điều trị tràn khí màng phổi

Ch ẩn đoán phân biệt: - Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ khi chụp X-quang lồng ngực, thành của kén k

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

I ĐẠI CƯƠNG

- Tràn khí màng phổi (TKMP) là sự xâm nhập của không khí vào trong khoang màng phổi

hoặc từ chỗ rách của màng phổi tạng hay từ chỗ rách của màng phổi thành (chấn thương)

- TKMP thường được chia thành TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP

do chấn thương và TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây ra

II CH ẨN ĐOÁN

1 Ch ẩn đoán xác định:

a Tri ệu chứng lâm sàng:

- Đau ngực: thường đột ngột và ở bên lồng ngực bị tràn khí Đau ngực kiểu màng phổi (đau

tăng khi hít sâu, cử động lồng ngực và ho)

- Khó thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức (95%)

- Ho khan

- Lồng ngực bên tràn khí căng phồng, kém di động,

- Tam chứng Galliard: gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm

- Có thể có dấu hiệu tràn khí dưới da (±): cổ bạnh, mắt híp, ấn da có tiếng lạo xạo

- X quang lồng ngực:

- Tăng sáng ngoại vi, thấy rõ màng phổi, mõm cụt phổi co về phía rốn

- CT scan: trường hợp khó phân biệt giữa TKMP với bóng khí nhu mô phổi

- Khí máu:

- Thường có giảm PaO2, nhưng cũng giảm cả PaCO2 do tăng thông khí

- TKMP thứ phát: giảm PaO2 + tăng PaCO2

b Tri ệu chứng cận lâm sàng:

- X-quang lồng ngực:

 Khoảng tăng sáng vô mạch (không thấy nhu mô) giữa thành ngực và nhu mô phổi

(giới hạn bằng đường màng phổi lá tạng)

 Mõm cụt phổi co về rốn phổi

 Khoang liên sườn giãn rộng

 Có thể đẩy lệch khí quản, cơ hoành

 Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trong trường hợp TKMP áp lực dương

 Trường hợp nghi ngờ: chụp X-quang lồng ngực thẳng thì thở ra, TKMP sẽ rõ hơn

- CT scan lồng ngực: trường hợp khó phân biệt giữa TKMP với bóng khí nhu mô phổi

- Khí máu:

 Thường có giảm PaO2, nhưng cũng giảm cả PaCO2 do tăng thông khí

 TKMP thứ phát: giảm PaO2 + tăng PaCO2

2 Ch ẩn đoán mức độ TKMP:

a Công th ức Light:

% TKMP = [1 – (D23 / D1 )] x 100

- Trong đó:

 D1: đường kính trung bình ½ lồng ngực

 D2: đường kính trung bình phổi bệnh

- TKMP < 20%: lượng ít

- TKMP ≥ 20%: lượng nhiều

b Công th ức Collins:

% TKMP = 4.2 + [4.7 x (A+B+C)]

- Trong đó:

- A: Đo từ đỉnh – đỉnh phổi (cm)

- B: Đo ở điểm giữa ½ trên (cm)

- C: Đo ở điểm giữa ½ dưới (cm

% TKMP = (A+B+C)/3

- Trong đó:

- A: Đo từ đỉnh – đỉnh phổi (cm)

- B: Đo ở điểm giữa ½ trên (cm)

- C: Đo ở điểm giữa ½ dưới (cm

3 Ch ẩn đoán phân biệt:

- Kén khí phổi với TKMP khu trú: kén khí xuất hiện từ trước, bệnh nhân không có triệu chứng

lâm sàng, phát hiện tình cờ khi chụp X-quang lồng ngực, thành của kén khí mỏng

- Khí phế thủng nặng: bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp mạn tính, trên phim chụp X-quang

lồng ngực thấy trường phổi hai bên quá sáng, tuy nhiên vẫn còn thấy nhu mô phổi đến sát

thành ngực

- Nếp da cơ ở thành ngực

- Bóng vú ở phụ nữ

4 Ch ẩn đoán nguyên nhân:

- TKMP tự phát nguyên phát:

 Không rõ nguyên nhân, thường gặp ở người trẻ, dáng cao gầy, hút thuốc lá

 TKMP tự phát nguyên phát thường do vỡ bọt khí (bleb) hay bóng khí (bulle)

- TKMP tự phát thứ phát:

 TKMP tự phát thứ phát thường xảy ra trên người có bệnh phổi nền như hen, COPD,

lao, giãn phế quản Cần nghĩ đến TKMP ở những bệnh nhân có COPD, giãn phế

quản, hen phế quản đang ổn định, đột ngột bị suy hô hấp nặng

 Nhiễm khuẩn phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), viêm phổi hoại tử do vi

khuẩn Gram âm, viêm phổi do Pneumocystis carinii, lao phổi tạo hang hoặc không

tạo hang

 Ung thư phế quản phổi gây di căn màng phổi làm thủng màng phổi, nhưng hiếm gặp

 Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì

- TKMP do chấn thương: do thủng thành ngực hoặc gãy xương sườn gây tổn thương phổi

- TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị: chọc tháo dịch màng phổi, sinh thiết màng

phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực, soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, bóp

bóng quá mạnh, rút nội khí quản nhưng quên xả bóng chèn, thở máy áp lực đẩy vào cao,

bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi do áp lực)

- TKMP liên quan kinh nguyệt (catamenial pneumothorax)

- TKMP ở bệnh nhân HIV-AIDS

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên t ắc điều trị:

- Tháo hết khí màng phổi, giúp nhu mô phổi nở ra sát màng phổi thành

- Phòng ngừa nguy cơ TKMP tái phát

2 Tháo h ết khí màng phổi:

a Ch ỉ theo dõi đơn thuần:

- Mỗi ngày cơ thể tự hấp thu lượng khí khoảng 1,5%

- Muốn gia tăng thời gian hấp thu khí, cho bệnh nhân thở thêm ôxy, ngay cả khi không có

giảm ôxy máu (mục đích làm tăng gradient áp suất của khí nitơ giữa phổi và khoang màng

phổi), nitơ trong màng phổi giảm, tốc độ hấp thu khí sẽ tăng

- Chỉ định cho TKMP tự phát nguyên phát, lượng khí màng phổi ít < 20% thể tích bên tràn khí

(đỉnh < 3 cm, nách < 2 cm), không cần hút dẫn lưu,

- Cho bệnh nhân nghỉ tĩnh tại giường,

- Thở ôxy 2-3 lít/phút trong vòng 2-3 ngày,

- Có thể cho thêm thuốc giảm ho, giảm đau

- Sau đó chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, nếu ổn định, cho ra viện

b Ch ọc hút khí màng phổi đơn thuần:

- Chỉ định:

 Bệnh nhân trẻ bị TKMP tự phát nguyên phát, có triệu chứng, lượng khí nhiều > 20%

thể tích bên phổi tràn khí

 TKMP thứ phát sau các thủ thuật (chọc tháo dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi,

sinh thiết phổi xuyên thành ngực), lượng khí ít < 15% thể tích bên phổi tràn khí

 Hoặc là thao tác cấp cứu ban đầu nhằm giải ép cho TKMP gây ngạt thở

- Sử dụng kim nhỏ nối với cái ba chạc và ống bơm tiêm 50 mL (loại bơm điện) Sau khi hút

hết khí thì rút kim Nếu hút được 1 lít khí mà khí vẫn ra đều, không có cảm giác khí sắp hết

cần phải xem xét chỉ định mở màng phổi, hoặc

- Sử dụng kim luồn (14-16G) nếu có nối với dây truyền dịch, cái ba chạc và ống bơm tiêm 50

mL Sau khi hút hết khí, kẹp dây truyền dịch và khóa cái ba chạc trong vòng 12 giờ, sau

chụp lại, nếu không thấy tái phát TKMP thì rút kim luồn, hoặc

- Đặt catheter có nòng polyethylen vào khoang màng phổi:

 Hút với áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống

dẫn lưu trong 24 giờ

 Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng

và chụp X-quang lồng ngực

 Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng lên và/hoặc tràn khí dưới da,

cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay

- Chọc hút khí đơn thuần có tỷ lệ thành công đến 50%

c Dẫn lưu màng phổi:

- Chỉ định:

 TKMP nguyên phát tự phát (vô căn), có triệu chứng, lần đầu tiên, lượng nhiều > 20%,

sau chọc hút khí bằng kim bị thất bại

 TKMP áp lực dương: nhịp thở > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt

Trung thất bị đẩy lệch về bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt và phẳng, có khi đảo

ngược, tràn khí dưới da Nếu chọc kim vào khoang màng phổi sẽ thấy khí xì ra nhiều

 Tất cả các trường hợp TKMP tự phát thứ phát (TKMP ở bệnh nhân COPD, lao phổi,

áp xe phổi…)

 TKMP do chấn thương

 TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo

 TKMP phối hợp tràn dịch màng phổi (vì có thể kèm tràn máu màng phổi)

- Tiến hành:

o Mở màng phổi với ống thông 16-28F tùy từng trường hợp: 24-28F cho những bệnh

nhân TKMP cần thở máy hoặc TKMP kèm tràn máu màng phổi

o Nên sử dụng van Heimlich hoặc van nước trong 12-24 giờ đầu để tránh nguy cơ phù

phổi do phổi giãn nở ra quá nhanh nếu TKMP đã có từ trước khi dẫn lưu nhiều ngày

o Hút áp lực – 20 cm nước liên tục cho đến khi hết khí màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn

lưu trong 24 giờ

o Rút ống dẫn lưu nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ dựa vào: khám lâm sàng

và chụp X-quang lồng ngực

o Sau kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng lên và/hoặc tràn khí dưới da,

cần mở kẹp và hút khí trở lại ngay

- Thất bại:

o Khí vẫn tiếp tục ra sau 5 ngày hút dẫn lưu khí liên tục Sẽ mời bác sĩ ngoại lồng ngực

hội chẩn, chuyển điều trị ngoại khoa

3 D ự phòng tái phát:

a Ch ỉ định:

- TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần 2 trở đi

- TKMP tự phát thứ phát sau các bệnh: COPD, lao phổi cũ, bệnh phổi mô kẻ

- Hình ảnh bóng, kén khí trên phim chụp X-quang lồng ngực hoặc CT scanner lồng ngực

b Làm xơ hóa màng phổi bằng bơm dung dịch Talc qua ống dẫn lưu:

- Chỉ định: bệnh nhân suy hô hấp hoặc không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc có các

chống chỉ định của nội soi màng phổi

- Thực hiện ngay sau khi đặt ống dẫn lưu màng phổi

- Pha 10gr bột Talc vô trùng pha với 50 mL dung dịch NaCL 0.9%, lắc trộn đều thành hỗn

dịch rồi bơm qua ống dẫn lưu màng phổi

- Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế bệnh nhân mỗi 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm

bột Talc 2 giờ

- Lưu ý: không kẹp ống dẫn lưu trong trường hợp bệnh nhân khó thở khi kẹp ống dẫn lưu, có

thể tiến hành hút dẫn lưu sớm nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp sau kẹp ống dẫn

lưu

- Tác dụng phụ: bệnh nhân thường có đau nhiều (có thể tiêm thuốc giảm đau trước và sau bơm

bột Talc), sốt sau bơm bột Talc

c Làm xơ hóa màng phổi bằng bơm Iodopovidone qua ống dẫn lưu:

- Chỉ định: tương tự làm xơ hóa màng phổi bằng dung dịch Talc qua ống dẫn lưu Nên chỉ

định làm xơ hóa màng phổi bằng bơm Iodopovidone qua ống dẫn lưu trong trường hợp đã

đặt ống dẫn lưu nhiều ngày hoặc bệnh nhân có suy hô hấp nhiều

- Bơm dung dịch pha 40 mL Iodopovidone 10% với 60 mL dung dịch NaCL 0.9% qua ống

dẫn lưu màng phổi

- Dừng hút dẫn lưu, thay đổi tư thế bệnh nhân mỗi 15 phút/lần Hút dẫn lưu liên tục sau bơm 2

giờ

- Lưu ý: sau bơm Iodopovidone bệnh nhân có đau nhiều, có thể sốt, tràn dịch màng phổi (có

thể tràn dịch khá nhiều), cần theo dõi và hút hết dịch ngay khi phát hiện để đảm bảo 2 lá

màng phổi dính sát vào nhau

d N ội soi màng phổi:

- Qua nội soi có thể tiến hành gây dính màng phổi với bột Talc, chà xát màng phổi, đốt điện,

cắt bỏ bóng khí, thắt, kẹp hoặc khâu các bóng khí

e M ở lồng ngực:

- Chỉ định: không có điều kiện nội soi màng phổi hoặc nội soi màng phổi thất bại

- Mở lồng ngực để xử lý các bóng khí hoặc lỗ dò khí quản – màng phổi Kết hợp làm xơ hóa

màng phổi với hóa chất hoặc chà xát màng phổi

4 Theo dõi ống dẫn lưu (ODL):

- Các triệu chứng: đau ngực, khó thở, sốt, viêm và chảy máu tại chỗ

- Biến chứng ODL…

- Hoạt động của ODL: cử động lên xuống của mức dịch, bọt khí còn ra, dịch rỉ viêm ra hằng

ngày

- Ống dẫn có bị xoắn, xẹp, đè ép hay không,

- Máy hút còn hoạt động, các chỗ nối có bị tụt, lỏng

- Chụp X-quang lồng ngực mỗi ngày cho đến khi phổi nở sát thành ngực

5 Bi ến chứng ODL: có thể phòng tránh được

- Tổn thương ĐM vú trong và ĐM liên sườn

- Chọc thủng cơ hoành, gan bên phải, lách bên trái

- Tràn khí dưới da

- Tụt ODL ra ngoài

- Lỗ rò phế quản màng phổi kéo dài

- Đầu ODL chọc vào rãnh liên thùy

- Gây đau nhiều, gập góc, bị tắc

- Viêm mủ màng phổi

6 Rút ODL khi nào:

- Chỉ rút ODL khi hết mục đích hoặc ODl hết tác dụng, không hoạt động,

- Có thể rút ODL sau 24-48 giờ TKMP tự phát vô căn nên rút sau ngày 5,

- Điều kiện phổi phải nở ra tốt (lâm sàng, X-quang lồng ngực kiểm tra),

- Phải kẹp ODL thêm ít nhất 24 giờ trước khi rút,

- Phải chích atropine, gây tê tại chỗ cẩn thận tránh đau khi rút ODL,

- Sát khuẩn da, cắt chỉ cố định chung quanh ODL trước,

- Rút ODL phải thực hiện trong 1 thì duy nhất,

- Yêu cầu bệnh nhân phải thở ra hết (áp suất màng phổi dương nhất), sau đó nín thở để làm

giảm đi tối đa nguy cơ “khí từ ngoài thoát vào khoang màng phổi”

- Xoay nhẹ ống rồi sau đđó rút nhanh ODL ra, người phụ thắt nhanh mũi chỉ chờ,

- Sau khi rút ODL phải chụp X-quang lồng ngực kiểm tra, nếu bệnh nhân khó thở hoặc sốt

phải kiểm tra lại xem có tràn dịch hay TKMP tái phát hay không

7 Dặn dò bệnh nhân sau khi ra viện:

- Phải cai thuốc lá

- Sau 4-6 tuần, chụp CT scanner lồng ngực lát mỏng 1 mm để phát hiện bóng khí hoặc bọt khí

 chỉ định phẫu thuật

- Trong vòng 1 tháng, người bệnh không được làm nặng, khiêng vác, đo chức năng hô hấp,

làm các động tác làm căng màng phổi (hít xà đơn, xà kép, hít đất…)

- Trong vòng 2 tháng, người bệnh không được thổi kèn, đi máy bay, lặn biển, nhảy dù lượn

IV M ỘT SỐ THỂ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

1 TKMP và tràn d ịch (máu, mủ, dưỡng trấp) màng phổi:

- Mở màng phổi hút dẫn lưu kín

- Chỉ định nội soi khoang màng phổi hoặc phẫu thuật sau khi thất bại với biện pháp điều trị

nêu trên

2 TKMP áp l ực dương:

- Ngay khi phát hiện, cần chọc tháo khí màng phổi ngay bằng kim thường hoặc ống thông nhỏ

vào khoang liên sườn 2 ngoài đường giữa đòn khoảng 1cm (để tránh tổn thương động mạch

vú trong) hoặc khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa, để làm giảm áp lực khoang màng

phổi

- Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm

3 TKMP do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị:

- TKMP sau các thủ thuật: lượng khí ít chỉ cần chọc hút bằng kim nhỏ hoặc đặt ống dẫn lưu

khang màng phổi Mở màng phổi nếu lượng khí nhiều, chọc hút bằng kim nhỏ không hiệu

quả

- TKMP ở các bệnh nhân mắc bệnh COPD do bóp bóng hoặc thở máy, cần mở màng phổi với

ống dẫn lưu cỡ 24-28F, sau đó hút dẫn lưu liên tục và có thể làm xơ hóa màng phổi bằng

dung dịch Talc hoặ Iodopovidone bơm qua ống dẫn lưu