PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG 1.. Điều trị: Việc điều trị phải được tiến hành càng sớm càng tốt ngay sau phát hiện dấu giảm tưới máu mô Mục tiêu điều trị chung: Duy trì HATB ≥ 65
Trang 1PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG
1 Chẩn đoán:
Nhiễm trùng huyết = SIRS + biểu hiện giảm tưới máu mô
SIRS ( Systemic Imflammatory Response Syndrome): khi có ít nhất 2 trong các triệu
chứng sau
Nhiệt độ > 38ºC hoặc < 36ºC
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaO₂ < 32mmHg
Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4 000 hoặc > 10% BC non
Biểu hiện giảm tưới máu mô:
Rối loạn tri giác: ngủ gà, kích thích, lơ mơ
Hypoxemia: PaO₂ < 72 mmHg (với khí trời)
Tăng lactate máu
Nước tiểu < 30ml hoặc < 0.5 ml/p trong vòng ít nhất 1 giờ
Da lạnh, ẩm
Choáng nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết + Rối loạn huyết động với huyết áp tâm thu
< 90 mmHg không đáp ứng với bù dịch
Chẩn đoán phân biệt:
− Các loại choáng khác
− Nhiễm ceton acid
− Cơn bão giáp
− Hội chứng ác tính do thuốc hướng tâm thần
* Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng huyết & choáng nhiễm trùng nên được đưa vào
khoa Hồi sức càng sớm càng tốt
2 Điều trị:
Việc điều trị phải được tiến hành càng sớm càng tốt ngay sau phát hiện dấu giảm tưới
máu mô
Mục tiêu điều trị chung:
Duy trì HATB ≥ 65 mmHg
Duy trì tưới máu mô & ngăn suy chức năng đa cơ quan
Kiểm soát nhiễm trùng
Trang 2Mục tiêu điều trị trong 6g đầu:
CVP = 8 – 12 mmHg
HATB ≥ 65 mmHg
Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
SaO2 máu TMTT ≥ 70% hoặc SaO2 máu TM trộn ≥ 65%
2.1Trong giờ đầu: sau khi bn được chẩn đoán nhiễm trùng huyết hoặc choáng nhiễm trùng, cần
làm đồng thời những việc sau:
a) Thiết lập 2 đường truyền ngoại biên lớn
b) XN tổng quát: có thể nhắc lại sau 4 -8g
• Công thức máu
• Chức năng gan, thận: ure, creatinin, bilirulin, men gan, albumin/máu
• Chức năng đông máu: TQ, TCK
• Lactate máu Khí máu, ion đồ
• Tổng phân tích nước tiểu c) XN vi sinh:
− Cấy máu: thực hiện trước khi dùng kháng sinh
• Nên lấy 2-4 mẫu máu ở các vị trí khác nhau
• Thể tích mỗi mẫu máu ≥ 10 ml
• Xem xét lấy mẫu máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm nếu catheter đã xác lập ≥ 48 giờ
− Cấy nước tiểu & dịch cơ thể tùy tình huống lâm sàng
d) Các XN chuyên biệt khác nhằm:
• Xác định ổ nhiễm trùng
• Chẩn đoán phân biệt e) Đặt thông tiểu lưu:
f) Kháng sinh:
Nguyên tắc:
a Dùng kháng sinh phổ rộng, phủ được các tác nhân nghi ngờ
b Ngay trong giờ đầu
c Dùng đường truyền tĩnh mạch
d Đảm bảo liều ban đầu đủ
e Nồng độ cao tại mô nghi ngờ nhiễm trùng
f Liều kháng sinh:
Imepenem: 500mg/6g hoặc 1g/8g
Meropenem: 1 – 2g/8g
Amikacin: 20mg/kg/ngày
Vancomycin: 15mg/kg/12g
Linezolide: 600mg/12g
Levoflocacin: 750mg/ngày
g) Bù dịch:
Trang 3• Dùng dung dịch tinh thể đẳng trương: 20ml/kg (500 – 1000ml) trong 30’ –
1h
hoặc dùng dung dịch keo: 500ml trong 30’
• Lặp lại lần 2 – 3 nếu không nâng được HA hoặc lượng nước tiểu không tăng và không có bằng chứng quá tải dịch
2.2Trong 5 giờ tiếp theo:
a) Đặt CVC
b) Ổn định HA:
• Tiếp tục bù dịch: như trên
• Vận mạch: bắt đầu sử dụng vận mạch khi:
- bù dịch không cải thiện được HA và tưới máu mô
- hoặc sử dụng tạm thời để nâng HA nếu hạ áp đe dọa tính mạng cho đến khi bù đủ
dịch phục hồi tưới máu mô
o Norepinephrin là lựa chọn đầu tiên
Liều khởi đầu: 0.05 – 0.5 μg/kg/phút
o Dopamin
Liều khởi đầu:5 – 20 μg/kg/phút
o Epinephrin: khi bệnh nhân không đáp ứng với Norepinphrin và Dopamin Liều khởi đầu: 0.05 – 2 μg/kg/phút
Chú ý: không dùng Dopamin liều thấp nhằm mục đích bảo vệ thận
c) Loại bỏ ổ nhiễm trùng: rất quan trọng
• Dẫn lưu ổ abces hoặc cắt lọc mô hoại tử
• Thực hiện càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân cho phép với phương pháp nhẹ nhàng nhất có hiệu quả
• Lấy các catheter nghi ngờ là nguồn nhiễm
Theo dõi: ECG, HA, nhiệt độ, SpO₂, nhịp thở, mạch, tri giác, kích thước và phản xạ đồng tử,
nước tiểu mỗi giờ
Thử XN lần 2 (giờ thứ 4-5): chức năng gan, thận, đông máu, khí máu ion đồ
*** Việc bù dịch trong những giờ kế tiếp sẽ theo sơ đồ sau
HATT < 90mmHg
HATB < 60 mmHg
Lactate /máu ≥ 4
Bolus dịch 20ml/kg ( NaCl 0.9% hoặc LR)
HATT < 90mmHg HATT ≥ 90mmHg
CVP ≥ 8 mmHg
≥8mmHg ≥60mmHg ≥70% ScvO₂ ≥70%
Lặp lại bolus dịch Vận mạch Hồng cầu lắng
( NaCl 0.9% hoặc LR)
Trang 4Các điều trị khác:
1- Đảm bảo đường thở và thông khí:
− Đảm bảo SpO₂ ≥ 94%
− Xem xét việc đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ nếu bệnh nhân rối loạn tri giác hoặc có
biểu hiện suy hô hấp
3-Truyền máu:
− Truyền HCL khi Hb < 7g/l → mục tiêu: Hb= 9g/l
− Không truyền Erythropoietin
− Thường hợp rối loạn đông máu : truyền HTTĐL khi chảy máu hoặc cần làm thủ thuật
xâm lấn ( nâng TQ> 60% hoặc TCK < 45s)
4-Truyền tiểu cầu khi
− < 5 000/mm3 dù không có dấu hiệu chảy máu
− 5 000 – 30 000/mm3 và có dấu hiệu chảy máu
− 50 000/mm3 khi cần làm phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn
− 100 000/ mm3 trong TH đại phẫu
5- Corticoids:
− Liều dùng: 100 – 300mg/ ngày chia làm 3 – 4l/ngày
− Dùng trong TH lệ thuộc vận mạch liều trung bình – cao hoặc nghi ngờ/xác định suy
thượng thận
− Thời gian sử dụng: đến khi ngưng được thuốc vận mạch
6- Kiểm soát đường huyết: theo phác đồ
7- Phòng ngừa loét do stress và phòng ngừa DVT