Thay vinh dieu tri roi loan lipid mau (2012) compatibility mode

Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012rối loạn lipid máu Tổn thương cơ quan đích Lối sống, Suy tim Bệnh thận giai đoạn cuối, tổn thương não Bệnh cảnh lâm sàng Nhồi máu cơ tim, Đau thắt ngự

Trang 1

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU: CẬP NHẬT 2012

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Trang 2

Dịch tễ học của bệnh tim mạch

 Nhi ều YTNC: tăng nguy

cơ xơ vữa động mạch

Tần suất bệnh mạch vành ở người trên

20 tuổi theo tuổi và giới tính:

NHANES 1999-20042

MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and

Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for

Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood

Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.

Source: NCHS and NHLBI These data include CHD,

HF, stroke, and hypertension.

Trang 3

Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012

rối loạn lipid máu

Tổn thương cơ quan đích

Lối sống,

Suy tim

Bệnh thận giai đoạn cuối, tổn thương não

Bệnh cảnh lâm sàng

Nhồi máu cơ tim, Đau thắt ngực, đột quỵ

Xơ vữa động mạch

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Điều trị tổn thương thầm lặng

Thay đổi lối sống

Điều trị biến cố lâm sàng

Tổn thương mạch máu

Trang 4

Tiếp cận lý tưởng để phòng

ngừa bệnh tim mạch

Trang 5

Trang 6

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng cholesterol máu

TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco,

WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

6

SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA

Related to hypercholesterolemia

Hypothyroidism Dysglobulinemia

Nephrotis syndrome Cushing’s syndrome

Chronic liver disease (mainly primary Hyperparathyroldism

Billary cirrhosis)

Acute intermittent porphyria

Trang 7

Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng triglyceride máu

TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

Lipodystrophy Acute intermittent porphyria

Pregnancy Stress Uremia

Trang 8

Hậu quả của thuốc lá trên nồng độ lipid máu

8

TL: Mosca L, Waters D In Cardiology, ed by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

Trang 9

nguy cơ tim mạch trong 5 năm

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease

Wilson PW Am J Cardiol 1990;66:7A-10A

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Lancet 2005;366:1267-1278.

Trang 10

việc giảm LDL-C qua CTT

10

1 mmol/L (40 mg/dL)

Trang 11

11

NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu

*Liệu pháp ưu tiên

70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Nguy cơ cao BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV

(nguy cơ 10 năm >20%)

≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm 10-20%)

≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm <10%)

TL: Grundy SM et al Circulation 2004;110:227-239.

Mục tiêu LDL-C hiện tại Mục tiêu LDL-C đề xuất

Trang 12

Rosenson RS Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl

4S - Pl

CARE - Rx

LIPID - Pl CARE - Pl

80 (2.1)

100 (2.6)

120 (3.1)

140 (3.6)

160 (4.1)

180 (4.7) 6

Rx - Statin therapy

Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin

200 (5.2)

PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv

TNT – Atv10 TNT – Atv80

“Càng thấp càng tốt”

khi kiểm soát LDL-C tích cực

Phòng ngừa thứ phát

Phòng ngừa tiên phát

Trang 13

1 Grundy SM et al Circulation 2004; 110: 227–39; 2 Gordon DJ, et al Circulation 1989; 79: 8-15; 3 Boden W Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4 Manninen V, et al JAMA 1988; 260:641-651; 5 Rubins HB, et al N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6 Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650

Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV

LDL-C (mg/dl)

HDL-C (mg/dl) Nguy cơ

Trang 14

• Hoạt hoá protein C

Tr ợ tiêu sợi huyết

Gi úp vận chuyển ngược

cholesterol

HDL

Trang 15

Nghiên cứu chứng minh lợi điểm của tăng HDL-C và giảm Triglyceride: VA-HIT Study (1999)

 Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, đa

trung tâm

 2531 nam bị BĐMV

 Hai nhóm: gemfibrozil và placebo

 Sau 1 năm: nhóm gemfibrozil giảm có ý nghĩa

24% NMCT không tử vong, đột quỵ và tử vong do BĐMV/b/n có HDL-C thấp

 Kết luận: cần điều trị tăng HDL-C và giảm TG

15

TL: VA-HIT Study Trialists N Engl J Med 1999; 341: 410-418

Trang 16

Khuyến cáo điều trị ngày càng tích cực hơn

NCEP ATP I

1988

NCEP ATP II 1993

NCEP ATP III 2001

Updated NCEP ATP III 2004

AHA/ACC Update 2006

Sự phát triển của các khuyến cáo điều trị

ESC 2011

Trang 18

Những vấn đề nổi bật

● Hướng dẫn điều trị trên những đối tượng chuyên biệt

●Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện yếu tố

nguy cơ tim mạch và khẳng định xơ vữa động mạch là một bệnh lý

đa yếu tố nguy cơ Từ đó, khuyến cáo này hướng dẫn sử dụng

thang điểm SCORE là nền tảng trong đánh giá tầm soát nguy cơ tim mạch

● Xác định các mục tiêu điều trị chặt chẽ

● Vai trò nền tảng của việc thay đổi lối sống cho tất cả mọi đối tượng nguy cơ

Trang 19

Đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch

• Bệnh tim mạch do xơ vữa là bệnh

lý đa yếu tố nguy cơ.

• Liên hiệp giữa Hiệp hội Tim mạch

và Hiệp hội Xơ vữa châu Âu khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá toàn diện nguy cơ tim

mạch cho tất cả các cá thể khỏe mạnh

• Thang điểm SCORE được xây dựng dựa trên ngân hàng dữ liệu các nghiên cứu tiến cứu đại diện cho toàn thể châu Âu.

• Bệnh tim mạch do xơ vữa là bệnh

lý đa yếu tố nguy cơ.

• Liên hiệp giữa Hiệp hội Tim mạch

và Hiệp hội Xơ vữa châu Âu khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá toàn diện nguy cơ tim

mạch cho tất cả các cá thể khỏe mạnh

• Thang điểm SCORE được xây dựng dựa trên ngân hàng dữ liệu các nghiên cứu tiến cứu đại diện cho toàn thể châu Âu.

Trang 20

Score

Trang 21

Mục tiêu và chiến lược điều trị

Trang 22

Thay đổi lối sống: điều trị nền tảng

Trang 23

Giá trị của các thông số lipid

Trang 24

Phân tần nguy cơ tim mạch

1 Nguy cơ rất cao:

Trang 25

Trang 28

Mức giảm LDL-C theo liều lượng các statins

Trang 29

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả statin trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch

29

Trang 30

Các nghiên cứu về statins giúp phòng ngừa thứ cấp/ b/n bệnh động mạch vành mạn

(2005)

30

Trang 31

31

Kiểm soát LDL-C tích cực giúp làm thoái triển mảng xơ vữa

1 Nissen, S et al JAMA 2006;295(13):1556-1565; 2 Tardif J et al Circulation 2004;110:3372-3377; 3 Nissen S et al JAMA

2004;292:2217–2225; 4 Nissen S et al JAMA 2004;291:1071–1080; 5 Nissen S et al N Engl J Med 2007; 356:1304-16

ASTEROID, REVERSAL and ILLUSTRATE investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT

investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84%

respectively) ASTEROID used rosuvastatin 40mg, which is indicated for patients with severe hypercholesterolaemia at high

CV risk The recommended start dose is rosuvastatin 5–10mg Rosuvastatin is not indicated for the treatment of

atherosclerosis or the prevention of cardiovascular events.

*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE, CAMELOT and ILLUSTRATE

Trang 32

Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch giúp giảm nguy cơ tim mạch: độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT)

Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or stroke

Figure adapted from O’Leary et al, 1999

O’Leary DH, et al N Engl J Med 1999;340:14–22

Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch

IMT trung bình lúc ban đầu:

Trang 33

Nghiên cứu METEOR: rosuvastatin liều cao giảm mạnh bề dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh

33

Trang 34

METEOR – Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân (n=984)

Chưa có triệu chứng BMV

IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm

Tăng cholesterol vừa phải

CIMT Safety

Lipids Safety

CIMT Lipids Safety

Lipids Safety

CIMT Safety

Thăm

viếng:

Tuần:

1 –6

4 0

5 6

6 13

7 26

8 39

9 52

10 65

11 78

12 91

13 104

Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh

2 –4

3 –2

Crouse JR et al Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238

CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh

Trang 35

35

Time (years)

+0.03

P=NS(CRESTOR vs zero slope

Giả dược

+0.0131 mm/yr (n=252)

Rosuvastatin 40 mg

-0.0014 mm/yr (n=624)

P<0.001 (CRESTOR vs Giả dược)

Gỉa dược; thay đổi CIMT (95% CI) Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)

Crouse JR, et al JAMA 2007 297:1344-1353

Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC

Trang 36

NMCT

Đột quỵ ĐTN

BMMNB ĐTĐ

Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch

Trang 37

Trang 38

JUPITER – Thiết kế nghiên cứu

Lipids CRP

Độ dung nạp

Lipids CRP

Độ dung nạp HbA1C

Placebo run-in

1 –6

2 –4

3 0

4

thúc mỗi 6 tháng

CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobin

Thời gian theo dõi trung vị 1,9 năm

Ridker P et al N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Trang 39

39

Trang 40

TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFR<60)

*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death

CKD, rosuvastatin CKD, placebo

Ridker PM et al J Am Coll Cardiol 2010;55(12):1266-1273.

- 45%

Trang 41

41

Ti ếp cận hiện tại và tương lai: giảm nguy

cơ mạch máu lớn và vi mạch còn tồn tại

diện có tối ứu?

C

LDL- MACROVASCULAR DISEASE

● Major reduction in CV morbi-mortality BUT

● Up 65-90% of CV Events Not Prevented

Trang 42

hợp

Isles CG, Paterson JR QJM 2000;93:567-574 Guyton JR Expert Opin Pharmacother 2004;5:1385-1398 Grundy SM,

et al Am J Cardiol 2005;95:462-468 Karas RH, et al Am J Cardiovasc Drugs 2008;8: 69-81.

Drug

Class

Changes in Lipid Parameter

Adverse Events/Comments

C

LDL-

Statins    CHD death seen in large prevention studies Well tolerated, no additional risk for

non-Niacin    Flushing, GI discomfort reduce compliance

Fibrates    Early studies raised some minor concerns over additional risk for non-CHD mortality

Resins    Decrease absorption of many drugs; may be inconvenient to administer; unpalatable

Trang 43

43

An toàn của các statin: cách sử dụng rất quan trọng trong điều trị

Trang 44

Dược động học lâm sàng các statins

* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m

TL: Harper CR et al J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

Trang 45

45

Tương tác dược động h ọc giữa statin

với fibrate

: giảm  : tăng Cmax: nồng độ tối đa TL: Harper CR et al J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

Trang 46

FA : acid béo GFR: độ lọc cầu thận NLA: Hội Lipid Quốc gia

TL: Harper CR et al J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 Statins

Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR <30ml/min/1.73 m2

Lovastatin No ↓to 50% ↓to 50% ↓dose to one-half at GFR <30ml/min/1.73m2

Rosuvastatin No 5-10 mg 5-10 mg Start at 5 mg/day for GFR<30ml/min/1.73m2,

max dose 10 mg/day

Trang 47

47

Phối hợp an toàn statin và fibrate

 Không phối hợp gemfibrozil với statin, ngoại trừ fluvastatin

 Không nên sử dụng liều tối đa statin khi phối hợp với fenofibrate*

TL: * Davidson MH et al Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c

Trang 48

Rối loạn cholesterol máu/trẻ em

(homozygote familial hypercholesterolemia), LDL-C từ 500 mg- 1000 mg/dL

Trang 49

Điều trị tăng cholesterol máu/ trẻ em

 Thay đổi lối sống: giảm cân, chế độ ăn (trẻ đáp ứng tốt về cholesterol/ chế độ ăn)

 Cholestyramine, colestipol,

colesevelam

 Statins

49

TL: Davis WW, Brown WV In Cardiology, ed by MH Crawford, JP DiMarco,

WJ Paulus; Mosby Elsevierd 2010, 3rd ed, p 109-117

Trang 50

Điều trị tăng cholesterol máu ở

người cao tuổi

 Lợi ích: cao hơn người trẻ, do tần suất bệnh tim mạch cao

 Chú ý:

50

Trang 51

Giảm biến cố động mạch vành/ người cao tuổi tăng cholesterol máu điều trị bằng statin: n/c 4S

TL: Miettiners TA et al Circulation 1997; 96: 4211-4218

51

Trang 52

Statin trên các đối tượng đặc biệt: người cao tuổi và phụ nữ

TL: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias 2011

Trang 53

Trang 54

Điều trị hạ lipid máu trên bệnh nhân

có bệnh động mạch ngoại vi

Trang 55

Điều trị hạ lipid máu nhằm phòng ngừa tiên phát và thứ cấp đột quỵ

Trang 56

Điều trị rối

loạn lipid

máu/Đái

tháo đường

Trang 57

 Kết hợp là cần thiết trong một số trường

hợp đặc biệt: RLLM hỗn hợp, người trẻ, đái tháo đường

57

Định dạng
Số trang	57
Dung lượng	5,56 MB