SUY GAN CẤP I- ĐỊNH NGHĨA - Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng gan với các biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông m
Trang 1SUY GAN CẤP I- ĐỊNH NGHĨA
- Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng gan với các biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR > 1.5) trên một bệnh nhân chưa từng mắc bệnh lý gan mãn trước đây trong vòng 26 tuần
- Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) đưa ra các mốc thời gian để phân loại bao gồm suy gan tối cấp (< 7 ngày), suy gan cấp (7-21 ngày), hay suy gan bán cấp 21 ngày- 26 tuần Thời gian phân chia chỉ mang tính tương đối vì nó không có nhiều ý nghĩa trong tiên lượng so với nguyên nhân gây bệnh
II- CHẨN ĐOÁN: Tất cả những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp cần phải được theo dõi về các xét nghiệm sinh hóa gan mật bao gồm chức năng đông máu INR, PT, aPTT nếu thời gian bắt đầu kéo dài hơn bình thường 4-6 giây hoặc INR > 1.5 và có những biểu hiện của bệnh não gan thì chẩn đóan suy gan cấp cần được đặt ra
Các xét nghiệm ban đầu
Xét nghiệm huyết học: PT/INR, CTM
Amylase, lipase, ceruloplasmin, nồng độ yếu tố V, thử thai, TPTNT, nhóm máu, cấy tầm soát các trường hợp nhiễm trùng
Khí máu động mạch, NH3, lactate động mạch
Xét nghiệm độc chất, nồng độ acetaminophen
Kháng thể tự miễn: ANA, SMA, định lượng immunoglobulins
Huyết thanh chẩn đoán virus: IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-HCV, IgM anti-HEV, IgM anti-HSV 1 and 2, IgM anti-VZV, HIV test
Hình ảnh : siêu âm bụng có Doppler, Xquang ngực, CT scan so não nếu có lý não gan
III-IV
Các nguyên nhân phân chia theo nhóm:
Viêm gan do virus Virus Viêm gan A, B, C, D, và E
Herpes viruses 1, 2, and 6 Varicella zoster virus ( Thủy đâu) Adenovirus
Epstein–Barr virus Cytomegalovirus Parvovirus B19 Viêm gan do thuốc Quá liều Acetaminophen
Các thuốc gây phản ứng đặc dị Cocaine
Ecstasy(methylenedioxymethamphetamine [MDMA])
Độc chất Ngộ độc nấm Amanita hoặc Galerina
(Amanita phalloides thường gặp nhất)
Dung môi hữu cơ Phosphorus
Bệnh lý chuyển hóa Viêm gan cấp thoái hóa mỡ do thai kỳ
Trang 2Hội chứng Reye Bệnh lý mạch máu Suy tuần hoàn, viêm gan do thiếu máu cục bộ
Hội chứng Budd–Chiari
Hội chứng HELLP
Sốc nhiệt
Những nguyên nhân khác Bệnh Wilson
Viêm gan tự miễn Các bệnh lý ac tính thâm nhiễm vào gan Ghép gan với mảnh ghép không chức năng
III- ĐIỀU TRỊ
Hầu hết những biện pháp điều trị nội khoa đều tỏ ra không hiệu quả rõ rệt trên những bệnh nhân suy gan cấp so với ghép gan Kể cả việc sử dụng Corticoides lẫn NAC truyển tĩnh mạch trên nhũng bệnh nhân suy gan cấp không do acetaminophene Vì vậy cần theo dõi sát các biến chứng của những trường hợp suy gan cấp để có cách xử trí phù hợp
Nhiễm trùng
Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn đông máu
Bệnh não gan
Phù não
1- Hồi sức nội khoa
Phù não / Tăng áp lực nội sọ
Bệnh não gan độ I-II
Cân nhắc chuyễn đến đơn vị ghép gan để chuẩn bị gan ghép
CT scan sọ não để lao5i trừ những nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác
Tránh gây kích động , tránh dùng thuốc an thần nếu có thể
Kháng sinh tầm soát và điều trị nếu có nhiễm trùng Phòng ngừa có thể có hiệu quả
Lactulose có thể hiệu quả
Bệnh não gan độ III_IV
Điều trị tương tự như độ I-II
Đặt NKQ khi cần thiết
Nâng cao đầu giường
Đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ
Điều trị co giật nếu có
Mannitol: chỉ sử dụng khi phù não nặng hoặc có triệu chứng thoát vị não Liều dung 0.5-1g/k liều có thể lặp lại một hoặc hai lần khi cần, sao cho áp suất thẩm thấu máu < 320 mosm/L
Tăng thông khí giảm PaCO2 xuống còn 25-30 mm Hg
Nhiễm trùng
Tầm soát nếu có ổ nhiễm trùng cần điều trị
Kháng sinh phòng ngừa có thể có hiệu quả nhưng chưa được chứng minh rõ
Rối lọan đông máu
Vitamin K: tối thiểu 1 liều
Huyết tương tươi đông lạnh khi cần can thiệp thủ thuật hoặc khi chảy máu
Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 10.000 hoặc cần can thiệp thủ thuật
Trang 3Yếu tố VII hoạt hóa khi cần can thiệp thủ thuật
Phòng ngừa loét do stress anti H2 hoặc PPI
Theo dõi huyết động học/ suy thận cấp
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Bồi hoàn nước điện giải
Thuốc vận mạch nếu cần duy trì huyết áp động mạch trung bình
Tránh các thuốc độc thận
Sử dụng lọc máu liên tục nếu cần thiết
NAC, prostacyclin: hiệu quả chưa rõ ràng
Vasopressin: không cần thiết
Rối loạn chuyển hóa
Hạ đường huyết : cần theo dõi sát đường huyết và truyền Glucose 10% tĩnh mạch
Rối lọan toan kiềm cần kiểm tra khí máu động mạch để theo dõi
Nồng độ Phospho Magne, kali thường thấp nên cần bù bằng đường ăn hoặc đường tĩnh mạch
Không nhất thiết phải hạn chế đạm, có thể sự dụng 60g/đạm ngày Lực chọn aa chuỗi nhánh hay
aa khác không thấy khác biệt
2- Biện pháp thay thế gan
Ghép gan
Chỉ định : nên được cân nhắc cho hầu hết các trường hợp suy gan cấp, tỉ lệ sống sau 3 năm lên đến 78%
Chống chỉ định
bệnh tim phổi nặng hoặc suy đa cơ quan
sốc nhiễm trùng
bệnh lý ác tính ngoài gan
bệnh lý huyết không lan tỏa
tổn thương não không hồi phục
lạm dụng thuốc, tự sát lặp lai nhiều lần, không đủ những hỗ trự của xã hội
Các phương pháp hỗ trợ khác trong suy gan cấp:
- Những công cụ hỗ trợ gan suy làm thay vai trò của gan dến nay vẫn chưa có kết quả khả quan Những thiết bị này cần phải đảm nhận 3 chức năng của gan bao gồm thải độc, chuyển hóa
và tổng hợp Thiết bị hấp phụ không có tế bào gan chỉ có vai trò loại thải chất độc không đảm nhận được 2 chức năng còn lại đối với thiết bị này, thì khi lọc máu sẽ làm kết dính tiểu cầu và làm nặng thêm tình trạng rối loan đông máu Có thể làm cải thiện tình trạng tri giác do bệnh não gan thoáng qua nhưng lại không cải thiện chức năng gan lâu dài
- Đối với những thiết bị có thêm những tế bào gan sống của người được đưa thêm vào trong cartridge khi máu lưu hành ngoài cơ thể Những nghiên cứu hiện tại cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử
vong trong thời gian ngắn
3- Điều trị nguyên nhân:
Ngộ độc Acetaminophen
Hoặc bất cứ nguyên nhân suy gan
nào chưa rõ rang
N-acetylcysteine
Truyền tĩnh mạch : liều tải 150 mg/kg pha trong 5% dextrose trong 1 giờ, sau đó 12.5 mg/kg/hr trong 4 giờ , sau đó 6.25 mg/kg/h Uống : liều tải 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg
Trang 4mỗi 4 h Ngộ độc nấm Amanita phalloides Rửa dạ dày, uống than hoạt 1g/kg
Tiêm tĩnh mach penicillin G 1g/kg/day Herpes simplex Truyền tĩnh mạch acyclovir 30 mg/kg/day
Cytomegalovirus Truyền tĩnh mạch ganciclovir 5 mg/kg mỗi
12h Viêm gan B cấp Uống nucleoside analogs Entecavir 0.5 mg/
ngày hoặc Tenofovir 300mg/ngày
Viêm gan tự miễn Tiêm mạch methylprednisolone 60 mg/ngày
Thoái hóa mỡ gan do thai kỳ hoặc
hội chứng HELLP Khởi phát chuyển dạ
Budd–Chiari syndrome Kháng động hoặc đặt TIPS
IV- TIÊN LƯỢNG: Thang điểm King’s College TIÊN LƯỢNG NẶNG
khác
pH <7.30
ho ặc
INR >6.5 (PT >100 giây) và creatinine >3.4
mg/dL (>300 μmol/L) trên bệnh nhân bệnh
não gan độ III-IV
INR >6.5 (PT >100 sec)
Tuổi <10 và >40 yr Nguyên nhân do thuốc đặc dị hoặc không phải do virus A B
Thời gian từ khi vàng da đến khi
xuất hiện bệnh não gan > 7 ngày INR >3.5 (PT >50 giây)
Bilirubin >17.6 mg/dL (>300 μmol/L)
