng statin trong 4 năm gây ra 1 ca đái tháo đường mới mắc

và ngăn ngừa 5,4 biến cố mạch máu nặng

Nguy cơ ĐTĐ mới mắc không liên quan với mức thay đổi LDL hay statin được

dùng

Statin và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường

13 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 91.140 bệnh nhân: 4278 bệnh nhân (2226 nhóm statin và 2052 nhóm chứng) mắc bệnh đái tháo đường sau thời gian trung bình 4 năm

+9%

Sattar N et al Lancet 2010; 375: 735–42

sống và tiếp tục statin nhằm giảm nguy cơ tim mạch

Statin và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường

13 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 91.140 bệnh nhân: 4278 bệnh nhân (2226 nhóm statin và 2052 nhóm chứng) mắc bệnh đái tháo đường sau thời gian trung bình 4 năm

Ngừa và phát hiện sớm tác dụng ngoại ý của statin

(ACC/AHA 2013)

• Trong khi điều trị bằng statin, nên kiểm tra CK nếu có triệu

chứng cơ (đau, cứng, vọp bẻ, yếu hoặc mệt mỏi toàn thân)

• Trong khi điều trị bằng statin, nên kiểm tra chức năng gan

nếu có triệu chứng gợi ý độc tính trên gan (mệt mỏi hoặc yếu bất thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu hoặc

vàng da hay vàng mắt)

• Nếu LDL-C đo 2 lần liên tiếp < 40 mg/dl: giảm liều statin

• Không dùng simvastatin 80 mg/ngày

• Tầm soát định kỳ đái tháo đường mới mắc

Xử trí tác dụng ngoại ý của statin

(ACC/AHA 2013)

- Nếu có triệu chứng cơ nặng trong khi đang dùng statin:

ngưng statin và tìm tiêu cơ (CK, creatinine, myoglobin /nước tiểu)

- Nếu có triệu chứng cơ nhẹ-vừa :

- Tạm ngưng statin

- Tìm các bệnh lý tăng triệu chứng cơ (suy giáp, suy thận, suy gan, bệnh cơ do steroid, thiếu vitamin D, bệnh cơ tiên phát)

- Nếu hết triệu chứng cơ : dùng lại statin ban đầu với liều thấp hơn

- Nếu triệu chứng cơ liên quan với statin ban đầu : ngưng statin ban đầu, dùng một statin khác liều thấp Nếu bệnh nhân dung nạp được liều thấp  tăng dần liều