Nghiên cứu giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi

Đây là một bệnh lý xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải được xử trí nhanh đểloại bỏ khí trong khoang màng phổi MP trong trường hợp tràn khí màngphổi TKMP nhiều, nhanh nếu không bệnh nhân có thể

Đặt vấn đề

Tràn khí màng phổi (TKMP) được định nghĩa là sự xuất hiện khítrong khoang màng phổi Khái niệm này được Itard đề cập đến đầu tiên từnăm 1803, sau đó các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm

1819 Đây là một bệnh lý xảy ra đột ngột, đòi hỏi phải được xử trí nhanh đểloại bỏ khí trong khoang màng phổi (MP) trong trường hợp tràn khí màngphổi (TKMP) nhiều, nhanh nếu không bệnh nhân có thể bị suy hô hấp và tửvong

Điều trị TKMP có 2 vấn đề cơ bản: hút hết khí ra khái khoang MP vàphòng ngừa tái phát Nội soi màng phổi (NSMP) với sự hỗ trợ của video(VATS: video - assisted thoracoscopic surgery) ra đời đã dần trở thànhphương pháp điều trị có hiệu quả đối với các trường hợp TKMP tái phát vàTKMP hút dẫn lưu không kết quả Ở những bệnh nhân này không có chỉđịnh phẫu thuật cắt phổi vì nhiều lý do (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý phổimạn tính, TKMP có nhiều bóng kén khí lan toả ở mét hoặc hai bên, hoặcbệnh nhân trẻ tuổi quá mà việc phẫu thuật cắt phổi có thể ảnh hưởng lớn tớisức lao động của người bệnh trong thời gian còn lại) Qua NSMP có thểtiến hành chà sát MP, cắt bóng khí, cắt thuỳ phổi, khâu lỗ thủng, cắt bỏ

MP, bơm hoá chất hay bét talc để gây dính MP

Trong số các hoá chất được sử dụng để gây dính màng phổi thì bộttalc vẫn được coi là chất hóa học lý tưởng nên lựa chọn đầu tiên do bét talc

có hiệu quả điều trị cao nhất, chi phí thấp, sẵn có, dễ sử dụng và hầu nhưkhông có tác dụng phụ nghiêm trọng nào xảy ra (Sahn (2000)

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đều cho thấy hiệuquả của phương pháp NSMP gây dính bằng bột talc trong điều trị TKMPvới tỷ lệ thành công từ 90 - 100%, tỷ lệ tái phát thấp từ 2 - 14% Tuy

nhiên, cũng có một sè nghiên cứu nhận thấy bên cạnh khả năng gây dínhmàng phổi, bét talc có thể gây ra nhiều tác dông phụ Các tai biến sớm cóthể gặp nh đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS, suy hô hấp, rốiloạn huyết động, thậm chí tử vong Tác dông phụ lâu dài của phương phápgây dính MP bằng bột talc có thể ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, đaungực mạn tính, dầy dính MP, hình thành u bét talc (talcome) trong khoangmàng phổi, và nguy cơ ác tính hóa Một vấn đề đặt ra là liệu việc sử dụngbét talc để gây dính MP trong điều trị TKMP có thực sự an toàn hay không,đặc biệt ở những BN TKMP có chỉ định NSMP gây dính bằng bột talc lại

có tuổi còn rất trẻ?

Ở Việt Nam nói chung và ở khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nóiriêng, NSMP gây dính bằng bột talc đã được thực hiện trong điều trịTKMP từ nhiều năm nay và đã có một số nghiên cứu bước đầu cho thấyđây là phương pháp điều trị TKMP có hiệu quả cao Mặc dù vậy vẫn còngặp một số tác dụng phụ sớm hay gặp là đau ngực, sốt Tuy nhiên, cho đếnnay theo những tài liệu mà chúng tôi tham khảo được, chưa có một nghiêncứu nào tại Việt Nam theo dõi lâu dài về tỷ lệ tái phát, các tác dụng phụ đốivới những bệnh nhân TKMP được điều trị bằng phương pháp này Vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tỷ lệ tái phát TKMP sau 6 tháng điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP.

2 Nhận xét các tác dông phụ sau 6 tháng điều trị TKMP bằng phương pháp gây dính bột talc qua NSMP.

chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý khoang màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

* Màng phổi (MP) hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi,gồm có lá thành và lá tạng Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang MPhay khoang phế mạc Bình thường trong khoang MP có một Ýt dịch để hai

lá trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi ở rốn phổi, látạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặtphổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốnphổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặtcũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, gócsườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang MP hay khoang phế mạc là một khoang ảo Hai lá thành và

lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hít vào hay thở

ra Bình thường khoang MP có áp lực âm (- 4 đến –7mmHg), nhưng vì một

lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại

tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phíarốn phổi

* Phân bố mạch máu:

- Tưới máu lá tạng do các nhánh của động mạch phổi Các mao tĩnhmạch đổ về các tĩnh mạch phổi, riêng ở rốn phổi mao tĩnh mạch đổ về tĩnhmạch phế quản

- Tưới máu lá thành do động mạch vú trong, động mạch liên sườn vàđộng mạch hoành, các động mạch này đều xuất phát từ động mạch chủ.Các tĩnh mạch này đổ về hệ tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch vú trong Tĩnhmạch azygos đổ về tĩnh mạch chủ trên, còn tĩnh mạch vú trong đổ về tĩnhmạch không tên

* Phân bố bạch mạch: Các bạch mạch dưới thanh mạc của cơ hoành

có nhiều nhánh nối lớn đi xuyên cơ hoành Do có sự nối thông này, khoang

MP và ổ bụng có thể thông thương với nhau Các quá trình bệnh lý trong ổbụng có thể ảnh hưởng đến khoang MP Hệ thống bạch mạch của MP còntham gia vào sự dẫn lưu của các bạch mạch của nhu mô phổi Do vậy, khi

có bệnh lý ở khoang MP đều có ảnh hưởng đến nhu mô phổi và ngược lại

* Phân bố thần kinh: Thần kinh của lá thành được phân nhánh từthần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành.Ngược lại, lá tạng được phân bố rất Ýt thần kinh (trừ khu vực các rãnh liênthuỳ)

Bình thường lá thành và lá tạng không nhìn thấy được trên phim Xquangchuẩn Trong TKMP quan sát được lá tạng MP khi nhu mô phổi bị xẹp lại

do có không khí trong khoang MP

1.1.2 Mô học màng phổi

Cấu trúc của màng phổi là màng liên kết từ trong ra gồm 5 líp: [12]

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trungbì): lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500-600 angstrom, phíakhoang MP bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5-3m

- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liênvõng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu Trong trường hợpbệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun khoẻ, sợi lưới và các bótạo keo

- Lớp liên kết dưới MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết,thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo dễ tách

- Lớp xơ chun sâu: lớp này dầy hơn lớp dưới biểu mô, bao phủ phổi

và thành ngực Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hoá chứanhiều mạch máu và mô bào

1.1.3 Sinh lý màng phổi

MP giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, đồng thời cũng

là nơi trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào MP tham gia vào phản ứng miễndịch và phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bênngoài cũng như bên trong Thể tích dịch MP sinh lý là 1-10ml hoặc 0,1-0,2ml/kg cân nặng cơ thể Nồng độ protein dịch MP khoảng 1g/dl

Dịch MP sinh lý được tạo ra chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở láthành Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang MP chủ yếu

do MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với khoang MP.Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP được cânbằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP

Hệ thống bạch huyết của MP thành có vai trò chính trong hấp thuvào trong hệ tuần hoàn dịch MP và các hạt có kích thước bằng hồng cầu

Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết của MP thay đổi từ vài chục mlcho đến 600ml trong 24 giê [5].

Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và hấp thu dịch MP, sự cảntrở lưu thông của hệ bạch huyết MP sẽ gây ra tràn dịch MP

1.2 Tràn khí màng phổi

1.2.1 Định nghĩa, phân loại tràn khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở trong khoang MP [27]

* Tràn khí màng phổi được phân loại [42,63]:

- Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấnthương hoặc nguyên nhân nào khác trước đó TKMPTP lại được phân chiathành:

 Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: xảy ra ở người khoẻmạnh, không có bệnh lý về phổi

 Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: là biến chứng của bệnhphổi, hay gặp nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT), viêm phổi do Pneumocystis carinii [63]

- Tràn khí màng phổi do chấn thương: xảy ra do hậu quả trực tiếphoặc gián tiếp của chấn thương vào lồng ngực bao gồm cả TKMP do các

kỹ thuật thăm dò chẩn đoán và điều trị

Những người hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc TKMPTP nguyênphát: ở nam giới hút thuốc lá mức độ nhẹ (1-12 điếu/ngày) có nguy cơ mắcgấp 7 lần, TB 13-22 điếu/ngày nguy cơ gấp 21 lần Ở người hút thuốc lánặng (> 22 điếu/ngày) nguy cơ này gấp 101 lần Ở nữ có hút thuốc lá, nguy

cơ mắc TKMP tăng tương ứng là 4, 14 và 68 lần [16] Người ta cho rằnghút thuốc gây ra tổn thương ở những đường dẫn khí nhỏ và tạo ra các kénkhí dưới MP

Mặc dù TKMPTP nguyên phát xảy ra ở những người không có bệnh

lý phổi rõ ràng nhưng người ta có thể phát hiện được các kén khí dưới MP

ở 76 - 100% các bệnh nhân trong quá trình NSMP [64,65] ở hầu hết các

BN khi phẫu thuật mở ngực Chụp cắt lớp ngực có sử dụng vi tính có thểphát hiện được các bóng khí cùng bên trong 89% BN TKMPTP nguyênphát [40,47]

Cơ chế của sự hình thành kén khí vẫn còn đang được nghiên cứu Cómột giả thiết cho rằng đó là do sự xâm nhập của các bạch cầu trung tính vàđại thực bào gây ra sự thoái biến của các sợi đàn hồi xảy ra trong phổi củanhững người hút thuốc Sự thoái biến này gây ra sự mất cân bằng trong hệthống protease-antiprotease, chất oxy hoá và kháng oxy hoá [63]. TKMPTPnguyên phát được cho là hậu quả của sự vỡ kén khí dưới MP, thường gặptổn thương ở đỉnh phổi [64] Bệnh sinh của vỡ kén khí chưa rõ ràng Yếu tốtạo thuận lợi cho kén khí dễ vỡ là nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm virus)gây viêm phế nang hay do một gắng sức thể lực [7] và không khí từ chỗ vỡcủa bóng khí đi vào khoang MP [51] Phần lớn các BN TKMP không cótràn dịch MP trên phim xquang phổi chuẩn Lý do là TKMP làm tăng áplực trong khoang MP, ngăn cản dịch từ mô kẽ di chuyển vào khoang MP

Bệnh nhân bị TKMPTP nguyên phát thường xảy ra ở người cao, gầy.Điều này có thể giải thích: áp lực khoang MP giảm khoảng 0,2cm nước với

mỗi cm chiều cao, áp lực khoang MP sẽ âm hơn ở đỉnh phổi của người cao

so với người thấp nên các phế nang vùng đỉnh phổi sẽ căng hơn do chịu áp lựclớn hơn Trong giai đoạn giãn ra dễ dẫn đến hình thành kén khí dưới MP

Tỷ lệ tái phát TB của TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng cácphương pháp: nằm nghỉ tại giường, chọc hút khí và dẫn lưu MP là 30%,thay đổi từ 16 - 52% [13] Sadikot RT và cs (1997) có nhận xét tỷ lệ táiphát không liên quan đến chiều cao và cân nặng của BN, điều trị ban đầucũng như thể tích của TKMP Tỷ lệ tái phát thường gặp ở nam giới caohơn là nữ giới Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ tái phát TKMP [61].Không có sự liên quan giữa số lượng của kén khí hoặc kích thước củakén khí trên phim CLVT ngực hoặc thấy trên bề mặt của phổi khi mởngực với sự tái phát của TKMP

b) Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

TKMPTP thứ phát xảy ra thường nặng hơn TKMPTP nguyên phát

do tràn khí trên nền bệnh phổi có từ trước

Tỷ lệ mắc của TKMPTP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi nămđối với nam và 2/100.000 dân đối với nữ Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [27] Bệnhgặp nhiều nhất ở lứa tuổi 60 - 65 và ở những người bị bệnh phổi tắc nghẽnmãn tính

Những nguyên nhân gây TKMPTP thứ phát: BPTNMT, hen phếquản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụi phổi, lao phổi, viêm phổi doPneumocystis carinii, viêm phổi hoại tử, ung thư phổi, ung thư di cănmàng phổi

TKMPTP thứ phát xảy ra khi áp lực phế nang vượt quá áp lực mô kẽcủa phổi, khí từ các phế nang bị vỡ đi vào khoang MP [63]

Tỷ lệ tái phát của TKMPTP thứ phát thay đổi từ 39 - 47% Nhữngyếu tố nguy cơ tái phát của TKMPTP thứ phát là: tuổi, xơ phổi và khí phếthũng [43,65]

c) Tràn khí màng phổi ở BN đang có kinh nguyệt

TKMP theo chu kỳ kinh đề cập đến TKMP xảy ra trong chu kỳ kinhnguyệt Bệnh lý này chiếm 2,8 - 5,6% TKMPTP ở nữ [53] Tình trạng bệnh

lý này hay gặp ở phụ nữ độ tuổi 30 - 40 tuổi, đặc biệt là có tiền sử lạc nộimạc tử cung (20 - 40%) Thường gặp tràn khí phổi phải (90 - 95%) và xảy ratrong vòng 72 giê sau khi có kinh nguyệt Tỷ lệ tái phát của TKMP ở nhữngphụ nữ được điều trị bằng liệu pháp hormon là 50% trong 1 năm [27]

Cơ chế gây bệnh gồm nhiều yếu tố: [24]

- Vỡ các bóng khí hoặc phế nang dưới tác động của Prostaglandin F2

tăng cao trong thời gian có kinh nguyệt

- Cơ hoành có lỗ thủng bẩm sinh, trong thời gian có kinh nguyệt, nútnhầy cổ tử cung bong ra, không khí đi vào tử cung rồi qua ống dẫn trứngvào ổ bụng, sau đó qua lỗ thủng cơ hoành gây TKMPTP

- Lạc nội mạc tử cung tại phổi, MP và cơ hoành [68]

1.2.1.2 Tràn khí màng phổi do chấn thương

TKMP do chấn thương là hậu quả của chấn thương ngực kín hoặc

hở Điều trị cần phải đặt dẫn lưu khoang MP, đặc biệt là khi có tràn máu

MP kèm theo

TKMP do các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị là một týp của TKMP

do chấn thương Với sự phát triển của những thủ thuật có tính chất xâm lấn

để chẩn đoán và điều trị, loại TKMP này ngày càng phổ biến, tuy nhiênphần lớn các trường hợp có Ýt các triệu chứng lâm sàng [27] Nhữngnguyên nhân hay gặp gây ra loại TKMP này là: chọc dò qua thành ngực,

sinh thiết MP, sinh thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực,đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1.2.1.3 Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân AIDS

TKMPTP có thể gặp ở 2 - 6% BN nhiễm HIV, trong đó 80% những

BN này có liên quan đến viêm phổi do Pneumocystis carinii Tỷ lệ chếttrong bệnh viện là trên 25% và thời gian sống TB là 3 tháng Cơ chế gây raTKMP là sự vỡ của các kén khí lớn dưới MP có liên quan đến sự hoại tử tổchức dưới MP Tái phát của TKMP ở BN AIDS cùng bên hoặc đối bên rấtthường gặp [27]

1.2.2 Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi

Khoang MP bình thường không có khí Có khí trong khoang MP làhiện tượng bất thường Tuỳ theo lượng khí trong khoang MP nhiều hay Ýt

có thể gây ra những ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể, trước hết là

hô hấp và tuần hoàn

* Ảnh hưởng đến hô hấp: Không khí lọt vào khoang MP làm xẹpphổi Khi hít vào khí không thể vào được các phế nang ở phần phổi xẹp,đồng thời các phế nang ở phần phổi không bị xẹp cũng bị dồn nén, khíkhông thể thoát ra ngoài trong động tác thở ra, khí cặn tồn dư trong phổi rấtlớn, có thông khí nhưng không có sự trao đổi khí Nếu toàn bộ phổi bên bịtràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn Nếu phổi chỉ

bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần, phần

đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rấtnhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng

bị ảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi khôngthể thải được CO2 ra, các phế nang cũng không nhận được O2, do vậy, cótưới máu mà không có thông khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như

áp lực oxy máu động mạch

Phổi bên đối diện phía không có tràn khí cũng giảm hoạt động do: áplực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩy sang bên phổi lành

và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khí kéo trung thất sang

Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế TKMPTPnguyên phát BN có thể chịu đựng được Nếu chức năng phổi của BN bấtthường trước đó thì có thể dẫn đến suy hô hấp với sự giảm thông khí phếnang và nhiễm toan hô hấp Sau khi không khí được lấy ra khái khoang

MP, các rối loạn về hô hấp được cải thiện

* Ảnh hưởng đến tuần hoàn: Áp lực âm tính trong lồng ngực giúpcho máu tĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạchazygos dễ dàng Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trởngại, đặc biệt là khi áp lực này trở nên dương tính

Các yếu tố khác như: trung thất bị đẩy, cảm giác đau và tình trạngsốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp Nếu có tràn dịch, tràn máu, tràn

mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngày càng nặng nề hơn

* Ảnh hưởng toàn thân: Tuỳ theo mức độ TKMP Ýt hay nhiều, tổnthương phổi kèm theo như hen phế quản, BPTNMT, giãn phế nang, lao nặng hay nhẹ mà mức độ ảnh hưởng khác nhau Ngoài ra, có thể gặp cácbiến chứng như tràn dịch MP, nhiễm trùng khoang MP

1.2.3 Chẩn đoán tràn khí màng phổi

a) Lâm sàng

BN TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khóthở xuất hiện đột ngột

Trường hợp TKMP nhiều có thể có suy hô hấp

Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí Các biểu hiệnlâm sàng đột ngột và rầm rộ tương ứng với thể tích tràn khí MP nhiều

b) Cận lâm sàng

- Xquang phổi là chỉ định đầu tiên được dùng để đánh giá TKMP vìnhững ưu điểm như: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâmlấn Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP Ýtcũng như phát hiện các kén khí.

Xquang phổi chuẩn giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệuchứng:

+ Phổi sáng ở vùng có tràn khí

+ Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

+ Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Khoang liên sườn giãn

+ Cơ hoành hạ thấpCác tổn thương, thâm nhiễm ở bên phổi xẹp khó xác định TKMP tựphát bên phải và trái có tỷ lệ gần ngang nhau TKMP toàn bộ gặp nhiềuhơn TKMP khu trú (80% so với 20%) [1]

- Chụp CLVT ngực cho chẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độcủa tràn khí trong trường hợp Xquang phổi chưa rõ ràng, nhất là ở BN bịgiãn phế nang Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí,kén khí, dày dính và các tổn thương phổi như giãn phế nang, thâm nhiễmnhu mô, tổn thương tổ chức kẽ Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ởvùng đỉnh phổi, sau đó là phân thuỳ đỉnh của thuỳ giữa, các vùng rìa phổi[7] CLVT ngực giúp phân biệt các bóng khí lớn với TKMP

a: đường kính nhu mô phổi, tính từ bờ MP tạng đến rốn phổi (cm)b: đường kính nửa lồng ngực, TB 12 - 14 cm tuỳ theo thể trạng

Thể tích khí trong khoang MP được hấp thu hết là:

Số ngày khí được hấp thu hết

=

% Thể tíchTKMP1,25%

- Theo Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 1993 TKMP được phân chiathành 3 loại:

 TKMP Ýt: có một lớp khí mỏng bao quanh nhu mô phổi trongkhoang MP

 TKMP TB: hơn một nửa nhu mô phổi bị xẹp do khí trongkhoang MP

 TKMP toàn bộ: nhu mô phổi bị xẹp hoàn toàn và tách rời khỏi

cơ hoành

- Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2 loại [31]:

 TKMP Ýt: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thànhngực < 2cm

 TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thànhngực ≥ 2cm

Cách phân loại theo BTS năm 2003 hiện được áp dựng rộng rãi vì

ưu điểm thuận tiện và giúp đưa ra hướng điều trị hợp lý đối với từngmức độ TKMP

1.2.5 Điều trị tràn khí màng phổi

Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khái khoang MP

và giảm khả năng tái phát Hiện nay, lựa chọn điều trị phụ thuộc vàoTKMP lần đầu tiên hay tái phát, mức độ TKMP, số lượng, vị trí và kíchthước của các bóng khí

1.2.5.1 Theo dõi

Được chỉ định khi BN có mức độ tràn khí nhỏ hơn 15% thể tích nửangực hoặc TKMP Ýt (< 2cm), không khó thở, không có rối loạn huyếtđộng [31,38,17,63] BN cần nghỉ ngơi tuyệt đối, thở oxy liều cao (4 - 6lít/phút, có thể tới 10 lít/phút) Việc hít thở oxy nồng độ cao có thể làmgiảm áp lực toàn phần của khí trong mao mạch của MP bằng cách làmgiảm áp lực riêng phần của nitrogen Do đó tạo nên chênh lệch về áp suấtgiữa mao mạch của MP với khoang MP và dẫn đến làm tăng hấp thu khí từkhoang MP [31] Những BN bị TKMP được thở bổ sung oxy nồng độ caothì tốc độ hấp thu khí trong khoang MP nhanh gấp 4 lần Những trườnghợp TKMP chiếm hơn 15% thể tích nửa ngực có chỉ định chọc hút hoặcdẫn lưu khí [28].

1.2.5.2 Chọc hút khí bằng kim

Phương pháp này chỉ định khi TKMPTP nguyên phát cần can thiệp

và TKMPTP thứ phát lần đầu mức độ Ýt (< 2cm), BN dưới 50 tuổi, khôngkhó thở, không có rối loạn huyết động Những BN TKMPTP thứ phát sauchọc hút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện Ýt nhất 24 giờ Có thể chọc hútkhí lần 2 hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP nguyên phát khi việc chọc hútlần đầu không có kết quả và lượng khí hút ra < 2,5 lít [31,17,63]

1.2.5.3 Đặt dẫn lưu màng phổi

Chỉ định khi: TKMPTP thứ phát khó thở nhiều, có rối loạn huyếtđộng; TKMP tái phát hoặc TKMPTP nguyên phát thất bại khi chọc hútbằng kim

Sau khi hết khí phải kẹp sonde dẫn lưu và kiểm tra lại Xquang phổi,nếu phổi nở tốt, hết khí thì theo dõi, sau 24 giờ chụp kiểm tra nếu không bịTKMP lại thì rút sonde Những kỹ thuật này thành công trong khoảng 70%các trường hợp Can thiệp phẫu thuật Ýt khi cần thiết ở những BN TKMP

nguyên phát trừ khi TKMP tồn tại kéo dài 5 đến 7 ngày Sự có mặt củabóng khí trên phim CLVT ngực không phải là tiêu chuẩn chính để canthiệp phẫu thuật [28].

Gây dính MP bằng bột talc là một phương pháp được nhiều tác giảtrên thế giới sử dụng vì tỷ lệ thành công cao (85 - 92%), giá thành hợp lý,

an toàn và Ýt tác dụng phụ [26,37,41,62]

Liều bét talc 2 - 10g là liều thường được sử dụng, nhưng với liều caohơn đến nay chưa có công trình nào chứng minh có hiệu quả hơn [31] Cáctai biến sớm có thể gặp như đau ngực, sốt, nhiễm trùng khoang MP, ARDS(nguy cơ có thể liên quan đến kích thước của hạt bét talc), suy hô hấp, rốiloạn huyết động Tác dụng phụ lâu dài của kỹ thuật gây dính MP bằng bộttalc là ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và nguy cơ ác tính [37,60] Kỹthuật gây dính MP nên thực hiện ở những nơi có điều kiện về phương tiện

và chuyên môn để tránh những hậu quả sau khi tiến hành thủ thuật nhưnhiễm khuẩn MP, mủ MP…

1.2.5.5 Can thiệp phẫu thuật

Phẫu thuật kinh điển trong điều trị TKMP bao gồm: cắt bóng khí,khâu bóng khí, khâu lỗ rò khí, cắt thùy phổi có bóng khí, có thể kết hợp vớicác phương pháp gây dính

Can thiệp phẫu thuật được chỉ định khi: TKMP tái phát lần thứ 2;tiền sử TKMP đối bên; TKMPTP 2 bên; sau 5 - 7 ngày hút dẫn lưu khôngkết quả hoặc phổi không nở hoàn toàn; tràn máu MP tự phát kèm theo;nghề nghiệp có nguy cơ cao bị TKMP (phi công, thợ lặn…), TKMP cóbóng khí dưới MP lá tạng trên phim CLVT ngực lớp mỏng [30,69].

Từ khi có NSMP đặc biệt là NSMP có sự hỗ trợ của video cho phépthực hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trong quá trình phẫu thuật.NSMP giúp quan sát trực tiếp MP, có thể dễ dàng phát hiện các bóng khí,can thiệp đốt bằng phương pháp thông thường hoặc bằng điện đông caotần, thắt bóng khí kết hợp gây dính bằng bét talc Theo Sawada S và cs(2005) hiệu quả điều trị của NSMP tương đương với phẫu thuật mở ngực

Tỷ lệ thành công của NSMP gây dính bột talc khoảng 97% [48] Tỷ lệ táiphát TKMP của phương pháp này từ 2-14% so với tỷ lệ tái phát củaphương pháp mở ngực là 0-7% Điều này có thể được giải thích là do khảnăng phát hiện và xử trí các bóng khí ở đỉnh phổi khi NSMP không thuậnlợi như khi phẫu thuật mở ngực Tuy nhiên, các nghiên cứu nhận xét một

số ưu điểm của NSMP như thời gian nằm viện, thời gian lưu sonde sau canthiệp ngắn, các biến chứng như đau, chảy máu, nhiễm trùng của NSMP Ýthơn phẫu thuật mở ngực [61]

1.3 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi

1.3.1 Đặc điểm cấu tạo của bột talc

Thành phần cấu tạo bột talc là Magnesium silicat hydrate có côngthức hóa học Mg3 Si4O10(OH)2 Bét talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên vàđược nghiền thành bột Bột talc thông thường có trong các mỏ đá lộ thiên,các mỏ này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới Bột talc Ýt khi tinh khiết vàthường lẫn nhiều tạp chất Các tạp chất thông thường bao gồm: amiante,calcite, magnesite, dolomite, chlorite, serpentine, quart và một số thành

phần khác Thành phần bột talc thay đổi tuỳ theo từng mỏ đá Trong quátrình sản xuất, thông thường bột talc được làm sạch, loại bỏ các tạp chất vànhững hạt bột talc có kích thước lớn, nhằm tạo ra được bột talc có kíchthước mịn, khá đồng đều, không lẫn tạp chất để có thể dùng tronng nhiềulĩnh vực khác nhau [44].

Bét talc là chất bột mềm, mịn và trơn, nên được xem là chất bôi trơnkhô tốt Bột talc được sản xuất từ NewYork, Texas và những nơi khác chứađến 50% amiante, anthophyllite và một lượng muối tinh thể silic Đây làdạng bột talc sử dụng phổ biến cho công nghiệp Ngành công nghiệp cao su

sử dụng bột talc như một chất bôi trơn dưới dạng bột lót bên trong khuônđúc, do vậy sau khi công đoạn kết thúc, có thể dễ dàng tách sản phẩm rakhỏi khuôn Bên cạnh đó bột talc còn được cho thêm vào sơn, chất dẻo(nhựa tổng hợp) và đồ gốm sứ Do dạng bột talc này chứa nhiều tạp chất,nên có màu nâu vàng hơi đỏ, bên cạnh đó, những công nhân tiếp xúcthường xuyên với dạng bột talc này có thể mắc bệnh bụi phổi, ung thưtrung biểu mô màng phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

Bét talc dưới dạng tinh chất được sản xuất ở vùng Pyrénées củaPháp, vùng Vermont của Italia và nhiều vùng của nước Mỹ được sử dụngcho việc chế tạo mỹ phẩm và dược liệu Đây là dạng bột talc tinh khiết, cómàu trắng và không chứa amiant Dạng bột talc này không gây ảnh hưởngtới sức khoẻ của người sử dụng [44]

1.3.2 Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc

Theo Sahn SA (2000) thì cơ chế tác dụng của bột talc như sau: béttalc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhân trungtính vào khoang MP và bài tiết ra Interleukin 8 (IL-8) Đồng thời, bột talccũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thực

bào giải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đốivới protein 1 Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên tế bàotrung biểu mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt

lá thành vào lá tạng làm mất khoang MP [62]

Antony V.B và cộng sự (2004) nghiên cứu trên những BN được gâydính màng phổi bằng bôt talc nhận thấy, những BN có tổn thương các tếbào trung biểu mô màng phổi lan toả có nồng độ yếu tố tăng sinh sợi xơ rấtthấp so với những BN có Ýt tổn thương trên các tế bào này Hiệu quả gâydính màng phổi cao hơn ở những BN Ýt có tổn thương MP, điều đó chothấy tế bào trung biểu mô MP có vai trò quan trọng trong cơ chế gây dính

MP

1.3.3 Các biện pháp gây dính màng phổi bằng bột talc

Bét talc được sử dụng để gây dính màng phổi thông qua việc bơmtrực tiếp vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi Có 2 biệnpháp bơm bột talc vào khoang màng phổi:

- Bơm bột talc vào khoang màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi.Bột talc được bơm vào dưới dạng nhò dịch Ưu điểm của phương pháp này

là đơn giản, dễ thực hiện Tuy nhiên, nhược điểm là bột talc thường tậptrung thành đám ở màng phổi, lượng bột talc bơm vào khoang MP mỗi lầnkhá nhiều

- Bơm bột talc dạng phun mù dưới hướng dẫn của NSMP, bét talcđược rải đều lên bề mặt MP Ưu điểm của phương pháp này là bột talc rảiđều, tránh được tình trạng bột talc tập trung thành đám ở MP, lượng bộttalc mỗi lần bơm thường thấp

1.4 Các tác dụng phụ của bột talc

Bên cạnh khả năng gây dính màng phổi, bột talc có thể gây nhiều cáctác dụng phụ Những tai biến sớm có thể gặp như đau ngực, sốt, nhiễmtrùng khoang MP, ARDS (nguy cơ có thể liên quan đến kích thước củahạt), suy hô hấp, rối loạn huyết động Tác dụng phụ lâu dài là ảnh hưởngđến chức năng hô hấp, đau ngực mạn tính, talcome và nguy cơ ác tính hoá[37,44,60]

1.4.1 Các tai biến sớm

1.4.1.1 Đau ngực

Hầu hết các hoá chất gây dính MP đều có thể gây đau ngực Đối vớibột talc, đau ngực có thể xuất hiện ngay sau khi bét talc tiếp xúc vớikhoang màng phổi Theo nhiều tác giả thì nguyên nhân gây đau có thể dophản ứng gây viêm màng phổi của bột talc Mức độ đau ngực khi gây dính

MP bằng bột talc có thể từ không đau đến rất đau

Huseyin Yildirim và cộng sự gặp 17,5% (7/43) BN đau ngực mức độvừa sau NSMP gây dính bột talc Tỷ lệ này là 27% (9/29BN) trong nghiêncứu của Brant A [19] Walker – Renard và cộng sự lại thấy tỷ lệ đau saugây dính MP với bột talc là 7% (9/131 bệnh nhân), trong khi tỷ lệ đau ngực

là 29% (56/199 BN) với hoá chất gây dính MP là Bleomycine và 40%(24/60 BN) với doxycycline [62]

Ở Việt Nam, Ngô Thanh Bình (2005) nghiên cứu về gây dính bộttalc qua dẫn lưu MP trong điều trị TKMPTP thứ phát thấy biến chứng sớmđau ngực gặp ở 55,6% BN, xảy ra trong vòng 4 giờ đầu và kéo dài 3 -5ngày [2] Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) nghiên cứu trên 30 BNTKMP được NSMP gây dính bằng bột talc tại khoa Hô hấp Bệnh việnBạch Mai: tỷ lệ BN đau ngực sau gây dính bột talc là 96,7% với thời gianđau ngực kéo dài TB 3,8 ± 2,5 ngày.[6]

Xử trí biến chứng đau ngực này có thể dùng các thuốc giảm đauthông thường như acetaminophene hoặc các thuốc giảm đau chống viêmkhông steroid (NSAID) Đối với một số trường hợp BN đau nhiều có thểphải dùng Morphine.

1.4.1.2 Sốt

Sốt sau gây dính MP là biến chứng thường gặp với hầu hết các hoáchất gây dính MP Sốt có thể xảy ra sau gây dính MP cả với bột talc dạngnhũ dịch và dạng phun mù

Sốt thường xảy ra 4-12h sau gây dính bằng bột talc và có thể kéo dàiđến 72h Sốt sau gây dính MP bằng bột talc không quá cao, nhiệt độthường không quá 38◦C [62] Để giải thích nguyên nhân gây sốt sau gâydính màng phổi bằng bột talc người ta cho rằng do phản ứng viêm củamàng phổi [32]

Theo Huseyin Yıldırım và cộng sự khi nghiên cứu 43 BN được gâydính bột talc qua NSMP thấy có 19 BN sốt sau gây dính ( 47,5%) [32].Trong nghiên cứu của Brant A và cộng sự, tỷ lệ gặp khoảng 24% trườnghợp(8/29BN) [19]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thanh Bình tại Thành phố Hồ ChíMinh (2005) trên những BN TKMP thứ phát được gây dính MP bằng bộttalc qua sonde dẫn lưu gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP là 15.3% [2] NguyễnThị Thanh Huyền (2006) gặp tỷ lệ sốt sau gây dính MP bằng bột talc quaNSMP cao hơn: 63,3% BN với nhiệt độ TB là 38,1 ± 0,50C, mức độ sốt chủyếu là sốt nhẹ và vừa (84,2%) Thời gian xuất hiện sốt phần lớn các BN là

từ ngày thứ 2 sau NSMP gây dính bột talc và kéo dài trong khoảng thờigian TB 2,2 ± 1,5 ngày [6]

Xử trí sốt sau gây dính bột talc qua NSMP bằng các thuốc hạ sốtthông thường như acetaminophene

1.4.1.3 Khó thở, suy hô hấp, ARDS

Hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm phổi cấp và suy hô hấp cũng

đã được báo cáo xảy ra với cả bột talc sử dụng ở dạng phun mù và dạngnhũ dịch

Nguyên nhân gây suy hô hấp chưa được rõ Tuy nhiên người ta chorằng vi thể có nhiều nguyên nhân có thể dẫn đến suy hô hấp cấp khi gâydính MP bằng bột talc như: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây ra bởibột talc, sự nở trở lại của phổi, sử dụng liều cao bét talc và nhiễm trùng dobét talc sử dụng không vô trùng hoặc nhiễm khuẩn qua ống nội soi hoặcống dẫn lưu khoang màng phổi, hay do bệnh lý phổi trước đó [62]

Trong số những tai biến sớm về hô hấp, đáng lưu ý nhất là hội chứngsuy hô hấp cấp tính (ARDS) Có Ýt nhất 42 trường hợp xuất hiện ARDSsau khi bơm bột talc vào khoang màng phổi để gây dính đã được báo cáo,gồm 24 trường hợp dùng bột talc dạng nhũ dịch và 18 trường hợp sử dụngbột talc dạng phun mù; trong số này có 11 BN đã tử vong vì biến chứngARDS [59]

Theo Marchie và cộng sự (2003), giải thích cơ chế gây bệnh cảnhcủa hội chứng truỵ hô hấp cấp tính ở các BN sau gây dính màng phổi bằngbột talc, có một số cơ chế đáng quan tâm như: (1) Nhu mô phổi nở trở lạisau khi hút một số lượng lớn dịch màng phổi hoặc có sự thay đổi tính thấmthành mạch sau nội soi khoang màng phổi (2) Bét talc khi tiếp xúc với bềmặt màng phổi gây đáp ứng viêm và giải phóng các chất trung gian hoạtmạch làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch (3) Sự hấp thụ thườngxuyên dịch màng phổi và các phần tử từ khoang màng phổi (4) Kích thước

và hình dáng các hạt bột talc cũng góp phần vào cơ chế hấp thu của bột

talc Sự tác động của bốn cơ chế này tạo điều kiện cho bét talc được hấpthụ và gây hội chứng truỵ hô hấp cấp tính [32,59]

Một công trình khác của Ferrer J và cộng sự (2002) nghiên cứu khảnăng gây viêm màng phổi và những tác động ngoài màng phổi của 2 loạibột talc trên chuột: bột talc có kích thước bình thường (sử dụng cho gâydính màng phổi ở người) và bột talc có kích thước lớn, kết quả cho thấyhiệu quả gây dính màng phổi của cả 2 dạng bột talc là tương đương nhaumặc dù khả năng gây viêm màng phổi sử dụng cho bét talc có kích thướcbình thường lớn hơn dạng bột talc có kích thước lớn Tuy nhiên, dạng bộttalc có kích thước bình thường được tìm thấy ở các cơ quan khác ngoàimàng phổi: phổi, trung thất, gan, lách nhiều hơn dạng bột talc có kíchthước lớn Điều này gợi ý đến các tác động toàn thân của bột talc có liênquan đến kích thước hạt của bột talc [50,59]

Tỷ lệ xuất hiện ARDS sau gây dính MP bằng bột talc thay đổi rấtkhác nhau tuỳ từng nghiên cứu Theo Reshe và cộng sự thực hiện gây dính

MP bằng bột talc thấy có 9% BN xuất hiện biến chứng ARDS đòi hỏi phảithông khí nhân tạo [59] Trong một nghiên cứu khác ở Italia, Cardillo vàcộng sự thấy trong sè 611 BN được gây dính MP với liều bột talc là 5gkhông thấy có trường hợp nào xuất hiện biến chứng ARDS Điều này dẫnđến giả thuyết sự xuất hiện ARDS có thể có liên quan tới những BN đượcđiều trị với liều bột talc > 5g Tuy nhiên giả thuyết này lại có vẻ khôngthuyết phục khi Campos và cộng sự báo cáo 7/550 BN (1.3%) xuất hiệnARDS sau khi liều bột talc 2g dạng nhũ dịch được bơm vào khoang màngphổi, 4 BN trong số này đã tử vong vì suy hô hấp [41]

Khi nghiên cứu về kích thước các phân tử bột talc trong các chếphẩm được sử dụng để gây dính MP, các tác giả thấy kích thước trong 8loại chế phẩm khác nhau thay đổi từ 10,8 đến 33,6 m Điều đáng chú ý là

kích thước talc trong các sản phẩm từ Mỹ, nơi có tỷ lệ ARDS xuất hiện saugây dính bột talc cao nhất, có kích thước trung bình nhỏ nhất [41]

1.4.1.4 Các biến chứng tim mạch

Các biến chứng tim mạch như rối loạn nhịp tim, ngõng tim, đau thắtngực, nhồi máu cơ tim và hạ huyết áp cũng có thể gặp Trong nhiều trườnghợp rất khó phân biệt các biến chứng này là hậu quả liên quan đến phẫuthuật hay do bét talc [44]

1.4.1.5 Tử vong

Tử vong cũng đã được báo cáo ở một vài trường hợp ngay sau gâydính MP bằng bột talc Nguyên nhân tử vong trong những trường hợp nàychưa được xác định rõ ràng [44]

1.4.2 Các tác dụng phụ lâu dài

1.4.2.1 Ảnh hưởng đến chức năng hô hấp (CNHH)

Lange và cộng sự đánh giá chức năng hô hấp ở những bệnh nhânđược điều trị TKMP với gây dính MP bằng bột talc sau 22 - 35 năm nhậnthấy, những bệnh nhân được điều trị gây dính MP bằng bột talc có dungtích phổi toàn phần thấp hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị dẫn lưukhí đơn thuần (89% so với 96% giá trị lý thuyết) Trong đó, có một BN bịrối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng với dung tích phổi toàn phần(TLC) là 58% giá trị lý thuyết, đó là trường hợp có bằng chứng của xơphổi Tác giả không thấy có sự khác biệt giữa dung tích sống (VC) và thểtích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV1) khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân này.Ngoài ra tác giả còn ghi nhận thấy giá trị TLC (89% giá trị lý thuyết) và

VC (80% giá trị lý thuyết) ở những trường hợp có biểu hiện dầy MP trênphim chụp Xquang phổi chuẩn thấp hơn một cách có ý nghĩa so với TLC

và VC ở những trường hợp không có dầy MP (TLC 98% và VC 88% giá trị

lý thuyết) (p < 0.01) [54]

Trong một nghiên cứu khác theo dõi trong thời gian sau 5 - 6 nămtrên 58 BN TKMPTP nguyên phát được gây dính MP bằng bột talc,Hallgrimsson cũng thấy trong sè 8 trường hợp có RLTK hạn chế (TLC <80% giá trị lý thuyết) thì có 4 trường hợp có biểu hiện dầy dính MP [30].Mét báo cáo khác khi tổng kết các nghiên cứu theo dõi những BN TKMPđược gây dính bằng bột talc cũng thấy có mối liên quan giữa sự dầy dính

MP và rối loạn thông khí hạn chế [54] RLTK hạn chế có thể có liên quanđến sự hạn chế đáng kể vận động của cơ hoành (cơ hô hấp đóng vai tròquan trọng) do dầy dính MP, nhất là ở vùng màng phổi sát với cơ hoànhsau khi gây dính bằng bột talc

Viskum và cộng sự theo dõi sau 20 năm ở 99 BN, có 50 BN được đoCNHH, tác giả chỉ gặp 1 trường hợp BN (2%) có rối loạn thông khí hạnchế mức độ trung bình, đây là trường hợp BN có tiền sử TKMP bên đốidiện đã được điều trị bằng bơm dung dịch glucose ưu trương vào khoang

MP trước khi gây dính MP bằng bột talc [41]

S Gyorik và cộng sự theo dõi 53 BN điều trị gây dính MP bằng bộttalc với thời gian theo dõi trung bình là 118 tháng ghi nhận FVC trung bình

ở 99% sè BN này là 102%, nhưng khi so sánh ở nhóm BN có hút thuốc vớikhông hút thuốc thì thấy FVC và FEV1 giảm có ý nghĩa thống kê ở nhómhút thuốc [66]

1.4.2.2 Tổn thương màng phổi sau gây dính bột talc

Về hình thái khoang màng phổi sau gây dính bằng bột talc, cácnghiên cứu đều thấy có dày màng phổi ở các mức độ khác nhau, có thể tạothành các nốt Trên CT Scan ngực biểu hiện bằng những vùng tăng tỷtrọng, do sự lắng đọng của bột talc Đôi khi tổn thương như vậy dễ nhầmlẫn với các bệnh lý màng phổi khác

Nghiên cứu của Boon Han Kwek và cộng sự (2004), theo dõi hìnhảnh CT Scan ngực với thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng sau gâydính màng phổi bằng bột talc thấy màng phổi dầy lên, có những chỗ tạothành nốt, biểu hiện trên CT là những vùng tăng tỷ trọng (trung bình 230đơn vị Hounsfield) Độ dầy của những vùng màng phổi này trung bình là1,3 cm; dài trung bình 7,1cm Các nốt có đường kính trung bình là 1,5cm;nốt lớn nhất có đường kính 3,1cm [18, 35] Mô bệnh học của những nốtnày thấy có sự xâm nhập lan toả các tế bào khổng lồ Langerhans và lymphobào[35].

Viskum và cộng sự (Thuỵ Điển, 1989) [33] theo dõi sau 21 năm thấy

có 2/50 BN (4%) có biểu hiện dầy màng phổi trên phim chụp XQ phổithường quy

Tschopp JM và cộng sù (1997) [67] cũng gặp tỷ lệ dầy màng phổikhu trú trên phim chụp XQ phổi là 8.75% (7/80)

Lange và cộng sự (1988) theo dõi trong khoảng 22 - 35 năm [54], tỷ

lệ dầy màng phổi nói chung trên phim XQ phổi thường quy là 51/75 BN(68%), trong đó ở nhóm TKMP được điều trị gây dính bột talc qua NSMP

là 78%, còn ở nhóm TKMP chỉ mở MP tối thiểu dẫn lưu khí đơn thuần là55% Tác giả không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ dầy màng phổi giữa 2nhóm BN này Mức độ dầy MP chủ yếu là ở mức độ nhẹ và thường xảy ra

ở vùng đáy phổi bên gây dính bằng bột talc

Richard Milton (2003, bệnh viện Castlehill, nước Anh) [58] đã báocáo một trường hợp BN nam 27 tuổi bị TKMP hai bên với TKMP phải xảy

ra trước được điều trị NSMP gây dính bằng bột talc, TKMP trái xảy ra sau

đó 1 tháng được điều trị bằng NSMP đốt bóng khí Sau khi ra viện 1 tháng,

BN xuất hiện triệu chứng đau ngực bên phải mạn tính (mà không hề đaungực bên trái – bên NSMP đốt bóng khí đơn thuần) kéo dài 2 năm, hìnhảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của BN cho thấy dầy và calci hoá MP vùngđỉnh phổi phải BN này sau đó đã phải phẫu thuật bóc tách phần MP trên,kết quả giải phẫu bệnh là một u hạt talc có calci hoá

Theo S Gyorik và cộng sự (2007, Thuỵ Sĩ) khi theo dõi các BN gâydính MP bằng bột talc qua NSMP thấy trong sè 38 BN, 27 BN (71%)không bị đau ngực mạn tính (VAS là 1 điểm), 8 BN có VAS là 2 điểm và

ở mức điểm VAS 3, 4, và 5 điểm có một BN [66]

Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác không gặp tác dụng phụ gâyđau ngực mạn tính ở những BN được NSMP gây dính bằng bột talc khitheo dõi lâu dài [41]

1.4.2.4 Ung thư hoá

Sự liên quan giữa bột talc và ung thư đã được mô tả ở những ngườithợ mỏ và những người sản xuất bôt talc Có mối liên quan này là do cómặt của amiante thường kết hợp với bột talc [44] Năm 1969, Jackson vàBennett [34] báo cáo một trường hợp xuất hiện ung thư biểu mô tuyếnmàng phổi sau điều trị TKMP tiên phát bằng bơm bột hỗn hợp bột talc vớiiodopovidone 2 năm Tuy nhiên, bét talc không được cho là nguyên nhângây bệnh

Lange và cộng sự (1988) theo dõi sau 20 - 35 năm những trường hợp

sử dụng bột talc dạng phun mù để gây dính màng phổi không ghi nhận cótrường hợp nào xuất hiện ung thư trung biểu mô màng phổi [54]

Chappell và cộng sự (1979) còng không thấy có sự gia tăng ungthư phổi khi theo dõi lâu dài những bệnh nhân điều trị gây dính màngphổi bằng bột talc [21].

Cho đến nay chưa có một bằng chứng nào cho thấy sự gia tăng nguy

cơ ung thư ở những bệnh nhân này [44,50]

1.4.2.5 Tử vong

Năm 1979, Chappell và cộng sự theo dõi 240 BN được điều trịTKMP tiên phát bằng gây dính MP với bột talc hoặc kaolin thấy tỷ lệ tửvong cao hơn đáng kể so với nhóm chứng Tỷ lệ tử vong cao được cho là

do bệnh lý phổi có sẵn trước đó hơn là do dùng bột talc [21]

1.5 Tỷ lệ tái phát TKMP sau điều trị gây dính bằng bột talc qua NSMP

Năm 1989, Viskum và cộng sự đánh giá lại 99 BN TKMP tiên phát

22 - 33 năm sau điều trị gây dính màng phổi bằng bột talc thấy không cóbiến chứng hay tác dụng phụ nặng nào, tỷ lệ tái phát TKMP chỉ 2,5%(2/99BN) [33]

Năm 1994, Milanez theo dõi trên 18 BN TKMPTP được NSMP gâydính, thời gian theo dõi trung bình là 38,5 tháng thấy tỷ lệ tái phát là 5,6%(2/18BN) [48]

De Campos, 2001, khi nghiên cứu 614 BN được điều trị nội soi gâydính màng phổi, trong đó có 49 BN TKMPTP, thời gian theo dõi sauNSMP là 24 - 60 tháng thấy tỷ lệ tái phát TKMP chỉ là 2%, không cótrường hợp nào tử vong hay gặp tác dụng phụ [36]

Năm 2002, Tchoppt theo dõi 64 BN TKMPTP sau điều trị nội soigây dính MP với thời gian theo dõi trung bình 60,5 tháng, tỷ lệ tái phátTKMP là 5% [67]

Năm 2006, Cardillo G và cộng sù nghiên cứu trên 861 BN TKMPTPnguyên phát từ 1995 đến 2004 được NSMP gây dính bột talc thấy: NSMPgây dính bột talc có tỷ lệ thành công cao Không có BN nào tử vong hay cóbiến chứng ARDS Các biến chứng sau phẫu thuật gặp với tỷ lệ 3,36%.Theo dõi sau 52,5 tháng có 1,73% bị tái phát TKMP Nhóm BN NSMP thắtkén khí, bóng khí và gây dính bột talc tỷ lệ thành công cao hơn, tỷ lệ táiphát ở nhóm này là 1,36% so với 2,41% ở nhóm NSMP gây dính bột talcđơn thuần [20].

Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ táiphát TKMP từ 2 - 5% và không gặp biến chứng hay tác dụng phụ nặngnào [33, 59]

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán TKMP và được điều trị gâydính màng phổi bằng bột talc qua NSMP tại khoa Hô hấp Bệnh viện BạchMai từ tháng 1/2004 đến tháng 4/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

BN được chọn vào nghiên cứu:

- Những BN được chẩn đoán TKMP và đã được điều trị gây dính màngphổi bằng bột talc qua NSMP thành công không cần phải bơm bột talc bổsung qua sonde dẫn lưu màng phổi nhập viện từ tháng 1/2004 đến tháng9/2008

- Những BN TKMP có chỉ định và có đủ điều kiện để NSMP gây dínhbằng bột talc nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng4/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu nhưng khôngliên lạc được đến khám lại hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc, hồi cứu và tiến cứu với thời giantheo dõi Ýt nhất là 6 tháng

+ Nghiên cứu hồi cứu: 31 BN từ tháng 1/2004 đến tháng 9/2008 Nghiêncứu dựa trên các thông tin ghi nhận trong các bệnh án đồng thời theo dõilâu dài (ít nhất 6 tháng) sau NSMP gây dính bằng bột talc

+ Nghiên cứu tiến cứu: 6 BN từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009 Tất cảcác BN đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

trước, trong điều trị, và theo dõi sau điều trị Các BN sau NSMP gây dínhbằng bột talc được hẹn đến khám kiểm tra định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng, sau

đó là mỗi 6 tháng

- Phương pháp thu thập thông tin:

+ Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất.+ Việc liên lạc với các bệnh nhân đã ra viện được thực hiện qua điện thoạivà/hoặc qua thư với bộ câu hỏi mẫu kèm theo Kết quả: có 23 BN đếnkhám lại, 14 BN thấy tình trạng sức khoẻ vẫn ổn định và chỉ đồng ý trả lời

bộ câu hỏi qua điện thoại Loại trừ ra khỏi nghiên cứu 14 BN không liênlạc được qua điện thoại và thư theo địa chỉ liên lạc ghi trong hồ sơ lưu trữ

do số điện thoại bị thay đổi

+ 23 BN đến khám lại được hỏi bệnh và thăm khám kỹ về lâm sàng, đánhgiá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS (Visual AnalogueScale); đo CNHH bằng máy đo CNHH CHESTAC - CYBER, chụp XQ timphổi thẳng và chụp C.T ngực nếu có điều kiện

+ Tiền sử tái phát TKMP sau khi NSMP gây dính bằng bột talc : sốlần tái phát TKMP, thời gian xuất hiện tái phát TKMP sau NSMPgây dính bằng bột talc là bao lâu, phương pháp điều trị

+ Tiền sử tràn dịch màng phổi

+ Tiền sử chẩn đoán ung thư phổi, ung thư trung biểu mô màng phổihoặc ung thư khác sau NSMP gây dính bằng bột talc.

- Triệu chứng cơ năng

+ Tam chứng Galliard bên phổi tổn thương

+ Nghe phổi: tiếng ran, rì rào phế nang

+ Mức độ khó thở: khó thở nhẹ, vừa, nặng với biểu hiện suy hô hấp(tím môi và đầu chi, nhịp thở nhanh nông)

+ Các triệu chứng khác: tim mạch, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.+ Triệu chứng toàn thân: cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp

2.2.2 Cận lâm sàng

- Xquang phổi chuẩn

Phim chụp Xquang phổi chuẩn được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Bạch Mai Toàn bé phim chụp đều được đọc bởi bác sỹchuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, TS Hoàng Hồng Thái và học viên Cácdấu hiệu đánh giá bao gồm :

+ Dầy dính MP : vị trí dầy dính MP (ở 1/3 trên, giữa hay dưới), mức

độ dầy dính, dầy dính một bên hay hai bên phổi

+ TKMP toàn bộ: Hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi ở toàn bộ phếtrường, nhu mô phổi xẹp một phần hay hoàn toàn

+ TKMP khu trú: Hình ảnh tăng sáng và mất vân phổi khu trú ở mộtphần phế trường, phổi xẹp một phần

+ Đánh giá các tổn thương phối hợp: tràn dịch MP, tổn thương nhu

+ CNHH bình thường : khi FEV1 ≥ 80% sè lý thuyết, VC ≥ 80% sè

lý thuyết, FEV1/VC ≥ 70% sè lý thuyết

+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn (RLTK) : FEV1/FVC < 70%, FVC ≥80% sè lý thuyết

+ RLTK hạn chế: khi FEV1 < 80% sè lý thuyết, FEV1/VC ở mứcbình thường và TLC < 80% sè lý thuyết

+ RLTK hỗn hợp: FVC < 80% sè lý thuyết, FEV1 < 80% sè lý thuyết,FEV1/VC < 70%, TLC < 80% sè lý thuyết

- Đánh giá mức độ đau ngực mạn tính theo thang đau VAS

Thang đau VAS là một phương tiện hữu Ých giúp xác định mộtcách khá chính xác mức độ đau Thang này gồm 10 điểm được vạch trên

một thước màu tương ứng với các mức độ từ không đau đến rất đau, màusắc trên thang thay đổi tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân.

Sử dông thang đau VAS rất dễ dàng, người bị đau chỉ cần đánh dấuvào mức độ đau mà mình cảm thấy trên thang đau

Để đơn giản và thuận tiện cho việc đánh giá mức độ đau của BN,chúng tôi sử dụng thang đau VAS đã được phiên dịch ra tiếng Việt bởi cácbác sỹ của khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Thang đau đượcthiết kế là một thước đo với hai mặt, một mặt là thước chia các mức độ từ 0đến 10 tương ứng với các mức độ từ “không đau” đến “đau chưa từng có”,mặt kia là các hình ảnh mặt người với các hình thái biểu lộ cảm xúc khácnhau tương ứng với mức độ đau để người bệnh dễ hiểu và có thể tự đánhgiá mức độ đau của mình