Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngự

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN HÁN VĂN HÒA ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ N

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN

HÁN VĂN HÒA

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUYÊN

HÁN VĂN HÒA

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

HÀ NỘI - 2013

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức, giúp ñỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương,

giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu

Xin ñược cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia ñình và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi ñộng viên, dành cho tôi những ñiều kiện thuận lợi nhất ñể học tập và hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh

em Bác sỹ nội trú ñã giúp ñỡ, ñộng viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này

Hán Văn Hòa

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực

và chưa ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, tháng 01 năm 2013

Tác giả luận văn

Hán Văn Hòa

BMI : Body mass index COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CLVT : Cắt lớp vi tính

DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi HCTM : Hội chứng thiếu máu

HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn

PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực TKMP : Tràn khí màng phổi

VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ

ðẶT VẤN ðỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……… 3

1.1.1 Lồng ngực 3

1.1.2 Phổi và phân thùy phổi 4

1.1.3 Màng phổi 5

1.2 Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt bĩng, kén khí và các biến chứng do vỡ bĩng, kén khí 7

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 7

1.2.2 Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi 8

1.2.3 Các biến chứng do vỡ bĩng, kén khí 8

1.3 Chẩn đốn và điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 9

1.3.1 Chẩn đốn 9

1.3.2 ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 9

1.4 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 14

1.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung 14

1.4.2 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 15

1.4.3 Nghiên cứu chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 19

1.4.4 Nghiên cứu về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20 Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ðối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu………26

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.3.4 Vật liệu nghiên cứu 27

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá 28

2.4.1.Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật 28 2.4.2 Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và điều trị 30

2.5 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 32

2.6 Chăm sĩc hậu phẫu 36

2.7 Thu thập và xử lý số liệu 37

2.7.1 Thu thập số liệu 37

2.7.2 Xử lý số liệu 38

2.8 ðạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật 39

3.1.1 ðặc điểm chung 39

3.1.2 ðặc điểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 41

3.1.3 ðặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 43

3.1.4 Chẩn đốn và chỉ định phẫu thuật 45

3.2 Kết quả phẫu thuật và điều trị 47

3.2.1 Tổn thương trong mổ và xử trí 47

3.2.2 Kết quả điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 52

4.1.2 ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 54

4.1.3 Chẩn đốn và chỉ định phẫu thuật 58

4.2 Kết quả phẫu thuật và điều trị 61

4.2.1 ðặc điểm tổn thương trong mổ và xử trí 61

4.2.2 Kết quả điều trị 61

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 ðặc điểm phân bố tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát 39

Bảng 3.3 Liên quan giữa bên phổi tái phát và điều trị trong tiền sử 40

Bảng 3.4 Liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị trong tiền sử 41

Bảng 3.5 Các phương pháp điều trị tuyến trước 41

Bảng 3.6 Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện 42

Bảng 3.7 Phân độ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện 43

Bảng 3.8 Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang 43

Bảng 3.9 Tổn thương bĩng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực 44

Bảng 3.10 Liên quan giữa dạng bĩng, kén khí trên phim và phương pháp phẫu thuật 45

Bảng 3.11 Chẩn đốn và can thiệp ban đầu tại khoa 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa chỉ định và phương pháp phẫu thuật 46

Bảng 3.13 Vị trí bĩng, kén khí được phát hiện trong mổ 47

Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí thương tổn 477

Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật 48

Bảng 3.16 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ 48

Bảng 3.17 Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ 48

Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu 49

Bảng 3.19 Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm đau sau mổ 49

Bảng 3.20 Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ 49

Bảng 3.21 Ghi nhận giải phẫu bệnh, mơ học 51

Biểu ựồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 40

Biểu ựồ 3.2.Triệu chứng ban ựầu của bệnh nhân 41

Biểu ựồ 3.3 Lý do chuyển viện 42

Biểu ựồ 3.4 Mức ựộ tràn khắ trên Xquang 44

Biểu ựồ 3.5 Liên quan giữa phổi tràn khắ và phổi có bóng khắ 44

Biểu ựồ 3.6 Các chỉ ựịnh VATS 46

Biểu ựồ 3.7 đánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện 50

Biểu ựồ 3.8 Kết quả ựiều trị khi ra viện 51

Hình 1.1 Khung lồng ngực 3

Hình 1.2 Phân chia thùy phổi 4

Hình 1.3 Màng phổi Error! Bookmark not defined Hình1.4 Rốn phổi Error! Bookmark not defined Hình 1.5 Giải phẫu bệnh bóng, kén khí 7

Hình1.6 Tràn khí KMP trái mức nhiều 18

Hình 1.7 Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT 18

Hình 2.1 Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi 33

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi 33

Hình 2.3 Xquang và CLVT ngực trước mổ 34

Hình 2.4 Cắt phần phổi bằng Stapler 34

Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi 33

Hình 2.6 Vị trí ñường mở nhỏ hỗ trợ 35

Hình 2.7 Xquang ngực khi ra viện……….37

Hình 4.1 Tràn khí KMP phải nhiều 56

Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực 57

Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi 61

Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi 62

Hình 4.5 ðốt màng phổi thành gây dính 64

đẶT VẤN đỀ

Tình trạng tràn khắ màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủ thuật, phẫu thuật hay tự phát Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chắnh là TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát Ngoài ra còn loại TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ nhưng hiếm gặp [5], [13], [20] TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ựặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm ựối với nữ và 16,7/100000 dân/năm ựối với nam [5] Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5] Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhân ựược phẫu thuật TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ, cao, gầy, không có bệnh lý ở phổi từ trước Cơ chế do vỡ bóng khắ quanh tiểu thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57]

Tỷ lệ bệnh thay ựổi theo vùng ựịa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người,

ở Anh là 37/100000 người [5] Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ [57] TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá trình bệnh lý phổi có sẵn, ựa số do lao và COPD [5], [13], [20], [22]

Bóng khắ vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hô hấp khi tràn khắ hai bên cùng lúc hoặc TKMP có van đôi khi tràn máu kèm theo do ựứt dây chằng ựỉnh phổi Biến chứng hay gặp là tràn khắ tái phát Can thiệp bảo tồn kinh ựiển gồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 Ờ 80% Tuy nhiên phương pháp ựiều trị này không triệt ựể, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52% trong 6 tháng ựến 2 năm, thậm chắ 52 Ờ 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20], [25] đối với các trường hợp rò khắ kéo dài hoặc tràn khắ tái phát, phương pháp

ựiều trị kinh ựiển là mở ngực ựể cắt bóng, kén khắ, khâu giải quyết chỗ rò khắ Tuy kết quả ựiều trị là triệt ựể, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương pháp này có nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp, ựau sau mổ kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28] Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục ựược những nhược ựiểm trên, do vậy hiện nay ựã ựược áp dụng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới trong ựó có Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên chỉ ựịnh phẫu thuật cũng như cách thức xử trắ thương tổn, dự phòng tái phát còn một số ựiểm chưa thống nhất với các tác giả trên thế giới

Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương, tuy ựã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứu chuyên về TKMP tự phát, ựặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát Do ựặc ựiểm bệnh lý khác nhau nên việc ựánh giá riêng vai trò ựiều trị của PTNSLN ựối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều ựiểm khác biệt với TKMP tự phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâu dài Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn ựề mới mẻ, nhận thức ựặc ựiểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả ựiều trị bằng PTNSLN còn hạn chế, xử trắ TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn lưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu Ộđánh giá kết quả ựiều trị tràn khắ màng phổi tự phát nguyên

phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngựcỢ với hai mục tiêu:

phát nguyên phát và chỉ ựịnh ựiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.

bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Hoạt ñộng hô hấp sinh lý của cơ thể ñược duy trì nhờ sự toàn vẹn của thành ngực, ñường dẫn khí và nhu mô phổi Tình trạng tràn khí, dịch KMP làm phổi xẹp, hạn chế trao ñổi khí Khi ñó, mục ñích ñiều trị nhằm giải phóng KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi Dưới ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng

1.1.1 Lồng ngực

Lồng ngực là một khung xương tương ñối cố ñịnh Giới hạn phía trên là

hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS)

Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn Bao bọc bên ngoài là hệ cân cơ có ñộ dày khác nhau [7]

Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn thương vùng ñỉnh phổi như các bóng, kén khí Do khối cơ thành ngực, vướng xương bả vai, xương ñòn và KLS hẹp tại vị trí này Với PTNSLN, nhờ quan sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm chảy máu vùng ñỉnh ðây là một ưu ñiểm ñặc biệt quan trọng của kỹ thuật Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ ñộng bằng thông khí 1 bên phổi mà không phải bơm hơi Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn

1.1.2 Phổi và phân thùy phổi

Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân thùy tương ứng các phế quản phân thùy Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy), phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy) Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy lớn và bé Phổi trái có thùy trên và thùy dưới Phân thùy 4 và 5 của thùy trên trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7]

Bằng phương pháp nghiên cứu ñồng vị phóng xạ người ta thấy các phế nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy Các phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19] Các tổn thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh của thùy trên Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay ñiểm

rò khí vùng ñỉnh phổi Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây chằng ñỉnh phổi, trong ñó có mạch máu Vỡ kén khí, ñứt dây chằng gây tràn máu - khí màng phổi, mức ñộ nặng có thể sốc mất máu, tử vong PTNSLN có

ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị trí ñỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, ñiểm chảy máu một cách thuận tiện

1.1.3 Màng phổi

Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá tạng Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vài mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7]

Hình 1.3 Màng phổi [10]

Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn phổi Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mô phổi

Hình 1.4 Rốn phổi [10]

Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 ñến -7 mmHg), khi bệnh

lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, ñè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây rối loạn chức năng của phổi [4], [7] Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất của KMP do ñó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc sườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa ñòn

Màng phổi hấp thụ khí với tốc ñộ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày Vì thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng ñộ oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20] Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên ñặc tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn chế chức năng hô hấp Do ñó chủ ñộng gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái phát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi Liệu pháp hô hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu ñể phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú

Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá thành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do ñó, những tác

1

2

ñộng như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,… bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn không gây dính màng phổi

1.2 Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20] Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế thũng là sự giãn rộng không hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang Bóng, kén khí phổi là hình thái ñặc biệt, thứ phát của khí phế thũng

Bóng khí gọi ñúng nghĩa là bóng khí của màng phổi Là khoảng tụ khí giữa hai lớp ñàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm Bóng ñược hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vào khoảng quanh tiểu thùy, ñộc lập với hệ thống phế nang lân cận Như vậy bóng khí phân cách với nhu mô bởi lớp ñàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát Vị trí bóng khí thường ở ñỉnh và ñược xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng phổi tạng [13] Do ñó có thể ñốt bằng ñiện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề mặt phổi ñể tránh bóng vỡ gây tràn khí

Kén khí phổi gọi ñúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho ñến 75% dung tích bên phổi Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, ñược hình thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp ñàn hồi mỏng Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13] Kén khí vỡ thường gây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền ðiều trị TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy

1.2.2 Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi

TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng, kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước ñó như Lao, bụi phổi, COPD, ung thư phổi Mô bệnh học [20], người ta thấy những ñặc ñiểm sau: Hình ảnh ñại thể của hầu hết kén khí ñều có lỗ ở ñáy rộng, không có van Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy ñáy kén là các ống phế nang Các phế nang

ñổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả Trong chu kỳ hô hấp, khí

ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòng phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp

Kén ñàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho ñến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xung quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to Vì vậy nhu mô xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh

Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy

tổ chức do nó gây ra Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực

1.2.3 Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí

Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một

số biến chứng kèm theo [13], [20], [25]

Rò khắ kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trong trường hợp kén khắ lớn bị vỡ, không tự liền

TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong

TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp Tuy nhiên, tỷ lệ này ắt gặp trong thực tế lâm sàng (10 Ờ 15%), có thể tràn khắ bên trước, bên sau

Tràn máu - khắ nguyên phát gặp khoảng 3% Bóng, kén khắ vỡ, rách vào dây chẳng ựỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực

Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 Ờ 50% trong vòng 2 năm nếu ựiều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP Tỷ lệ này tăng 52 Ờ 83% ở những lần sau nếu lặp lại cách ựiều trị trên

Tràn khắ trung thất có thể gây chấn thương khắ quản, ắt gặp Do bóng, kén khắ gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khắ trung thất

1.3 Chẩn ựoán và ựiều trị tràn khắ màng phổi tự phát nguyên phát

1.3.1 Chẩn ựoán

Chẩn ựoán xác ựịnh TKMP tự phát nguyên phát dựa vào ựặc ựiểm xuất hiện ựột ngột, không liên quan ựến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi, không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard Xong chủ yếu dựa vào Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mô phổi đôi khi tràn khắ kèm theo tràn máu KMP do ựứt dây chằng ựỉnh phổi

Vỡ bóng, kén khắ là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trường hợp thấy ựược trên phim Xquang ngực [13], [20] CLVT ngoài xác ựịnh TKMP hoặc tràn khắ Ờ tràn máu còn xác ựịnh tổn thương bóng, kén khắ của phổi và phân biệt TKMP với kén khắ khổng lồ của phổi

1.3.2 điều trị tràn khắ màng phổi tự phát nguyên phát

Chỉ ựịnh ựiều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức ựộ tràn khắ [13], [20] Các phương pháp ựiều trị kinh ựiển bao gồm chọc hút, dẫn lưu KMP, mở ngực cắt kén khắ lớn, khâu chỗ rò khắ kéo dài [13], [20]

Có nhiều cách phân mức ñộ tràn khí trên Xquang ngực:

Ngày nay, ñể ñơn giản người ta chia 2 loại: tràn khí lượng ít khi d < 2 cm

và lượng nhiều khi d > 2 cm

3 3

X

Y X

Trong ñó: V là thể tích khí KMP (%), X là ñường kính nửa lồng ngực, Y

là khoảng cách từ lá tạng ñến bờ trong cột sống ngực cùng bên

thấy vân phổi, trung thất bị ñẩy sang ñối diện

1.3.2.1 Xử trí lần ñầu tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọc hút, dẫn lưu KMP Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi không

nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lưu KMP Tỷ lệ thành công 59% [13], [20]

- Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%) không cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực Nếu tràn khí tăng lên thì thực hiện như trên [13], [20]

- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên Nếu d > 2 cm thì nên dẫn lưu KMP ngay Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lần ñầu nhằm kiểm soát thương tổn và phòng tái phát [13], [20]

1.3.2.2 Xử trí tràn khí màng phổi dưới áp lực

Chỉ gặp 2 – 3 % các trường hợp [13], [20] Bệnh nhân trong tình trạng khó thở ñột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hô hấp, trụy mạch và dễ tử vong Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lưu KMP mà không ñợi Xquang ngực Nếu bệnh nhân ñang có dẫn lưu KMP mà khó thở tăng có thể dẫn lưu có bị tắc, gập không và làm thông dẫn lưu

1.3.2.3 Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ ñịnh khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặc tràn máu kèm theo

Dẫn lưu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ưu tiên qua KLS V, VI ñường nách giữa hơn KLS II do thành ngực vị trí ñó mỏng hơn và tránh tổn thương ñộng mạch vú trong và tuyến vú [13], [20] Hút áp lực âm tăng dần tránh ñột ngột gây khó thở cho bệnh nhân

Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ Nếu phổi nở tốt nên lưu ống thêm 3 – 4 ngày ñể chỗ rò khí liền Nếu khí ra liên tục 2 thì hô hấp hoặc khi ho sau dẫn lưu 48 giờ ñược coi là rò khí kéo dài, cần can thiệp triệt ñể [13], [20] Rút dẫn lưu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lưu thông và không ra khí thêm, Xquang ngực phổi nở tốt Nên kẹp dẫn lưu 24 giờ ñể kiểm tra

1.3.2.4 Dẫn lưu khoang màng phổi và gây dính

Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lưu như bột tacl, dung dịch cồn iod, bột tetracyclin cho những trường hợp rò khí kéo dài mà không có ñiều kiện phẫu thuật Tuy nhiên, có nhiều nhược ñiểm như: phản ứng màng phổi gây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hô hấp ðặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính toàn bộ [13], [20]

1.3.2.5 Phẫu thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

- Nguyên tắc: kiểm soát vị trí rò khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ ñồng thời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chưa vỡ có thể kèm theo gây dính màng phổi khu trú vùng ñỉnh

- Chỉ ñịnh: rò khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theo tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế hay nghề ñặc biệt như leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20]

- Các phương pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực ðều xử trí triệt ñể ñược các tổn thương một cách triệt ñể và dự phòng tái phát ðường phẫu thuật

mở thường qua ñường ngực trước bên hoặc ñường bên, cắt một phần cơ thành ngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lưng rộng, cơ liên sườn – là các cơ hô hấp), banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sườn Tổn thương thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, ñau sau mổ kéo dài KLS hẹp do ñó phẫu trường hạn chế Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác qua các lỗ trocar dưới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera Hạn chế ñược tối ña nhược ñiểm của phẫu thuật mở, có phẫu trường rộng, tiếp cận trực tiếp thương tổn vùng ñỉnh phổi

- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xương sườn rồi cắt hoặc chà nhám gây sước màng phổi thành, là phương pháp gây dính màng phổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực [13], [20] Hiện nay nhiều quan ñiểm về gây dính chưa thống nhất Một số nghiên cứu cho thấy kết quả không gây dính cũng rất tốt

1.3.2.6 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát

Năm 1882, Carlo Forlanini lần ñầu tiên chủ ñộng gây xẹp phổi bằng bơm

liên sườn, ñường nách trước tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp

lại phía rốn phổi, tạo điều kiện cho hang Lao được “nghỉ ngơi” và nhiều trường hợp đã chữa khỏi TKMP do hang Lao Kỹ thuật được thừa nhận như một biện pháp điều trị Lao hang và được áp dụng rộng rãi [22]

Nội soi lồng ngực được Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong những năm đầu thế kỷ XX Ơng sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát lồng ngực với gây tê tại chỗ, ơng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh Lao Sự phát triển phẫu thuật nội soi gây dính màng phổi tạo điều kiện cho phổi xẹp hồn tồn sau khi gây TKMP nhân tạo đã trở thành phương pháp quan trọng trong phác đồ điều tị Lao phổi thể hang và được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thế kỷ XX [22] Nhiều thập kỷ sau đĩ, nội soi lồng ngực nhằm chẩn đốn và điều trị bệnh Lao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao Từ đĩ nội soi chủ yếu để chẩn đốn các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng như ống soi phế quản, trung thất [22]

Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn đốn các bệnh của màng phổi: Lao, Ung thư phổi di căn màng phổi [22]

Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que cĩ gĩc nhìn nghiêng và dưới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang, hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều người cùng quan sát trong phẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này được áp dụng cho hầu hết các tổn thương bệnh lý lồng ngực cũng như ổ bụng [22] Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất mềm chẩn đốn trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tại chỗ, khơng biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thư (100%) từ đĩ nội soi lồng ngực được chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22]

PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành cơng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn

đốn xác định bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong đĩ cĩ nhiều trường hợp soi phế quản hay chọc xuyên thành đã bĩ tay Năm 2003, Masson ứng dụng VATS để chẩn đốn, điều trị các trường hợp u trung thất > 1 cm và đều ở các vị trí khĩ kết quả tốt [22]

Ngày nay, PTNSLN đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị.Trang thiết

bị ngày càng hồn thiện, xử trí thương tổn thuận lợi, an tồn và nhanh chĩng

1.4 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi

tự phát nguyên phát

1.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung

TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở người trẻ tuổi, thường từ 20 - 40

tuổi Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn

Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, Tarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong đĩ 79 là nam (96,3%) và 3 nữ (3,7%) Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổi nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%

Al-Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cĩ những nhận xét tương tự Al-Tại Bệnh viện cấp cứu Trưng vương, Lê Quốc Việt và Nguyễn Cơng Minh [25] nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ Nguyễn Hồi Nam [21] cĩ kết luận tương tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệ nam/nữ là 7,6/1 Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũng tương tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam Như vậy nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi lao động ðiều này cĩ thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,

áp lực KMP cĩ những lúc tăng đột ngột, bĩng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí Bệnh hay gặp ở người cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp Bệnh Marfan cũng được ghi nhận như một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát ðiều này được ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K

[29] với chỉ số BMI là 19,3 Shin C.H và cộng sự [61] nghiên cứu 66 trường hợp trong 78 bệnh nhân, ghi nhận BMI trung bình của nhóm là 18,2 ± 1,6 Lee S.C và cộng sự [54] kết luận, bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có BMI thấp Những trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc tỷ lệ bóng, kén khí trên CLVT ngực cao hơn ñáng kể bệnh nhân tràn khí 1 bên Hiện tượng này ñược giả thích là khi lồng ngực dài, áp lực trong KMP ñối với các phế nang vùng ñỉnh lớn hơn các vùng khác, nguy cơ rách vỡ gây tràn khí tăng cao ðiều này

ñã ñược kiểm nghiệm bằng nghiên cứu ñồng vị phóng xạ [19] Người ta thấy mặc dù không có bệnh lý phổi từ trước xong có 80% bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có giãn bóng phế nang vùng ñỉnh phổi trên phim CLVT [5] Hút thuốc lá ñược nhận ñịnh như nguy cơ lớn ñối với TKMP tự phát do tình trạng loạn dưỡng nhu mô phổi Qua nghiên cứu người ta thấy rằng, thuốc

lá làm tăng nguy cơ TKMP tự phát, 12% ñối với người hút thuốc và 0,1% ở người không hút thuốc [5] Ở bệnh nhân hút thuốc, khả năng tái phát của TKMP tự phát nguyên phát trong 4 năm ñầu là 54% [5] Thuốc lá nguyên nhân hàng ñầu gây khí phế thũng, cơ sở hình thành kén, bóng khí [5], [13], [20] Ayed A.K và cộng sự [29], nghiên cứu 208 bệnh nhân có 77% các trường hợp hút thuốc Nghiên cứu 115 mẫu bệnh phẩm khi phẫu thuật nội soi ñiều trị TKMP tự phát tiên phát, Cheng Y.L và cộng sự [41] kết luận, thuốc lá gây viêm tiểu phế quản tận và là nguy cơ quan trọng gây tràn khí tái phát

1.4.2 Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.4.2.1 ðặc ñiểm lâm sàng

Khởi phát của TKMP tự phát nguyên phát thường ñột ngột và xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc khi thay ñổi áp suất không khí, thay ñổi cảm xúc [57] Những trường hợp TKMP mở (áp lực KMP bằng áp lực khí quyển) hay trường hợp TKMP kín (áp lực KMP còn âm tính) biểu hiện lâm sàng không rõ rệt hoặc nhẹ, tiên lượng tốt Trong trường hợp TKMP có van hay TKMP áp lực, khí

vào KMP ở thì hít vào tăng dần mà không có lưu thông ở thì thở ra Bệnh cảnh lâm sàng xấu, diễn biến nhanh chóng suy hô hấp và có thể tử vong [5] Nghiên cứu của Gupta K.B [48] nhận thấy, 40% bệnh nhân khởi phát khi ñang hoạt ñộng thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi ñi bộ, 20% khi tập thể dục Shin C.H và cộng sự [61], trong nghiên cứu thấy 28/78 bệnh nhân TKMP dưới áp lực với tình trạng cấp cứu cần can thiệp ngay

Trường hợp bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chằng ñỉnh phổi dính vào thành ngực hay tĩnh mạch chủ trên gây chảy máu nhiều [13], [20]

Tràn máu - khí tự phát nguyên phát ñược ñịnh nghĩa là tràn khí và có trên 400ml máu trong KMP mà không có bệnh phổi hoặc chấn thương ngực trong 48 giờ [57] Nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnh nhân (1,7%) Lượng máu chảy ban ñầu ngay khi dẫn lưu là 450 - 2900 ml Hsu N.Y và cộng sự [49] kết luận, có 27 trường hợp (5,5%) biểu hiện sốc mất máu, lượng máu ngay khi dẫn lưu KMP từ 400 ñến 1700 ml

ðau ngực là triệu chứng cơ năng nổi bật ñược ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu ðau ngực lan ra sau vai nhất là khi hít sâu hay thay ñổi tư thế Khởi ñầu ñột ngột trong vài phút sau âm ỉ và hết sau 3 ngày do cơ chế thích nghi, 10% không ñau ngực Khó thở cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 80% các trường hợp nhưng chủ yếu là khó thở nhẹ mặc dù phổi xẹp gần như hoàn toàn, khí máu vẫn ổn ñịnh và triệu chứng này tự mất trong 24 giờ dù chưa ñiều trị [13], [20], [57] Triệu chứng ho chỉ gặp 10% nhưng cũng có thể là triệu chứng cơ năng duy nhất Theo Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng ñau ngực chiếm 88,5%

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng tương tự Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận trong 172 bệnh nhân ñược nghiên cứu, 38% ñau ngực, 29% khó thở, 29% ñau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu

và sốt Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] cho rằng triệu chứng chủ yếu

cũng là ñau ngực và khó thở 100% với mức khó thở nhẹ, ñau âm ỉ, cảm giác tức nặng ngực, ho chiếm 8/21 trường hợp

Triệu chứng thực thể ñiển hình là tam chứng Galliard: gõ vang, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm, mất Trường hợp tràn máu – khí

tự phát nguyên phát, bên cạnh dấu hiệu mất máu cấp, gõ ngực ñục phần thấp, nếu bệnh nhân ñược dẫn lưu KMP thì ra khí và máu không ñông

Một số trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩn nặng như ổ cặn, viêm mủ màng phổi do chọc hút, dẫn lưu KMP bị bội nhiễm Trường hợp ñó ngoài hội chứng TKMP còn có hội chứng nhiễm khuẩn sâu [13], [20]

Trên thực tế tỷ lệ TKMP tự phát nguyên phát tái phát gặp nhiều hơn tràn khí lần ñầu, có thể tái phát cùng bên hoặc ñối bên Các triệu chứng của TKMP

tự phát nguyên phát tái phát không có gì thay ñổi xong bệnh nhân thường chỉ tức nặng ngực, khó thở ít mà không ñau ngực

Tràn khí hai bên cùng lúc rất hiếm, khoảng 5 - 10%, thường xuất hiện không cùng lúc, khi ñó cần dẫn lưu KMP tránh suy hô hấp và xét mổ từng bên Nghiên cứu của Lang-Lazdunski L và cộng sự [53] có 3/182 trường hợp

1.4.2.2 Cận lâm sàng

Các kết quả nghiên cứu cho thấy, khí trên phim Xquang ngực chủ yếu ở mức nhiều và trung bình Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khí mức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ít 26% Số bệnh nhân tràn khí mức nhiều theo Trần Bảo Minh Luân [16] là 8/61 trường hợp, 31/61 trường hợp mức trung bình, 12/61 trường hợp mức ít

Hình 1.6 Tràn khí KMP trái mức nhiều

Nguồn: Shields, Thomas W et al (2009), General Thoracic Surgery,

7th Edition, 1, p: 743

Chụp CLVT ngực ngồi chẩn đốn xác định tràn khí, tràn dịch, đánh giá mức độ, cịn xác định tổn thương kén, bĩng khí phổi bệnh và bên đối diện

Cĩ thể phát hiện bĩng, kén khí một bên, hai bên hoặc chỉ thấy TKMP nhiều, nhu mơ phổi xẹp mà khơng thấy bĩng, kén khí trên phim CLVT ngực

Hình 1.7 Tràn khí KMP phải và bĩng khí hai bên trên CLVT

Nguồn: Shields, Thomas W et al (2009), General Thoracic Surgery,

7th Edition, 1, p: 745

Theo Sahn S.A và cộng sự [59], hình ảnh chụp CLVT ngực phát hiện 89% bóng khắ cùng bên

Tại Việt Nam, Lê Quang đình [9] nghiên cứu 19 trường hợp, phát hiện 73,7% tổn thương kén, bóng khắ Trần Minh Bảo Luân [16] cho biết tỷ lệ này

là 57/61 trường hợp (93,44%) Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], chụp CLVT phát hiện 15/45 các trường hợp

Casal C và cộng sự [34] chỉ ra nguy cơ tái phát cùng bên ựối với bệnh nhân có bóng, kén khắ là 68,1%, tái phát ựối bên là 19% Bệnh nhân không có bóng, kén khắ, nguy cơ tràn khắ tái phát cùng bên là 6,1%, ựối bên là 0%

1.4.3 Nghiên cứu về chỉ ựịnh ựiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Chỉ ựịnh phẫu thuật của các tác giả trên Thế giới nhìn chung rộng rãi hơn

ở Việt Nam Bialas R.C và cộng sự [32] chỉ ựịnh phẫu thuật cho nhóm tràn khắ một bên, tràn khắ hai bên, tái phát cùng, ựối bên Lang-Lazdunski L và cộng sự [53] nghiên cứu, chỉ ựịnh rò khắ kéo dài, phổi không nở hết sau dẫn lưu, tái phát cùng bên, tái phát ựối bên, tràn khắ 2 bên cùng lúc, tràn máu Ờ khắ

tự phát nguyên phát, tràn khắ dưới áp lực Chou S.H và cộng sự [45] chỉ ựịnh phẫu thuật cho TKMP tự phát nguyên phát mà không có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực, TKMP mà có bóng, kén khắ ựối bên và TKMP mà có bóng, kén khắ ựối bên, ựược phẫu thuật 2 bên cùng lúc Tuy nhiên tác giả khuyến nghị ưu tiên bên có bóng, kén khắ nhằm phòng TKMP tái phát

Một số trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc, tràn khắ dưới áp lực và tràn máu kèm theo ựược phẫu thuật cấp cứu

Một số nghiên cứu khẳng ựịnh, nên thực hiện PTNSLN sớm cho nhóm tràn máu Ờ khắ KMP do khó có thể tự cầm máu Nghiên cứu của Chang Y.T

và cộng sự [36] chỉ ựịnh cho 24 bệnh nhân với 2 nhóm: nhóm ựặt dẫn lưu trước và nhóm phẫu thuật ngay Tác giả chỉ ra can thiệp phẫu thuật sớm sẽ giảm thời gian nằm viện và truyền máu không cần thiết ựồng thời tránh biến

chứng viêm mủ màng phổi sau này Bệnh nhân có biểu hiện mất máu cấp do

ñó trong nghiên cứu 27/488 bệnh nhân tràn máu – khí, Hsu N.Y và cộng sự [49] cho biết, 21/27 trường hợp ñược phẫu thuật trong 24 giờ sau nhập viện, 6 bệnh nhân dẫn lưu KMP và ổn ñịnh Nghiên cứu cũng chỉ ra lượng máu qua dẫn lưu từ 400 – 1700 ml Có 9 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất máu Chen

ñịnh PTNSLN lại cho 19 trường hợp trong số ñó, tỷ lệ thành công 100% Tác giả ghi nhận không tai biến và biến chứng, không trường hợp nào phải mở ngực Những thất bại do ñiều trị bằng nội khoa hay dẫn lưu KMP ñều ñược can thiệp lại thành công bằng PTNSLN

Nhìn chung các nghiên cứu ñều cho thấy chỉ ñịnh phẫu thuật phổ biến là TKMP tái phát sau thủ thuật chọc hút, dẫn lưu KMP, nhóm rò khí kéo dài và nhóm TKMP có bóng, kén khí trên phim CLVT ngực

Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận những chỉ ñịnh tương tự Trần Minh Bảo Luân [16] chỉ ñịnh do tái phát, do dẫn lưu thất bại và do có bóng, kén khí trên phim CLVT ngực, có 3 trường hợp nghề nghiệp ñặc biệt và sống

xa cơ sở y tế Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận, chỉ ñịnh phẫu thuật cho nhóm dẫn lưu KMP thất bại, nhóm tái phát, nhóm nguy cơ cao Quan ñiểm chỉ ñịnh phẫu thuật ñối với nhóm dẫn lưu phổi nở nhưng trên phim CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khí còn khác nhau

Theo John E H [59], sự hiện diện của bóng khí trên phim CLVT ngực không liên quan ñến tần suất tràn khí tái phát Lang-Lazdunski L [53] lại khẳng ñịnh, nếu thấy tổn thương bóng hay kén khí trên phim CLVT ngực thì nguy cơ tràn khí tái phát cao, ñặc biệt lên ñến 60% ñối với những người trẻ

1.4.4 Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Với sự xâm lấn tối thiểu, tầm quan sát rộng các thương tổn trong TKMP

tự phát nguyên phát như bóng, kén khí, viêm dính màng phổi, máu cục và hơn

nữa, nhìn rất rõ vị trí chảy máu do vỡ kén khí, ñứt dây chằng…Các tổn thương vùng ñỉnh phổi mà phẫu thuật mở khó có thể tiếp cận, tất cả có thể kiểm soát và xử trí qua nội soi Nhiều kỹ thuật ñược thực hiện: cắt, khâu bóng, kén khí bằng Stapler, endo - GIA, thắt chỉ hay ñốt ñiện Kèm theo làm sước màng phổi khu trú hoặc dùng dung dịch Betadine gây dính ñể phòng tái phát Các nghiên cứu ñều khẳng ñịnh vai trò quan trọng của PTNSLN trong ñiều trị, phòng tái phát TKMP tự phát nguyên phát

1.4.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới

ðiều trị kinh ñiển ñối với TKMP là dẫn lưu KMP Chen J.S và cộng sự [38] thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh tính an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thất bại, chi phí ñiều trị giữa PTNSLN và dẫn lưu KMP Nghiên cứu thực hiện dẫn lưu KMP cho 22 trường hợp, PTNSLN cho 30 trường hợp Kết quả, thời gian sử dụng thuốc giảm ñau không khác biệt giữa 2 nhóm, biến chứng sau mổ 2/30 bệnh nhân PTNSLN và 6/22 bệnh nhân dẫn lưu KMP Nhóm PTNSLN bệnh nhân nằm viện trung bình 4,8 ngày, nhóm dẫn lưu KMP là 6,1 ngày, tái phát sau 16 tháng theo dõi ghi nhận 1 trường hợp trong nhóm PTNSLN và 5 trong nhóm dẫn lưu KMP (p = 0,038) Nghiên cứu khẳng ñịnh, mặc dù chi phí ban ñầu trong nhóm PTNSLN là cao hơn của nhóm dẫn lưu KMP (1273 ñô la và

865 ñô la) Xong thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí cho sự thất bại tổng thể

và sự tái phát, PTNSLN ñược coi là cứu hộ ưu tiên cho dẫn lưu KMP thất bại Phẫu thuật mở ngực kinh ñiển cho trường hợp bóng, kén khí lớn trên phim hay trường hợp rò khí kéo dài ðường mở ngực thông thường qua ñường bên ñể tránh cắt qua các cơ thành ngực ðây là phẫu thuật triệt ñể xong phẫu trường hạn chế, tổn thương thành ngực rộng, ñau sau mổ kéo dài và nhiều biến chứng ðể chứng minh ñiều này Al – Tarshihi M.I và cộng sự [28] nghiên cứu 82 bệnh nhân và chia 2 nhóm, 41 bệnh nhân PTNSLN và 41 bệnh nhân phẫu thuật mở ngực Bệnh nhân của hai nhóm ñều trẻ, tuổi từ 16 – 37,

nam giới chiếm 96,3% Tác giả ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật mở 8 trường hợp và 6 trong nhóm PTNSLN, không có tử vong chu phẫu Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật, khối lượng máu mất, ñau sau mổ, thời gian rò khí sau mổ ít hơn hẳn ở nhóm PTNSLN Nghiên cứu kết luận PTNSLN an toàn

và hiệu quả trong ñiều trị

Cũng có nhận ñịnh tương tự trong nghiên cứu của Butterworth S.A và cộng sự [33] với 26 trường hợp phẫu thuật (13 trường hợp mở ngực và 13 trường hợp PTNSLN) Tác giả khuyến khích phẫu thuật sớm với mục ñích dự phòng ñặc biệt ñối tượng trẻ em

Ramic N [58] nghiên cứu so sánh 2 nhóm phẫu thuật mở ngực và PTNSLN với 50 trường hợp cho mỗi nhóm và khẳng ñịnh, PTNSLN có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, giảm ñau sau mổ ñáng kể so với phẫu thuật mở Bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường Do ñó PTNSLN là một lựa chọn cho ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát

Cách thức phẫu thuật chủ yếu chủ yếu trong các nghiên cứu là cắt bóng, kén khí bằng Stapler hay endo – GIA kèm theo gây dính màng phổi thành vùng ñỉnh bằng cắt 1 phần màng phổi hoặc mài mòn màng phổi phòng tái phát [27], [30], [31], [32], [35], [44], [53], [63] Kết quả cho thấy hầu hết thành công, chỉ có một số ít tai biến và biến chứng Ayed A.K và cộng sự [30] ghi nhận 4/94 trường hợp rò khí kéo dài sau mổ, tái phát 3 trường hợp Bayram A.S và cộng sự [31] ghi nhận 1/135 bệnh nhân tụ máu thành ngực sau

mổ 24 giờ và phải mở ngực xử trí, tràn khí tái phát 5 trường hợp

Cho S và cộng sự [43] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler và gây dính màng phổi bằng màng cellulose và keo fibrin Tác giả cho biết thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,6 ngày, hậu phẫu trung bình 3,8 ngày Biến chứng sau mổ có 6 tường hợp là rò khí và nhiễm trùng vết mổ Có 2 trong số

ñó phải mổ lại do rò khí kéo dài trên 7 ngày Tác giả khuyến nghị, kết quả phẫu thuật tốt mà không cần gây dính màng phổi

Cũng nhận xét tương tự, Chung W.J và cộng sự [46] chỉ ñịnh phẫu thuật cho 3 nhóm: 50 bệnh nhân ñược PTNSLN ñơn thuần, 91 bệnh nhân có gây dính màng phổi kết hợp bằng dextrose hoặc hỗn hợp talc dextrose Nghiên cứu chỉ ra việc gây dính trên không có lợi thế bổ sung cho phẫu thuật dơn thuần trong ngăn tái phát ñồng thời tăng thêm tỷ lệ sốt sau mổ

Liu Y.H và cộng sự [55]t hắt bóng, kén khí bằng nơ chỉ qua nội soi lồng ngực (endoloop) Kết quả cho thấy endoloop có hiệu quả như cắt bằng Stapler trong loại bỏ bóng, kén khí

Kết quả sau ñiều trị ñược ghi nhận hầu hết các nghiên cứu là tốt Thời gian phẫu thuật ngắn, tai biến, biến chứng ít, nhẹ, ít tái phát sau mổ

Chang Y.C và cộng sự [35] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler và gây dính bằng cắt màng phổi thành và gây dính bằng mài mòn màng phổi Ghi nhận thời gian phẫu thuật 103 phút nhóm cắt màng phổi và 78 phút ở nhóm mài mòn, sự phác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Biến chứng sau mổ 4 trường hợp trong ñó, 3 rò khí kéo dài, 1 nhiễm trùng vết mổ Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ± 1,8 ngày Tái phát sau mổ ở mỗi nhóm là 3 bệnh nhân với thời gian theo dõi là 31 tháng với nhóm cắt màng phổi và 19 tháng ở nhóm mài mòn Ayed A.K và cộng sự [30] có kết luận tương tự với

tỷ lệ rò khí sau mổ ít (6/94 trường hợp), tái phát ít (3/94 trường hợp) với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng (30 – 60 tháng)

Kết quả trong nghiên cứu của Cheng Y.J và cộng sự [40] cho thấy, dẫn lưu sau mổ trung bình 2,6 ± 2,3 ngày, hậu phẫu trung bình 4,4 ± 2,5 ngày Tương tự như trong nghiên cứu của Ichinose J và cộng sự [50] với thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,2 ± 0,8 ngày, hậu phẫu trung bình 2,8 ± 1,2 ngày

Như vậy ựiểm qua một số nghiên cứu trên Thế giới chúng ta thấy PTNSLN ựóng vai trò quan trọng trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát

1.4.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Việt Nam cũng áp dụng PTNSLN trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát từ những năm ựầu thế kỷ 20 [3], [15], [18] Nghiên cứu vai trò PTNSLN nói chung và ựối với TKMP tự phát nguyên phát nói riêng chưa nhiều Tuy nhiên hiệu quả nổi bật của PTNSLN trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát cũng ựược khẳng ựịnh

đã có một số nghiên cứu ựánh giá vai trò PTNSLN tại các Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, Viện Quân Y 103 và Bệnh viện Phổi Trung ương Các nghiên cứu này chưa ựi sâu trong ựánh giá vai trò của PTNSLN ựối với TKMP tự phát nguyên phát Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, Phạm Hữu Lư [18] thực hiện phẫu thuật PTNSLN trong cấp cứu từ năm

2001 - 2005 với 42 bệnh nhân ựạt kết quả tốt Trong ựó 11 trường hợp TKMP

tự phát, không trường hợp nào tái phát trong thời gian nghiên cứu Phạm Vinh Quang [22] nghiên cứu năm 2010, với 41 trường hợp tại Bệnh viện 103, kết quả tốt 85,7% Theo dõi 120 bệnh nhân TKMP tự phát ựược phẫu thuật của Nguyễn Sỹ Khánh [15] tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tỷ lệ biến chứng trong

và sau mổ là 9/120 (7,5%) bao gồm: 2 bệnh nhân tràn khắ dưới da (1,7%), 1 bệnh nhân chảy máu trong mổ (0,8%) ựã ựược chuyển sang mổ mở, 1 bệnh nhân tràn khắ tràn dịch màng phổi (0,8%), 1 bệnh nhân viêm mủ màng phổi (0,8%)Ầ Các bệnh nhân này ựều ựược phát hiện và xử trắ kịp thời, không có bệnh nhân nào phải mổ lại Tuy nhiên có một trường hợp tử vong do nhiễm trùng bệnh viện (0,8%), kết quả nuôi cấy dương tắnh với trực khuẩn mủ xanh kháng với tất cả các thuốc kháng sinh

Trần Minh Bảo Luân [16] nghiên cứu 61 trường hợp ựược khâu bằng Stapler hoặc khâu chỉ Kết quả thời gian phẫu thuật từ 25 - 92 phút, dẫn lưu

sau mổ từ 1 - 7 ngày, hậu phẫu từ 2 - 7 ngày, khơng trường hợp nào tái phát Theo Lê Quốc Việt, Nguyễn Cơng Minh [25], thời gian phẫu thuật trung bình 50,59 phút, hậu phẫu trung bình 3,95 ± 1,5 ngày, khơng biến chứng và tử vong, theo dõi từ 1 - 12 tháng chưa trường hợp nào tái phát Nghiên cứu của Nguyễn Hồi Nam [21] cho thấy, kết quả tốt ngay sau phẫu thuật là 91,6%, khá là 7% và trung bình là 1,4% Các trường hợp kết quả trung bình là trường hợp chảy máu khi mổ, phải mở ngực nhỏ kết hợp để xử trí tuy nhiên lượng máu mất tối đa cũng chỉ 150 ml

Nhìn chung, với xu thế chung của thế giới, PTNSLN đã và đang đĩng vai trị đặc biệt quan trọng trong chẩn đốn, điều trị các bệnh lý và chấn thương lồng ngực, tim mạch Trong đĩ PTNSLN khẳng định lợi thế trong điều trị TKMP tự phát nguyên phát

Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ðối tượng nghiên cứu

Gồm 96 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, ñược ñiều trị bằng PTNSLN tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức (26 bệnh nhân) và Bệnh viện Phổi Trung ương (70 bệnh nhân)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Lâm sàng: bệnh nhân ñột nhiên ñau, tức ngực, khó thở, tam chứng Galiiard hoặc hội chứng 3 giảm

+ Cận lâm sàng: Xquang hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu - khí KMP, CLVT ngực hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu – khí KMP hoặc hình ảnh bóng, kén khí phổi kèm theo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

phổi trong tiền sử hoặc mới phát hiện trong quá trình ñiều trị

2.2 Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu

Nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức (từ 01/10/2005 ñến 01/09/2012) và khoa Bệnh màng phổi Bệnh viện Phổi Trung ương (từ 01/01/2012 ñến 01/9/2012) – nơi ñã và ñang ñược chuyển giao kỹ thuật mổ từ Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả 1 tỷ lệ

2

2 2 / 1

d

pq Z

Trong ñó:

n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu p: tỷ lệ phẫu thuật tốt của Nguyễn Hoài Nam [21] là 91,6% q= 1 - p d: ñộ chính xác mong muốn, chọn d = 0,08

Thay vào công thức tính ñược n= 46 bệnh nhân

- Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủ ñích Tất cả các bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñều lựa chọn nghiên cứu Khoa Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức phẫu thuật lượng lớn bệnh nhân bệnh tim và mạch máu, bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát ít Những bệnh nhân này chủ yếu ñiều trị tại khoa Bệnh màng Phổi Bệnh viện Phổi Trung ương nơi ñã và ñang ñược chuyển giao kỹ thuật

mổ nội soi lồng ngực từ Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức Do ñó, ñể ñảm bảo cỡ mẫu ñủ lớn chúng tôi lấy số liệu ở cả hai Bệnh viện

2.3.4 Vật liệu nghiên cứu

(- 15 – 20 cm H20) di ñộng với hệ thống 2 bình

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá

2.4.1 Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật

2.4.1.1 ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, hút thuốc lá chủ ñộng

Tuổi chia theo 4 nhóm: dưới 20; 20 - 40; 41 - 60 và trên 60

- Nghề nghiệp, theo 4 nhóm: nông dân, công nhân, trí thức (học sinh, sinh viên) và nhóm khác (lao ñộng tự do, nội trợ, bán hàng, thợ lặn, leo núi, phi công…)

- Tiền sử TKMP tự phát (theo hồ sơ bệnh án): bên phổi bệnh, phương pháp ñiều trị lần trước, khoảng thời gian bị bệnh lần gần nhất

- Thời gian tái phát phân theo nhóm: dưới 1 tháng, 1 - 3 tháng, 4 - 6 tháng, 7 - 12 tháng và trên 12 tháng

2.4.1.2 ðặc ñiểm lâm sàng

- Triệu chứng ban ñầu, lý do vào viện, chuyển viện, hoàn cảnh phát bệnh liên quan gắng sức hay không, cách xử trí tuyến dưới

- Các hội chứng, bao gồm:

+ Tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh

giảm hoặc mất, gõ ngực vang

+ Hội chứng 3 giảm: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung thanh

giảm hoặc mất, gõ ngực ñục

+Hội chứng mất máu cấp: khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt,

mạch nhanh, huyết áp tụt

- Các triệu chứng của bệnh nhân khi vào viện: tình trạng khó thở, mức

ñộ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân

- Mức ñộ khó thở ñược ñánh giá theo thang ñiểm của Hội lồng ngực Mỹ (Associeted Thoracix Surgery) [1]:

+ Khó thở nhẹ: ựi nhanh trên mặt bằng hay hơi dốc xuất hiện khó thở, tần số thở < 25 lần /phút

khó thở, tần số thở 25 - 30 lần /phút

- Phân ựộ thiếu máu theo bệnh học nội khoa trường đại học Y Dược Thái Nguyên [24]:

nhợt

- đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân theo thang ựiểm của Mỹ [2]:

bạch cầu non trung tắnh

- đánh giá mức khắ trên Xquang ngực theo Surendren (trắch dẫn từ 22):

không thấy chút vân phổi nào

vân phổi