Phác đồ điều trị viêm màng não

Đại cương: Viêm màng não mủ VMNM là hiện tượng viêm của màng não do sự xâm lấn của các vi trùng sinh mủ vào màng não, được chứng minh bằng sự hiện diện của 1 số lớn bạch cầu đa nhân tru

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ

I Đại cương:

Viêm màng não mủ (VMNM) là hiện tượng viêm của màng não do sự xâm lấn của

các vi trùng sinh mủ vào màng não, được chứng minh bằng sự hiện diện của 1 số lớn

bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ

Sự xâm nhập của VT sinh mủ vào màng não thường theo các đường:

• Theo đường máu

• Xâm lấn từ các cấu trúc lân cận của hộp sọ (tai trong,xoang cạnh mủi, vết nứt của

hộp sọ,…),

• Phẫu thuật ngoại TK, thủ thuật chọc dò dịch não tuỷ, mở shunt dẩn lưu dịch não

tuỷ…(ít gặp)

II chẩn đoán :

1/Lâm sàng

Triệu chứng điển hình nằm trong hội chứng màng não với TC cơ năng và thực thể sau :

Sợ ánh sáng

Sốt, ớn lạnh

Đau đầu

Buồn nôn và nôn ói

Táo bón

Cổ gượng Dấu Brudzinski (+), Kernig (+) Rối loạn tâm thần, liệt khu trú

Nổi rash (trẻ em: thóp phồng, bỏ ăn, quấy khóc)

2/ Cận lâm sàng:

Khảo sát dịch não tuỷ:

Chọc dò DNT là thủ thuật bắt buộc nếu chẩn đoán hoặc nghi ngờ có viêm màng não, các

trường hợp có chống chỉ định chọc dò có thể trì hoãn và bắt đầu sử dụng kháng sinh cùng

với các CLS khác

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Tình trạng hô hấp tuần hoàn nguy kịch

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh

- Nhiễm trùng mô mềm nơi chọc dò

- Tăng áp lực nội sọ có đe doạ tụt não → Trước khi chọc dò phải :

• soi đáy mắt,

• chụp CT scan loại trừ có TALNS khi: có dấu TKĐV như yếu liệt nửa bên

người, liệt dây III 1 bên, phù gai thị, BN lơ mơ đến hôn mê, HIV (+)

- hình ảnh đe doạ tụt não do TALNS trên CT scan : đẩy lệch đường giửa, mất hình

ảnh cân đối của các bể trên yên, bể quanh cuốn não hay hình ảnh của 1 khối choán

chổ (u, abces, máu tụ,…)

DNT trong viêm màng não mủ:

1 Đại thể:

Màu dịch có thể lờ mờ cho đến đục như nước vo gạo, có thể ánh vàng nhẹ do xuất huyết

cũ hay tăng protein

Áp lực DNT tăng

2 Tế bào:

Tăng bạch cầu chủ yếu BC đa nhân trung tính (bình thường dưới 5 con BC/mm3) Nếu đã

có sử dụng kháng sinh trước đó BC có thể không tăng hoặc tăng nhẹ (VMNM cụt đầu),

trên lâm sàng vẫn còn nghi ngờ có thể chọc lại sau ít nhất 8 giờ

3 Đường DNT:

Giảm : < 40mg%, hay đường của DNT/ đường huyết lúc chọc dò < ½.

Trị số đường thấp có ý nghĩa phân biệt cao VMNM với các VMN khác và đường tăng trở

lại là yếu tố đáp ứng tốt vời điều trị

4 Đạm DNT:

Đạm tăng cao, khoảng 100mg% Khi chọc dò có chạm mạch đạm có thể tăng do đạm

trong HC, cứ 1000 HC đạm sẽ tăng 0,1 mg/ml

5 Vi trùng học:

Soi tươi DNT phải thực hiện sớm mới dó thể thấy được VT và đôi khi định danh được

Cấy và kháng sinh đồ VT trong DNT là bắt buộc dù DNT có trong

Các XN khác:

1 Huyết đồ

2 Cấy máu: vì máu là ổ nhiễm trùng thường gặp của VMN do đó nên cấy máu song

song với DNT trước khi sử dụng kháng sinh, cấy máu từ 2 vị trí trở lên làm tăng độ

đặc hiệu của XN

3 Cấy VT từ ổ nhiễm trùng ví dụ như mũ tai, nhọt da, nước tiểu, phết tử ban…

V Điều trị:

1 Kháng sinh:

Nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh điều trị VMNV:

1 Sử dụng sớm ngay khi có chẩn đoán

2 Sử dụng loại KS thích hợp với độ nhạy của tác nhân gây bệnh

3 Dùng KS loại diệt khuẩn

4 KS phải qua được hàng rào máu não và duy trì nồng độ cao, đường tĩnh mạch,

không giảm liều dù có đáp ứng trên LS

5 Thời gian điều trị kéo dài ít nhất 10-14 ngày, có thể khảo sát lại DNT sau 24-48

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trong VMNM:

Tuổi – yếu tố nguy cơ Kháng sinh

0 – 4 tuần tuổi

4 – 12 tuần

3 tháng – 18 tuổi

18 – 50 tuổi

Trên 50 tuổi

Tình trạng suy giảm miễn dịch

Vỡ nền sọ

Chấn thương đầu; phẩu thuật ngoại TK

Dẫn lưu DNT

Cefotaxime + Ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin + Ampicillin

Ceftazidine + Vancomycin + Ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Ceftazidine + Vancomycin

Ceftazidine + Vancomycin

Những kháng sinh thường dùng trong VMN mủ người lớn (không suy

thận, suy gan) :

Ampicillin

Ceftriaxone

Cefotaxime

Ceftazidime

Meropenem

Gentamycin

Metronidazole

Vancomycin

12g/ngày, chia liều cách nhau mổi 4 giờ

4g/ngày, chia cách nhau mổi 12 giờ 12g/ngày, chia cách nhau mổi 4 giờ 6g/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ 6g/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ 6mg/kg/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ

1500–2000mg/ngày,chia cách mổi 6giờ

2-3g/ ngày, chia cách nhau mổi 8-12 giờ

Kháng sinh lựu chọn tuỳ theo kết quả soi cấy:

Vi khuẩn gây bệnh Thuốc hàng đầu Thay thế

Não mô cầu

Phế cầu:

Nhạy Penicillin (MIC<0,1mg/ml)

Dung nạp (MIC 0,1 – 1mg/ml)

Kháng penicillin (MIC >1mg/ml)

H influenzae

Vi khuẩn đường ruột G(-) (vd

Klebsiella, E coli, Proteus)

Pseudomonas aeruginosa

Tụ cầu nhạy methicillin

Tụ cầu kháng methicillin

Listeria monocytogenes

Bacteroides fragilis

Penicillin G

Penicillin G(hoặc ampicillin) Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ceftrixone+ Vancomycin

Hoặc ceftriaxone+ rifampin

Ceftriaxone (hoặc cefotaxime

Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)

Ceftazidime (± gentamycin) Nafcillin

Vancomycin Ampicillin(± gentamycin) Metronidazole

Ceftriaxone (hoặc cefotaxime),

Ampicillin,rifampin Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Meropenem hoặc cefepime Meropenem hoặc cefepime Ampicillin + Chloramphenicol Meropenem,cefepime, aminoglycoside Meropenem,cefepime

Fostomycin, Vancomycin Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Rifampin,linezolid

Trimethoprim-Sulfamethoxazole, meropenem

Meropenem, clindamycin

Theo dõi và điều trị khác:

Cách ly BN:

Dexamethasone được chứng minh làm giảm đi những biến chứng thần kinh, nhất là biến

chứng điếc tai xảy ra khi bị VMNM do H influenza

• Liều sử dụng là 0.15mg/kg/mỗi 6 giờ sử dụng ngay trước liều kháng sinh

đầu tiên và chỉ dùng trong 4 ngày đầu tiên

• Hiệu quả chỉ mới được chứng minh ở VMN do H influenza và S

pneumoniae → Không nên tiếp tục sử dụng corticoid nếu phân lập ra tác

nhân gây bệnh khác

• Thực tế thường dùng Dexamethasone 10mg, 1 ống x 4 x 4 ngày

Sử dụng dexa liều điều trị không làm gia tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hoá

Theo dõi:

Trong những ngày đầu,do rối loạn tri giác và nôn ói, có thể đặt sonde dạ dày nuôi ăn,

truyền dịch và cân bằng nước điện giải, Ổn định sinh hiệu , hạ sốt

Chống co giật bằng Diazepam, nếu co giật nhiều lần đe doạ trạng thái động kinh có thể

ngừa cơn bằng Phenolbarbital TB (5mg/kg/lần)

Phát đồ kháng sinh thực tế 1 trường hợp được chẩn đoán viêm màng não mủ, trên 18

tuổi chưa phân lập được tác nhân gây bệnh tại khoa nội thần kinh BV Nguyễn Tri

Phương:

Ceftazidim 1g 2 lọ x 3 lần TTM

Vancomycin 500mg 2lọ x 2 TTM

Thời gian điều trị 14 ngày, trong quá trình điều trị chọc dò DNT ít nhất 3 lần, lần 1 lúc

chẩn đoán, lần 2 sau 48 giờ điều trị và lần cuối trước khi kết thúc điều trị

Phương pháp tiêm kháng sinh trực tiếp vào não thất và khoang màng cứng điều trị viêm

màng não mủ (Intrathecal antibiotic therapy):

Là phương pháp điều trị phối hợp với kháng sinh đường toàn thần

Các nghiên cứu chủ yếu ở trẻ em, hiệu quả đang được đánh giá

Cần môi trường vô trùng, thực hiện tại phòng mổ tạo 1 cửa sổ dùng tiêm truyền

kháng sinh vào não thất

Các biến chứng thường gặp: dày dính khoang màng cứng, thoát vị não, bội nhiễm

thêm tạp khuẩn bên ngoài

=> Hiện tại phương pháp này không phù hợp với điều kiện hiện tại của BV cũng như

hiệu quả chưa rõ ràng