ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

BV.Quân Y 103 TÓM TẮT: Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao phổi kết hợp với đái tháo đường ĐTĐ và 30 lao phổi đơn thuần tại bệnh viện lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch.Các kết quả nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI

KẾT HỢP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

Nguyễn Trí Thức* Đỗ Quyết**

(* BS CK2 BV.Phạm Ngọc Thạch

** TS BV.Quân Y 103)

TÓM TẮT:

Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao phổi kết hợp với đái tháo đường (ĐTĐ)

và 30 lao phổi đơn thuần tại bệnh viện lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch.Các kết quả nghiên cứu thu được cho thấy: 60% bệnh nhân mắc ĐTĐ type

2 trước lao phổi 56,7% bệnh nhân lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 có thểtrọng dưới trung bình Bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhập viện ở mức độ nặng vàvừa phân theo glucose huyết lúc đói là 83,3% và HbA1C là 80% Triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.Trong điều trị phối hợp lao phổi và ĐTĐ type 2, tỷ lệ tăng men gan vàBilirubin không cao hơn so với điều trị lao đơn thuần Mức độ tăngCreatinin ở 2 nhóm không có sự khác biệt Khi bệnh nhân được điều trị hạđường máu ngay từ đầu với Insulin hoặc thuốc viên chuyển qua điều trịphối hợp với Insulin, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêutăng lên rõ rệt (66,7% - 80%)

SUMMARY:

Clinical and paraclinical manifestations and treatment of pulmonary tuberculosis in patients with diabetes type 2

at Pham Ngoc Thach hospital

Nguyen tri Thuc, Do Quyet

Study was carried out on 30 pulmonary tuberculosis / diabetes type 2patients and 30 pulmonary TB patients at hospital Pham Ngoc Thach The results showed that: 60% of patients were found diabetes prior tosufferring TB; 56.7% of studied patients underweighted Most of them,categorized by fast blood sugar, are moderate and severe (83.3%) andHbA1C (80%) when addmited to hospital There are no significantdifferences between two studied groups of clinical and paraclinicalmanifestations and of elevated liver enzymes & bilirubin Insulin has beenthe drug of choice to control the glucose in TB/ diabetes

1 ĐẶT VẤN ĐỀ:

Lao phổi kết hợp ĐTĐ đã được biết đến từ lâu và rất hay gặp trong lâmsàng Nguy cơ mắc lao ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 lần người không mắcĐTĐ [1] Bệnh lao kết hợp ĐTĐ chiếm tỉ lệ từ 8,2%-13,2% số bệnh nhân

có bệnh lao phổi kết hợp với các bệnh khác [23] ĐTĐ làm cho diễn tiếnbệnh lao nhanh hơn, tổn thương lan rộng hơn và hay phá hủy thành hang[14], [15]

Hóa trị liệu lao hiện nay theo TCYTTG bao gồm các loại thuốc kháng laonhư RSHZE, là những loại thuốc gây độc cho gan và thận Nguy cơ viêmgan, suy thận đặc biệt hay xảy ra trong tháng đầu điều trị tấn công Tần suấtviêm gan do thuốc lao RHZ thay đổi từ 0,6 đến 3%, đặc biệt tăng cao khidùng phối hợp [37]

Vấn đề đặt ra là trong giai đoạn tấn công liệu việc phối hợp điều trị lao vàđiều trị ĐTĐ type 2 bằng thuốc uống có làm tăng nguy cơ độc cho gan vàthận hay không? Khả năng kiểm soát glucose huyết của thuốc viên có bịảnh hưởng hay không và hiệu quả điều trị kiểm soát glucose huyết ra sao? Mong muốn hiểu rõ hơn một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng laophổi ở bệnh nhân ĐTĐ, các rối loạn chức năng gan, thận và khả năng kiểmsoát glucose huyết khi điều trị phối hợp lao – ĐTĐ type 2 bằng thuốc uống

hạ glucose huyết, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang phổi và một số xét nghiệm cận lâm sàng của lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2

2 Đánh giá tổn thương gan, thận trong điều trị phối hợp lao ĐTĐ type 2 Đánh giá khả năng kiểm soát glucose huyết của thuốc hạ glucose huyết khi phối hợp với thuốc điều trị lao.

-2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm 60 bệnh nhân, nhập viện điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ10.8.2005 đến 30.5.2006, được chia ra làm 2 nhóm:

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi:

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia, đãđược WHO, Hiệp Hội Chống Lao Thế Giới công nhận [2]

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ:

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp Hội ĐTĐ Mỹ (ADA-1997),

và WHO công nhận năm 1998 [41]

2.1.5 Tiêu chuẩn phân loại type ĐTĐ:

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 theo Thái Hồng Quang và LêHuy Liệu [16]

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị nhiễm HIV

- Xơ gan, viêm gan vi rút, nghiện rượu, bệnh đường mật Có tình trạng

viêm, hoại tử tế bào gan, ứ mật trước điều trị với SGOT, SGPT, Bilirubin

tăng trên 3 lần trị số bình thường trước điều trị

- Suy thận với creatinin huyết tương ≥130 µmol/l

- Tiền hôn mê hoặc hôn mê do ĐTĐ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả, có nhóm chứng

2.2.2 Nghiên cứu về lâm sàng:

2.2.3 Nghiên cứu về cận lâm sàng:

2.2.4 Nghiên cứu về điều trị:

- Các loại thuốc viên: Predian (Gliclazid) 80 mg và phối hợp thêmGlucophage (Metformin) 500 mg, khi thất bại với Predian đơn độc

2.2.4.3 Theo dõi và xử trí các tác dụng không mong muốn của thuốc lao

và thuốc hạ glucose máu [40]: Ngứa, nổi mẩn, đỏ da, nổi mụn nước, bong

da, hội chứng Stevens –Johnson Vàng da, niêm mạc, SGOT, SGPT,

Bilirubin tăng hơn gấp 3 lần giá trị bình thường Chóng mặt, ù tai, thính lựcgiảm, Creatinin máu tăng ≥130 µmol/l

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

3.1 Đặc điểm chung:

3.1.1 Phân bố theo tuổi:

B ng 1: Phân b theo nhóm tu i ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ố theo nhóm tuổi ổi

3.1.2 Phân bố theo giới:

B ng 2: Phân b theo gi i ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ố theo nhóm tuổi ới

BMI Kg/cm2 16,953.33 18,122,86 0,151BMI Min

Max

Kg/cm2 11,2

25

14,225

3.2.4 Tỷ lệ béo – gầy:

B ng 4: Ch s kh i c th (BMI) gi a 2 nhóm ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ỉ số khối cơ thể (BMI) giữa 2 nhóm ố theo nhóm tuổi ố theo nhóm tuổi ơ thể (BMI) giữa 2 nhóm ể (BMI) giữa 2 nhóm ữa 2 nhóm

Nhóm BMI

LAO PHỔI LAO PHỔI+ĐTĐ type

2

N = 30

3.2.1 Phân loại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị:

B ng 5: Phân lo i lao ph i theo ti n s b nh và đi u tr lao ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị lao ổi ều cao, cân nặng, BMI giữa 2 nhóm ử bệnh và điều trị lao ệnh và điều trị lao ều cao, cân nặng, BMI giữa 2 nhóm ị số trung bình chiều cao, cân nặng, BMI giữa 2 nhóm

3.2.2 Phân loại ĐTĐ type 2 theo tiền sử bệnh và điều trị:

ĐÃ BIẾT MẮC ĐTĐ

Biểu đồ 1: Phân loại theo tiền sử ĐTĐ type 2

3.2.3 Thời gian từ khi bệnh ĐTĐ type 2 đến khi phát hiện lao phổi:

11

55.6

0 10 20 30 40 50 60

< 2 năm 2 – 5 năm 5 – 10 năm > 10 năm

Biểu đồ 2: Thời gian từ lúc mắc ĐTĐ type 2 đến khi phát hiện lao phổi

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng của lao phổi:

40 43.3 13.3

20 33.3

56.7 56.7

93.3

16.7 20 23.3 26.7 26.7

46.7 60 63.3

Ho

Tyû leä %

Lao phoåi + ÑTÑ Lao phoåi

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ type

Bảng 7: So sánh tổn thương hang trên X quang gi a 2 nhĩm ữa 2 nhĩm

20

43.3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Vùng cao Vùng thấp Toàn bộ phổi

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ

p= 0.548

Biểu đồ 4: So sánh vùng tổn thương trên X quang giữa 2 nhĩm

3.3.4 Mức độ tổn thương:

Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ

p= 0.626

Biểu đồ 5: So sánh mức độ tổn thương trên X quang giữa 2 nhĩm

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng:

3.4.1 Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và vi dung tích:

B ng 8: So sánh s l ng h ng c u gi a 2 nhĩm ảng 1: Phân bố theo nhĩm tuổi ố theo nhĩm tuổi ượng hồng cầu giữa 2 nhĩm ồng cầu giữa 2 nhĩm ầu giữa 2 nhĩm ữa 2 nhĩm

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ

3.4.2 Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu:

B ng 11: So sánh s l ng b ch c u và công th c b ch c u gi a 2 nhóm ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ố theo nhóm tuổi ượng hồng cầu giữa 2 nhóm ại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị lao ầu giữa 2 nhóm ức bạch cầu giữa 2 nhóm ại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị lao ầu giữa 2 nhóm ữa 2 nhóm

Cholesterol Triglycerid LDL HDL

Bình thường Rối loạn

Biểu đồ 7: Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hĩa lipid trên bệnh nhân laophổi kết hợp ĐTĐ type 2

3.4.4 Phân loại mức độ ĐTĐ type 2 theo glucose huyết lúc đĩi và

HbA1C:

B ng 12: Phân lo i m c đ T type 2 theo glucose huy t và HbA1C ảng 1: Phân bố theo nhĩm tuổi ại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị lao ức bạch cầu giữa 2 nhĩm ộ ĐTĐ type 2 theo glucose huyết và HbA1C ĐTĐ type 2 theo glucose huyết và HbA1C ĐTĐ type 2 theo glucose huyết và HbA1C ết sắc tố (Hb) giữa 2 nhĩm.

Glucose huyết Từ 7 – 8.99 Từ 9 – 16.59 ≥ 16.6mmol/l

3.5 Điều trị:

3.5.1 So sánh tỷ lệ tăng men gan, bilirubin và giữa 2 nhóm:

B ng 13: So sánh t l t ng men gan, bilirubin và gi a 2 nhóm ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ỷ lệ vi dung tích (Hct ) giữa 2 nhóm ệnh và điều trị lao ăng men gan, bilirubin và giữa 2 nhóm ữa 2 nhóm

NHÓM CHỈ TIÊU

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ

3.5.2 So sánh tỷ lệ tăng creatinin trong điều trị giữa 2 nhóm:

B ng 15: So sánh t l t ng creatinin gi a 2 nhóm ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ỷ lệ vi dung tích (Hct ) giữa 2 nhóm ệnh và điều trị lao ăng men gan, bilirubin và giữa 2 nhóm ữa 2 nhóm

NHÓM CHỈ TIÊU

Lao phổi Lao phổi + ĐTĐ2

3.5.3 Hiệu quả điều trị:

B ng 16: ánh giá hi u qu ki m soát glucose huy t lúc đói theo ph ng pháp đi u tr ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ĐTĐ type 2 theo glucose huyết và HbA1C ệnh và điều trị lao ảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi ể (BMI) giữa 2 nhóm ết sắc tố (Hb) giữa 2 nhóm ươ thể (BMI) giữa 2 nhóm ều cao, cân nặng, BMI giữa 2 nhóm ị số trung bình chiều cao, cân nặng, BMI giữa 2 nhóm

Kết quả

Điều trị

Tốt Glucose huyết

< 7,2 mmol/l

Chấp nhận Glucose huyết 7,2 – 7,69 mmol/l

Kém Glucose huyết

≥ 7,7 mmol/l

Với 1 loại thuốc

18(10 xv) 66,7Phối hợp 2 loại

4.1.1 Phân bố theo tuổi:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi nhỏ nhất ở cả 2 nhóm là 40.Tuổi lớn nhất ở nhóm lao phổi là 86 tuổi và nhóm lao phổi kết hợp ĐTĐtype 2 là 82 tuổi Tuổi trung bình tương ứng ở 2 nhóm là 61,57  13,39 và60,43  11,92 Với P = 0,734, không thấy có sự khác biệt về tuổi trungbình và tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi ở 2 nhóm

Ở cả 2 nhóm, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi ≥70 (40% và 30%) Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trong nước; theo Lê MinhTuấn (2002) lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 có độ tuổi trung bình là 60,5 11,2 Tuổi thấp nhất là 40 tuổi, cao nhất là 80 tuổi [18] nhưng hơi khác sovới một số nghiên cứu nước ngoài, theo Yamagishi (2000) tỷ lệ bệnh nhânlao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 gặp nhiều ở lứa tuổi 40 - 50 (21,3%) và 50 -

60 (23,4%)[42] Theo Perez G (2001) tuổi trung bình của bệnh nhân laophổi kết hợp ĐTĐ type 2 cao hơn bệnh nhân lao phổi đơn thuần (51,3 0,9 so với 44,9  1,8) [32]

4.1.2 Phân bố theo giới:

Trong nhóm lao phổi đơn thuần, tỷ lệ nam chiếm 76,7% so với nữ chỉ có23,3% Tỷ lệ nam/ nữ là 3,28 Trong nhóm lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 tỷ

lệ nam chiếm 46,7% và nữ là 53,3% Tỷ lệ nam/ nữ là 0,87 Như vậy có sự

khác biệt về tỷ lệ nam/ nữ giữa 2 nhóm, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ có chiềuhướng tăng và cao hơn nam trong nhóm lao phổi ĐTĐ type 2 Điều này cóthể do tỷ lệ dân số già của nữ cao hơn nam và số lượng bệnh nhân nữ mắcĐTĐ type 2 cao hơn và ĐTĐ đã ảnh hưởng đến tỷ lệ nam/ nữ mắc lao phổi.Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của nước ngoài và trong nước[2], [3], [11], [18], [33].

4.1.3 Đặc điểm nhân trắc và tỷ lệ béo – gầy trong nhóm bệnh nhân lao

phổi + ĐTĐ type 2:

Trị số BMI trung bình ở cả 2 nhóm đều nằm trong mức độ gầy đến hơi gầy,nhóm lao phổi là 16,95  3,33 kg/ m2 và lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 là18,12  2,86 kg/ m2 Không có sự khác biệt trị số trung bình cân nặng,BMI giữa 2 nhóm (p >0,05)

Tỷ lệ béo trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở người Trung Quốc và Nhật Bản làkhoảng 30%, châu Âu là 80% [13]

Tỷ lệ bệnh nhân cân nặng dưới mức trung bình chiếm đa số ở cả 2 nhóm(66,7% và 56,7%) Chỉ có 3,3 % bệnh nhân hơi béo trong nhóm lao phổikết hợp ĐTĐ type 2 và không có bệnh nhân nào béo trong nhóm lao phổi

Sự khác biệt về tỷ lệ béo–gầy giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,74)

Điều này cho thấy lao phổi đã ảnh hưởng mạnh đến cân nặng của bệnhnhân ở cả 2 nhóm, làm thay đổi cả tỷ lệ béo – gầy trong bệnh ĐTĐ type 2,gây khó khăn trong nhận định của thầy thuốc về phân loại nhóm bệnh củaĐTĐ type 2 béo hay gầy, để có phương pháp điều trị thích hợp Một phầncũng có lẽ do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là người già, chế độ dinhdưỡng còn thấp của nước ta làm tỷ lệ gầy cao hơn béo

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trongnước[4], [5], [19]

4.2 Đặc điểm lâm sàng:

4.2.1 Phân loại lao phổi theo tiền sử bệnh và điều trị:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ lao phổi mới và lao phổi tái phát giữa 2nhóm (p=0,55) Như vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy ĐTĐtype 2 chưa làm ảnh hưởng đến tỷ lệ lao phổi tái phát

Theo Feleke Y và cs, tỷ lệ lao phổi tái phát ở 71 bệnh nhân ĐTĐ là 9,8%[25]

Theo Nguyễn Minh Hải (2002), trong nghiên cứu 50 bệnh nhân lao phổi và

50 bệnh nhân lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2, tỷ lệ lao mới ở 2 nhóm là 80%

và 72,7% [5]

4.2.3 Thời gian từ khi bệnh ĐTĐ type 2 đến khi phát hiện lao phổi:

Trong số 18 bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 trước lao phổi, thời gian mắcĐTĐ trước lao phổi từ 2 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%) Thời giantrung bình từ lúc mắc ĐTĐ đến khi phát hiện lao phổi là 5,41  5,07 năm,thấp nhất là 0,5 năm, cao nhất là 20 năm

Các kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoàinước, tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ từ trước luôn cao hơn phát hiện cùng lúc[1], [5], [9], [18], [24]

Các kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc ĐTĐ type 2 mắclao cao gấp 2 lần bệnh nhân không có tiền sử Điều này cho thấy vai trò rõràng của ĐTĐ type 2 trong nguy cơ mắc lao

Đa số bệnh nhân điều trị với thuốc viên (85%) và phần lớn điều trị khôngđều đặn, glucose huyết và HbA1C lúc nhập viện luôn ở mức cao, tạo điềukiện cho bệnh lao phát triển

4.2.4 Triệu chứng lâm sàng của lao phổi:

Không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm và phù hợpvới nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [2], [18], [25], [26]

4.3 Đặc điểm X quang phổi:

4.3.1 Tổn thương cơ bản:

ĐTĐ đi kèm làm biến đổi một số hình ảnh X quang của lao phổi đã đượcquan tâm và nghiên cứu bởi nhiều tác giả

Tổn thương thâm nhiễm chiếm đa số ở cả 2 nhóm (93,3 %) Tỷ lệ nốt trongnhóm lao phổi là 50% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm lao phổi kết hợpĐTĐ type 2: 23,3 % (p=0,03) Ngược lại, tỷ lệ có hang lao trong nhóm laophổi kết hợp ĐTĐ type 2 là 56,7% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm laophổi 20% (p=0,03) Các tổn thương cơ bản còn lại không có sự khác biệtgiữa 2 nhóm.

Kết quả này khá tương đồng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1],[29], [30], [34], [39]

4.3.2 Tổn thương hang lao:

Tỷ lệ bệnh nhân có hang to trong nhóm lao phổi kết hợp ĐTĐ type 2 là caohơn so với nhóm lao phổi Sự khác biệt về kích thước hang to giữa 2 nhóm

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Kết quả này một lần nữa củng cố thêm nhận định rằng ĐTĐ tác động vàthúc đẩy mạnh vào quá trình phá hủy nhu mô phổi và tạo hang của vikhuẩn lao Do đó khi điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ, cần theo dõi định kỳ Xquang phổi và các vấn đề về hô hấp để phát hiện sớm lao phổi Khi pháthiện lao phổi trên bệnh nhân ĐTĐ cần điều trị lao phối hợp với kiểm soátglucose huyết tốt, như vậy sẽ giảm được tỷ lệ hủy hoại phổi và di chứng vềsau cho bệnh nhân

4.3.3 Vùng tổn thương:

Không có sự khác biệt về vị trí tổn thương lao trên X quang giữa 2 nhóm (p

= 0,58) Kết quả này cũng phù hợp tương đối với nhiều tác giả [32], [34]

4.3.5 Mức độ tổn thương:

Mức độ tổn thương nặng chiếm tỷ lệ cao vượt trội ở cả 2 nhóm (56,6% và66,6%) Tỷ lệ bệnh nhân mức độ nặng trong nhóm lao phổi kết hợp ĐTĐtype 2 cao hơn, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,62)

Không có sự khác biệt về tỷ lệ mức độ nặng nhẹ của tổn thương lao giữa 2nhóm (p=0,62) Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu [9], [17], [38]

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng: