Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Bệnh tràn khí màng phổi tự phát là một trong những chỉ định điều trị ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng ngực.. Dự tính sau khi kết thúc nghiên cứu chúng tôi sẽ tìm ra: MỤC TIÊU CỦA ĐỀ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM

Giảng viên chính Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP Hồ Chí Minh

Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ

Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh

Th S BS LÊ PHI LONG Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Cơ quan chủ trì: Hội Y học TP.HCM

Thời gian thực hiện đề tài: Từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2007

Kinh phí được duyệt: 190.000.000đồng (một trăm chín mươi triệu đồng)

Kinh phí đã cấp: 170.000.000 đồng (một trăm bảy mươi triệu đồng)

Sở Khoa học và Công nghệ

TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM

Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP Hồ Chí Minh Giảng viên chính Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ

Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh

Th S BS LÊ PHI LONG Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh

2008

Sở Khoa học và Công nghệ

TP Hồ Chí Minh

Hội Y học

TP Hồ Chí Minh

BÁO CÁO NGHIỆM THU

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ

MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS NGUYỄN HOÀI NAM

Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP Hồ Chí Minh Giảng viên chính Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh

2008

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh thường gặp xảy ra ở những người trẻ khoẻ mạnh với tần suất từ 4-9/ 100.000 dân [2-4] Tỷ lệ nam so với nữ từ 4-6/1[3] Hiện nay, ngay cả trên Thế giới chỉ định điều trị bệnh lý này còn nhiều vấn đề cần tranh luận Tỷ lệ tái phát khá cao trong trường hợp chọc hút hay đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần

Một số công trình nghiên cứu và theo dõi các điều trị đơn thuần cho thấy có đến 20-50% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát bị tái phát sau lần đầu tiên Trong các trường hợp bị tái phát có đến 90% ở ngay bên bị tràn khí màng phổi trước đó Sau lần tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 thì tỷ lệ tái phát tăng đến 60-80% các trường hợp

Các yếu tố nguy cơ gây tái phát là có kén khí lớn và sự gia tăng giữa tỷ lệ chiều cao trên cân nặng của cơ thể bệnh nhân [3] Vì vậy điều trị triệt để và tránh tái phát lọai bệnh này đã và đang là mục tiêu của nhiều nghiên cứu Trong các trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít (tức là < 20% khoang màng phổi) việc điều trị bằng theo dõi hoặc chọc hút với tỷ lệ thành công vào khỏang 30-70% Với các trường hợp tràn khí trung bình (20-40%) hoặc nhiều (> 40%) thường phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi [3] Tỷ lệ thành công của phẫu thuật này cũng khoảng 70-80% [5], số còn lại phải phẫu thuật thường là những trường hợp dò khí kéo dài hoặc phổi không nở trọn sau khi đặt ống dẫn lưu Trước đây những trường hợp này phải mở ngực và giải

quyết chỗ dò khí: khâu hoặc cắt bóng khí Đây là phẫu thuật lớn với tỷ lệ biến chứng và tử vong không phải là nhỏ

Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực và những dụng cụ chuyên dùng, có sự hỗ trợ của kỹ thuật video là một phương pháp điều trị

ít xâm lấn trong các bệnh của Lồng ngực Bệnh tràn khí màng phổi tự phát là một trong những chỉ định điều trị ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Tại nhiều nước trên Thế giới, việc đặt ống dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ là một xử trí tạm thời trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát Sau phẫu thuật thường phải chờ đợi để chỗ xì khí tự bít lại, phổi nở và rút dẫn lưu ít nhất 2 ngày sau khi hết dò khí [3] và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá cao Vì thời gian nằm viện kéo dài kèm theo việc phải nhập viện lại vì tái phát nên việc chọn lựa một phương pháp điều trị hiệu quả nhanh và ít tái phát là mục tiêu của nghiên cứu Dự tính sau khi kết thúc nghiên cứu chúng tôi sẽ tìm ra:

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

Đánh giá khả năng của việc ứng dụng phương pháp điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp với mở ngực nhỏ cho bệnh nhân Việt Nam, trong giai đoạn phát triển hiện nay của nền kinh tế và Y học

Mục tiêu chuyên biệt

1 Vai trò cuả chụp điện toán cắt lớp (CT Scan) trong chẩn đoán nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Từ đó trả lời câu hỏi: Có nên chụp CT Scan thường quy trong các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát hay không?

2 Tìm ra những cải tiến kỹ thuật nhằm giảm thời gian phẫu thuật và tiết kiệm tối đa chi phí của mỗi cuộc mổ

3 Đưa ra chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

4 Phối hợp với trung tâm huấn luyện Phẫu thuật nội soi xây dựng quy trình đào tạo Bác sỹ Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tràn khí màng phổi là hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi và gây nên xẹp phổi Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường là do vỡ các bóng khí nằm ở màng phổi tạng (bóng khí dưới màng phổi) trên những bệnh nhân không có bệnh phổi Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra sau một bệnh sẵn có ở phổi [7]

Định nghĩa: “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là: Tình trạng tràn khí trong màng phổi trên một bệnh nhân không có bệnh phổi trước đó Ở Việt Nam, bệnh phổi chủ yếu là bệnh Lao và COPD”

Năm 1623 Paré mô tả tràn khí dưới da thứ phát sau gãy xương sườn mà không chú ý đến tràn khí màng phổi Năm 1724 trên một bệnh nhân bị vỡ thực quản tự phát, tác giả Boerhaave đã mô tả một lượng lớn khí trong khoang màng phổi gây xẹp phổi đây là trường hợp đầu tiên tràn khí màng phổi mà không có chấn thương từ bên ngoài được mô tả trong Y văn

Năm 1803 Etard đã dùng từ tràn khí màng phổi để đặt tên cho bệnh này Vài năm sau người ta thấy có sự liên quan giữa tràn khí màng phổi với bệnh lao phổi Nhưng mãi đến năm 1819, Laennec mới mô tả rõ ràng những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh này [7] Năm 1932, Kjaergaard nhấn mạnh rằng bệnh tràn khí màng phổi không phải chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bị lao phổi [3] Năm 1983, Getz và Beasely nhận định bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính thường là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Wait và Estrera năm 1992 tìm ra viêm phổi do Pneumocystic carinii, cytomegalovirus và viêm nhiễm mycobacterial không đặc hiệu kèm với suy giảm miễn dịch thường gây tràn khí màng phổi [8]

Hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều có triệu chứng đau ngực và khó thở Nhưng không làm thay đổi những chức năng sinh lý của cơ thể nhiều Tuy nhiên có một số trường hợp tràn khí màng phổi áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đến 20cm nước (bình thường áp lực khoang màng phổi –10mm Hg thì hít vào và –5 mm Hg thì thở ra) ảnh hưởng hồi lưu của máu tĩnh mạch về nhĩ phải [9], dẫn đến thay đổi huyết động học và suy hô hấp cấp Với những trường hợp này cần phải can thiệp cấp cứu khẩn cấp

Tràn khí màng phổi thường chia làm ba loại: tự phát, sau chấn thương và do thầy thuốc Tràn khí màng phổi tự phát bao gồm hai loại nguyên phát (xảy

ra ở người khỏe mạnh không có bệnh lý sẵn có ở phổi) và thứ phát do các bệnh lý sau [3]:

Bệnh của đường hô hấp:

- Bóng khí

- COPD

- Nang phế quản (bẩm sinh)

- Thoát vị nhu mô phổi

- Xơ hóa phổi

- Bệnh của mô kẽ

- Xơ phổi tự phát

- U hạt bạch cầu ái toan

- Xơ lao

Bệnh mạch máu collagen

Các bệnh có viêm nhiễm

Viêm phổi yếm khí

Viêm phổi Staophylococcus

Viêm phổi vi trùng Gram âm

Aùp xe phổi

Nấm phổi

Vi sinh vật

Lao phổi

Mycobacteria không điển hình

Viêm phổi Pneumocystis carinii

Các khối u tân sinh

Nguyên phát

Thứ phát

Các bệnh khác

Lạc nội mạc tử cung

ngực để cắt các bóng khí, không lâu sau Tyson và Crandall năm 1941 đã công bố kết quả mở ngực chọn lọc cắt bóng khí Năm 1958, Thomas và Gebauer mô tả cắt màng phổi thành để tạo dính

Tác giả Churchill, năm 1968 mô tả phương pháp chà nhám màng phổi bằng gạc tạo dính để chống tái phát Năm 1980, Deslauriers và cộng sự lần đầu tiên kết hợp cắt bòng khí và cắt màng phổi thành vùng đỉnh qua đường mở ngực ở nách

Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật ít xâm lấn, năm 1990, Levi và cộng sự giới thiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ video trong điều trị tràn khí màng phổi [8]

2.1 SINH LÝ BỆNH

Khi bệnh nhân nghỉ, lực đàn hồi của thành ngực và phổi có khuynh hướng tách lá thành và lá tạng màng phổi ra xa nhau, làm gia tăng áp lưc âm giữa khí quyển và phế nang Tuy nhiên áp lực âm này không đồng nhất ở tòan bộ màng phổi mà có sự khác biệt ở đỉnh và đáy phổi Ở đỉnh phổi áp lực âm nhiều hơn ở đáy phổi Sự khác biệt này làm giãn phế nang ở vùng đỉnh phổi Ở những người cao sự khác biệt áp lực càng lớn nên tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người này

Khi có sự thông thương giữa phổi và khoang màng phổi, áp lực dương ở trong phế nang sẽ làm cho khí đi từ phổi vào khoang màng phổi cho đến lúc không còn khác biệt giữa áp lực âm trong khoang màng phổi và khí trời Giảm thông khí phế nang và giảm oxy máy xảy ra >25% trong tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi áp lực: Tràn khí áp lực hình thành khi áp lực dương trong khoang màng phổi gia tăng trong thì thở ra do khí tích tụ trong khoang màng

phổi không thoát lưu được qua cây phế quản Mỗi khi bệnh nhân hít vào, không khí lại tràn vào thêm trong khoang kín của màng phổi làm gia tăng áp lực trong khoang màng phổi Tràn khí màng phổi áp lực đè vào trung thất làm giảm hồi lưu máu tĩnh mạch và công suất của tim [8]

Phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều do vỡ những bóng khí nhỏ dưới màng phổi Bệnh thường xảy ra ở những bệnh nhân nam trẻ, cao và có hút thuốc Tràn khí xảy ra nhiều ở bên phải, 10% xảy ra hai bên [8] Cơ chế của tràn khí màng phổi vẫn còn bàn cãi nhưng nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự gắng sức là nguyên nhân chính Sự thay đổi áp suất khí quyển cũng góp phần gây tràn khí màng phổi Nhiểu nghiên cứu cho thấy tràn khí màng phổi khi có sự thay đổi áp lực bên trong phế quản và lồng ngực

2.2 MÔ HỌC

Tên gọi bóng khí (blebs) dùng để chỉ những túi khí nhỏ <2 cm dưới màng phổi tạng, do vỡ những phế nang và khí bị giữ lại bỡi lớp đàn hồi bên trong và màng phổi tạng bên ngoài Bòng khí thường tìm thấy ở đỉng của thùy trên hay phân thùy đỉnh sau của thùy dưới Chụp cắt lớp điện tóan (CT Scan) cho thấy rõ ràng hơn bệnh nguyên của tràn khí màng phổi

Trong nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá, có đến 80% bệnh nhân tràn khí màng phổi bị thiếu hụt chất non-α antitrypsin Tình trạng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát này được gọi là những thay đổi giống khí phế thũng [7] Bóng khí được phân biệt rõ với mô lành xung quang phổi, thường dính với phổi bằng cổ hẹp Dưới kính hiển vi điện tử, bóng khí không có tế bào biểu mô mà có những sợi collagen trần và những lỗ nhỏ, đây là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Viêm màng phổi tế bào ưa eosin thường xảy ra sau khi

vỡ bóng khí vào khoang màng phổi Mô bào, eosin, fibrin, tế bào đa nhân khổng lồ và tế bào biểu mô được tìm thấy ở màng phổi

Kén khí (bullae) kích thước lớn thường đi kèm với khí phế thũng, hình thành

do sự phá vỡ vách phế nang Năm 1996, tác giả Reid mô tả 3 nhóm kén khí:

- Nhóm I: có thành mỏng cấu tạo từ mô kiên kết và ít mạch máu,

thường ở đỉnh của thùy trên và bờ của những thùy khác, thông với phổi bằng một cổ hẹp

- Nhóm II: các tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhưng cấu trúc phế

nang đáy bị phá vỡ ở đáy kén khí, thông với phổi bằng cổ rộng

- Nhóm III: đáy kén khí rộng và nằm sâu trong nhu mô phổi

Theo tác giả Fukuda và cộng sự năm 1994, bóng khí và kén khí hình thành

do sự thóai hóa sợi elastic Quá trình này do sự mất cân bằng giữa protease và antiprotease, giữa oxy hóa và chống oxy hóa, với sự hoạt động của neutrophil và macrophage Viêm phế quản ở người hút thuốc lá thừơng gây

xơ hóa vách phế nang và phá hủy nhu mô phổi Phá hủy tiểu phế quản do quá trình viêm là nguyên nhân gây bóng khí và kén khí do gia tăng áp lực trong phế nang Khảo sát mô học ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi cho thấy có sự tắc nghẽn và hẹp khí đạo xa gây bỡi viêm thành phế quản và xơ hóa xung quanh phế quản [8]

Mẫu mô phổi vùng đỉnh khi cắt cho thấy có sự thay đổi khí phế thũng dưới màng phổi và hình thành bóng khí (hình 1) hoặc khí phế thũng mà không có bóng khí (hình 2) Lọai hình mô học khác là khí phế thũng phế nang tận Mẫu mô lá thành màng phổi cho thấy hoặc màng phổi bị xơ hóa đơn thuần hay kèm tăng sản và dày lớp biểu mô (hình 3)[10]

Theo tác giả Swierenga và cộng sự, 1974 và Vanderschueren năm 1981: có

ít nhất có 4 dạng đại thể được nhìn thấy qua nội soi [8,11]

- Nhóm I: phổi bình thường không có bóng khí 30-40%

- Nhóm II: không có bóng khí nhưng có dây dính giữa phổi và màng phỏi thành 12-15%

- Nhóm III: bóng khí nhỏ hơn 2cm chiếm 28-41%

- Nhóm IV: nhiều bóng khí lớn hơn 2cm

Hình 1: Bóng khí với màng phổi

xơ hóa

Hình 2: Khí phế thũng ở phế nang tận

Hình 3: Xơ hóa màng phổi

2.3 Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chúng cơ năng đau ngực, khó thở liên quan đến mức độ tràn khí Thỉnh thoảng ho khan

Giảm di động lồng ngực bên bị tổn thương

Giảm hay mất rì rào phế nang khi nghe

Chẩn đóan xác định tràn khí bằng chụp X quang ngực thẳng và nghiêng Triệu chứng giả tràn khí màng phổi do nếp da hay bất thường thành ngực phải được xem xét và lọai trừ Đôi khi kén khí phổi hay khí phế thũng gây chẩn đóan lầm tràn khí màng phổi

Chẩn đóan tràn khí màng phổi áp lực khi phổi xẹp hòan toàn kèm đẩy lệch trung thất và tim về phía đối diện và đẩy cơ hoành xuống dưới

Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi Rhea và cộng sự tình trung bình cộng của 3 chiều đo được trên phim xquang ngực thẳng và nghiêng Giá trị đó đối chiếu trên một thước đo ta có mức độ tràn khí [3] Hình số 4

Mức độ tràn khí:

- Ít : khi tràn khí < 20%

- Trung bình 20-40%

- Nhiều khi tràn khí > 40%

Chụp CT Scan, được tiến hành khi phổi đã nở: thường để chẩn đóan chính xác tràn khí màng phổi, phân biệt với những trường hợp khí phế thũng cũng như bóng khí hay kén khí phổi Hình ảnh CT Scan cho thấy được những tổn thương nhu mô phổi

Kết quả điện tim có thể bất thường ở bệnh nhân tràn khí màng phổi Nếu bệnh nhân tràn khí màng phổi bên trái, sẽ có trục lệch phải cùng với giảm biên độ sóng R và sóng T đảo ngược trước tim Tất cả các thay đổi sẽ trở lại bình thường khi phổi nở Khi tràn khí màng phổi nhiều, khí nằm giữa tim và điện cực làm giảm biên độ QRS cũng như sóng R và T giống nhồi máu cơ tim

Các biến chứng cuỉa tràn khí màng phổi:

- Dò khí kéo dài khi hơn 48 giờ đặt dẫn lưu vẫn còn ra khí Thường dò khí xảy ra khi tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 nhiều hơn lần đầu

Do đó phần lớn các tác giả đều cho rằng đối với tràn khí màng phổi lần hai thường phải can thiệp phẫu thuật triệt để

- Tràn khí màng phổi áp lực khi khí trong phế nang vào khoang màng phổi mà không thóat lưu được Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp với nhịp tim nhanh, lo âu khó thở và đau ngực Thỉnh thỏang bệnh nhân bị tụt huyết áp, tím tái đầu chi, đẩy lệch khí quản và nguy hiểm đến tính

Hình 4: Cách tính mức độ tràn khí theo X quang

phổi

mạng Cần phải làm giảm ngay áp lực của khoang màng phổi bằng cách chọc kim, dẫn lưu hay những dụng cụ khác

- Gọi là tràn khí trung thất khi khí bóc tách dọc theo phế quản và bao mạch máu Thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng chấn thương khí quản và vỡ thực quản phải được chẩn đoán loại trừ

- Tràn khí màng bụng sau tràn khí màng phổi thường ít xảy ra, nhưng phải lọai trừ thủng tạng rỗng

- Tràn khí mô kẽ và tràn khí dưới da thường xảy ra sau tràn khí màng phổi thứ phát và thường không để lại di chứng

- Tràn khí kết hợp với tràn máu màng phổi xảy ra từ 10-12% trường hợp tràn khí, ở nam nhiều hơn nữ 10 lần Chảy máu thường do rách dây chằng mạch máu giữa màng phổi thành và tạng đôi khi do vỡ mạch máu của bóng khí Lâm sàng tràn khí tràn máu màng phổi phụ thuộc vào lượng máu mất Mặt dầu khi phổi nở hòan tòan có thể chèn ép vào mạch máu tạo cầm máu nhưng phẫu thuật thường chỉ định để giải quyết bánh máu động, làm kín chỗ dò và tạo dính màng phổi

- Tràn khí màng phổi hai bên xảy ra 10 - 15% trường hợp, tình trạng bệnh lý này xảy ra đồng thời, nhưng thường bên trước bên sau và ít xảy ra ở những bệnh nhân bị khí phế thũng

- Tái phát là biến nhứng thường xảy ra nhất của tràn khí màng phổi, tỉ lệ khoảng từ 25% đến 50% và xảy ra trong vòng 2 năm từ lúc bị tràn khí lần đầu, nếu chúng ta chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần [3,7] Sau tràn khí màng phổi lần hai tỉ lệ tái phát trên 50% Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tái phát

2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

Những chiến lược điều trị khác nhau tùy thuộc vào lượng khí trong khoang màng phổi và các triệu chứng lâm sàng

- Theo dõi đơn thuần: Bệnh nhân không có triệu chứng và tràn khí <

20%, không diễn tiến nhiều hơn và được điều trị bằng cách theo dõi Lượng khí hấp thu mỗi ngày 1,25% khoảng 50-70ml [3,8,12] Vì những biến chứng nặng có thễ xảy ra nên bệnh nhân phải được theo dõi sát và chụp X quang phổi kiểm tra mỗi 24-48giờ và chụp lại sau một tuần Nếu phổi không nở trọn phải đặt dẫn lưu vì thời gian phổi không nở trọn kéo dài sẽ làm hạn chế phổi (entrap)

- Chọc hút khoang màng phổi với kim 16F và chạc ba cùng ống

chích 60ml được Belelaqua và Aranda mô tả 1982 Tỷ lệ thành công là 50% đối với tràn khí màng phổi lượng ít

- Đặt ống dẫn lưu nhỏ từ 9F đến 16F có van hay không có van một

chiều cũng được được giới thiệu bỡi nhiều tác giả nhưng có biến chứng chọc sai chỗ hay tắc ống

- Đặt dẫn lưu: đặt ống dẫn lưu là phương pháp được lựa chọn nhiều

nhất cho điều trị tràn khí màng phổi lượng trung bình đến nhiều Phương pháp này đã được Miller và Sahn mô tả năm 1987 Chỉ định dẫn lưu bao gồm: có triệu chứng lâm sàng, X quang phổi cho thấy tràn khí màng phổi tiến triển nhiều hơn, xẹp phổi hòan tòan, tràn khí màng phổi có áp lực, bệnh phổi bên đối diện, chọc hút thất bại Đặt dẫn lưu kèm theo hút bình dẫn lưu với áp lực âm được Light mô tả năm 1993 Thời gian hút khỏang từ 5-7 ngày và dẫn lưu được rút khi hết dò khí 24-48 giờ

- Điều trị biến chứng và tái phát: bao gồm mở ngực, nội soi và làm dính màng phổi Chỉ định phẫu thuật khi tràn khí màng phổi lần đầu tiên bao gồm: dò khí kéo dài, kèm tràn máu, phổi không nở, tràn khí hai bên hay tràn khí áp lực

2.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT [3,13]

- Tràn khí màng phổi lần đầu:

- Biến chứng sớm

- Phổi không nở trọn

- Dò khí trên 5 ngày

- Tràn khí hai bên

- Tràn máu màng phổi đi kèm

- Tràn khí màng phổi áp lực

- Tràn khí màng phổi tòan bộ

- Trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

- Nghề nghiệp có yếu tố nguy cơ cao: phi công, thợ lặn, hướng dẫn viê

du lịch

- Những nơi xa không có trung tâm y tế

- Có bóng khí lớn đơn độc

- Yếu tố tâm lý cuả bệnh nhân và gia đình

- Tràn khí màng phổi lần thứ hai:

- Tái phát cùng bên

- Tái phát bên đối diện sau tràn khí màng phổi lần đầu

Về yếu tố tâm lý:

Bệnh nhân bị tràn khí màng phổi toàn bộ, sợ đặt ống dẫn lưu, nghề nghiệp có nguy cơ tái phát Nếu phổi không nở trọn bệnh nhân phải được phẫu

thuật để bóc vỏ phổi, đóng chỗ dò khí và làm dính màng phổi Tràn khí màng phổi hai bên tỉ lệ không nhiều nhưng phải quyết định phẫu thuật một bên ngay

Tràn khí màng phổi đi kèm tràn máu phải chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa những biến chứng gần như máu màng phổi động, biến chứng xa như mủ màng phổi, xơ hóa phổi Trong phẫu thuật phải hút hết máu và làm kín chỗ dò khí cũng như làm dính màng phổi Với những bệnh nhân có nghề nghiệp nguy cơ tràn khí màng phổi cao như phi công, thợ lặn phải chỉ định phẫu thuật ngay ở lần tràn khí màng phổi đầu tiên Những bệnh nhân sống ở vùng xa xôi hay thường đi du lịch đặc biệt là ở những bệnh nhân có kén khí cũng được chỉ định phẫu thuật sớm Tràn khí màng phổi ở phụ nữ có thai ba tháng đầu hay sinh con chỉ định phẫu thuật còn đang bàn cãi

Mục tiêu phẫu thuật:

Cắt hết bóng khí, đóng chỗ dò khí và phổi nở trọn Phần lớn bệnh nhân được cắt hình chêm bỏ đi những bóng khí ở đỉnh phổi, đôi khi có thể cắt nhiều chỗ Cắt phân thùy và cắt thùy phổi thường không cần thiết Làm dính màng phổi thường thực hiện kèm theo để tránh tái phát như chà nhám màng phổi cơ học, cắt màng phổi thành hay dùng các chất gây dính như bột tale Polyvidol iodide Những phương pháp trên nhằm kích hoạt quá trình viêm và tạo dính thứ phát phổi với mạc trong lồng ngực

Năm 1956 Gaensler mô tả lần đầu tiên một trường hợp được cắt màng phổi,

ít biến chứng và không có tử vong Theo dõi thấy không có suy giảm chức năng hô hấp sau cắt màng phổi và tỉ lệ tái phát 1-5% Năm 1990 Moores đưa ra phương pháp chà làm trầy màng phổi an tòan hơn cắt màng phổi với

tỉ lệ tái phát thấp 2,3%

Phương pháp phẫu thuật:

Mở ngực bên sau thường không cần thiết và là phẫu thuật lớn Hầu hết các tổn thương nằm ở đỉnh phổi vàø cắt màng phổi cũng dễ dàng nếu đi đường mổ ít xâm lấn và thẩm mỹ hơn đó là đường ở nách Bóng khí được xác định và cắt, màng phổi thành vùng đỉnh chà bằng gạc khô hoặc được lột và cầm máu bằng clip hay đốt điện và đặt dẫn lưu phổi Hầu hết bệnh nhân xuất viện ngày thứ 3 sau mổ

Levi và các tác giả khác năm 1990 đã mô tả lần đầu tiên phương pháp dùng phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Năm 1991, Nathanson và học trò mô tả chi tiết về phẫu thuật này bao gồm: phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân, vị trí các trocar, bơm khí, kiểm tra phổi và kỹ thuật cột bóng khí và cắt màng phổi

Kỹ thuật này gây mê toàn thân với ống nội khí quản 2 nòng, đặt ba trocar một cho camera và hai cho thao tác cắt bóng khí, cắt màng phổi hay chà nhám Có thể sử dụng Stapler trong phẫu thuật nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật và tránh được biến chứng chảy máu phải mở ngực Tỉ lệ tái phát thấp 3/163 bệnh nhân

So sánh phẫu thuật nội soi và mở ngực:

Thời gian mổ nội soi thường lâu hơn, tỉ lệ tái phát, thời gian đặt dẫn lưu như nhau, nhưng phẫu thuật nội soi ít đau sau mổ và bệnh nhân xuất viện sớm hơn

Năm 1988, Verschool và cộng sự tiến hành áp dụng phẫu thuật nội soi tất cả các trường hợp tràn khí lần đầu và phân chia bệnh nhân làm 3 nhóm: nhóm 1 không có bất thường, nhóm 2 có bóng khí nhỏ, nhóm 3 nhiều bóng khí lớn Từ đó thực hiện phẫu thuật cắt bóng khí hay làm dính màng phổi

Lo Cicero, năm 1985 tiến hành đốt bóng khí bằng laser Năm 1990 Rusch đốt bóng khí bằng chùm tia Argon Với những kỹ thuật này tỉ lệ thất bại 15% và tái phát 18,6%.[7]

Tổn thương phổi nhìn qua nội soi [14]

Phân lọai Tổn thương nhìn thấy qua nội soi

Bảng 1: Các tổn thương nhìn thấy qua Nội soi Những kỹ thuật đề nghị khi phẫu thuật [14]

Tổn thương qua nội soi Các phẫu thuật và những biện pháp khác

Sẹo đỉnh phổi Làm dính cơ học

Bóng khí

I

II III

Stapler, cột nơ, khâu, đốt điện, laser, làm dính màng phổi cơ học

Stapler, cột nơ, khâu, làm dính màng phổi

cơ học Cắt màng phổi hoặc làm dính bằng hóa chất

Bảng 2: Các kỹ thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

thực hiện qua phẫu thuật nội soi Lồng ngực

Với sự phát triển của các kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi cũng như dụng cụ, phẫu thuật nội soi lồng ngực trở thành một kỹ thuật nhẹ nhàng và được ứng nhiều trong phẫu thuật chương trình cũng như cấp cứu Vì vậy chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng

Trước đây để điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu thường là theo dõi hoặc đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần Ngày nay ứng dụng phẫu thuật nội soi chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát lần đầu nhằm chứng minh

ưu điểm của phương pháp này so với những cách điều trị khác [15]

3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

3.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

- Tiền cứu mô tả, đoàn hệ, sử dụng nhóm chứng tự thân

3.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

được điều trị bằng Phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định bệnh viện Đại học Y dược và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 10/2006 đến 10/2007

- Tuổi: ≥ 16

- Không phân biệt giới

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được

điều trị bằng các phương pháp khác

P o : tỷ lệ thất bại chuyển mổ mở trên thế giới 4,5%

P o – P a : sự khác biệt phát hiện 0,04 = | P a – P o |

Z 1-α/2 : 1,96 (độ tin cậy: 95%)

Z 1-β : 0,842 (lực mẫu 80%)

Tra bảng tính sẵn được n=136, chúng tôi cố gắng đạt 150 bệnh nhân

P a : tỷ lệ chuyển mổ mở ước tính 0,5% P o – P a

Sự khác biệt phát hiện 0,04 = | P a – P o |

Z 1-α/2 : 1,96 (độ tin cậy: 95%)

3.3 THỜI GIAN THỰC HIỆN:

- Từ tháng 10 năm 2006 đến tháng 10 năm 2007

3.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

- Đây là nghiên cứu đa trung tâm dưới sự quản lý của Hội Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch Thành phố Hồ Chí Minh tại: Khoa Ngoại Lồng ngực và mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại Lồng ngực mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Trung tâm đào tạo Phẫu thuật Nội soi Đại học

Y dược TP Hồ Chí Minh, Phòng khám Lồng ngực mạch máu bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Khoa ngoại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

3,5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được tiến hành trong 1 năm: từ 10/2006 đến 10/2007 và gồm hai giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Từ tháng 10/2006 – 6/2007

- Giai đoạn 2: Từ tháng 7/2007 – 10/2007

3.6 THU THẬP DỮ LIỆU :

Khám bệnh nhân, thu thập các dữ liệu theo bệnh án điện tử mẫu

Việc thu thập các biến số và cách đánh giá của công trình như sau :

- Tuổi, giới, địa chỉ

- Tiền sử bệnh: hỏi bệnh nhân

Tiền sử bệnh phổi: không có bệnh phổi, lao phổi, bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính (tâm phế mạn, khí thũng phổi, hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn phế quản), viêm phổi, áp xe phổi, kén khí phổi nhiễm trùng, u phổi, ung thư

di căn phổi, nấm phổi

Tràn khí màng phổi tự phát tái phát: lần thứ mấy, phương pháp điều trị của lần trước

- Lý do vào viện

- Thời gian trước nhập viện: là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, đơn

Khó thở: là triệu chứng vừa chủ quan và khách quan, bệnh nhân cảm thấy

ngộp thở, thiếu không khí Tri giác bị rối loạn như vật vã, hoảng hốt, mất định hướng có thể dẫn đến hôn mê, nhịp tim tăng hay rối loạn nhịp tim và suy tim cấp do tình trạng PaO2 trong máu giảm gây thiếu ôxy não Tri giác cũng có thể bị rối loạn theo kiểu buồn ngủ và có thể hôn mê do tình trạng PaCO2 trong máu tăng

Các dấu hiệu thực thể của một bệnh nhân khó thở bao gồm nhịp thở thay đổi về tần số và biên độ (nhịp thở tăng trên 30 lần/phút hoặc giảm dưới 12 lần/phút, sự thay đổi này đến trước khi bệnh nhân có cảm giác ngộp) Co kéo các cơ hô hấp phụ, ta sẽ thấy bệnh nhân khi thở có co kéo ở hõm trên xương ức, ở khoang gian sườn và khoảng liên 2 xương bả vai Huyết áp tăng

do tình trạng thiếu thông khí Nhịp tim tăng và có thể có rối loạn nhịp tim

- Các triệu chứng thực thể: tri giác, mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, gõ ngực, rì rào phế nang, các ran ở phổi

- Các bệnh đi kèm: Thống kê các bệnh đi kèm có ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh tràn khí màng phổi tự phát

- Chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát: Thường bệnh nhân nhập viện

vì đau ngực hay khó thở Khám thấy lồng ngực bên tràn khí ít di động theo nhịp thở, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất Trên X.quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi là một khoảng sáng không có mạch máu nhu mô phổi nằm giữa thành ngực bên ngoài và một đường viền mỏng chính là màng phổi tạng bị ép lại bên trong

Phân biệt tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và thứ phát dựa vào

- Tuổi là một yếu tố gợi ý rất có giá trị

- Tiền sử bệnh phổi của bệnh nhân trước đây Chú ý lao và COPD

- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi trong quá trình điều trị

- Hình ảnh X.quang phổi có thương tổn của phổi đối bên, thương tổn của phổi bên bệnh (khi phổi nở) Hình ảnh CT-Scan ngực của nhu mô phổi hai bên (nếu có)

Tìm nguyên nhân lao của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát dựa vào

- Tiền sử bệnh lao

- Các xét nghiệm truy tìm lao : công thức máu, tốc độ máu lắng, X.quang phổi, soi tươi đàm tìm BK 3 lần liên tiếp, phản ứng lao tố trong da (IDR) Trong những trường hợp khó dùng kỹ thuật PCR

- Kết quả giải phẫu bệnh lý (sinh thiết trong lúc mổ) khẳng định là lao

Tìm nguyên nhân bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính dựa vào

- Tiền căn hút thuốc lá, số lượng, ho khạc đàm trên 2 năm với mỗi năm trên 3 tháng, hoặc đã được chẩn đoán COPD

- Thở khò khè, lồng ngực hình thùng, rì rào phế nang giảm, ran ở phổi

- X.quang phổi có tình trạng : vòm hoành dẹp, phế trường sáng

- Đo chức năng hô hấp : FEV1, VC

- Kết quả giải phẫu bệnh ly : khí thũng phổi, dãn phế quản

Nguyên nhân do các bệnh lý phổi khác : chẩn đoán viêm phổi, áp xe phổi, u nấm phổi, kén khí phổi nhiễm trùng, u phổi, ung thư di căn phổi, … dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp X.quang phổi

Đánh giá mức độ tràn khí : căn cứ vào phim X.quang phổi thẳng đứng theo phương pháp của tác giả Lê Cao Đài [11], chia tràn khí màng phổi toàn bộ làm 3 mức độ :

- Tràn khí màng phổi ít : tràn khí ở 1/3 ngoài phế trường

- Tràn khí màng phổi vừa : phổi co lại nằm ở 1/3 giữa phế trường

- Tràn khí màng phổi nhiều : phổi co lại nằm ở 1/3 trong phế trường Đánh giá mức độ tràn dịch màng phổi kèm theo : căn cứ vào mực nước hơi trên phim X.quang phổi theo phương pháp của tác giả Lê Cao Đài [11] , chia TDMP làm 3 mức độ :

- Tràn dịch màng phổi ít : mức dịch nằm ở phạm vi góc sườn hoành

- Tràn dịch màng phổi vừa:mức dịch ngang rốn phổi,mỏm dưới xương bả vai

- Tràn dịch màng phổi nhiều : mức dịch vượt quá mỏm xương bả vai

Đánh giá dày dính và xơ phổi qua hình ảnh X.quang phổi

- Hình ảnh các dải xơ trên X.quang

- Hình ảnh gián tiếp của dày dính màng phổi: Tràn khí màng phổi khu trú mà không lan tỏa

Đánh giá mức độ khó thở:

Dưạ vào thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh và phân chia mức độ của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ [10] :

Có biểu hiện khó thở khi đi nhanh lên cầu thang 1 Nhẹ

Đi bộ chậm hơn so với người cùng tuổi ở cùng

mức độ

2 Trung bình

Ngưng thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau

vài phút lên cầu thang

Quá khó thở để đi ra khỏi nhà hoặc khó thờ khi

thay quần áo

4 Rất nặng

Bảng 3: Mức độ khó thở theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Tuy nhiên để đơn giản hoá, chúng tôi chia mức độ khó thở ra làm ba mức độ, theo như bảng sau:

Mức độ khó thở Triệu chứng

Khó thở nhẹ Nhịp thở từ 20-22 l/p không co kéo nhiều, không tím tái Khó thở trung bình Nhịp thở từ 22-25l/p có co kéo và tím tái nhẹ

Khó thở nặng Nhịp thở trên 25 l/p, co kéo và tím tái nhiều

Bảng 4: Mức độ khó thở theo phân loại cuả tác giả

Thời gian từ dẫn lưu màng phổi đến lúc mổ nội soi

- Từ 5-10 ngày : ngắn

- Từ 11-15 ngày : trung bình

- Trên 15 ngày : dài

Tình trạng xì khí qua bình dẫn lưu về mức độ và thời gian : dựa vào theo dõi bình dẫn lưu trong hậu phẫu mổ dẫn lưu màng phổi Về mức độ, xét tình trạng xì khí liên quan đến hút bình, ho thở mạnh hay xì khí tự nhiên Về thời gian thì tính bằng đơn vị ngày kể từ sau đặt dẫn lưu màng phổi

Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát đang đặt dẫn lưu màng Phổi được dựa vào:

- Triệu chứng lâm sàng : âm phế bào còn giảm so với bên phổi lành

- Bình dẫn lưu vẫn còn xì khí

- X.quang phổi còn hình ảnh tràn khí màng phổi, phổi không nở sát thành ngực, còn ống dẫn lưu màng phổi

Chỉ định chụp CT Scan ngực

- Tràn khí màng phổi tự phát 2 bên

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát đã dẫn lưu mà phổi không nở

- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tái phát lần thứ hai

Chỉ định phẫu thuật Nội soi Lồng ngực: tràn khí màng phổi tự phát đã được đặt ống dẫn lưu, nhưng không có kết quả trong các trường hợp :

- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu hay tái phát

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát và trên X.quang hình ảnh tràn khí màng phổi lan tỏa

- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, tổng trạng khá, trên X.quang hình ảnh xơ phổi nhẹ, tràn khí màng phổi không lan tỏa nhưng không có khu trú từ ≥ 2 vị trí

- Kết hợp xem xét thêm các yếu tố chỉ định phẫu thuật : lâm sàng (đau ngực, khó thở), chức năng hô hấp (FEV1, chỉ số Tiffeneau), khí máu động mạch (PaO2, PaCO2)

Kỹ thuật phẫu thuật Nội soi lồng ngực trong tràn khí màng phổi tự phát

− Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản hai nòng nhằm làm xẹp phổi chủ động từng bên và không cần sử dụng bơm khí CO2

− Tư thế bệnh nhân: có hai tư thế

Hình 5: Tư thế nằm nghiêng kinh điển

Hình 6: Tư thế nằm Semi - fowler

- Vị trí rạch da

- Số lỗ vào ngực

Đánh giá dày dính màng phổi, mô tả mật độ nhu mô phổi

- Mô tả sang thương bóng khí về vị trí, kích thước, số lượng, mức độ dính

- Thao tác và cách xử trí tổn thương : Gỡ dính Kẹp, cắt hay đốt các bóng

khí Khâu nền các bóng khí qua ngả Nội soi Bơm nước vào khoang màng

phổi kết hợp với cho phổi nở kiểm tra chỗ xì khí, khâu lại qua ngả Nội soi

những chỗ còn xì khí Chà dính màng phổi bằng gạc Các xử trí khác bao

gồm : mở ngực nhỏ kết hợp (rạch da ≤ 10 cm), kéo sang thương bóng khí

ra ngoài thành ngực để cắt và khâu lại Thất bại Phẫu thuật Nội soi thì

chuyển qua phẫu thuật hở

- Các tai biến của phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Nội soi lồng ngực: Tính bằng phút kể từ khi đặt trocar

đến khi khâu lỗ trocar

Xác định sang thương qua camera lúc nội soi : mô tả sang thương về nguồn

gốc, vị trí, số lượng, kích thước và phân loại

Đánh giá các yếu tố tiên lượng khả năng phẫu thuật Nội soi lồng ngực

- Thể lâm sàng (tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát hay thứ phát)

- Tiền sử loại bệnh gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

- X.quang phổi trước phẫu thuật : ghi nhận về hình ảnh xơ phổi và hình ảnh

gián tiếp của dày dính màng phổi

Hình ảnh qua camera quan sát lúc nội soi :

- Nguyên nhân : nguồn gốc, vị trí, số lượng, kích thước và phân loại

- Dày dính màng phổi tạng vào màng phổi thành: tại vị trí bóng khí, ngoài vị trí bóng khí

- Dính các màng phổi tạng ở các rãnh liên thùy, vỏ phổi dày

Mật độ nhu mô phổi

Bảng phân loại tổn thương liên quan khả năng tiến hành phẫu thuật Nội soi

Lồng ngực

- Đơn giản : Một hay chùm bóng khí với nền có d ≤ 3cm Không dày dính

màng phổi Dày dính gỡ dễ dàng, dày dính nhiều nhưng ở vị trí ngoài sang thương không cản trở phẫu trường Nhu mô phổi mềm mại

- Vừa : Nền sang thương có d từ 4-10 cm Dày dính màng phổi cản trở

phẫu trường và gỡ dính khó khăn Mật độ nhu mô phổi chắc

- Phức tạp : Bóng khí lớn, nền sang thương có d>10 cm Dày dính cản trở

phẫu trường không thể gỡ qua nội soi hay gỡ nguy cơ chảy máu cao, vỏ phổi dày

Với đường kính nền sang thương ≤ 3cm, có thể cắt và khâu chỗ xì khí bằng một mũi khâu chữ X qua ngả nội soi Đường kính từ 4-10 cm phải dùng nhiều mũi khâu và khả năng hết dò khí kém hơn Đường kính trên 10 cm thì nhiều khả năng mổ Nội soi sẽ không hiệu quả Tình trạng dày dính màng phổi và mật độ nhu mô phổi ảnh hưởng trực tiếp đến việc phẫu tích bộc lộ kiểm soát sang thương và tai biến chảy máu, do đó ảnh hưởng đến khả năng thực hiện cuộc mổ Nội soi cũng như ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng Phẫu thuật Nội soi Trên cơ sở đó chúng tôi đưa ra bảng phân loại trên nhằm tiên lượng khả năng thực hiện cuộc phẫu thuật và tiên lượng kết quả điều trị

Đánh giá khả năng giải quyết triệt để tổn thương gây tràn khí màng phổi tự phát của phẫu thuật Nội soi lồng ngực

- Xem xét các yếu tố tiên lượng khả năng phẫu thuật Nội soi lồng ngực nói trên

- Giải quyết được tổn thương, kiểm tra thấy không xì hay còn xì khí ít Các kết quả này được ghi trong tường trình phẫu thuật

- Theo dõi bình dẫn lưu trong hậu phẫu, thường hết ra khí sau 1-3 ngày (tối

đa 5 ngày đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và 10 ngày đối

với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) Chụp X.quang, phổi nở sát thành ngực

- Theo dõi tái phát sớm sau mổ trong vòng 2 tuần

Xác định các tai biến phẫu thuật Nội soi lồng ngực trong tràn khí màng phổi tự phát và cách xử trí

Suy hô hấp theo Cogbill T H và Landercasper năm 1996, biểu hiện bởi một hoặc các tiêu chuẩn sau đây :

- Các triệu chứng lâm sàng của sự khó thở, qua diễn tiến tím tái hoặc ngưng thở

- Nhịp thở > 35 lần/phút hoặc < 8 lần/phút

- PaO2 < 60 mmHg, với phân suất Oxy trong không khí hít vào FiO2 ≥ 0.5

- PaCO2 > 55 mmHg, với FiO2 ≥ 0.5

- Tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 200

- Dung tích sống < 15 mL/Kg

- FEV1 ≤ 10 mL/Kg

- Áp lực thở ra ≥ -25 cmH2O

- Áp lực hít vào tối đa < 25 cmH2O

- Độ khuynh áp oxy giữa phế nang và mao mạch > 450

- Tỷ lệ nối tắt (Qs/Qt) > 0.2

- Tỷ lệ giữa khoảng chết/khí lưu thông > 0.6

Đánh giá hậu phẫu của phẫu thuật Nội soi lồng ngực trong tràn khí màng phổi tự phát

- Theo dõi lâm sàng, khí ra ở bình dẫn lưu về mức độ và thời gian, X.quang phổi kiểm ra

- Thời gian đau sau mổ tính bằng ngày

- Biến chứng xẹp phổi

- Biến chứng nhiễm trùng phổi

- Nhiễm trùng vết mổ

- Tràn khí dưới da

- Tràn dịch màng phổi

- Chảy máu hậu phẫu

- Máu đông màng phổi

- Mủ màng phổi

- Thời gian phục hồi

- Thời gian nằm viện

- Tái phát sớm ( 2 tuần sau mổ)

Thu thập qua tường trình phẫu thuật mẫu điện tử (Demo)

3.7 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân được đánh giá kết quả điều trị theo bảng tiêu chuẩn sau, dựa vào các cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau mổ :

- Kết quả tốt : Thực hiện thành công phẫu thuật, không có tai biến xảy ra

trong mổ Trường hợp nội soi không xác định rõ ràng sang thương, nhưng có xử trí chà màng phổi, kết quả lâm sàng cải thiện cũng được xếp vào loại này

- Kết quả khá : thực hiện được phẫu thuật, có một vài tai biến nhỏ xảy ra

trong phẫu thuật được xử lý tốt

- Kết quả trung bình : Phải kết hợp với mở ngực nhỏ để giải quyết tổn

thương

- Kết quả xấu : Không thực hiện được phẫu thuật nội soi lồng ngực để xử

trí tổn thương Hoặc thực hiện được phẫu thuật nhưng không cải thiện lâm sàng trong thời gian hậu phẫu

Kết quả giải phẫu bệnh:

- Căn cứ kết quả đọc của khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch và bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Theo dõi tái phát :

Từ lúc xuất viện đến kết thúc nghiên cứu kéo dài 06 tháng

Phương pháp theo dõi:

- Hồ sơ bệnh tái phát, tái khám tại bệnh viện sau xuất viện 1 tháng

- Những lần tái khám tiếp theo định kỳ mỗi 3 hoặc 6 tháng Hoặc tái khám bất cứ một thời điểm nào mỗi khi bệnh nhân có các triệu chứng bệnh tật xảy ra

- Điện thoại hỏi thăm bệnh nhân

- Viết thư hỏi thăm bệnh nhân

- Đến nhà thăm bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát bệnh :

Dựa trên lâm sàng và X.quang phổi với các tiêu chuẩn đánh giá tương tự như chẩn đoán xác định một bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát Hoặc một chẩn đoán tái phát bệnh từ một cơ sở y tế khác

Phương tiện, trang thiết bị:

- Phòng mổ

- Ống nội khí quản hai nòng các số

- Máy gây mê có monitor để theo dõi SaO2

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

Hình 7: Máy, dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát và trocart ngực

− Một màn hình

− Một camera với scope 00 hay 300

− Trocar ngực hoặc bụng không cần van một chiều, bao gồm hai loại: trocar 10mm và trocar 5mm

− Dụng cụ phẫu thuật nội soi: cây móc đốt, cây ép phổi, cây kẹp phổi, kéo, cầm kim.v.v…

− Đốt điện lưỡng cực Bipolar

− Dụng cụ phẫu thuật thông thường: dao mổ, kẹp mang kim, nhíp có mấu, kelly, chỉ may các loại v.v…

− Bộ dẫn lưu màng phổi

− Không cần sử dụng khí CO2

− Kỹ thuật: sử dụng bộ dụng cụ nội soi tổng quát không cần CO2

Bệnh nhân xuất viện đều được dặn dò tái khám tại phòng khám ngoại chẩn sau một tuần, một tháng và sáu tháng

Bệnh nhân tái khám đều được đánh giá về mặt lâm sàng tùy theo loại hình bệnh và chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá tràn khí màng phổi, dầy dính màng phổi

4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10 năm 2006 đến tháng 10 năm 2007, tại khoa ngoại lồng ngực và tim mạch bệnh viện Nhân dân Gia Định, Khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy, Phân khoa Phẫu thuật Lồng ngực và mạch máu bệnh viện Đại học y dược Khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật lồng ngực qua nội soi cho 172 bệnh nhân để điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

4.1 PHÂN BỐ GIỚI:

Phân bố giới tính theo lớp tuổi (lớp tuổi là 5 tuổi)

Bảng 5: Phân bố giới theo lớp tuổi

Tỷ lệ Nam/nữ toàn bộ nhóm nghiên cứu: 152/20 = 7,6/1

Biểu đồ phân bố tỷ lệ nam/nữ

0 5 10

21 25

26 30

31 35

36 40

41 45

46 50

51 55

-> 55

Nữ Nam

Biểu đồ 1: Phân bố tuổi theo giới

Biểu đồ 2: Liên quan tuổi và giới theo lớp 5

Tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 16 – 30 tuổi chiếm 49,4%

Phân bố giới tính theo lớp tuổi (lớp tuổi là 10 tuổi)

61

25 24 27

13 0

Biểu đồ 3: Liên quan tuổi và giới theo lớp 10 4.2 TUỔI TRUNG BÌNH VÀ ĐỘ LỆCH CHUẨN

Số BN Tuổi trung bình

Độ tin cậy 95%

Độ lệch chuẩn (tuổi)

Hệ số phân tán (%)

t-Test: Two-Sample Assuming Unequal Variances

Bảng 7: Tuổi trung bình và độ lệch chuẩn